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©2015 MFMER | slide-1
Delírium en el Adulto MayorManejo del paciente hospitalizado
Dr. Christian Lachner
Congreso Internacional de Medicina InternaSan José, C.R., junio 2017
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Declaración
• Comercial:
• Ninguna
• Uso de medicamentos en delírium sin aprobación por FDA
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Objetivos
• Repasar conceptos básicos
• Tamizaje y prevención
• Manejo hospitalario
• Tratamiento farmacológico
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“Expresión clínica de un defecto metabólico cerebral” (Engel 1959)
• Desregulación de actividad neuronal basal secundaria a un insulto/alteración sistémica
• Síntomas cognitivos
• Síntomas neuropsiquiátricos (SNP)
• Síntomas psicomotores
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Epidemiología (US)
• Prevalencia
• Comunidad 1-2 %
• 14% en > 85 años
• Admisiones hospitalarias 14-24%
• Incidencia
• 10-30% hospitalizados
• 50% adultos mayores
• 10-74% post operatorio
• 70-87% UCI
• 60% Rehab/LTC
Inouye 2006
Maldonado 2013
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Importancia
• ↑ Riesgo de morbimortalidad
• ↑ Riesgo trastornos neurocognitivos (13X TNM)
• ↑Estancia hospitalaria (5-10 d)
• ↑ Riesgo de institucionalización (2X)
• ↑ Costos ($)Maldonado 2013
Bledowski 2012
Inouye 2006
Witlox 2010
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Mortalidad
• 35-40% 1 año post delirium
• UCI: días (Del) α mortalidad
• 3X mortalidad a 6 meses
• RR 2.24 3 años post delirium
Maldonado 2013
Bledowski 2012
Inouye 2006
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Delírium
• A. Alteración en la capacidad
de atención y conciencia
• B. Desarrollo agudo, representa
un cambio del nivel basal,
carácter fluctuante a través del día
• C. No se debe a otro proceso neurocognitivo ni a un estado de coma
• D. Consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o abstinencia de una sustancia o etiologías múltiples
DSM-5
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Especificadores
• Intoxicación o abstinencia
• Inducido por medicamentos
• Debido a otra causa médica
• Debido a etiologías múltiples
• Agudo o Persistente
• Actividad psicomotriz
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Subtipos Clínicos
• Hiperactivo (minoría de casos)
• agitación, labilidad afectiva, psicosis
• Hipoactivo
• somnoliento, letárgico, apático, “deprimido”
• Mixto (mayoría de casos)
• actividad psicomotriz normal o fluctuante
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Edad 2% c/año > 65 años
DeterioroCognitivo
DeterioroSensorial y Físico
Médico
Trauma
Factores Predisponentes
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Nutricionales
Sueño
Inmovilidad
Entorno Dolor
Médico
Metabólico
Infeccioso-Inflamatorio
MedicamentosDrogas
Factores Precipitantes
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Drogas
• Medicamentos (~30%)
• Anticolinérgicos
• Antihistamínicos
• Anestesia, sedantes/hipnóticos
• AINES, narcóticos
• Antibióticos
• Esteroides
LícitasAlcohol
THC
IlícitasEstimulantes
Sedantes
Alucinógenos, etc.
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Tamizaje
Inicio Agudo y Carácter
FluctuanteInatención
Pensamiento Desorganizado
Alteración de Consciencia
1
Inouye 1990
S: 94-100%, Sp: 90-95%, PPV: 91-94%, NPV: 90-100%
Variación para UCI (CAM-ICU)
CAM
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Evaluación
• Historia Clínica
• Nivel cognitivo basal?
• Inicio súbito y carácter fluctuante (colateral)
• Alteración de conciencia y atención
• Cuadro clínico (HPI, ROS, NPS, Sueño)
• Cambios en medicamentos/OTC
• Uso de sustancias (EtOH, sedantes)
• Examen Físico (SV)
• EEM
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Estado Mental
• Comportamiento
• Conciencia y Orientación
• Atención/Concentración
• Lenguaje
• Afecto
• Pensamiento (proceso/contenido-delirios,riesgos)
• Percepción (alucinaciones)
• Cognitivo (memoria, fx ejecutiva); MoCA, MMSE
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Síntomas Neuropsiquiátricos
• Comportamiento
• Ansiedad
• Afecto
• Psicosis
• Cognitivo
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Tratamiento
1. Prevención
→ Factores Precipitantes
30-40% casos se pueden prevenir
2. Tratar Etiología→ Factores Etiológicos/Precipitantes
UCI: Tx < 24 h riesgo 3X vs tx diferido
3. Medidas de Soporte
Bledowski 2012
Schwartz 2016
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Prevención y Soporte
• Mantener Oxigenación/Hidratación
• Mantener Apoyo Sensorial
• Supervisión: Cuidador o Familiar
• Orientación, Educación y Entorno
• Movilización (evitar restricción)
• Manejo del Dolor (físico/psíquico)
• Sueño
• Nutrición
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Medidas Terapéuticas
• Etiología y Factores Precipitantes
• Medicamentos
• Infección
• Trauma
• SNP/Riesgo?
