2013. escoliosis idiopática del adulto

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Escoliosis idiopática del adulto

J. Bernard, S. Aunoble, J.-C. Le Huec

La escoliosis idiopática (o primaria) aparece en la infancia y continúa su evolución en laedad adulta, no sólo en el aspecto angular sino, además, con la aparición de rigidez y delesiones degenerativas, sobre todo en las zonas de transición. El envejecimiento muscular,óseo y neurológico contribuye a agravar la deformación en los planos del espacio. El equi-librio sagital es un factor fundamental para la comprensión de los síndromes raquídeosdolorosos y las indicaciones quirúrgicas. Desde un punto de vista clínico, las raquialgias yel perjuicio estético son las quejas más corrientes de los pacientes. También se observantrastornos neurológicos (radiculalgias, etc.), sobre todo en caso de lesión degenerativay de luxación rotatoria. En el adulto, las complicaciones respiratorias derivadas de lasgrandes deformaciones torácicas son cada vez más infrecuentes debido a la detección yal tratamiento precoz durante el crecimiento. Las radiografías digitales y los programasinformáticos específicos permiten identificar las referencias anatómicas de manera muyprecisa, lo que facilita el análisis óptimo de los parámetros raquídeos y pélvicos. En elaspecto terapéutico, el tratamiento médico inespecífico y de rehabilitación se destina a lospacientes que presentan una deformación estable sin repercusión funcional. El objetivode la cirugía, que en todos los casos debe estar precedida por una valoración completa,es enderezar la curvatura o curvaturas escolióticas y obtener la fusión ósea. Despuésde los 70 anos, el tratamiento quirúrgico puede limitarse a una liberación neurológicalocalizada en caso de radiculalgias invalidantes. La posible corrección de una curvaturase basa esencialmente en la restitución de un equilibrio sagital satisfactorio.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Escoliosis idiopática; Escoliosis degenerativa; Equilibrio sagital;Radiografías digitales; Parámetros raquídeos; Parámetros pélvicos

Plan

■ Introducción y definiciones 2■ Anatomía patológica de la deformación 2

Deformación en los dos planos del espacio 2Luxación en las zonas de transición 2Colapso en carga 3

■ Aspectos anatómicos del envejecimiento 3Agravamiento de la angulación 3Envejecimiento muscular 4Menopausia, osteoporosis 5Segmento torácico 5Segmento lumbar 5Equilibrio sagital y escoliosis 6

■ Manifestaciones clínicas 9Raquialgias 9Manifestaciones neurológicas 9Perjuicio estético y psicológico 9Dificultades respiratorias 10

■ Pruebas complementarias 10Radiografías simples 10Pruebas de imagen de tipo EOS 11Radiografías dinámicas 11Tomografía computarizada 12Resonancia magnética 12Sacorradiculografía acoplada a la tomografíacomputarizada 13Electromiograma 13Potenciales provocados somestésicos 13

■ Métodos terapéuticos 13Tratamiento médico 13Kinesiterapia 13Tratamiento ortopédico 14Tratamiento quirúrgico 14

■ Indicaciones terapéuticas 15Tratamiento conservador 15Tratamiento quirúrgico 15Complicaciones del tratamiento quirúrgico 16

■ Conclusión 18

EMC - Aparato locomotor 1Volume 46 > n◦2 > junio 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)64915-1

dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)64915-1

E – 14-600 � Escoliosis idiopática del adulto

� Introducción y definicionesLa escoliosis es una deformación estructural de la

columna vertebral en los dos planos del espacio. Aun-que la anatomía tiene tres planos, coronal, sagital y axial,desde Tales, la geometría define el espacio en dos pla-nos (por lo que debe marcarse la diferencia con la simpleactitud escoliótica que se reduce en decúbito).

Se denomina idiopática (o primaria) a la escoliosisque no es secundaria a una malformación congénita oa una enfermedad neuromuscular o tumoral. Aparece enla infancia y se agrava durante el crecimiento.

La edad ósea es un elemento principal para determinarel potencial evolutivo antes de la edad adulta, que marcael final del crecimiento óseo. Esta evolución se apreciagracias a distintas pruebas radiológicas, de las cuales lamás conocida es la prueba de Risser que analiza la fusióndel núcleo epifisario con el núcleo primario del ala ilíaca.

Guillaumat [1] dividió el período adulto en tres fases:• adulto joven de 20-30 anos: continuación de la adoles-

cencia;• adulto verdadero de 30-50 anos: aparición progresiva de

rigidez, pico de agravamiento premenopáusico;• adulto maduro a partir de los 50 anos: aparición de

lesiones artrósicas degenerativas.Este artículo se refiere al estado de estas escoliosis pri-

marias en la edad adulta, que deben distinguirse de lasdeformaciones artrósicas adquiridas después del final delcrecimiento (escoliosis degenerativa o de novo).

Esta distinción no siempre es fácil: un número consi-derable de pacientes con escoliosis idiopática (a menudoignorada si es leve) desarrolla lesiones raquídeas degene-rativas; se habla entonces de escoliosis mixta.

Las escoliosis idiopáticas que necesitan un tratamientoquirúrgico en la edad adulta han disminuido en los paí-ses desarrollados, tanto en número como en gravedad,gracias a la detección y al tratamiento precoz durante elcrecimiento.

En el adulto, la búsqueda sistemática de escoliosis sinrepercusión clínica necesariamente revela una frecuenciadel 1,4-9% [2].

La escoliosis idiopática afecta a ocho mujeres por cadados varones [1].

� Anatomía patológicade la deformaciónDeformación en los dos planosdel espacio

La escoliosis idiopática es una deformación estructuraltridimensional.

En el plano frontal se analizan:• la inclinación raquídea con relación a la vértebra apical

horizontal;• las vértebras límite de una curvatura, lugar de la incli-

nación máxima en los extremos de la deformación(medida del ángulo de Cobb) (Fig. 1).En el plano horizontal, se observa una rotación máxima

de la vértebra apical. Es la desviación fundamental y causade la gibosidad, debido a la deformación costal en elsegmento torácico y al rodete muscular en el segmentolumbar. Esta deformación es a menudo el primer signoadvertido por el paciente o sus allegados.

En el plano sagital, las curvaturas fisiológicas se des-dibujan a causa de la rotación (hipocifosis torácica,hipolordosis lumbar), con aparición concomitante de ladeformación frontal. Esto se debe a la torsión escoliótica.

Además, en las curvaturas contrarias, el cambio de sen-tido de la rotación produce una cifosis en la zona detransición.

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Figura 1. Medida de la amplitud de una curvatura simple(método de Cobb) (según [40]). 1. Vértebra apical; 2. vértebralímite.

La torsión escoliótica se caracteriza en cada disco poruna extensión (lordosis) intersegmentaria. Esto es con-tradictorio con la clásica deformación en cifoescoliosis,pero corresponde sin embargo a la realidad del análisisanatómico.

La deformación sagital se compensa inicialmente porvarios factores:• hiperlordosis subyacente a la deformación (fenómeno

muy teórico, ya que las deformaciones escolióticas sona menudo poco flexibles en la edad adulta);

• retroversión pélvica y extensión de las caderas: posibi-lidad de compensación variable en cada persona, conaumento de la versión pélvica (cf infra);

• flexión de las rodillas.Más allá, la verticalidad del tronco ya no es posible y el

paciente se inclina hacia delante: la cifosis está descom-pensada (Fig. 2).

Luxación en las zonas de transiciónEn los extremos superiores e inferiores de las escoliosis

lumbares y toracolumbares se producen luxaciones carac-terizadas por un desfase lateral entre dos vértebras en laradiografía anteroposterior.

Tassin ha descrito con precisión dos tipos deluxaciones [3].

Luxaciones abiertasEl disco está abierto del lado del deslizamiento (con-

vexidad de la escoliosis). Se producen por encima dela vértebra límite inferior. La rotación intervertebral esconstante (10-35◦). Las lesiones posteriores se reducen aun desplazamiento en rotación de las apófisis articularesinferiores de la vértebra suprayacente con relación a lasapófisis articulares superiores de la vértebra subyacente.Las alteraciones artrósicas siempre son moderadas y simé-tricas. El desplazamiento hacia el conducto de la apófisisarticular inferior cóncava constrine el receso lateral (y enalgunos casos se asocia una radiculalgia) y deforma el sacodural, con una posible evolución hacia la estenosis cen-tral. El diámetro de los agujeros intervertebrales no semodifica (Fig. 3).

