dr panchito meningitis pediatria

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

ALUMNO: OLMEDO RIVEROS HERNÁNDEZTUTOR: DR. JUAN CARLOS HOLGUIN PLASENCIA

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJOFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

DEFINICIÓN• Es la inflamación de las

meninges que compromete también el parénquima cerebral adyacente, secundaria a la presencia de bacterias en el líquido cefalorraquídeo.

PEDIATRIC CLINICS OF NORTH AMERICA. BACTERIAL MENINGITIS IN CHILDREN. PEDIATR CLIN N AM 52 (2009) 795– 810

EPIDEMIOLOGIA• En mayores de 1 mes es de 5 por

100.000 habitantes• El 90% de los episodios ocurre en

menores de cinco años• El 80% de los casos son secundarios

a Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.MCCRACKEN G. CLINICAL FEATURES SUGGESTIVE OF MENINGITIS IN CHILDREN.

PEDIATRICS VOLUME 126, NUMBER 5. 2010

ETIOLOGÍA

EDAD AGENTES

0 – 1 meses

Escherichia coliStreptococcus grupo B (agalactiae)*Klebsiella spListeria monocytogenesEnterococoCitrobacter spPseudomona spStaphylococcus epidermidisSerratia sp

ETIOLOGÍA DE LA MENINGITIS BACTERIANA SEGÚN LAEDAD Y EN ORDEN DE FRECUENCIA

GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008

1 – 3 meses

Haemophilus influenzaeE. coliKlebsiella spL. monocitogenesStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis - B

GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008

3 meses – 5 años > 5 años

H. Influenzae (60%)S. pneumoniaeN. Meningitidis - B

S. pneumoniaeN. Meningitidis – B

GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008

SITUACION CLÍNICA AGENTESFracturas de base de

cráneo

Derivación ventrículo peritoneal

Neurocirugía

S. pneumoniaeH. influenzaeStaphylococcus aureusStreptococcus pyogenes grupo A.Staphylococcus coagulasa negativa

S. aureusBacilos gram negativos entéricos

ETIOLOGÍA DE LA MENINGITIS BACTERIANA ENSITUACIONES ESPECIALES

GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008

SITUACION CLÍNICA AGENTESAnemia de células

falciformes

Síndrome nefrótico

Neutropenia y cáncer

S. pneumoniaeSalmonella sp. S. pneumoniae S. pneumoniaeH. influenzaePseudomonas aeruginosaBacilos gram negativos entéricosS. aureus

GUIAS ASCOFAME. MENINGITIS EN NIÑOS. 2008

FISIOPATOLOGIA

PAQUIMENINGESLEPTOMENINGES

LCRNIÑO: 20ML/HORAVT LACTANTE. 50ML

A/ADULTO: 100-150CC

COLONIZACIÓN DE NASOFARINGE

BACTERIEMIA

INVASION DEL SNC Y REPLICACION EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO (pocas defensas)

INVASION DEL SNC Y REPLICACION EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO

PROCESO INFLAMATORIO

INLAMACION DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

ALTERACION DE LA BHE

EDEMA CEREBRAL Y ALTERACION DEL FSC

CLÍNICA

GUSTIN R. Meningitis bacterianas en niños. Instituto de Salud del Niño, Lima-Perú, 2005

URGENCIAS HOSPITAL DE YOPAL ESE. MENINGITIS PEDIATRIA 1. 2010

INFANTES DE 3M -2ASÍNTOMAS SIGNOS

• FIEBRE ( A VECES AUSENTE)

• IRRITABILIDAD• LETARGIA• DIFICULTAD PARA

LACTAR• CONVULSIONES• SOMONOLENCIA

• FIEBRE• APNEA• CONVULSIONES• FONTANELA ABOMBADA• TRASTORNO DE

CONCIENCIA• PETEQUIAS• EQUIMOSIS• SIGNOS MENINGEOS• S.N. FOCALES

HRDT. MANUAL DE PEDIATRIA. 2008

NIÑOS > DE 2 AÑOSSÍNTOMAS SIGNOS

• FIEBRE• ESCALOFRIOS• VÓMITOS• FOTOFOBIA• CEFALEA• LETARGIA• IRRITABILIDAD• CONVULSIONES• ANOREXIA• DOLOR CERVICAL

• FIEBRE• KERNING• BRUDZINSKI• IRRITABILIDAD• SOMNOLENCIA• COMA• S.N. FOCALES• PAPILEDEMA• HIPERREFLEXIA• OPISTOTONOS

HRDT. MANUAL DE PEDIATRIA. 2008

CLINICA-ETIOLOGIA• ERUPCION PETEQUIAL O PURPURICA:

