contusión medular

CONTUSIÓN MEDULAR

ESTRADA ALONSOJOSE ENRIQUEGRUPO: 706

DR. SALINAS VIGUERAS JUAN CARLOS

URGENCIAS

EPIDEMIOLOGÍA

• Se estima que la incidencia de daño vertebromedular en el mundo, es de 50 a 60 personas por millón de pacientes hospitalizados en 1 año.

• Las lesiones de ME son devastadoras, más frecuentes en pacientes de 20-30 años, la causa en orden de frecuencia: accidentes de transito, caídas y los deportes.

• Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la región cervical.

ETIOLOGÍATraumática (mas común).Accidentes de trafico, laboral, deportivo, caídas o

agreciones.

En orden de frecuencia las regiones de LM suelen ser: cervical (55%), torácica (15%), toracolumbar (15%) y lumbosacra (15%).

Tumores (primarios o metastásicos) procesos inflamatorios-infecciosos intra o extramedulares, hematomas etc.

Lesiones congénitas o adquiridas de tipo degenerativo o inflamatório (artritis reumatoide).

LESIONES PRIMARIAS DE LA MEDULA ESPINAL

• Primarias, por rupturas mecánicas, compresión, contusión, rotación o avulsión de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocación de las vértebras.

• Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y más frecuentemente es el desplazamiento de los huesos fracturados que son causa de lesiones primarias de ME.

Hiperextensión• Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello

Hiperflexión • Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el

tórax

Compresión• El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el

cuello o pelvis

Rotación• Excesiva rotación del torso o cabeza y cuello,

moviéndose de un lado contra el otro

Flexión lateral• Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

Estiramiento• Estiramiento excesivo de la columna y ME.

LESIONES SECUNDARIAS DE LA MEDULA ESPINAL

• Las lesiones vasculares de ME causadas por ruptura de 1 arteria, por trombosis o hipoperfusión. Debido a estado de shock, son las causas mas frecuentes, de lesión secundaria en ME.

• Puede haber lesión medular sin daño de la columna.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Dolor en la parte posterior del cuerpo (línea

vertebral).

• Perdida de la sensibilidad.

• Espasmos musculares

• Entumecimiento, asensiblilidad de MS o MI (pueden se ambos).

• Incapacidad de moverse después de la lesión (de causa traumatica), o después de un evento progresivo (tumoral, vascular, infeccioso).

SÍNDROME MEDULAR COMPLETO O INCOMPLETODE LESIÓN MEDULAR

Esta caracterizado clínicamente por la perdida completa de sensibilidad y motricidad por debajo de la lesión, acompañado de shock medular.

Shock Medularo Se define como una perdida completa de toda la función

neurológica, incluyendo reflejos y tono rectal, por debajo de un nivel especifico asociado con una disfunción autonómica.

• Resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes en la ME.

En el shock neurogénico presenta la siguiente triada:HipotensiónBradicardiaVasodilatación periférica

Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo del nivel T6.

MANEJO DEL PACIENTE

Basado en el mecanismo de lesión:

Accidente automovilistico Arrollamiento por vehículo automotorCaídas y saltos AhorcamientoTraumatismos penetrantes o no penetrantes a cabeza,

cuello o dorso.Traumatismo facialVíctimas politraumatizados inconscientes

Es importante mantener la alineación de la cabeza y el cuello en posición neutral, el cuello debe mantenerse estabilizado hasta colocar al paciente en una tabla espinal, colocar el collarín cervical e inmovilizar la cabeza del paciente.

SX. MEDULARES• El síndrome incompleto tiene hallazgos neurológicos

variables como perdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la LM.

EXPLORACIÓN FISICA

PUNTOS SENSORIALES CLAVE

ESTUDIOS DE IMAGENRX. Simple, al nivel que se desee estudiar.

Radiografías dinámicas de columna cervical: • Permiten detectar lesiones puramente ligamentosas

sin fractura ósea asociada, y evaluar el grado de inestabilidad de las lesiones.

TAC: • Indicada en caso de hallazgos patológicos o dudosos

hallazgos radiográficos.

• RMN.

TRATAMIENTO El manejo de un paciente con LM comienza en el lugar del

traumatismo con la aplicación por parte de los servicios de emergencia del protocolo: A (vía aérea permeable), B (ventilación) y C (circulación).

Si hay sospecha de lesión cervical se colocara un collarín cervical en el sitio lesionado. Si se sospecha lesión torácica y/o lumbar, se movilizara al paciente en bloque para su traslado.

Evitar la hipotensión arterial con dopamina y/o reponiendo las perdidas con líquidos y/o sangre.

Mantener la oxigenación de la sangre y en caso necesario proceder a intubación endotraqueal y ventilación mecánica, ya que las LM por encima de C4 cursan con parálisis diafragmática.

Aplicación del protocolo NASCIS II: administración IV de dosis masiva de metilprednisolona (30 mg/kg) en 15 min. Transcurridos 45 min de lo anterior, 5.4 mg/kg/h durante las 23 h siguientes, esto antes de las 8hrs, después de la lesión.

Vía periférica para la administración de suero fisiológico mas suero glucosado al 5% que no deberá sobrepasar los 3.000 cc/24 h.

Sonda nasogástrica con o sin aspiración para evitar la gastroparesia. (Enfermedad neuro-muscular caracterizada

por retardo del VG en ausencia de obstrucción mecánica)

Dieta absoluta al menos 48 h. Si es necesario administrar nutrición parenteral.

Sonda vesical permanente para evitar las retenciones urinarias.

Analgesia.

Omeprazol 1ampula 40mg c/12hrs. Para evitar úlcera por estrés.

Enoxaparina 40 mg/24 h para evitar una trombosis venosa profunda.

Los pacientes con LM cervicales deben ser manejados en UCI.

TX. QX. Descompresivo Urgente

Fragmentos óseosHematomasAbscesosTraumatismo medular penetranteHernia discalFx, luxación vertebral que comprima la ME.

La cirugía urgente esta contraindicada en pacientes inestables hemodinámicamente.

BIBLIOGRAFÍA• © Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias:

los autores. Reservados todos los derechos, 3a Edición: 2010.

• © MEDICINA DE URGENCIAS, Sexta Edición, Judith E. Tintinalli M.D M.S.