dr. braulio solano estrada r1mi mieloma mÚltiple profesor titular: dr. enrique díaz greene...
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Dr. Braulio Solano Estrada R1MI
MIELOMA MÚLTIPLE
Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisora: Dra. Micaela Martínez R4MI
Caso Viñeta (1ª parte)
Caso viñeta
Paciente femenino originaria de las Islas Filipinas y residente de Chicago, sin antecedentes personales patológicos de importancia acude a valoración refiriendo un padecimiento actual de tres meses consistente en: fatiga, dolor corporal inespecífico y una pérdida de peso de 4.5 kg durante el mismo periodo. Niega fiebre, diaforesis y tos. La paciente no ha salido de Chicago desde hace 10 años. No es fumadora ni utiliza drogas. Sus antecedentes heredofamiliares no son relevantes
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
A la exploración física se encuentra pálida, con hipotensión ortostática y alodinia moderada a la palpación de los miembros torácicos, tórax anterior y la región lumbar.
Laboratorio: Hb 8.0 VCM 89 Leucos 8,500 diferencial normal
plaquetas 177,000, cuenta de reticulocitos 5.6% BUN 59 Cr 2.8 Ca 13.2 mg/dL P 3.8 mg/dL PT 7.5 g/dL Alb 4.6 g/dL PFH, EGO y Rx de tórax normales
Caso viñetaReilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
¿Cómo abordaría usted el procesodiagnóstico de ésta paciente?
Revisión Bibliográfica
Mieloma múltiple
Definición y generalidades
Neoplasia de las células plasmáticas Destrucción ósea, insuficiencia renal, anemia e hipercalcemia
ES INCURABLE MUGS – Gamopatía monoclonal de significancia
indeterminada El cuadro clinico típico consiste en:
Fatiga Dolor óseo Infecciones recurrentes Ocasionalmente: trastornos de la coagulación, manifestaciones
neurológicas
Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73
Mieloma múltiple
Epidemiología
Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
EtiologíaDeleciones 13q14, 17p13 y las
anomalías en 11q. La más frecuente es t(11;14)
(q13;q32)
Exposición a radiaciones y derivados del petroleo madereros, curtidores,
granjeros,
Sobreexpresión de los genes myc o ras
Mutaciones en p53 y Rb-l
Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73
Mieloma múltipleKyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73
Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
Cuadro clínico
Dolor óseo(70%)- Fracturas patológicas- Uso de radiografías
- Gamagrafía de valor dudoso
Masas palpables
Trastornos de la
coagulación
Infecciones recidivantes
Anemia (80%)Normo/NormoMegaloblásticaDef B12/folatos
Insuficiencia renal (25%)a) Síndrome de Fanconib)Glucosuria, Proteinuria
Pseudo -hiponatremia>Proteínas plasmáticas
Crioglubulinemia
Síndrome de hiperviscosid
ad
Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73
Mieloma múltiple
Cuadro clínico
Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
Cuadro clínico
Mieloma múltiple
Cuadro clínico
Mieloma múltiple
Diagnóstico
Disfunción orgánica en
relación con el mieloma (1 o más criterios)
Presencia de paraproteina
monoclonal en el suero o en la orina
Plamocitosis monoclonal en médula ósea >
10% y/o presencia de
plasmocitoma biopsiado
Mieloma múltiple
. Anemia (Hemoglobina menor
de 10 gr/dl) o 2 gr/dl
por debajo de la
normalidad
Insuficiencia renal
Creatinina mayor de 2
mg/dL
Lesiones líticas u
osteoporosis
. Elevación del calcio
por encima de 10,5 o
por encima de lo
normal
Gammapatía Monoclonal de significado incierto: MGUS
1. Paraproteina monoclonal en el suero o en la orina de nivel bajo*.
2. Plamocitosis en médula ósea inferior a un 10%.
3. Calcio, hemoglobina y creatinina normales.
. Ausencia de lesiones óseas demostrables por cualquier técnica
. Ausencia de datos clínicos de amiloidosis
*IgG < 3 g/dl ; IgA < 2 g/dl; Cadenas ligeras Kappa o Lambda en orina menor a 1 g/ 24h.
Mieloma Indolente
Se requieren los tres criterios:
1. Paraproteína monoclonal en el suero y/o en la orina
2. Infiltración plasmática de la médula ósea y/o biopsia de plasmocitoma
3. No cumplir los criterios de GMOI, mieloma,
plasmocitoma solitario de hueso o tejidos blandos*Corresponde al estadío I-A de Durie y Salmon
Plasmocitoma óseo solitario
Se requieren los 3 criterios:1. Biopsia de plasmocitoma óseo solitario:
radiología convencional y resonancia magnética y/o PDG PET (si se realiza) negativas en otros lugares. Bajo componente monoclonal*.
2. Menos de un 10% de células plasmáticas en médula ósea.
3. Ausencia de disfunción orgánica alguna en relación con el mieloma.*IgG < 3,5 gr/dl ; IgA < 2gr/dl; Cadenas ligeras Kappa o Lambda en orina
menor a 1 g/4h.
Mieloma múltiple
TratamientoKyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73
Mieloma múltipleKyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73
Mieloma múltiple
Mieloma múltipleHarousseau, Moreau Autologous Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma
N Engl J Med 2009;360:2645-54
Mieloma múltipleHarousseau, Moreau Autologous Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma
N Engl J Med 2009;360:2645-54
Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
Mieloma múltiple
Evaluación de la respuesta al tratamiento Respuesta Completa
1. Ausencia de la paraproteína monoclonal original en suero y orina por Inmunofijación por mínimo 6 semanas. La presencia de bandas oligoclonales, consecuencia de la reconstitución inmune oligoclonal, no excluye la RC
Menos de un 5% de células plasmáticas en el mielograma y en biopsia ósea. Si la proteína monoclonal se mantiene sin detectarse 6 semanas, no es necesario repetir la médula ósea, excepto en pacientes con mieloma no secretor, en los que debería repetirse el mielograma con un intervalo de al menos 6 semanas para confirmar la RC.
