LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA

AGUDA

Jhon Saavedra QuirozDR. Juan Carlos Holguin IX – CICLO PEDIATRÍA - HRDT

CONCEPTOEnfermedad neoplásica de la médula ósea que afecta una clona de células hematopoyéticas, que se caracteriza

por una proliferación desordenada de estas células en la médula ósea, el desplazamiento de los elementos

medulares normales y la infiltración del resto de los órganos.

LLA

• Proliferación

• Clonal

• Cél. Linfoides Inmaduras

• Morfología - Linfoblasto

Definición

LEUCEMIAS

•AGUDAS

•CRÓNICAS

LEUCEMIAS

LEUCEMIASLINFOBLASTO

LINFOCITO

LEUCEMIAS

MIELOBLASTO

GRANULOCITOS

EPIDEMIOLOGÍA

80% de LA

80% Ca en niños

4/100mil 3-7â

1-2% Sx Down

1.5:1

Leucemias en Edad Pediátrica

80%

15%

LLALMA

• LLA. Supervivencia libre de enfermedad superior al 80%

• LMA .Responsable del 30% de las muertes por leucemia

ETIOLOGÍA ..??

MYC, TAL1/SCL, BCL/ABL

Mutación somática

Cambios cromosómicos / Modificaciones de genes

Expresiones aberrantes / Formación

de proteínas quiméricas

FACTORES DE RIESGO Agente • Insecticidas / Fumigantes • Radiación ionizante• Infección viral

Huésped • Genética • -Sx Down -Sx Klinefelter

-Sx Fanconi -Ataxia telangiectásica

Ambiente • Población cercana línea de conducción eléctrica

de alto voltaje• Exposición a benceno*

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

• La LLA es la consecuencia de la transformación

maligna de una célula progenitora linfoide

inmadura, que tiene la capacidad de expandirse y

formar un clon de células progenitoras idénticas,

bloqueadas en un punto de su diferenciación.

FISIOPATOLOGÍA

Infiltración a otros órganos

SNC Testículo / Ovario Articulaciones

Disminución de la producción de células normales de la MOAnemia Trombocitopenia Neutropenia

Mutación Proliferación descontrolada de linfoblastosLinfoblastos anormales

CLASIFICACIÓN FAB•LLA – L1 Niños 85%

•LLA – L2 Adultos

•LLA – L3 15% de LLA

• Blastos pequeños

• Tamaño uniforme

• Núcleo redondo

• Con contornos celulares regulares

• Nucléolo pequeño o inaparente

FAB L1

FAB L1. Aspirado que muestra Linfoblastos pequeños, uniformes, con índice núcleo:citoplasma alto.

FAB L2• Blastos más grandes

• Pleomórficos

• Citoplasma más abundante

• Núcleo de contorno irregular

• Nucléolo prominente

FAB L2. Aspirado que muestra Linfoblastos pleomórficos.

FAB L3 Burkitt

• Inmunofenotipo de Cél. B maduras

• Citoplasma abundante basófilo

• Vacuolas citoplásmicas

FAB L3. Tipo Burkitt , linfoblastos con inmunofenotipo maduro, con núcleolos prominentes, y vacuolas

citoplásmicas abundantes

CLASIFICACIÓN INMUNOFENOTIPO

Precursores de Linfocitos B 80% Linfocitos B maduros 15%

Linfocitos T 5%

Inmunofluorescencia

CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA

Modelo de diferenciación

linfocitaria basado en los

estados de maduración y

desarrollo, por la presencia de

antígenos en la superficie celular identificados por

anticuerpos monoclonales y por la expresión

de Ig en el Citoplasma o en

la Superficie

CLASIFICACIÓN CITOGENÉTICA

PRECURSOR LLA-B LLA-B LLA-T

t(9;22) (q34;q11)t(4;11) (q21;q23)t(1;19) (q23;p13)del(6q)t(11;14) (q13;q32)t o del 12p129p-+21

t(8;14) (q24;q32)t(8;22) (q24;q11)t(2;8) (p11-13;q24)

t o del 14q11t(11:14) (p13;q11)t(10;14) (q24:q11)t(1;14) (p34;q11)

CUADRO CLÍNICOSÍNTOMAS

Fiebre 60%Fatiga 50%Mialgias/Artralgias 40%Sangrados 38%Anorexia 19%Dolor abdominal 10%Cefalea SNCVómitos

CUADRO CLÍNICOSIGNOS

Hepatomegalia 60%Esplenomegalia 50%Palidez/Petequias/Equimosis 70-80%LinfadenopatíaMasa mediastinal 10% Afección a SNC 5% cels TAfección testicular 2%

• El diagnóstico definitivo de una leucemia aguda

siempre se debe realizar mediante el análisis

morfológico, molecular y citogenético del aspirado de

la médula ósea.

Nunca deberemos iniciar un tratamiento sin haber

obtenido una muestra de médula ósea.