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A B C D

E

Figura 2. Deformación tridimensional de la columna vertebral (sistema EOS) (A-E).

Figura 3. Luxación abierta L3-L4.

Luxaciones cerradasEl disco luxado está pinzado del lado del deslizamiento

(pinzamiento del lado discal más declive). Estas luxacio-nes se producen por debajo de la vértebra límite inferior.La rotación y la inclinación intervertebrales son variables,desde unos pocos grados hasta 30◦. Las lesiones de lasapófisis articulares posteriores corresponden a una artro-sis erosiva del macizo posterior convexo, que permite latraslación lateral, y a una separación de las superficiesarticulares cóncavas (sin artrosis). El receso lateral cón-cavo está constrenido por la traslación anterógrada y haciala convexidad de la apófisis articular inferior y el recesoconvexo, por las construcciones artrósicas, con evoluciónhacia una estenosis central. El diámetro del agujero con-vexo se reduce, en ocasiones con repercusión radicular(Figs. 4 y 5).

Vital [4] afirma que la vértebra L3 está muy expuesta aeste mecanismo de luxación por razones topográficas decurvatura contraria, pero también porque está más librecon relación a la pelvis que L4 y, sobre todo, L5, las cualesestán estabilizadas por el ligamento iliolumbar.

Colapso en carga [5]

La angulación escoliótica aumenta al pasar del decú-bito supino a la bipedestación; este efecto de colapso sedebe a la posición en carga. Es habitual una escasa reper-cusión clínica, excepto después de los 50 anos, períododurante el cual la cifosis se agrava con el correr de lashoras por disminución del tono muscular a causa delcansancio. Este fenómeno doloroso se alivia en posiciónsentada. La mayoría de las veces, el agravamiento del dese-quilibrio anterior corresponde a un aumento objetivo delcomponente cifótico, en asociación con una disminuciónde las capacidades de compensación por las caderas y lasrodillas, debido al cansancio, a los dolores o a procesosdegenerativos artrósicos.

� Aspectos anatómicos delenvejecimientoAgravamiento de la angulación

Algunas escoliosis siguen agravándose después del finaldel crecimiento. Si esto ocurre, la evolución es lenta:0.5-1,8◦ al ano en función del autor y de las localizacionesescolióticas. Dado que el error de medida es de 4-5◦, hacenfalta al menos 3 anos para confirmar el agravamiento.

La reciente aplicación del sistema EOS [6], que suprimela distorsión vertical de las imágenes, permite hacer unanálisis más fino y preciso de la deformación (cf infra)(Fig. 6).

La evolución natural de una escoliosis del adulto seanaliza con un seguimiento regular cada 5 anos hasta laaparición de los primeros signos de modificación radio-lógica, a partir de los cuales pueden incluso acortarse losplazos entre las consultas (3-4 anos).

En numerosas publicaciones se intenta determinar, conestudios longitudinales, el aumento del ángulo de Cobben grados por ano y los factores de agravamiento.

EMC - Aparato locomotor 3


A

B

Figura 4. Reconstrucción 3D de una luxación cerrada T12-L1(disco pinzado del lado del deslizamiento) (A, B).

Figura 5. Tomografía computarizada: corte axial de una luxa-ción cerrada. Separación de las superficies articulares cóncavas;engrosamiento artrósico del macizo posterior convexo.

Weinstein y Ponsetti [7] han efectuado el seguimientode 102 adultos escolióticos durante 40 anos después delfinal del crecimiento; el 68% de las escoliosis manteníaun carácter evolutivo. Las que más evolucionan son lasescoliosis torácicas superiores a 50◦ al final del crecimiento(1◦/ano). Para las toracolumbares y lumbares superiores a30◦, la evolución es de 0,4-0,5◦/ano.

Los autores francófonos, sobre todo Duriez [8], hansenalado agravamientos angulares más marcados, con1,8◦/ano en el segmento lumbar, 1,4◦/ano en el

A B

Figura 6. Sistema EOS (radiografía en 2D digital que permiteun análisis más preciso de los elementos anatómicos) (A, B).

toracolumbar, 1,2◦/ano en el torácico y 0,8◦/ano en lasescoliosis combinadas, que son más estables.

De una manera general, los criterios de agravamientopara una escoliosis idiopática son:• un ángulo de Cobb superior a 30◦ al final del creci-

miento;• una rotación vertebral apical de grado 3 (técnica de

Nash y Moe: cf infra) [7];• la posición de la vértebra L5 más o menos encastrada

en la pelvis intervendría en la evolución de la deforma-ción [7];

• un gran desequilibrio lateral del tronco (mayor o iguala 2 cm) en la proyección anteroposterior [9]. La posi-ción de equilibrio del paciente es inestable y requiereesfuerzo, por lo que la bipedestación necesita esfuerzosmusculares más intensos y simétricos [9];

• la traslación medida en las caras laterales de los cuer-pos a nivel de las luxaciones (Korovessis [10] la consideraun criterio de agravamiento, pero Tassin [5] afirma queuna luxación no modifica la pendiente evolutiva de unaescoliosis);

• el coeficiente de cizalladura determinado por la incli-nación de la vértebra límite inferior [4].Todos estos criterios son básicamente radiológicos. En

la evolución de una escoliosis en la edad adulta, consi-deramos indispensable tener en cuenta criterios relativosa la participación de los tejidos blandos, sobre todo losmúsculos y los ligamentos.

Cuando el arco de círculo de los músculos de la conca-vidad rebasa el centro de equilibrio de la curva, sobre todoalrededor de la vértebra apical de una curvatura en la quela rotación es máxima, estos músculos se convierten enun factor de agravamiento de la deformación (Fig. 7).

Envejecimiento muscularEl envejecimiento induce amiotrofia y una involución

adiposa, principalmente del músculo multífido en con-tacto con los arcos posteriores. Hadar [11] ha estudiado estadegeneración en cortes axiales de resonancia magnética(RM) y tomografía computarizada (TC) y ha descrito tresestadios (Fig. 8).

En las escoliosis, los músculos convexos son los másafectados y dejan de cumplir su función de reajuste raquí-deo: se habla de «aflojamiento del colágeno» [4]. Además,esta insuficiencia de los extensores (que puede asociarsea una deficiencia de los músculos glúteos mayores) con-trasta con una integridad prolongada de los psoas, másbien contraídos, que participan en el desarrollo de unacifosis artrogénica.



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Figura 7. Representación esquemática de las masas muscu-lares en la concavidad, que se convierten en un factor dedesequilibrio en la zona de rotación máxima. 1. Vértebra límite;2. vértebra apical.

Menopausia, osteoporosisEs sabido que un aplastamiento osteoporótico puede

agravar una escoliosis preexistente en el plano sagital yaumentar la cifosis toracolumbar [12, 13].

Dado que la escoliosis es una afección que afectamayoritariamente al sexo femenino, esta parte del enve-jecimiento debe tenerse en cuenta. Con relación a laescoliosis degenerativa, la menopausia es un período crí-tico [10].

En un estudio efectuado en 2008 por Marty-Poumarat [12] se demuestra que el tratamiento hormonalsustitutivo retrasaría el efecto de la edad sobre la apariciónde luxaciones. Ante una escoliosis degenerativa, el mismoautor recomienda una valoración analítica fosfocálcicay una determinación de la 25-OH vitamina D y de lahormona paratiroidea (PTH) [13].

Sin embargo, los estudios sobre la osteoporosis y laescoliosis idiopática son discordantes y resulta difícil dis-tinguir la causa de la consecuencia [14, 15]. Según Robin [16],basándose en el seguimiento de 554 pacientes, no existeningún nexo entre el grado de osteoporosis y la presenciade escoliosis o su agravamiento.

Figura 9. Escoliosis torácica derecha.

Segmento torácicoEl agravamiento angular se debe a una disminución

de la altura discal en la concavidad y al engrosamientoartrósico de las apófisis articulares inferiores.