MENINGOCOCO, A VECES Hib• DESARROLLO RAPIDO DE MÚLTIPLES

ERUPCIONES ASOCIADAS A CHOQUE: MENINGOCOCO

• COMPROMISO DE LAS ARTICULACIONES: MENINGOCOCO O Hib

• PRESENCIA DE DRENAJE CRONICO DEL OIDO O HISTORIA DE TRAUMA CRANIAL SEVERO: S. PNEUMONIAE

HRDT. MANUAL DE PEDIATRIA. 2008

SIGNOS DE HTE• CEFALEA INTENSA• PUPILAS DILATADAS, UNA O AMBAS, ASIMETRICAS O NO

REACTIVAS• OBNUBILACION, ESTUPOR O COMA• PARALISIS DEL III Y IV PC• POSTURA DE DECORTICACION O DESCEREBRACION• INESTABILIDAD RESPIRATORIA• BRADICARDIA• HTA• FA ABOMBADA Y DIASTASIS• ESTADO CONVULSIVO• PAPILEDEMA• S.N. FOCALES• VOMITOS EXPLOSIVOS PERSISTENTES

DIAGNÓSTICOCLINICO Y LABORATORIAL

• EL PRINCIPAL ES EL CULTIVO DEL LCR• ALTERNATIVA PCR EN LCR• EXAMEN CITOQUIMICO DEL

LCR

EXÁMENES AUXILIARES

• UNA PL TRAUMÁTICA DIFICULTA EL CONTEO DE CÉLULAS, CUIDADO EN ESTOS CASOS.• EL GRAM DEL LCR TIENE UNA

LÍMITE DE DETECCIÓN DE 100000 UFC/ML.• LOS PACIENTES CON MBA SIN

TRATAR TIENEN 80-90% DE TENER UNA TINCIÓN POSITIVA GRAM.

MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009

MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009

MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009

LCR NORMAL VIRUS BACTERIAS MB PARC. TTDA. TBC

ASPECTO CRISTAL DE ROCA

CRISTAL DE ROCA

TURBIO O PURULENT

OTURBIO XANTOCRO. U

OPALESCENTE

PRESION(mmH2O) 50 - 80 80-150 ↑100-300 N/↑ ELEVADA

LEUCOCITOS(cel/dl) <5 10-500

>1000(100 -

10000)5 - 10000 50-500

GLUCOSA(mg/dl)

>50(> 75% DE

GLUCEMIA)NORMAL

< 40(<50%

GLUCEMIA)N/↓ <50

PROTEINAS(mg/dl) 15-45 50-100 100-500 100-500 100-3000

HRDT. MANUAL DE PEDIATRIA. 2008

MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009

MB vs VIRALVARIABLE PUNTAJE

Presente AusenteG+ EN LCR 2 0NEUTROFILOS ≥ 1000 CEL/dL EN LCR

1 0

PROTEINAS ≥ 80 MG/DL EN LCR 1 0RECUENTO DE NEUTROFILOS PERIFERICOS ≥ 10 000 CEL/mm3

1 0

CONVULSION ANTES O EN EL MOMENTO DEL INGRESO

1 0

MODELO PREDICTIVO DE LISE NIGROVIC y COLS. En la era de vacunacion contra Hib y neumococo

Puntaje ≥ 2, es compatible con MBPuntaje = 0 , riesgo de MB es muy bajo (0.1%)

MONTESDEOCA A. GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. 2009

• HEMOGRAMA: LEUCOCITOSIS• PROCALCITONINA SERICA > ó =

0.5ng/ML, ES POR SI SOLA ALATAMENTE INDICATIVA DE MB, S: 89%, E:89%• PCR > 20 MG/DL• HEMOVULTIVO• PCR EN SANGRE

OTROS EXAMENES

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

• CLINICA SUGESTIVA CON ESTUDIO CITOQUIMICO, GRAM DE LCR COMPATIBLE Y CULTIVO BATERIANO POSITIVO EN LCR

• CLINICA SUGESTIVA CON ESTUDIO CITOQUIMICO, GRAM DE LCR COMPATIBLE Y HEMOCULTIVO O PCR POSITIVO PARA BACTERIA EN SANGRE

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES• TODO PACIENTE CON MB DEBE SER

HOSPITALIZADO• PACIENTES CON INESTABILIDAD

HEMODINAMICA, GCS<12, HTE, SIHAD DE IR A UCIP

• MIENTRAS HAY DUDA EN LA ETIOLOGIA DEBE INICIARSE ABT CON CEFALOSPORINAS DE 3G Y REEAVALUAR CON RESULTADO DE CULTIVO DE LCR

