controversias en cirugía - gastrocol

Controversias en Cirugía

13:40-14:00 Manejo abdomen abierto…………………………….Dr. Alfredo Constain14:00-14:20 Fast-track en cirugía Colorrectal…….….………….Dr. Jaime Escobar14:20-14:40 Tumores Neuroendocrinos……………………………Dra. María Teresa Galiano 14:40-15:00 Enfoque de la Colitis Ulcerativa Emergente…..Dr. Fabián Juliao

DR. ALEJANDRO MORENOCirujano General - Departamento de Cirugía Universidad de Antioquia

PRESIDENTE

Manejo abdomen abierto

Dr. Alfredo ConstainCirujano Intensivista Clínica SOMAHospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Alfredo Constaín FrancoUnidad de Trauma-HPTU Dpto. Cirugía U de A

4

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

5

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

6

Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:

• Abdomen abierto.

• Reintervención planeada

• Reintervención a demanda

7

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29

MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:

8

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109

MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:

9

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109

“ Las indicaciones generalmente aceptadas, paralaparostomía o relaparotomía planeada incluyencasos en los cuales no se puede obtener unadecuado control de la fuente, el control o elreestablecimiento de la continuidad de unavíscera hueca no puede ser realizada en formasegura, y una isquemia intestinal requiere unasegunda mirada para asegurar la viabilidadintestinal ”

MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:

10

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29

11

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Van Ruler O., JAMA 2007;298:865-873

12

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:

13

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

14

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Surg Clin N Am 2012;92:243-257

15

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

16

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTOWaibel BH. Rotondo MF, Crit Care Med 2010;38:S421-S430

Protocolo Medellín-HPTU

1. LAPAROSTOMÍA CON DOBLE BOLSA:ü Bolsa libre en cavidadü Segunda bolsa fija a aponeurosisü > Microperforaciones en las dos bolsas

17

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

2. REINTERVENCIONES A DEMANDA

ü Reintervención planeada solo si:> No localización de la lesión> Necesidad de segunda mirada> Luego de Cirugía de control de daños

ü Se recomiendan reintervenciones a demanda

* SIEMPRE CONSIDERAR CERRAR CAVIDAD

18

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

3.CIERRE DE BOLSA DE LAPAROSTOMÍA PREVIA:ü Posible necesidad de nuevas reintervencionesü Imposibilidad de cierre

Dic 13 Dic 15

19

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

4.USO DE SUCCIÓN NEGATIVAv INSTALACIÓN EN LA CAMA DEL PACIENTE

20

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

Controversias:¿Por qué sistema de succión negativa?

üMejora irrigación a la heridaü Posible disminución en retracción de tejido

üCierre de cavidad más rápidoSuliburk JW et al J Trauma 2003;55:1155-1160Batacchi A et al Critical Care 2009;13:R194

21

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

Controversias:¿Por qué sistema de succión negativa?

üMejor control de los drenajes

üMenor necesidad de curaciones

üDisminuye costos

22

Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:üLaparostomía de bolsa con succión negativa

BOGOTA-VACVon Rüden C et al Eur J. Trauma Emerg Surg 2008;6:582-586

üPlicatura central de mallaPetersson U et al. World J Surg. 2007;31:2133-2137

ü Esponja industrial – DrenesGrupo de Cirugía C. San Ignacio. Congreso ACC 2008

üFixomul® transparente: cobertorüFixomul® blanco:fijación y tracciónüDoble bolsa de Viaflex microfenestrada

Unidad de Trauma-Clínica de heridas HPTU 2008

23

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:üLaparostomía con doble bolsa microfenestrada (apo.)ü Espuma penta de alta densidadü Sondas de Nelaton 14-16Fü Aseguramiento de espuma y tracción con Fixomul® bl. ü Sello con Fixomul® transparenteü Succión de pared 40-80 (riesgo sangrado)ü Revisión c/24h y a necesidad por Clínica de heridasü Seguimiento permanente Enfermería y Cirugíaü Reparcheo de fugas a necesidadü Irrigación (guía Institucional)ü Cambio a necesidad, mínimo una vez semana

24

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:ü Recambios a necesidad o semanal

ü Seguimiento fotográfico y registro en HCE

ü Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio

ü Cambio a malla fija a aponeurosis

ü Plicatura progresiva de bolsa o mallav En la cama del paciente

25

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:

26

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:

27

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:

28

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:

29

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:üRecambios a necesidad o semanal

üSeguimiento fotográfico y registro en HCE

üEvaluar posibilidad de cierre en cada recambio

üCambio a malla fija a aponeurosis (Quirófano)

üPlicatura progresiva de bolsa o mallav En la cama del paciente

30

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:

31

Ene 13 Ene 16 Feb 3

Feb 3 Feb 8

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:

32

SERVICIO CLÍNICA DE HERIDASMANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

Controversias:¿Por qué cambio a malla?ü mayor riesgo de evisceración

33

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

Controversias:¿Por qué cambio a malla?