En los casos extremos, las costillas del vértice de la cur-vatura contribuyen a la rigidez por osteofitosis, entre ellasy con las apófisis transversas. Cuando la curvatura estácompletamente rígida, como es el caso de las curvaturaslumbares, pueden aparecer calcificaciones u osificacionesdiscales (Fig. 9).

Segmento lumbarLa evolución es más compleja: los discos en el vértice

evolucionan hacia la rigidez, mientras que las zonas detransición (sobre todo inferior) lo hacen hacia la inesta-bilidad y el desarrollo de deslizamientos intervertebrales(luxaciones). En la escoliosis idiopática, las luxaciones seproducen en el transcurso de la evolución y con un ánguloconsiderable debido a la gran rotación vertebral en laszonas de transición. No se observan antes de los 40 anosen las curvaturas de menos de 40◦ [5].

A B C

Figura 8. Clasificación de Hadar.A. Atrofia de los músculos espinales inferior al 50%.B. Atrofia de los músculos espinales igual al 50%.C. Atrofia de los músculos espinales superior al 50%.



Figura 10. Escoliosis lumbar degenerativa con luxaciónabierta L3-L4.

Esta fisiopatología es distinta a la de las luxaciones quese observan en las escoliosis degenerativas, en cuyo caso laaparición de una luxación es el factor inicial y se producecon un ángulo bajo [17] (Fig. 10).

Equilibrio sagital y escoliosisTener en cuenta el equilibrio sagital es fundamental

para comprender los síndromes raquídeos referidos por elpaciente (sobre todo algunas lumbalgias de origen mecá-nico, a veces ignoradas) y para la indicación quirúrgica.

Como se ha visto antes, las curvaturas fisiológicas tien-den a aplanarse durante la evolución de la escoliosis, conuna propensión global al aumento de la cifosis (torsiónescoliótica y cifosis de transición en las curvaturas con-trarias).

Con el envejecimiento, varios procesos modificarántambién las curvaturas raquídeas y agravarán la cifosis:• la degeneración discal con pérdida de la altura del disco;• los aplastamientos osteoporóticos, siempre cifosantes,

sobre todo en el segmento torácico;• la hipertrofia progresiva de las apófisis articulares y la

aproximación gradual de los procesos espinosos, queprovocan la formación de un bloque posterior quereduce las posibilidades de enderezamiento;

• la insuficiencia muscular de los extensores (cf«Envejecimiento muscular») y de los glúteos mayoresa menudo se compensa por una retroversión pélvica.El proceso degenerativo agravará entonces de forma

progresiva el desequilibrio anterior inducido y mante-nido por el proceso escoliótico idiopático. Si, como sucedea menudo, se anade un desequilibrio lateral, el colapsoanterolateral del tronco conduce a una discapacidadsumamente grave. El equilibrio sagital se aprecia en bipe-destación, con la pelvis en normoversión y las caderas ylas rodillas en extensión. El análisis global del equilibriode la columna vertebral obliga a incluir la cifosis torácicasuperior. La vertical trazada desde C7 debe proyectarse anivel de la meseta sacra, la mayoría de las veces en suparte posterior, y en todos los casos por detrás de las cabe-zas femorales [18]. Esta línea vertical presenta una fuerte

correlación con la línea de gravedad. Paralela a ésta, repre-senta una manera cómoda de analizar el equilibrio globalde la columna vertebral [18].

La comprensión correcta del equilibrio raquídeocomienza por el análisis de los parámetros pélvicos quedefinen la geometría de la pelvis [19] (verdadera vértebrapélvica descrita por J. Dubousset) y, luego, de los paráme-tros raquídeos.

Parámetros pélvicosLa pelvis rígida se caracteriza por el ángulo de inciden-

cia pélvica (IP), definido [19] como el ángulo formado porla intersección de una línea trazada desde el centro delas cabezas femorales hasta el centro de la meseta sacray la perpendicular a este último centro. Es un parámetroanatómico constante: nunca se modifica en una mismapersona.

Los valores oscilan entre 35-85◦ [20]: un ángulo bajocorresponde a una pelvis estrecha y un ángulo alto, a unapelvis alargada en sentido anteroposterior. Este parámetroestructural no tiene un valor que indique «normalidad»,mientras que el valor promedio carece de interés porquela columna se adapta a este parámetro impuesto por lagenética para mantener el equilibrio sin esfuerzo. Esto sedefine claramente en la clasificación de Roussouly [20].

Hay otros dos parámetros que correlacionan directa-mente con la IP:• la versión pélvica (VP) es el ángulo entre la vertical que

pasa por el centro de las cabezas femorales y una líneaque une el centro de las cabezas femorales con el centrode la meseta sacra. Cuando la pelvis gira hacia atrás(retroversión), la VP aumenta y, al contrario, disminuyeen anteversión;

• la pendiente sacra (PS), definida por el ángulo de lameseta sacra con la horizontal.La VP y la PS son parámetros de posición variables y

complementarios (la PS disminuye cuando la VP aumentay a la inversa) (Fig. 11).

Si la IP es baja, la pelvis humana se asemeja a la delos primates: es alta y reducida en su diámetro antero-posterior. Esta forma muy vertical se adapta menos a laverticalidad, ya que una pelvis vertical tiene una pen-diente sacra suave y una baja capacidad de versión pélvica(por tanto, menor capacidad de retroversión de la pelvis).

Si la IP es considerable, la pelvis es más horizontal, tieneuna pendiente sacra pronunciada y, en consecuencia, unamayor posibilidad de versión pélvica.

En el contexto de los procesos cifóticos inducidos por laescoliosis idiopática, la retroversión pélvica es uno de losmecanismos de compensación aplicados por el pacientepara mantener el equilibrio en el plano sagital (Fig. 12).

Así, según la forma de la pelvis, cada paciente tiene supropia capacidad de adaptación a un desequilibrio ante-rior.

Además, la experiencia ha demostrado que la forma dela pelvis y su relación con la pendiente sacra influyen enel tipo de lordosis lumbar, otro mecanismo de compensa-ción frente al desequilibrio sagital [21–23]. Sin embargo, lasexcelentes radiografías digitales y el sistema EOS permitentomar T1 como referencia, lo que es más lógico.

Parámetros raquídeosLa lordosis cervical se mide entre el anillo de C1 y la

cara superior de T1.La cifosis torácica se mide entre las caras superior de T4

e inferior de T12 (debido a la visualización defectuosa deT1 en las radiografías).

El límite teórico de la lordosis lumbar abarca de T12/L1 ala cara inferior de L5. Sin embargo, esta regla clásica, quecarece de un fundamento biomecánico, ha sido modifi-cada por Roussouly [24], quien demostró el interés de otrométodo de cálculo para clasificar mejor las diversas formasraquídeas en función de sus parámetros pélvicos.



IP

VP

+

+PS

Figura 11. Parámetros pélvicos (A-C). IP:incidencia pélvica; VP: versión pélvica; PS:pendiente sacra. IP = VP + PS.

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Figura 12. Cambio progresivo de la versión pélvica con elenvejecimiento, durante el proceso cifótico (A-C). El ángulo deincidencia no varía (1). La basculación de la pelvis compensa lapérdida de la lordosis (B). Cuando la compensación se vuelveineficaz, el equilibrio se mantiene mediante la flexión de lasrodillas (C).

En la práctica, si se tienen en cuenta las vértebras másinclinadas que delimitan segmentos en cifosis y en lordo-sis, se ve que no corresponden forzosamente a los límitesanatómicos clásicos.

Desde un punto de vista mecánico, la longitud de lalordosis lumbar (sobre todo) puede ser variable. Segúnlos autores de este artículo, sería preferible redefinir lospuntos de referencia de su medición:• la cara de S1 en límite distal;• el punto de inflexión en límite superior. Este punto de

inflexión es un nuevo punto de orientación definidopor un profundo análisis de la forma de la columna enel eje sagital;

• el vértice de la lordosis lumbar definido como el puntomás anterior de la lordosis en una columna vertebral enposición vertical (Fig. 13).

Relaciones entre los parámetros pélvicos yraquídeos

Así pues, la lordosis lumbar y la pendiente sacra estánestrechamente relacionadas, lo mismo que la pendientesacra y la IP. Hay entonces distintos tipos de comple-jos pelvirraquídeos. Roussouly [20] ha tenido en cuentaestos diversos parámetros en un estudio prospectivo deuna población normal asintomática para definir cuatrotipos de columna vertebral en función de los parámetrospélvicos (Fig. 14).

