dialisis peritoneal complicaciones no infecciosas dra. liliana gadola

DIALISIS PERITONEALDIALISIS PERITONEALCOMPLICACIONES COMPLICACIONES NO INFECCIOSASNO INFECCIOSAS

Dra. Liliana Gadola

Análisis de Complicaciones No infecciosas Análisis de Complicaciones No infecciosas vinculadas a la técnica de DPCA. vinculadas a la técnica de DPCA. Estudio Cooperativo Gadola L, Alegre S, Díaz A, Pérez D, Verdaguer C, Caporale N, Schwedt E. II Congreso Uruguayo de Nefrología, Marzo II Congreso Uruguayo de Nefrología, Marzo 1993.1993.

Hospital de Clínicas (3/86 - 12/92): 37 pacientes

SEINE (8/88 - 12/92): 41 pacientes

Tiempo de DPCA : 18 meses (1 - 76 m)

Sexo: 39 hombres y 36 mujeres Edad: 45+/- 15 años (14 - 84 años)

POBLACIÓNPOBLACIÓN 75 pacientes 114 catéteres

colocados por técnica quirúrgica Trayecto subcutáneo recto: 78 cuello cisne: 36 Trayecto intraperitoneal recto: 91 “coil”: 23 Estudio

Cooperativo,1993

Complicaciones No InfecciosasComplicaciones No InfecciosasFRECUENCIAFRECUENCIA

Trast. Inf/Drenaje 31 ep. 22 pac. Migración de Cáteter 30 ep. 21 pac. Hemoperitoneo 19 pac. Fuga de dializado 16 ep. 11 pac. Hematoma de pared 13 ep. 11 pac. Hernia/Eventración 14 ep. 12 pac. Hidrotórax 2 ep. 2 pac. Extrusión de cuff 8 ep. 7 pac. Pérdida de UF 3 pac.

Estudio Cooperativo, 1993

REGISTRO DE DIALISIS SUN 2002

177 pacientes en Dialisis Peritoneal Tiempo de exposición: 143 años COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS

HERNIAS............................8 en 7 pac OBSTRUCCION DEL CATETER......1 HIPOPOTASEMIA.........................2

CAUSAS DE CAUSAS DE MALFUNCIÓN CATÉTERMALFUNCIÓN CATÉTER

OBSTRUCCIÓN CONSTIPACIÓN ACODAMIENTO CÓAGULOS, FIBRINA, LITIASIS ADHERENCIAS, EPIPLÓN, FIMBRIAS FALLOPIO

MIGRACIÓN SITIO DE INSERCIÓN BAJO RESILIENCIA DE CATÉTER PLÁSTICO “TIRONEAMIENTO” POR EPIPLÓN

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

OBSERVACIÓN DE INFUSIÓN/DRENAJE

CITOQUÍMICO/RECUENTO CELULAR LP

BACTERIOLÓGICO LP Rx ABDOMEN OTROS

MIGRACION DE CATÉTERMIGRACION DE CATÉTER

TRAYECTO INTRAPERITONEAL

RECTO 28 migraciones / 91 catéteres “COIL” 2 migraciones / 23 catéteres

chi2 p= 0.03 Gadola L, Alegre S, y col

Estudio Cooperativo.1993

Díaz-Buxo J, et al. Clin Nephrol 47(6),1997.

MIGRACIÓN DE CATÉTERMIGRACIÓN DE CATÉTERTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Estimular peristaltismo intestinal Reubicación bajo pantalla Rx

Guía semi-rígida Maniobra “Alfa”

Preparación simil cambio de tranferset ATB posterior:

Cefazolina 250 mg/l y/o gentamicina 20 mg/l de liquido de diálisis, permanencia 4 - 6 hs.

Recolocación quirúrgica

Díaz-Buxo J,et al. Clin Nephr 47(6) 1997.

DIFICULTAD DE DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓNDRENAJE Y/O INFUSIÓN

A) DIFICULTAD PARA INFUSIÓN PARCIAL O TOTAL CAUSA:

EXTRALUMINAL: ACODAMIENTO ATRAPAMIENTO (adherencias, epiplón) INTRALUMINAL: CÓAGULO (precoz) FIBRINA (tardío) EPIPLÓN

DIFICULTAD DE DIFICULTAD DE DRENAJE Y/O INFUSIÓNDRENAJE Y/O INFUSIÓN

B)DIFICULTAD PARA DRENAJE COMPLETO PERO LENTO

EPIPLÓN INTESTINO MIGRACIÓN

INCOMPLETO FUGA ABSORCIÓN SISTÉMICA MIGRACIÓN

OBSTRUCCIÓN DE CATÉTEROBSTRUCCIÓN DE CATÉTERTRATAMIENTOTRATAMIENTO

PROFILAXIS Heparina sódica 1000 U/ 2 lt sol. Diálisis.

TRATAMIENTO Infundir a presión Bolsa c/ sol Diálisis +

Heparina (2 lt + 1000 U). “Flush” con jeringa 20 cc SF + 500 U

heparina Infundir Estrepto o Urokinasa. Extracción de fibrina con cepillo. Extracción - Colocación de nuevo Catéter.

FUGAS DE DIALIZADOFUGAS DE DIALIZADO PRECOCES (salida de liquido o infiltración

subcutanea)

TARDÍAS (infiltración subcutánea)

FACTORES PREDISPONENTES OBESIDAD, MULITPARIDAD MAYORES DE 60 AÑOS DIABETES, ESTEROIDES CIRUGIAS ABDOMINALES PREVIAS

FUGAS PRECOCESFUGAS PRECOCES por Orificio de salida

Periodo inicial con DPAvs

Inicio diferido 15 días chi2 p = 0.0031

Gadola L, Alegre S, y col.