ü mejor plicatura y afrontamiento progresivo

Ene 16 Ene 19 Ene 21 Feb 3 Feb 9 Feb 24

34

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

5. PLICATURA EN CAMA DEL PACIENTE

Enero 20 Febrero 3

35

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

6. CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL:üReevaluación permanente de opción de cierre

üCierre primario o con colgajos locales

üColgajos con malla corrigiendo defectos laterales

üÚltima opción malla, ojalá siempre tejido interpuesto

üRiesgo de infección- piel abierta- curación especial

36

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

Controversias:¿Por qué colgajos y no mallas?ü Riesgo de reacción a cuerpo extrañoü Riesgo de fístulas

37

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:

ü Técnica clásica de Ramírez

ü Técnica modificada

ü “Open Book”

38

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez

39

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez

40

Ramirez, O. et al ,Plas Reconstr Surg, 1990;86:519–526

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez

41

Ramirez, O. , Clin Plas Surg , 2006;33:241-246

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez

42

Nguyen, V. . Clin Plas Surg,2006;33:247-257

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica de Ramírez modificada

43

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica de Ramírez modificada

44

Jerknigan TW, et al,Ann Surg 2003;238:

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica de Ramírez modificada

45

Shestak KC, et al,Plat Reconstr Surg 2000;105:731-738

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”

.

46

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”

.

47

DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23.

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”

.

48

DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23.

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”

.

49

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”

.

50

Ennis LE, et al. Am Surg 2003;37:18-23.

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”

51

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”

52

Kushimoto S et al. ,World J Surg , 2007;31:2-8

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”

53

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

ü“Open book”

.

54

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

REINTERVENCIÓN LUEGO DE CIERRE CON M.C.:

55

Feb 9 Feb 16 Feb 16

Mar 23 Abr 9 Abr 22 May 11

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:MANEJO DE PROTOCOLO AVANZADO:ü3 Meses de tratamiento para el cierre finalü6 Instalaciones de VACü11 Curaciones especiales: 4 intrahospitalarias

7 ambulatorias

<6 VAC Grande, c/u 270.000. en total: $1´620.000<11 Aplicación de tratamiento grado 1:

c/u $ 50.500 total: $ 555.500 .Total del manejo avanzado de la herida: 2´175.500.

56

Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:MANEJO CONVENCIONAL DE HERIDAS:

ü1 curación mayor al día por 20 díasc/u $19.000, total: $380.000

ü1 curación al día durante 5 meses, mas los 10 días del mes anterior, total: $3´040.000 SIN APOSITOS

üTotal del manejo tradicional de la herida: $ 3´713.220

57

Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:RESULTADO FINAL:

ü Manejo tradicional: $ 3´713.220

ü Manejo avanzado de herida: $ 2´175.500.

ü Diferencia: $ 1´537.720 + Apósitos

VALOR AGREGADO: MENOR TIEMPO DE CICATRIZACIÓN (3 MESES)

58

Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:Base de datos actual (1º Oct. 2009- 31 Oct. 2011)

ü 127 pacientes con sistema vacum HPTUü 19 paciente con “Open book”ü 1 “Open book” + malla anteriorü 1 separación de componentes clásicaü 1 separación de componentes modificadaü 1 mixto: “Open book” + modificada (c/lado)ü 2 componentes + malla lateral

ü 7 complicaciones ( 2 sangrado 5 infección)

59

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

CONCLUSIONES:üIndicación para abdomen abiertoüDoble bolsa microfenestrada fija a aponeurosisüReintervenciones a demandaüCierre precozüUso de sistema de succión negativa HPTUüCierre primario o con colgajosüCierre con colgajo central y malla lateral üMalla como última opción: liviana, (?)

60

MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

Protocolo Medellín-HPTU

Fast-track en Cirugía Colorrectal

Dr. Jaime Escobar CardonaCirugía General U de AColoproctólogo UMNG-HMCColoproctólogo Hospital San Vicente Paúl-Hospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia

Tumores Neuroendocrinos

Dra. María Teresa Galiano de SanchézPresidenta Asociación Colombiana de Gastroenterología Sección de Gastroenterología - Endoscopia DigestivaUnidad de Intestino Delgado - Clínica de MarlyBogotá, Colombia

Tumores Neuroendocrinos en Intestino Delgado

CLINICA DE MARLYBogotá Colombia

María Teresa Galiano de Sánchez, M.D., F.A.G.A.Sección de Gastroenterología - Endoscopia Digestiva

Unidad de Intestino Delgado

Tumores Neuroendocrinos (NETs) del Intestino Delgado

• Los tumores neuronedocrinos son neoplasias derivadasde las células enterocromafines o células de Kulchitsky,difusamente distribuidas por el cuerpo.

• Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados delyeyuno, íleon y apéndice son también conocidos comotumores carcinoides del intestino medio.

• Los NETs del intestino medio son los que se asocian conmayor frecuencia al clásico síndrome carcinoide

Iniciacion

Celulas neuroendocrinas

normales

Hiperplasia

Inactivacion del MEN1, VHL, NF1, TSC1, TSC2

Activacion de RET (MESN2)

Transformación y Proliferación

Hiperplasia

Displasia Tumor bien diferenciado

TGF, bFGF, VEGF, NGFInactivación MEN1