Correlación entre el equilibrio sagital de lacolumna vertebral y la posición de la pelvis

En proyección lateral, el proceso escoliótico idiopáticose caracteriza por una evolución hacia la cifosis global,



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45

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Figura 13. Parámetros raquídeos sagitales. 1. Lordosis cervi-cal; 2. cifosis torácica; 3. punto de inflexión; 4. vértice; 5. lordosislumbar; 6. pendiente sacra.

en cuyo caso la pérdida inevitable de la lordosis lumbar(sobre todo en las deformaciones toracolumbares y doblesmayores) puede acentuarse por la aparición de cambiosdegenerativos.

Este potencial desequilibrio sagital debe tenerse encuenta en el seguimiento de una escoliosis idiopática deladulto.

Es fundamental analizar las adaptaciones mecánicas delcomplejo pelvirraquídeo, que permiten compensar estanueva situación y combatir el desequilibrio anterior.

La solución para mantener un equilibrio correcto esla retroversión o basculación posterior de la pelvis. Estemecanismo acerca lo máximo posible el centro de grave-dad de la cabeza (y, por tanto, la línea vertical trazadadesde C7) a la meseta sacra, disminuyendo entonces lapendiente sacra por aumento de la VP. La retroversiónmáxima se alcanza con la hiperextensión máxima de lascaderas.

Es un mecanismo de compensación potencialmentedoloroso, sobre todo en caso de flexión de las rodillas,para mejorar la inclinación de la pelvis; la contracturapermanente del cuádriceps para mantener la flexión delas rodillas provoca dolores anteriores en el muslo (quepueden confundirse con cruralgias). Con el tiempo, laretracción de los músculos subpélvicos, sobre todo losisquiosurales, puede fijar la hiperextensión de la caderay la flexión de la rodilla.

Conociendo la IP, puede encontrarse una aproximacióna la forma inicial de las curvaturas raquídeas, previa a lasmodificaciones producidas durante la evolución. Cuantomás aumenta la incidencia, más hay que aumentar laintensidad y la longitud de la lordosis lumbar para redu-cir la basculación posterior de la pelvis. Una pelvis verticalcon una IP baja es menos apta para compensar medianteeste mecanismo de retroversión que una pelvis horizontalcon una IP elevada.

Este conocimiento anatomoclínico es indispensablepara la decisión quirúrgica destinada a corregir de maneraóptima una deformación restableciendo los parámetrosraquídeos (se le devuelve a la columna vertebral su posi-ción más armoniosa).

En un estudio estadounidense publicado en Bos-ton en 2010 [25] se analizaron los parámetros sagitalesde 124 pacientes afectados por una escoliosis idiopá-tica. La edad promedio era de 47,4 anos. La IP fuesignificativamente más elevada en los adultos esco-lióticos que en los adultos sanos (58,1 ± 13◦). La VPtambién estaba más elevada en el adulto escoliótico(19,9 ± 10,6◦) que en el adulto sano y en el adolescentecon escoliosis idiopática. A medida que la edad aumenta

Figura 14. Los cuatrotipos de columna verte-bral.A. Tipo 1.B. Tipo 2.C. Tipo 3.D. Tipo 4.



en los pacientes escolióticos, los autores observan unaumento de la VP y una disminución de la lordosislumbar.

La presencia de una IP relativamente elevada en estospacientes escolióticos idiopáticos (58,1 ± 13◦) es un ele-mento que hay que tener en cuenta para la planificaciónquirúrgica, ya que la corrección de la deformación deberestituir una lordosis lumbar suficiente para devolverle ala columna vertebral un equilibrio sagital sin esfuerzo (IPelevada: lordosis lumbar considerable).

� Manifestaciones clínicasRaquialgias

Los dolores de los pacientes escolióticos aparecen bási-camente a partir de los 40 anos de edad [5] y pueden afectara todos los segmentos raquídeos, pero predominan clara-mente en el segmento lumbar. Desde un punto de vistafisiopatológico, el dolor en el lado convexo se relacionamás bien con los fenómenos de tracción, mientras queel dolor en el lado cóncavo responde a mecanismos decompresión [4].

CervicalgiasEl paciente escoliótico puede presentar cervicalgias

invalidantes cuya incidencia es del 7,8% (el 17,6% enlos pacientes operados) [26]. Suelen deberse a un trastornopostural de la columna vertebral. Se trata de doloresmusculares o articulares en un segmento cervical que amenudo se presenta en hipolordosis e incluso en cifo-sis. En un estudio de 2009 efectuado en Minneapolis [27]

con 48 pacientes escolióticos tratados mediante cirugía,se observó una incidencia significativamente más elevadade cambios degenerativos cervicales que en el grupo deescolióticos no tratados de forma quirúrgica.

Dolores torácicosLos dolores en el lado de la convexidad son de tipo

mecánico (espasmos musculares) y afectan más bien aladulto joven. Los dolores en el lado cóncavo aparecen mástarde y corresponden a un síndrome articular posteriorcausado por compresión [28].

En las escoliosis acentuadas, se senala el dolor costoi-líaco específico por contacto de las costillas con la crestailíaca en el lado cóncavo [13].

LumbalgiasEl dolor debe valorarse con la ayuda de escalas: la escala

visual analógica, la escala de Oswestry [29], indispensablepara evaluar la calidad de vida de un paciente con unaafección del aparato locomotor, y la escala de Eiffel [30]

para las lumbalgias crónicas.La prevalencia de la lumbalgia en la persona escoliótica

y su evolución en el transcurso del agravamiento angularde la deformación son temas controvertidos.

Varios autores observan una incidencia y una intensi-dad de dolor idénticas a los de la población general [31, 32].

Ponsetti, Collis y Weinstein [33] han analizado en variasocasiones la repercusión funcional de las escoliosis deladulto, con una última revisión en 2003: en 117 casos,con un promedio de edad de 66 anos, las lumbalgias eranmás frecuentes en los pacientes escolióticos que en loscontroles, sin correlación con la angulación frontal.

Kostuik y Bentivoglio [34] han analizado 159 escoliosisdetectadas en 5.000 urografías intravenosas (detecciónrealizada con los pacientes en decúbito); el 59% de lospacientes escolióticos presentaba una lumbalgia de mayorintensidad, con una angulación más elevada y más fre-cuente a partir de los 60 anos.

De forma global, los factores etiológicos que deben bus-carse ante una lumbalgia en un paciente escoliótico son:• una artrosis articular posterior máxima en la concavi-

dad, en el sitio en que se ejercen las fuerzas compresivas;• una inestabilidad en los extremos de la curvatura,

donde existen fuerzas de cizalladura y de torsión res-ponsables de las luxaciones: dolores más intensosrelacionados con movimientos de rotación o con falsosmovimientos;

• una pérdida de la lordosis lumbar: equilibrio sagital conesfuerzo y, sobre todo, en los pacientes con una baja IP,capacidades de inclinación posterior de la pelvis rápida-mente superadas (capacidades de retroversión pélvicalimitadas) [19]. El ángulo espinosacro [35], verdadero fac-tor intrínseco de equilibrio global, es útil sobre todo enlos desequilibrios sagitales de una columna vertebral noescoliótica;

• un desequilibrio anterior más acentuado debido alcolapso en carga: desplazamiento hacia delante dela vertical trazada desde C7 con relación al ánguloanteroposterior del sacro. Los músculos espinales yglúteos trabajan de forma permanente para restable-cer el equilibrio sagital y son responsables de losdolores [36].

Manifestaciones neurológicasSon menos frecuentes en la escoliosis idiopática que

en la degenerativa. En general, se expresan como radi-culalgias mecánicas que aumentan con el esfuerzo ydesaparecen en decúbito. Pueden aparecer en el contextode una estenosis lumbar inespecífica de la deformación(estenosis central bilateral o foraminal, principalmenteen el lado de la concavidad). Las lesiones artrósicas estánfavorecidas por la frecuente hiperlordosis que se desarro-lla por debajo de las escoliosis lumbares o toracolumbares.Además, pueden encontrarse radiculalgias más específicasde la afección, vinculadas a las luxaciones bajas con com-presiones en el receso lateral del lado cóncavo y el agujerointervertebral. Las estenosis suelen ser dinámicas al prin-cipio de la evolución de la escoliosis y después se hacenpermanentes. La hernia discal verdadera es posible peroinfrecuente.