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Manejo Neuropsiquiátrico
• Evaluación del síntoma(s)
• Educación
• Farmacológico
• Seguridad
• Interferencia con manejo médico
• Estrés al paciente
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Evidencia Farmacológica (Delírium-SNP)?• Antipsicóticos
• APG (Haloperidol)
• ASG
• Benzodiacepinas
• Inhibidores de Acetilcolinesterasa (IAChE)
• Agonistas α-2
• Melatonina y agonistas MT
• Anticonvulsivos
• Otros: analgésicos, estimulantes, estatinas
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Antipsicóticos
• 1a Gen/Típicos (DA/5HT >1)
• Haloperidol: 0.5-2mg PO bid/q4-6h PRN
• 0.5-5mg IM/IV q1-4 h
• Dosis bajas (riesgos ~ ASG): < 3.5mg/d
• Evitar > 5mg/d
• 2a Gen/Atípicos (DA/5HT <1)
• Risperidona (PO-ODT): 0.25-1mg bid
• Olanzapina (PO-ODT, IM): 1.25-2.5mg qd/bid
• Quetiapina (PO): 12.5-50mg bid
• Ziprasidona (PO, IM): 10-20mg qd/bid
• Aripiprazole (PO-ODT/Liq): 2-2.5mg qd
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Haloperidol
• Experiencia clínica, pero evidencia limitada
• 1a línea en UCI (IV)
• SEP
• QT
• Anti-DA (Δ ACh)
• Anti-α1: estrés oxidativo
• Inmunomodulación (IL-1)
• Anti: H1, M1
Blewandowski 2012
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Antipsicóticos
• APs vs Pbo o cuidado usual
• Indice de Respuesta RR=0.22, NNT=2
• Severidad (SMD=−1.27)
• CGI-S scores (SMD=−1.57)
• TTR (SMD=−1.22)
• ASG
• Menor t de respuesta (SMD=0.27)
• Menos SEP vs Hal: RR=0.31, NNH=7
• Mayor sedación
Kishi 2015
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Prevención en ptes quirúrgicos?
• Menor incidencia de delírium vs placebo
• OR: 0.42; (95% CI:0.24, 0.74)
• NS: duración o severidad postoperatoria
Gilmore 2013
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Evidencia para Antipsicóticos
• Múltiples estudios
• Resultados variables y conflictivos
• Tratamiento y Prevención?
• American Geriatric Society:
• Meta-análisis 1988-2013
• RCT antipsicóticos vs pbo/no tx
• 10877 19 (7 prev, 12 tx)
Neufeld 2016
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Evidencia para Antipsicóticos (-)
• Incidencia: OR=0.56 (95%CI 0.23,1.34)
• Duración: MD = -0.65 (95% CI -1.59,0.29)
• Severidad: SMD = -0.11(95% CI -0.43, 0.22)
• LOS, Mortalidad: NS
Neufeld 2016
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Benzodiacepinas
• Abstinencia de alcohol
• Clordiazepóxido
• Lorazepam
• Abstinencia por benzodiacepinas
• NO se recomienda en otros tipos de delírium
• Efecto nocivo y aumenta riesgos
• Clonidina, VPA, Gabapentina?
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Inhibidores de acetylcolinesterasa (IACh)
• Fisostigmina
• Rivastigmina
• Preventivo
• Incidencia Del: Riv > Pbo
• Duración
• Estudio se abortó
• riesgo de mortalidad (22% vs 8%)
• Riesgo > Beneficio
Gamberini 2009
van Eijk 2010
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Agonistas-α2
• Dexmedetomidina (≈0.5mcg/Kg/h)
• 8X más selectivo que clonidina
• NE y actividad simpática
• Disminución en FC
• Baja FC, E/demanda, hemodinamia
• Bradicardia/hipotensión (infusiones)
Blewandowski 2012
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Dexmedetomidina
• Sedación/Analgesia
• Disminuye uso de BZD
• 40% Narcóticos
• Menos supresión respiratoria
• Costos ($ med vs días UCI)
• Beneficio: no anti-Ch, extubación, LOS, dolor, agitación
• Rol preventivo? NS
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Acido Valpróico
• Mecanismos:
• DA Estriado, mPFC
• ACh hipocampo
• GABA
• MT1-R
• Inflamación
• Estrés Oxidativo
• 5HT
• Glu/NMDA-R
Sher et al 2015
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Acido Valpróico/Divalproato de Na++
• Adulto: 250-2000mg/d; AM: 125-1500mg/d
• (PO/NGT/IV)
• ✔ LFT, CBC, INR
• Delirium hiperactivo o mixto
• EtOH, TBI, Drogas (+), T. Afectivos
• IV, QTc, EPS, R/antipsicóticos
• Evitar: LFT, NH3, Pts (≤80K)/sangrado, pancreatitis, +HCG, LTG
Sher et al 2015
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Melatonina
• RCT AM hospitalizados Melatonina 0.5 mg HS
• Inc Del 19.2% vs. 3.6%, p<0.02
• RCT UCI/Med Ramelteon (+MT)
• Inc Del 3% vs. 32%; p=0.003
• No mejoró parámetros de sueño
Schwartz 2016
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Estatinas
• Posibles efectos anti-inflamatorios
• Cohorte de pacientes UCI
• D/C Estatina asociado a mayor incidencia de Delirium
Schwartz 2016
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Prevención
• Antipsicóticos? (Hal, Ris, Ola)
• Perioperativo1
• NNT: 4.0 to 12.6
• RR 0.51 (95%CI 0.33–0.79)
• Agonistas-α2: (NS); disminuye uso BZD
• Gabapentina: disminución de narcóticos, piloto
• Melatonina/+MT2
• Ketamina?
• Inhibidores de Colinesterasa (NS)1Teslyar 20132 Bledowski 2012
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Resumen
• Delírium es frecuente y tiene consecuencias negativas importantes
• Prevención (Medicamentos)
• Tamizaje y Diagnóstico
• Tratamiento Temprano Riesgos/Costos
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Resumen
• Tratamiento No Farmacológico:
• Medidas de Soporte
• Etiología/Precipitantes
• Farmacológico?
• Riesgo/Beneficio: evidencia?
• Revalorar 3-7 d
• Prevención?
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