• La presencia de, al menos, un 25% de blastos en la MO confirmará el diagnóstico

Estudios complementariosESTUDIO PARÁMETRO

ÚTILPOSIBLE ALTERACIÓN

QUÍMICA SANGUÍNEA

CREATININA, UREA

Incremento

ELECTRÓLITO SÉRICOS

K, PCalcio

ElevadosDisminuído

TP, TTP Prolongados

DHL Elevada

RX. TÓRAX Masa mediastinal

USG TESTICULAR*

Estudios complementarios

ESTUDIO UTILIDAD

INMUNOFENOTIPO(ANTICUERPOS MONOCLONALES)

Define linaje linfocítico B, T, mieloide o mixto.

CITOGENÉTICA Define la existencia de alteraciones en número o estructura cromosómicas. Ej: Cromosoma Filadelfia.

>30% linfoblastos DX

LABORATORIALES

Bh Anemia Trombocitopenia

Leucopenia 15-20%Leucocitosis 25%

Linfocitosis

Recuento Leucocitos

< 10 mil 47.2%

< 50 mil 33.7%

> 50 mil 7%

> 100 mil 12.1%

Ac. Úrico DHL

Rx

USG abdominal

AMO

PL

Masa mediastinal

Blastos en el 5%

Cariotipo

LABORATORIALES

Cariotipo

TRATAMIENTO

Fases 1) Citorreducción temprana2) Inducción a la remisión3) Consolidación4) Reinducción5) Profilaxis a SNC6) Mantenimiento7) TMO*

TRATAMIENTO BÁSICO Y DE SOSTÉN

• HIPERHIDRATACIÓN.• ALCALINIZACIÓN DE ORINA.• ALOPURINOL.• TRANSFUSIÓN DE HEMÁTICOS.• APOYO VENTILATORIO Y METABÓLICO:

PREVENIR SX. LISIS TUMORAL, FALLA RENAL.• USO DE ANTIBIÓTICOS.

TRATAMIENTO

• INDUCCIÓN A LA REMISIÓN (Primeros 2 meses):

• Vincristina• Daunorrubicina• L – asparaginasa.• Esteroide: Prednisona o dexametasona.• Quimioterapia intratecal.

TRATAMIENTO

• MANTENIMIENTO: • Duración: 2 años y medio.• Aplicación semanal por pares: Etopósido,

ciclofosfamida, purinetol, vincristina, L-asparaginasa, metotrexate*, citarabina.

• Quimioterapia intratecal.• Radioterapia a cráneo y neuroeje: En

pacientes con leucemias de alto riesgo.

TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS

• Consiste en la eliminación de la hematopoyesis en el paciente y la aplicación de CPH de donadores sanos.

• Pueden obtenerse de: Médula ósea, sangre periférica, sangre de cordón umbilical.

Inducción• El objetivo de la inducción es erradicar más del 99% de

las células leucémicas iniciales y restaurar una

hematopoyesis normal y un buen estado de salud.

• Sin evidencia de leucemia ni en su exploración física ni

en el examen de sangre periférica ni de médula ósea.

• Menos del 5% de blastos

• Quimioterapia IV

• Ciclofosfamida y el tratamiento intensificado con

asparraginasa se consideran beneficiosos en el

tratamiento de inducción de las LLA-T

Intensificación (consolidación)

• Objetivo: erradicar las células leucémicas

residuales que han sido resistentes al

tratamiento de inducción, evitar recaídas.

• Los pacientes ingresan en el hospital durante

períodos de 4-6 días para recibir los ciclos de

quimioterapia.

Mantenimiento

• Se mantiene al menos durante dos años, con reevaluaciones frecuentes para la detección de recaídas

• Consiste en la administración de mercaptopurina a diario y de metotrexato semanal de forma ambulatoria.

• Acudiendo a sus revisiones cada 2- 4 semanas

• Profilaxis antiinfecciosa con cotrimoxazol tres días a la semana.

PRONÓSTICOAlto riesgo Riesgo estándar

Edad <1 y >10 â 1-9 â

Sexo M F

Raza Negra Blanca/Latinos

Recuento de leucos >50 mil <50 mil

Masa mediastinal Si No

SNC Si No

Inmunofenotipo T / B maduros Precursor B

Cariotipo t(9,22) ph (12,21) (1,19)

# cromosomas <44 >50

Respuesta al TX No Si

75% 85%

PRONÓSTICO

Inmunofenotipo Marcadores + Frecuencia / pronóstico

PreB temprana CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, Igmc, tdt,

54% / Bueno si tiene CD10+

PreB CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt, CD10 25% / Bueno

PreB transicional CD19, CD10, Igms, Igk-ls 4% / Bueno

B CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls 2% / Malo, pero ha mejorado

T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo

*15% posibilidades de recaídas en 2 â

RESUMEN