En las escoliosis idiopáticas, las complicaciones medu-lares son tan infrecuentes que su presencia debe poner enduda la naturaleza idiopática de la deformación [5].

Perjuicio estético y psicológicoEs una parte importante del problema y a menudo

correlaciona directamente con la magnitud de la defor-mación. La exploración física dinámica es indispensablepara evaluar la flexibilidad y la reducibilidad clínica de ladeformación.

En el segmento torácico se encuentra una gibosidadvinculada a la elevación de las costillas por efecto dela rotación vertebral y una asimetría de la línea de loshombros. La gibosidad se mide con el tronco en flexiónanterior, estableciendo la diferencia de altura en centíme-tros del punto más saliente del vértice de la gibosidad conrelación al punto simétrico de la concavidad. El escolió-metro de Bunnel [37] permite, gracias a un sistema de nivelde agua, medir la gibosidad en grados. En la evolución deuna escoliosis tratada de forma ortopédica, puede com-probarse una disminución clínica de la gibosidad que seexpresa por una mejora de los ángulos de escoliometría,mientras que el ángulo de Cobb no se modifica [4]. En elsegmento lumbar, la gibosidad transversa es en generalpoco marcada; lo que provoca molestia es más bien la asi-metría del pliegue de la cintura (aplanamiento del ladoconvexo y signo del «hachazo» en el lado de la concavi-dad).



A B

Figura 15. Aspecto clínico de la defor-mación (A, B).

La repercusión funcional y estética ha sido objeto deestudios recientes con una escala de calidad de vida ela-borada por la Scoliosis Research Society (SRS) para valorarel dolor, el aspecto estético y la repercusión funcional ypsicológica (SRS 22 y 30) [36] (Fig. 15).

Dificultades respiratoriasLa insuficiencia respiratoria complica las escoliosis torá-

cicas de más de 80◦ no intervenidas quirúrgicamente enla adolescencia [5], creando un síndrome restrictivo purocon disminución de la capacidad vital y perturbación dela gasometría (hipoxemia, hipercapnia). La reducción dela capacidad vital correlaciona con el ángulo de Cobb: delorden del 60% para una angulación de 100◦ [1].

En caso de infección pulmonar aguda, en las for-mas mayores puede producirse una insuficiencia cardíacaderecha [38]. Con idéntica angulación, la repercusión respi-ratoria consecutiva a la curvatura torácica de las escoliosisdobles mayores es mucho menos intensa que la de lasescoliosis torácicas [5].

� Pruebas complementariasRadiografías simplesAnteroposterior

Se efectúan en carga con un chasis alargado (30 × 90 o30 × 120) para visualizar la base del cráneo y toda la pel-vis con una distancia focal de 2 m. Es necesario compensaruna posible desigualdad de longitud de los miembros infe-riores. Las rodillas y las caderas se disponen en extensióncompleta y la pelvis, en normoversión. La incidencia esposteroanterior en las mujeres (protección de las mamasy los ovarios) y anteroposterior en los varones, con unprotector plomado de gónadas.

Por convención, en patología escoliótica la radiogra-fía se presenta en sentido posteroanterior (con el ladoizquierdo del paciente en el lado izquierdo de la placa).

En la radiografía anteroposterior se analizan varios ele-mentos:• la deformación frontal: se aprecia el aspecto frontal

de la deformación de forma cualitativa (el lado estádefinido por la convexidad) y cuantitativa gracias almétodo de Cobb (cf supra);

• la deformación axial: la rotación vertebral se valoraa la altura de la vértebra apical (donde es máxima)con el método de Nash y Moe [39]. Dado que el cuerpo

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3

4

5

Figura 16. Medida de la rotación vertebral con el métodode Nash y Moe. 1. Cero; 2. grado I; 3. grado II; 4. grado III;5. grado IV.

vertebral se divide en seis sectores verticales, la proyec-ción del pedículo del lado de la convexidad en uno delos sectores permite apreciar la magnitud de la rota-ción. La desaparición progresiva del pedículo del ladode la concavidad también permite evaluar el grado derotación (Fig. 16).La radiografía anteroposterior también sirve para ana-

lizar el equilibrio pelvirraquídeo frontal, que incluye lapostura raquídea en vista anteroposterior y la posición dela pelvis:• el equilibrio de la columna vertebral se aprecia gracias a

la vertical trazada desde la apófisis espinosa de C7, quedebe pasar por la mediana sacra [40]. Guigui [9] tiene en



Figura 17. Medida del eje biilíaco en la radiografía anteropos-terior de la pelvis.

cuenta la línea de gravedad trazada desde T9, que debepasar por el medio de la recta que une el centro de lascabezas femorales y representa el centro de la base desustentación. Sea cual sea el método empleado, hay quetener en cuenta la posición de la pelvis en sentido ante-roposterior, ya que en caso de oblicuidad puede inducirun desequilibrio raquídeo;

• la postura de la pelvis se valora por la tangente al pie delas articulaciones sacroilíacas (eje biilíaco o sacroilíaco).La postura normal corresponde a una línea horizontal.La oblicuidad de la pelvis impone la búsqueda de undesnivel de las cabezas femorales [40] (Fig. 17).

LateralLa dirección de la mirada es horizontal, la convexidad

de la curvatura principal apoya en el chasis y los brazosse colocan en ligera antepulsión con el fin de despejar lacolumna vertebral sin modificar las curvaturas sagitales(si los miembros superiores están demasiado levantados,la lordosis lumbar se acentúa de forma artificial [41]).

Los ángulos de lordosis cervical, cifosis torácica y lordo-sis lumbar se miden en función de los criterios anatómicosy mecánicos ya descritos (cf supra).

Cabe recordar que estos ángulos están disminuidos porel proceso escoliótico idiopático de torsión y que existenzonas cifóticas localizadas que corresponden a los cambiosde rotación en las zonas de transición.

También se miden los parámetros pélvicos en la pelvis(cf equilibrio sagital).

La vertical trazada desde C7 debe pasar por la parteposterior de la meseta sacra.

Los sistemas de digitalización de las películas radiográ-ficas, así como las radiografías digitales y los programasinformáticos específicos, permiten identificar todas lasreferencias anatómicas de una manera más precisa, pro-porcionando un análisis más detallado de los parámetrosraquídeos y pélvicos.

Pruebas de imagen de tipo EOSSe trata de placas 2D (anteroposterior y lateral) digita-

les, cuya ventaja es la de poder efectuar un acercamientosobre un sector y tener una imagen comparable a la de unaplaca centrada estándar, sin deformación y con una dosisde irradiación 8-10 veces menor que para las radiografíassimples en chasis de 30 × 90 [42].

Este método permite mejorar la precisión de las medi-ciones y la realización de las reconstrucciones de superficie3D de las piezas óseas [43].

También es posible usar una plataforma de fuerza conproyección de la línea de gravedad.

A B

Figura 18. Sistema EOS 2D (escoliosis toracolumbar) (A, B).

De este modo, en bipedestación, con baja irradiación yen 3D se puede hacer:• un estudio global del esqueleto en posición funcional

(al contrario que la TC en decúbito);• un estudio volumétrico y espacial (sobre todo del plano

horizontal) en volumen 3D (y no en superficie como enla TC).Las aplicaciones raquídeas son múltiples:

• en particular, la utilidad de la bipedestación, que,comparada con las reconstrucciones 3D de la TC, pro-porciona la imagen de las luxaciones a menudo ocultasen decúbito;

• una valoración precisa de los parámetros biomecáni-cos de la columna vertebral, los parámetros clásicos delequilibrio sagital y el análisis de los mecanismos decompensación extrarraquídea, que permiten adaptar laestrategia quirúrgica para considerar mejor la compen-sación de la pelvis y de los miembros inferiores;

• la observación de la columna vertebral desde arribademuestra claramente el volumen de las deformacionesescolióticas; es muy distinta a las proyecciones usualesanteroposterior y lateral y conduce a consideracionespatológicas, a clasificaciones y a nuevos tratamien-tos [44] (Figs. 18 y 19).