MANEJO ESPECIFICO1. Monitorizar constantes vitales: TA, diuresis, nivel

de conciencia y focalidad neurológica + ABC2. Administración de líquidos, solo ↓ si hay SIHAD +

BHE3. Oxigenación adecuada4. Antitérmicos5. Antibióticos6. Corticoides 7. Reducir la HTE8. Tratar las convulsiones9. Quimioprofilaxis

• Iniciar ABT empírica ya que no se ha de posponer bajo ningún concepto.• El tratamiento ATB también se

comienza en cualquier caso que se sospeche MBA y se retrase la punción lumbar.

ANTIBIOTICO DOSIS TOTAL DIARIA EN INFATES Y NIÑOS

AMPICILINA 200 – 300MG/KG/DIA C/8H

CEFOTAXIMA 200 – 300MG/KG/DIA C/8H

CEFTRIAXONA 100 MG/KG/ DIA C/12 H

CLORANFENICOL 100 MG/KG/ DIA C/6 HVANCOMICINA 60MG/KG/DIA C/6H

AMIKACINA 20-30MG/KG/ DIA C/8H

CEFEPIME 150MG/KG/DIA C/8H

CEFTAZIDIMA 150MG/KG/DIA C/8H

DURACIÓN DE LA TERAPIAMICROORGANISMO DIAS

Neisseria meningitidis 5-7Haemophilus influenzae 7 - 10Streptococcus pneumoniae 10 - 14Streptococcus agalactiae 14 -  21Aerobic gram-negative bacilli

21 -28

Listeria monocytogenes 21S. aureus 21NO SE AISLA AGENTE 14

Si alergia a penicilina o cefalosporinas: cloranfenicol 75-100 mg/kg/día iv, cada 6 horas, máximo 2-4 g día.

• Dexametasona intravenosa 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante 2 días, ó 0,8 mg/kg/día en 2 dosis durante 2 días, preferiblemente (1-2 horas) antes del antibiótico.

• Indicaciones de la dexametaSona:— Recomendada en todos los niños con meningitis por Hib.— Considerarla en los niños con meningitis por N. Meningitidis y S. pneumoniae.— Considerarla en todos los niños > 6 semanas con diagnóstico o fuerte sospecha de meningitis después de valorar el riesgo/beneficio.

↓HTE• SOLUCION SALINA HIPERTONICA 3%:

5CC/KG EV LENTO C/4-6H. SUSPENDER SI OSMOLARIDAD SERICA>320mOsm/L, Na SERICO>165mmol/L

• MANITOL: 0.25 – 0.5G/KG EV EN 15 MIN C/4-6H. OSMOLARIDAD SERICA > 320mOsm/L

CONVULSIONES1º DIAZEPAN: 0,3MG/KG EV RAPIDO2º FENITOINA: 15-20MG/KG BOLO LENTO, LUEGO A 5MG/KG/DIA C/8-12H

QUIMIOPROFILAXIS• N. meningitidis:Primera elección:Rifampicina oral. Niños: 10 mg/kg/12 horas, 2 días. Menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 horas, 2 días. Adultos: 600 mg cada 12 horas, 2 días.Alternativa:Ceftriaxona i.m. Adultos 250 mg dosis única, niños 125 mg dosis única.

• H.influenzae:Conviventes en el domicilio del enfermo si viven niños menores de 5 años.Contactos habituales del enfermo menores de 5 años.Primera elección:Rifampicina oral. Niños: 10 mg/kg/12 h, 4 días. En menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 h, 4 días. Adultos: 600 mg una dosis, 4 días.Alternativa:Ceftriaxona i.m. Adultos: 250 mg dosis única; niños: 125 mg dosis única.El caso índice debe recibir también quimioprofilaxis, salvo aquellos niños tratados con ceftriaxona o cefotaxima.

COMPLICACIONES

SECUELAS• Sordera neurosensorial (la más frecuente)• Ataxia• procesos isquémicos• Hidrocefalia• desórdenes del comportamiento y compromiso

intelectual.• La mortalidad y la incidencia de secuelas es mayor en

la meningitis por neumococo y por gram negativos en neonatos.

• Es más frecuente la sordera en pacientes cuya glucorraquia es de < 20 mg/dl.

MORTALIDAD• Es del 4,5%, más frecuente

en meningitis por N. meningitidis y S. pneumoniae.

SO LONG !!!!!!!!!!!