dra. ana villar servicio de neumología hospital universitari vall d’hebron fibrosis pulmonar...

Dra. Ana VillarDra. Ana VillarServicio de Neumología Servicio de Neumología

Hospital Universitari Vall d’HebronHospital Universitari Vall d’Hebron

Fibrosis Pulmonar Idiopática: Fibrosis Pulmonar Idiopática:

Factores ambientales Factores ambientales

SOCAP 2012 Barcelona, 23 de marzo de 2012

ENFERMEDADES

• En parte genéticas • En parte ambientalesHipócrates

• Y en parte al azar

Buscar la

parte

ambiental

• MediadoresMediadores• PatogeniasPatogenias• MarcadoresMarcadores• TratamientosTratamientos

Factor económico

Interés subóptimo en buscar causas concretas

Se tiene interés en estudiar:

FPI

• Enfermedad crónica, progresiva, irreversible, letal de causa desconocida

• Prevalencia entre 14 y el 63/106 hab. (1,2,3)

• Esperanza de vida entre 3.2 - 5 años. (3)

(1)Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(7):810-6. (2)Coultas DB et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Oct;150(4):967-72.

(3)Fernández Pérez ER. Chest. 2010; 137(1):129-37. (4)Consensus Statement. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.

Fenotipos y pronóstico

¿Y la/s causa/s?

• Dificultad de identificarla Muchos expuestos y pocos afectos

– Hongos, acinetobacter, amiodarona, furantoina,

estatinas?, antipsicóticos?

• Algunos estudios epidemiológicos (surveys)

• Pocas ventajas económicas al investigador

FPI . POSIBLES CAUSAS

TABACO

• Industria de casas de maderamadera• Industria de casas móviles• Minería de metales• Metalúrgica• Ganaderos• Agricultores/Granjeros

Taskar VS, Coultas DB. Is idiopathic pulmonary fibrosis

an environmental disease? Proc Am Thorac Soc. 2006;3:293-8.

OCUPACION Y FIBROSIS

• Polvo de metales Hubbard et al. Lancet. 1996; 387:284

• Polvo de madera Hubbard et al. Lancet. 1996; 387:284

• Humo de leñaRamage et al. ARRD. 1988; 137:1229

OCUPACION Y FIBROSIS

REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y

FIBROSIS

NitrofurantoinaQuimioterápicosEstatinas ?Antipsicóticos ?Vasodilatadores periféricos?

FÁRMACOS Y FIBROSIS

FPI – NH

• FPI consecutivas a NH crónicas evolucionadas a FPI/NIU

Ohtani. Thorax 2005; 60: 665-71

• 5 - 10% FPI pueden ser NH crónicas erroneamente diagnosticadas

Behr J. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(6):439-44

NH crónica:

“Hallazgos anatomopatológicos

indistinguibles de NIU”

Traham Chest. 2008; 134(1):126-32

FPI – NH

EXPOSICIÓN NO EVIDENTE: • Cantidad de antígeno pequeña

pero continuada

• No directa

• Lejana en el tiempo

• Etiología no descrita previamente

(Ohtani 2003) (Borderías 2009) (Curtis 2002)

Inase N, Ohtani Y, Sumi Y, Umino T, Usui Y, Miyake S, Yoshizawa YA clinical study of hypersensitivity pneumonitis presumably caused by feather duvets. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(1):98-104.

Ohtani Y, Saiki S, Sumi Y, Inase N, Miyake S, Costabel U, Yoshizawa Y. Clinical features of recurrent and insidious chronic bird fancier’s lung. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(6):604-10.

Otros 6 casos publicados (1992-2011)

Exposición indirecta a aves: NH por edredón de plumas

NH POR EDREDÓN: 1ª SERIE PUBLICADA

• 13 mujeres (26-71 años) • De sus propias ocas/gansos: 4 casos • Contacto con ocas en la juventud: 3 casos• Contacto previo con aves: 5 casos

• Biopsia Pulmonar Quirúrgica: 9 casos

- Alveolitis linfocitaria: 9- Granulomas: 3- Neumonia organizada: 2- Neumonia Intersticial Usual: 1

FEATHER´S DUVET AND PILLOW (IDIOPATHIC) PULMONARY

FIBROSIS

HIPÓTESIS:

La exposición a edredón y/o almohadón de plumas puede causar NH

Carga antigénica pequeña:

- Enfermedad paucisintomática- Diagnóstico en estadío avanzado de fibrosis pulmonar.