Radiografías dinámicasLas radiografías dinámicas evalúan la reducibilidad de

las curvaturas y de este modo permiten determinar elgrado de rigidez de la deformación. Estos datos puedenobtenerse gracias a una placa anteroposterior con tracciónaxial en una mesa ortopédica de Risser o de Cotrel [45].

En la práctica, las radiografías con inclinación lateralforzada pasiva o activa [46] constituyen el método másusual para determinar el grado de reducibilidad de unaescoliosis.

Una curvatura escoliótica se considera rígida si su redu-cibilidad es inferior al 30%. Puede discutirse entonces unaposible liberación quirúrgica anterior torácica y/o lumbar.Se habla de curvatura «flexible» cuando la reducción essuperior al 50%.

Las radiografías laterales en flexión-extensión puedenindicarse para analizar la reducibilidad de un posible tras-torno del equilibrio sagital (Fig. 20).



A B C D

Figura 19. Reconstrucciones 3D en el sistema EOS (escoliosis degenerativa con luxación cerrada L3-L4) (A-D).

A INCLINACIÓN IZQUIERDA B

INCLINACIÓN

C

Figura 20. Valoración radiológicade la reducibilidad y de la movili-dad de una curvatura toracolumbar(radiografías dinámicas) (A-C).

Tomografía computarizadaLa TC proporciona datos fundamentales, sobre todo

con un objetivo preterapéutico.Por un lado, permite estudiar la calidad del tejido óseo

a efectos de detectar posibles zonas de fragilidad quepodrían hacer modificar el montaje quirúrgico. Por otrolado, la TC revela con precisión los osteofitos vertebra-les, que pueden estar fusionados y frenar la reducibilidadpotencial de la deformación (los clásicos puentes óseos enla concavidad).

Los límites se encuentran en el análisis del contenidoy de los tejidos blandos, que se estudian mejor con RM.Además, es una exploración muy irradiante.

Resonancia magnéticaLa RM es el método más preciso para explorar el con-

tenido raquídeo, sobre todo en presencia de un síndromelesional como las radiculalgias (búsqueda de una compre-sión posterolateral, foraminal o extraforaminal).

El estado de los discos y de los platillos vertebralestambién se aprecia mucho mejor que con la TC. La des-hidratación discal se caracteriza por una hiposenal T2. Lalesión de los platillos y del hueso subcondral puede ser,según Modic, de tres tipos [47]:• tipo 1 (inflamatorio): hiposenal T1, hipersenal T2;• tipo 2 (adiposo): hipersenal T1, hipersenal T2;• tipo 3 (escleroso): hiposenal T1, hiposenal T2.



A B C

Figura 21. Evaluación de lumbal-gias en una paciente de 34 anosintervenida por una escoliosis en laadolescencia. Discopatía inflamato-ria L5-S1 Modic 1 subyacente a laartrodesis: hipersenal de los platillosvertebrales en las secuencias T2 ySTIR (A-C).

La evolución progresa desde el tipo 1 edematoso y dolo-roso hasta el tipo 3, semejante a la fusión natural (Fig. 21).

Vital precisa que, en las discopatías asimétricas concompresión foraminal del lado del pinzamiento discalcorrespondiente a la luxación cerrada, el signo de Modic 1puede presentarse en el lado de la compresión [48].

La RM también permite apreciar el volumen y la estruc-tura de los músculos (paravertebrales y psoas).

El límite de este método reside en el hecho de que serealiza en decúbito y, por tanto, soslaya el componentecompresivo dinámico. La difusión de la RM vertical toda-vía es reducida, pero podría ser realmente útil en caso dediscordancia clinicorradiológica.

Sacorradiculografía acoplada a latomografía computarizada

Para esta exploración es necesario hacer una puncióncon aguja fina, que puede ser difícil en una persona esco-liótica debido a la rotación vertebral y a una potencialartrosis articular. Su interés reside en el hecho de poderefectuar placas dinámicas con carga, en flexión y en exten-sión. Pueden visualizarse entonces posibles compresionesdurales, mínimas en decúbito. La TC completa el análisispara reconocer la causa exacta de la compresión.

ElectromiogramaNo se indica como primera elección, pero puede solici-

tarse en caso de lesión radicular sensitiva y/o motora sinuna concordancia clara entre las pruebas de imagen y lasmanifestaciones clínicas.

Potenciales provocados somestésicosPermiten estudiar las vías de conducción sensitivas pro-

cedentes de los miembros hasta el vértice del cráneo ydetectar una posible anomalía subclínica.

� Métodos terapéuticosTratamiento médico

No hay un tratamiento médico específico sino única-mente sintomático de los diversos de dolores provocados

por la escoliosis [13]. Las clases de analgésicos deben esco-gerse en función de la intensidad y del tipo de dolores querefiere el paciente (sobre todo, por exceso de nocicepcióno neurogénico).

También pueden indicarse distintos tipos de infiltracio-nes, siempre con finalidad sintomática:• infiltración articular en caso de síndrome articular pos-

terior;• infiltración epidural en presencia de una compresión

radicular central;• infiltración foraminal.

Estas infiltraciones pueden efectuarse también conobjetivo diagnóstico al reproducir el dolor con la inyec-ción.

Desde un punto de vista más general, es muy impor-tante optimizar al máximo los aportes nutricionales, sobretodo en los pacientes de edad avanzada, con el fin de evitarcualquier complicación derivada de una carencia.

El tratamiento preventivo de la osteoporosis debe ins-taurarse en caso de necesidad para asegurar el mejorcapital óseo posible y evitar el agravamiento de la defor-mación por la fragilidad ósea.

La psicoterapia de apoyo puede indicarse en presenciade dolores crónicos que afecten al estado de ánimo o deun estado de angustia vinculados a la deformación físicade la escoliosis y a su evolución.

KinesiterapiaDeben considerarse varios ejes de trabajo de rehabilita-

ción:• el trabajo postural: la automatización de los ejerci-

cios de expansión alrededor de un eje de gravedadbien centrado permite corregir la postura en sentidoanteroposterior y, sobre todo, lateral [13]. El objetivo esrecuperar un equilibrio sin esfuerzo con una lordosislumbar adecuada y un enderezamiento de la cifosistorácica o toracolumbar. En sentido anteroposterior seefectúa un trabajo de decoaptación de las concavida-des mediante ejercicios de flexibilización, con el finde preservar la movilidad articular y mantener unahomeostasis discal óptima [4];

• el fortalecimiento muscular atane básicamente a losmúsculos extensores del tronco (espinales, glúteos) conun trabajo de extensión de la cadera, que contribuye auna buena orientación de la pelvis;



A B

Figura 22. Reducción clínica de la defor-mación con corsé (A, B).

• la kinesiterapia respiratoria, indispensable en las gran-des curvaturas torácicas;

• la fisioterapia: masajes, etc.La persona escoliótica debe aprender a hacer por sí

misma su rehabilitación. Si la reacción no basta para auto-corregirse, habrá que pensar en el tratamiento ortopédico.

Tratamiento ortopédicoLas ortesis ayudan a la autocorrección aprendida a partir

de las estrategias de reeducación.De forma global, el tratamiento se dirige a todas las

deformaciones de evolución demostrada, con o sin dete-rioro de la función [13].

En el adulto, los corsés de polietileno o de polipropilenose prescriben en las deformaciones relativamente flexiblesy durante un período de unos 6 meses [4].

En las formas más graves, la corrección que genera elcorsé de yeso es superior a la del corsé de polietileno [4]. Seusa al menos durante 1 mes y después se sustituye por uncorsé clásico, manteniendo el programa de rehabilitación.

El estudio de Biot y Simon [49] refiere un freno globalde la evolución natural de la deformación con este tipode tratamiento (2-0,14◦/ano) y el alivio de los dolores enmás del 20% de los pacientes. En otro estudio de 2010sobre las escoliosis evolutivas del adulto, se demuestra laeficacia del tratamiento ortopédico sobre la evolución dela deformación [50]. Sin embargo, en la escoliosis de la edadadulta no se produce ninguna reducción angular (Fig. 22).

Tratamiento quirúrgicoObjetivos de la cirugía

Los dos objetivos son enderezar y fusionar las curvatu-ras escolióticas.