No aumento en el número o tamaño de las lesiones líticas (una fractura por aplastamiento no excluye la RC).
Desaparición de los plasmocitomas de tejidos blandos
Mieloma múltiple
Respuesta Parcial
Mieloma múltiple1. Reducción de
>50% de la paraproteína
monoclonal en suero, mantenido un
mínimode 6 semanas.
2. Reducción de >90% en la excreción de cadenas ligeras en
orina de 24 horas (o menos de 200 mg/24
h), mantenido un mínimo de 6 semanas.
3. En pacientes con mieloma no secretor,
reducción de >50% de células plasmáticas en el
mielograma o en la biopsia ósea (si se realiza B.O.),
mantenido un mínimo de 6 semanas.
4. Reducción de >50% en el tamaño de los plasmocitomas de
tejidos blandos (por radiología o exploración
física).
5. No aumento en el número o tamaño de
las lesiones líticas (una fractura por
aplastamiento no excluye la respuesta).
1. Reducción del 25-49% en la tasa de paraproteína
monoclonal sérica, durante un mínimo de 6
semanas.
2. Reducción del 50-89% en la excreción de cadenas
ligeras en orina de 24 horas(que siempre será mayor
de 200 mg/24h), mantenido un mínimo de 6 semanas.
3. En pacientes con mieloma no secretor, reducción de 25-49%
de células plasmáticasen el mielograma o en la
biopsia ósea ( si se realiza B.O.), mantenido
un mínimo de 6 semanas.
4. Reducción de 25-49% en el tamaño de los plasmocitomas de
tejidos blandos(por radiología o
exploración física).
5. No aumento en el número o tamaño de las
lesiones líticas (una fractura por
aplastamiento no excluye la respuesta).
Respuesta mínima
Mieloma múltiple
Mieloma múltipleKyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73
Caso Viñeta (2ª parte)
Caso viñeta
IR = 1.9BUN/Cr =
21.07Anemia
Hipercalcemia
Examen pélvico y mamario normalSangre oculta en heces negativoFrotis de sangre
periférica – Anemia
normocíticaPTH – Baja
Cáncer con mets óseasObstrucción
urinaria bilateralMieloma Múltiple
Mastografía bilateral Negativa
TAC abdómino-pélvicaNormal
Electroforesis de proteínas
urinarias Normal
Rx de cráneo y
pelvis
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñetaReilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñeta
Se toman:Inmunoglubulinas
séricasAspirado y biopsia de
médula ósea
Se da de alta a la paciente con opiaceos para manejo del dolor
Aspirado y Biopsia de MO normales
Inmunoglobulinas:IgA, IgE, IgM –
Normales
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñeta
Dolor controladoDebilidad generalizadaSin déficit neurológico
Ca 10.2Se toma nuevo aspirado de
MO y electroforesis de proteínas
NORMALES
IC con cirugía oncológicaExamen de mamas y tiroides
normalGamagrama óseo con aumento
en la captación en múltiples costillas, columna lumbar y torácica, esternón y ambas
escápulas
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñeta
¿Seguimos pensando en mieloma?
MastocitosisEnfermedad de
GaucherHistiocitosis
¿Biopsia de las lesiones?
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñeta
… y a la mañana siguiente…
Aumento del dolor Debilidad, disnea T 40ºC, estertores subescapulares crepitantes bilaterales Alodinia en cresta iliaca derecha y en porción proximal de
ambos MsPs Hb 6.2 Htc Leucos 4.2 Ca 16.3 BUN 58 Cr 4.1 RxTx con infiltrados bilaterales en parche Se toman cultivos, prueba de tuberculina y PTH (sí, otra
vez) Tx ceftriaxona/eritromicina/morfina/PG/Pamidronato
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñeta
¿Micobacterias?¿Hongos?
¿Infección crónica por salmonella?
¿Seguimos pensando en cáncer?
Mejoría inmediata de la disnea y la fiebre
PTH bajaCr 2.2/Ca 10.7
Tuberculina y Cx negativos
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñeta
IRM de columna – compresión torácica y
lumbar
Otra, sí, otra biopsia de MO
NORMAL
Biopsia de lesión en cresta iliaca
Dolor agudo en el brazo durante el procedimiento
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñetaReilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñeta
Manejo no quirúrgico de la fractura Análisis citológico no concluyente Muestra insuficiente para análisis histoquímico ¿Tomamos otra biopsia? ¿Seguimos pensando en mieloma? ¿Y el tratamiento? ¿Cuándo?
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñeta
Incremento en la debilidad en MsPs Disminución de la fuerza de forma bilateral ROT’s normales, sin déficit sensitivo
Biopsia abierta: Laminectomía, foraminectomía y biopsia de L4
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Caso viñeta
Caso viñeta
Mieloma no secretor
Caso viñeta
Manejo Dexametasona Cuatro ciclos de:
Vincristina y doxorrubicina
Resolución de la sintomatología neurológica Fx humral OK
Actualmente en espera de transplante de MO
Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003
Gracias por su atención
“El Primer Beso”
William Adolphe
Bouguereau
1873
Museo del Vaticano
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