MATERIAL Y MÉTODOS

•Población: 305 pacientes EPI

•(2004-2009)

•Interrogatorio dirigido

•AGral, IgG específicas, Cultivo de estructuras, LBA, BTB ± BPQ y PPBE.

NOMBRE: NH 1ª visita Año: Tel.: 2º Tel. E-mail:

Procedencia:

Paciente de años, fumador

Antecedentes Personales:

Antecedentes Laborales:

Fármacos a largo plazo:

Contacto con plumas, animales, edredón:

Inhalaciones (aerosoles, plancha a vapor, baño turco, piscina):

Exploración Física: Auscultación pulmonar: Acropaquia: Xeroftalmia: Xerostomía:

EPI

Analítica: Leucocitos , Linfocitos % , Neutrófilos % , LDH , 1-2-3-4-5 , VSG: , Fibrinógeno , ECA , ANA IgG IgG penicil. Asperg.

AST N , ALAT N , FA N , GT N , Prot T N , N , 2 N , N N , IgG N IgA N

TCAR:

Nº de células: CD4 CD8 Índice LBA (Neumología): M L PMN E B (anapat: M L PMN E B )BF: BTB: PFR: FVC ( %), FEV1 ( %), FEV1% , FEV25-75% ( %), RV ( %), TLC ( %), DLCO

% , KCO % . GSA: PaO2 , PaCO2 , SaO2 %.

ESTUDIO AMBIENTAL:

PRUEBAS CUTÁNEAS INMEDIATAS:S. de paloma PenicilliumBloom de paloma AspergillusPlumas de Oca Mucor

PRUEBAS CUTÁNEAS RETARDADAS: Tricofitina Tuberculina Candidina

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DEL CLÍNICO:

PRUEBA DE BRONCOPROVOCACIÓN:

ANATOMIA PATOLÓGICA BPQ INFORME:

Un fragmento Dos fragmentos

Amplificación y secuenciación del gen hsp 65:

Anatomía Patológica: Imágenes

ANAT. PATOLÓGICA EXTRAPULMONAR:

305 EPI

Consulta Externa EPID HUVH Dr. Morell /Dra. Villar

(1) Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.

60 pacientes con diagnóstico de FPI siguiendo los criterios de la ATS/ERS

(3, 4)

Cada 4 meses: interrogatorio dirigido: historia de exposición antigénica (exposición a edredón o almohadón de plumas

IgG específicas, LBA; PPBE, BPQ previa, actual y/o revisión de explantes en pacientes sometidos a transplante pulmonar

Edredón y/o almohadón de plumas:

SI 24 (40%) pacientes

Edredón y/o almohadón de plumas:

NO 36 (60%) pacientes

16/24 (67%)

Diagnóstico final: NHCrónica

8 PPBE (+)

5 IgG (+) + compatible NHC en BPQ

1 IgG (+) + LBA linfocitosis > 20%

2 NH subaguda en BPQ

Edredón y/o almohadón de plumas: SI 24 (40%) pacientes

Edredón y/o almohadón de plumas: NO 36 (60%) pacientes

14/36 (39%)

Diagnóstico final: NHCrónica  

6 PPBE(+)

4 IgG (+) + compatible NHC en BPQ

1 IgG (+) + LBA linfocitos >20%

3 NH subaguda en BPQ

CIFRAS

Prevalencia FPI (30 de 105 habitantes)

EEUU: 400x106 hab: 50% (6000hab) pacientes mal diagnosticados de FPI.

España: 40x106 hab: 50% (600hab) pacientes mal diagnosticados de FPI.

CONCLUSIONES:

•Exposiciones mínimas pero persistentes a un agente etiológico pueden ser suficientes para el desarrollo de la enfermedad.

•Diagnóstico frecuente en un estadio avanzado de NH crónica e incluso de fibrosis pulmonar establecida.