Corrección de la deformaciónPermite obtener un beneficio estético y mejorar la fun-

ción respiratoria en caso de grandes curvaturas torácicas.De forma indirecta, la corrección de la escoliosis dismi-nuye los dolores gracias a la restitución del equilibriode las cargas mecánicas sobre los segmentos adyacentesal montaje. En este sentido, la horizontalización de lavértebra límite inferior en el plano frontal endereza elsegmento raquídeo subyacente (sobre todo la zona detransición lumbosacra), con simetrización de las cargas

sobre los espacios intervertebrales. En teoría, esta conside-ración biomecánica es comparable a la de las osteotomíastibiales destinadas a corregir el genu varo [1]. En el planosagital, se aplica el mismo razonamiento: la supresióndel componente cifótico disminuye el trabajo muscularcompensatorio necesario para mantener en equilibrio unapostura raquídea con esfuerzo.

FusiónDetiene la progresión angular de la curvatura y, en teo-

ría, actúa sobre los dolores localizados en la curvatura ocurvaturas vinculados a las luxaciones o al colapso de lacolumna vertebral [5].

Valoración preterapéuticaEl estado general del paciente debe evaluarse con pre-

cisión antes de indicar este tipo de cirugía, que suponeriesgos cuando el resultado ha de ser muy a menudo fun-cional.

La función respiratoria se estudia con la exploraciónfísica, la gasometría, la radiografía pulmonar y las pruebasfuncionales respiratorias.

La valoración cardiovascular consiste, previa evalua-ción clínica, en un electrocardiograma (ECG) y, enocasiones, en una ecografía cardíaca.

El riesgo inherente a la cirugía debe correlacionar conlos riesgos vinculados al estado de salud del paciente, susantecedentes y su edad.

Cirugía posteriorLiberación

Consiste en una resección de las apófisis espinosas, dela parte caudal de las láminas y de la parte inferior de lasapófisis articulares inferiores, lo que permite obtener unamovilidad en lordosis.

Cuando la deformación requiere una corrección impor-tante en el plano sagital, para restablecer un equilibriosagital satisfactorio puede ser necesario efectuar osteoto-mías escalonadas de los arcos posteriores o incluso unaosteotomía transpedicular.

Instrumentación posteriorEl material de osteosíntesis permite corregir la deforma-

ción y mantener la reducción hasta obtener una fusiónósea. Se usa material de fijación segmentaria (tornillos oganchos) y barras metálicas, en general conectadas por sis-temas transversales para aumentar la solidez del montaje.



Hay diversas técnicas de reducción: rotación de la barrametálica (método de Cotrel y Dubousset), alineación delos segmentos vertebrales u oscilación in situ (Steib).

Al final de la intervención se colocan los injertosóseos autólogos, previa descorticación y revitalizaciónde los arcos posteriores. La consolidación ósea seadquiere en 6-12 meses y asegura, desde el punto devista mecánico, la estabilidad de la reducción. Si fra-casa, el material soporta las fuerzas mecánicas derivadasde la reducción de la deformación y, por tanto, ter-mina rompiéndose, lo que certifica el diagnóstico deseudoartrosis.

Cirugía anteriorLiberación

La vía de acceso se realiza en el lado de la convexidad yconsiste en una toracofrenolumbotomía o en una cirugíaendoscópica en el segmento torácico a efectos de dismi-nuir los dolores postoperatorios y las secuelas estéticas [51].La curvatura se libera con discectomías escalonadas aambos lados de la vértebra apical (de cinco a siete niveles).La resección de los platillos cartilaginosos y la revitaliza-ción de los platillos vertebrales, asociadas a injertos óseosintersomáticos, permiten obtener la artrosis anterior porfusión ósea. Pueden usarse celdas intersomáticas debido asu efecto lordosante.

Las amplias resecciones de anillos, osteofitos y posiblespuentes óseos restablecen una buena movilidad inter-vertebral y permiten corregir la escoliosis gracias a lainstrumentación (anterior y/o posterior).

Instrumentación anteriorLa fijación se efectúa con tornillos transversales implan-

tados en los cuerpos vertebrales y con una o dos barrasrígidas sobre la cara convexa de los cuerpos vertebrales.La ausencia de artrosis articular posterior es un criterioindispensable para corregir satisfactoriamente una esco-liosis por la vía anterior [5]. La osteoporosis vertebral puedecomprometer la estabilidad de este tipo de montaje que,por tanto, se indica principalmente en los adultos jóvenes.La corrección frontal y la desrotación son fundamentalesy el restablecimiento de una lordosis fisiológica puede sermás difícil de lograr [52]. Las ventajas de esta técnica qui-rúrgica residen en que preserva la musculatura espinal ypermite efectuar montajes más cortos que en la fijaciónposterior. En el contexto de una curvatura toracolumbar,este tipo de instrumentación preserva los últimos niveleslumbares [4].

� Indicaciones terapéuticasTratamiento conservador

Según Tassin [5], el tratamiento médico y de reha-bilitación se refiere a las deformaciones estables, sinrepercusión funcional y en pacientes mayores de 30 anos.

Incluso con una angulación importante, la cirugía noestá indicada para las escoliosis idiopáticas del adultoque no se agravan ni presentan una repercusión funcio-nal considerable. La vigilancia clínica y radiológica debeefectuarse cada 4 o 5 anos. El autor menciona una excep-ción: las escoliosis torácicas de más de 100◦, en las quepuede justificarse la cirugía preventiva debido a la evolu-ción desfavorable de este tipo de curvatura en relación conlos intercambios gaseosos. Con este tipo de indicación sesupera el contexto de la cirugía «funcional». Los límitesdel tratamiento conservador se alcanzan cuando el equi-librio global, primero compensado por la retroversión dela pelvis, es superado debido a la casi imposibilidad demantenerse de pie sin ayuda o sin una contractura mus-cular excesiva y dolorosa. La evaluación de la correcciónnecesaria para restablecer buenos parámetros de equilibrio(sin ser ideales) es posible con el método FBI (full balance

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3

Figura 23. Método de cálculo de la escala FBI (full balanceintegrated). 1. Versión de ángulo C7 (C7TA); 2. versión pélvica(VP); 3. ángulo de oblicuidad del fémur (FOA).

integrated), que permite integrar en un solo cálculo el aná-lisis de todos los parámetros: pélvicos, de los miembrosinferiores y raquídeos [53] (Fig. 23).

Tratamiento quirúrgicoLas indicaciones quirúrgicas dependen de la edad, de

los antecedentes y del estado general del paciente. Las eta-pas de la edad adulta descritas por Guillaumat [1] permitenadaptar la estrategia quirúrgica.

Adulto joven (20-30 anos)Las escoliosis tratadas mediante cirugía en este período

corresponden al diagnóstico tardío de una deformaciónquirúrgica del nino o a una escoliosis clínica y radiológi-camente evolutiva después del tratamiento ortopédico.

Para la decisión quirúrgica, a esta edad se tienen encuenta el contexto, que suele ser favorable, y el conside-rable riesgo evolutivo a largo plazo.

Las cifras de angulación frontal para justificar un tra-tamiento quirúrgico sin prueba de progresión en unpaciente menor de 30 anos difieren según las localizacio-nes:• torácica y toracolumbar: ángulo de Cobb superior a 45◦;• lumbar: 50◦;• escoliosis doble mayor: 50◦.

Estos valores no pueden considerarse como el único cri-terio de la indicación quirúrgica. También hay que teneren cuenta la existencia de un desequilibrio del tronco,de una oblicuidad estructural del sector lumbar sub-yacente, de exigencias funcionales vinculadas al medioprofesional, a las condiciones de seguimiento clínico yradiológico, etc.



En el seguimiento de una deformación, también esindispensable analizar de forma correcta el equilibrio sagi-tal: en este sentido, algunas escoliosis (sobre todo lasdobles mayores) pueden presentar una evolución cifó-tica pura que no hay que subestimar. Además, el tipode instrumentación (número de niveles, vía de acceso)depende de la presencia o ausencia de un desequilibrioanterior en las radiografías laterales. Si existe una cifo-sis torácica superior desequilibrante por encima de unaescoliosis toracolumbar o lumbar, es necesario extenderel montaje hacia arriba. En realidad, el problema prin-cipal es corregir una cifosis de transición o de rotación.Los estudios de Duval-Beaupère et al [19] sobre el equilibriosagital de la columna vertebral y sus correlaciones con laincidencia permiten determinar en cada caso la lordosisideal.