Estudio Cooperativo.1993

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE FUGASFUGAS

PRECOCES DISCONTINUAR DPCA (transitorio1-2

sem) TARDÍAS

DIAGNÓSTICO POR CENTELLOGRAMA DISCONTINUAR DPCA (transitorio 1

mes) REPARACIÓN QUIRÚRGICA.

COMPLICACIONES VINCULADAS COMPLICACIONES VINCULADAS A HIPERTENSIÓN A HIPERTENSIÓN

INTRAABDOMINALINTRAABDOMINAL

HERNIAS (inguinales, umbilicales, eventraciones) Factores predisponentes:

edad, obesidad, sexo femenino, multiparidad, cicatrices previas)

EDEMA DE PARED ABD. O GENITALES

HIDROTÓRAX (inicial o tardío)

VOLUMEN DE INFUSIÓNVOLUMEN DE INFUSIÓN

1400 - 1600 ml/m2 en decúbito(1ª sem: 1500 ml)

Presión intraperitoneal menor a 18 cm H20 Durand P, Balteau P, Chauliau, Contrib Nephrol 90 - 97, 1999

PRESION INTRAABDOMINAL

Volumen Promedio: 1820+/- 419 cc PIP insp: 14 +/- 2 cm H2O PIP esp : 12 +/- 2 cm H2O PIP media: 13 +/-2 cm H20

Durand et al, Adv Per Dail, 1992

. .Población: 142 pac. en DPCA/DPA - T. seg medio 39 meses 53 pac (37%) presentaron hernias / fugas

Del Peso G, et alPDI 23(3)2003.

Del Peso G, et alPDI 23(3)2003.

Del Peso G, et alPDI 23(3)2003.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HERNIAS REPARACIÓN - DPI con bajo volumen o HD DPCA en 4 - 6 semanas

FUGAS PEQUEÑAS - Reposo en decúbito (días) DPI con bajo volumen GRANDES O PERSISTENTES

Cesar DPCA 4 -6 semanas REPARACIÓN QUIRÚRGICA

HIDROTÓRAX

DIAGNÓSTICO Rx Tórax (90% un Ht derecho) Citoquímico de líquido pleural

Prot menor a 3 g/l, baja LDH, alta glucosa) Centellograma con Tc 99-Alb (3 - 5

mC/2lt) TRATAMIENTO

INTERRUPCIÓN DE DPCA PLEURODESIS

Centellograma con Tc 99.

Gagnon R et al. Clin Neph 57(6),2002

HEMOPERITONEOHEMOPERITONEO BENIGNO (autolimitado, catéter normofuncionante)

Infusión líquido caliente, tironeamiento leve Recidivante (ej. Menstruación, ovulación).

BENIGNO APARENTE (no requiere reposición hemat.)

PERITONITIS, PANCREATITIS SEVERO (requiere reposición hematológica)

PERITONITIS ESCLEROSANTE, RUPTURA QUISTE OVARIO OTRA SANGRADO INTRAPERITONEAL (QUIRÚRGICO)

Greenberg et al. AmJ Kidney Dis. 19(13),1992

HEMOPERITONEO HEMOPERITONEO CONDUCTACONDUCTA

3 CAMBIOS DE LIQUIDO DE DIALISIS FRIO CON HEPARINA 1000 U/ 2 lt

CONTROL CLINICO (hemodinamia) CONTROL LIQUIDO PERITONEAL

RECUENTO CELULAR, CULTIVO PARACLINICA ( Rx, Ecografía,TAC, FLC) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

(si corresponde)

COMPLICACIONES COMPLICACIONES METABOLICAS Y NUTRICIONALESMETABOLICAS Y NUTRICIONALES

Hipopotasemia Hiperinsulinemia, resistencia a insulina Dislipemia

50 - 70% Hipertrigliceridemia 30 % Hipercolesterolemia

Desnutrición Deplección de vitaminas hidrosolubles Pancreatitis?

DISLIPEMIA EN DPCADISLIPEMIA EN DPCA MÁS FRECUENTE QUE EN HD FACTORES DETERMINANTES

Absorción de glucosa del LP Pérdida de proteínas y lipoproteínas al

LP Estímulo síntesis hepática de VLDL Pérdida de pequeña molécula HDL

Fried L et al, PDI, 19(1):7-16.1999

RECOMMENDATIONS FOR THE TREATMENT OF LIPID DISORDERS INPATIENTS ON

PERITONEAL DIALYSIS (ISPD GUIDELINES) PDI, 1999.

Buen control glicémico Minimizar uso de sol. hipertónicas Inhibidores de HMG-CoA reductasa Carnitina (Dieta, pero evitar desnutrición)

Fried L, et al, PDI,1999.

MALNUTRICIÓN

DESNUTRICIÓN - HIPOALBUMINEMIA FRECUENTES EN DP ALTA MORBIMORTALIDAD

CAUSAS BAJA INGESTA (Glucosa es anorexígena) AUMENTO DE PÉRDIDAS (Prot 5 - 15g/d) MAYOR UTILIZACIÓN (Hipercatabolismo)

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

CARDIOVASCULARES HTA, miocardiopatía, Hipotensión art

(12 %)

ANEMIA GASTROINTESTINALES OSTEOARTICULARES AMILOIDOSIS

Remoción semanal de beta2m: 240 mg

Hypotension on continuous ambulatoriy peritoneal dialysis. Shetty A, Oreopoulos DClin Nephrol 45(6):390-397.

Población estudiada 525 pac. (Toronto)

Hipotensión arterial: 12% Causas:

hipovolemia, medicación, IC, I autonómica

Mortalidad significativamente mayor