Adulto verdadero (30-50 anos)Este período se caracteriza por la aparición progresiva

de una rigidez que hace más complejo el programa quirúr-gico, potencialmente con dos fases quirúrgicas (liberaciónanterior previa a la reducción por vía posterior). Lasradiografías dinámicas (cf supra) sirven para evaluar lareducibilidad de la deformación.

Los trastornos funcionales suelen ser más marcados,sobre todo las raquialgias y, a veces, las dificultades respira-torias, que requieren una acción terapéutica más intensa.

La eficacia de la cirugía en el tratamiento de los doloresraquídeos de los escolióticos es un aspecto muy discu-tido [54, 55]. Algunas localizaciones serían más frecuentes,como los dolores lumboglúteos y cervicales, mientras quelos dolores por conflicto costoilíaco y el cansancio porcolapso raquídeo mejoran ostensiblemente [54].

En un estudio de 2009 efectuado en Minneapolis [27]

con 48 pacientes escolióticos operados, se observó unaincidencia significativamente más alta de cambios dege-nerativos cervicales que en el grupo de escolióticos nosometidos a cirugía.

Hay que ser prudente en la formulación de una indi-cación quirúrgica ante los dolores raquídeos aislados. Laeficacia a largo plazo depende de que para la intervenciónse tenga en cuenta la deformación raquídea en su con-junto (y sobre todo en los dos planos del espacio), aun siel dolor se mantiene localizado en un segmento.

La mayoría de las escoliosis torácicas se tratan durantela adolescencia, por lo que las curvaturas toracolumbaresy lumbares representan en este período la parte esencialdel tratamiento quirúrgico. A esta edad, es fundamentalconservar la máxima libertad posible de la zona de tran-sición lumbosacra. Si la fusión debe descender hasta elsacro, es preferible diferir la intervención hasta el períodode la edad adulta madura por razones de repercusión fun-cional [56].

Adulto maduro (50-65 anos)Se asiste al desarrollo de una escoliosis mixta por agra-

vamiento progresivo de los signos degenerativos, sobretodo en la zona lumbar. Además, la aparición potencial deuna osteoporosis posmenopáusica es un factor adicionalde fragilización ósea y desequilibrio raquídeo.

Las manifestaciones clínicas a modo de radiculalgiasson frecuentes en esta fase de la afección por compre-sión central y/o foraminal, sobre todo en la concavidadde la curvatura. Si la deformación es estable y se tolerabien desde el punto de vista clínico, el tratamiento qui-rúrgico a esta edad puede consistir sólo en la liberaciónneurológica y la fijación localizada del nivel estenosado.

Durante este período, las correcciones quirúrgicas sebasan esencialmente en la restitución de un equilibriosagital satisfactorio.

Después de los 70 anosLa evolución de las escoliosis idiopáticas y degenerati-

vas, asociada al envejecimiento neuromuscular, producecon frecuencia un desequilibrio frontal y sagital consi-derable. Las indicaciones de las correcciones quirúrgicasa esta edad deben formularse con suma prudencia, enfunción de los antecedentes y del estado general. Si pre-dominan las radiculalgias, en algunos casos sería másrazonable proponer sólo una cirugía localizada de des-compresión/artrodesis limitada al segmento estenosado.

Complicaciones del tratamientoquirúrgico

Son frecuentes porque la cirugía de la escoliosis en eladulto incluye a menudo programas complejos y porquesu incidencia aumenta con la edad. Su gravedad es varia-ble; puede conducir al fallecimiento del paciente en el0,5% de los casos [5].

PrecocesLas pérdidas sanguíneas intra y postoperatorias pueden

ser abundantes, por lo que es indispensable prevenirlas.La recuperación sanguínea intraoperatoria por aspiraciónquirúrgica es un método interesante para reducir las trans-fusiones de sedimentos de eritrocitos heterólogos.

Las complicaciones neurológicas se observan en el 1%de los pacientes [4] y su mecanismo puede ser traumá-tico, compresivo (por la propia reducción o un hematomaextradural) o isquémico. La vigilancia eléctrica intrao-peratoria de los potenciales provocados somestésicos ymotores proporciona seguridad a las maniobras de reduc-ción.

Las complicaciones tromboembólicas deben prevenirseen todos los casos (medias de contención, levantamientoprecoz, anticoagulantes).

El riesgo infeccioso es más elevado en las instru-mentaciones posteriores que en las cirugías anterioresaisladas [57]. En la mayoría de los casos, el lavado quirúr-gico precoz asociado a un tratamiento antibiótico dobleespecífico permite dejar el material in situ y obtener unacicatrización limpia y satisfactoria.

TardíasLa ausencia de consolidación ósea 6 meses después de

la intervención es un indicio del diagnóstico de seudoar-trosis. Es la complicación mecánica más temida por elcirujano, pues causa dolores y una ruptura inevitable delmaterial de fijación que a menudo certifica el diagnóstico.La reintervención quirúrgica es necesaria para obtener lafusión ósea.

Otra complicación mecánica es el desarrollo de unacifosis por encima de la zona de artrodesis, favorecidapor una insuficiencia de longitud del montaje y por lamala calidad ósea. Esto conduce a un desequilibrio sagi-tal, causa de dolores debido a la insuficiencia muscularpara mantener una posición vertical equilibrada.

En ausencia de estas complicaciones mecánicas, la causamás frecuente de dolores postoperatorios es la presenciade una alteración del equilibrio sagital en razón de la fija-ción raquídea en una posición inadecuada y, por tanto,costosa de mantener en términos de esfuerzo. La clásica«espalda plana postoperatoria» suele deberse a una valo-ración inadecuada de los parámetros sagitales pélvicos yraquídeos, de modo que la fijación no restituye de formaadecuada las curvaturas fisiológicas. La única soluciónterapéutica para tratar este tipo de desequilibrio con-siste en una técnica de corrección apropiada: osteotomíasinterpediculares escalonadas, osteotomía transpedicular,etcétera (Fig. 24A-J).



A B C D

E F G H

Figura 24. Escoliosis toracolumbar mixta evolutiva (mujer de 62 anos).A, B. Preoperatorio.C, D. Control postoperatorio inmediato.E-G. Control radiológico a los 2 anos: aparición de un desequilibrio anterior y de lumbalgias invalidantes (retroversión pélvica máxima).H-J. Reintervención: osteotomía vertebral con cuna posterior de L4 y extensión del montaje (la única solución para restituir un equilibriosagital satisfactorio).



I J

Figura 24. (continuación) Escoliosis toracolumbar mixta evolutiva(mujer de 62 anos).H-J. Reintervención: osteotomía vertebral con cuna posterior de L4 yextensión del montaje (la única solución para restituir un equilibriosagital satisfactorio).

“ Puntos esenciales

• La escoliosis idiopática es una deformaciónestructural tridimensional que aparece durante elcrecimiento y puede continuar agravándose en laedad adulta.• Las deformaciones con un ángulo de Cobbsuperior a 30◦ al final del crecimiento tienden aagravarse.• La comprensión correcta del equilibrio raquídeocomienza por el análisis de los parámetros pélvi-cos.• La radiología digital y los programas informáti-cos específicos permiten identificar las referenciasanatómicas con precisión y realizar un análisisóptimo los parámetros raquídeos y pélvicos.

� ConclusiónLa escoliosis idiopática es una afección cuyo segui-

miento evolutivo riguroso es indispensable porquecondiciona la conducta terapéutica.

En el adulto joven, el enfoque es similar al que se aplicaen el adolescente, mientras que en el adulto «maduro» seobserva el desarrollo de una escoliosis mixta con lesionesdegenerativas.

El análisis preciso de la deformación en los diferentesplanos del espacio es un elemento capital para la decisiónquirúrgica.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bernard J, Aunoble S, Le Huec JC. Escoliosis idiopática del adulto.EMC - Aparato locomotor 2013;46(2):1-19 [Artículo E – 14-600].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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2013. escoliosis idiopática del adulto

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