cómo diagnosticar un zombie

¿Tiene o no tiene?Interpretación de las pruebas diagnósticas Dr. Giordano Pérez Gaxiola

Experiencias previas

Impresiones preconcebidas

Conocimientos adquiridos

Contexto

Pacientes previos

validez

seguridad

Contexto clínico

Objetivos

• Ilustrar proceso diagnóstico

• Validez y seguridad de pruebas diagnósticas

• Cribado

¿Para qué quieren hacer

un diagnóstico?

Posibilidades

PROBABILIDADES

PRIORIDADES

¿Cómo llegamos a un diagnóstico?

Reconocimiento de patrones

¿Cómo llegamos a un diagnóstico?

0% 100%

¿Cómo llegamos a un diagnóstico?

0% 100%

¿Infarto?

¿Cómo llegamos a un diagnóstico?

0% 100%

¿Infarto? ¿Fractura?

¿Cómo llegamos a un diagnóstico?

0% 100%

¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?

Umbrales

0% 100%

¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?

Umbrales

0% 100%

¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?

Umbral para estudios

Umbrales

0% 100%

¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?

Umbral para estudios Umbral para tratar

Pruebas diagnósticas

0% 100%

Umbral para estudios Umbral para tratar

?

• Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000 leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?

• Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000 leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?

• Si un adolescente con hepatoesplenomegalia tiene un monotest negativo, ¿significa que NO tiene mononucleosis?

• Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000 leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?

• Si un adolescente con hepatoesplenomegalia tiene un monotest negativo, ¿significa que NO tiene mononucleosis?

• Si una mujer tiene un EGO con 30 leucocitos, ¿significa que tiene una IVU?

¡Las pruebas diagnósticas no son perfectas!

¿Cómo sabemos qué tan

confiables son?

Si no son perfectas…

Interpretación de pruebas diagnósticas

1. Conocer qué tan exactas son

2. Conocer el contexto del paciente

3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba

Caso clínico

Caso clínico

www.cdc.gov/phpr/zombies.htm

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo

• Se necesita diagnóstico certero inmediato:

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo

• Se necesita diagnóstico certero inmediato:

• Tratamiento radical

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo

• Se necesita diagnóstico certero inmediato:

• Tratamiento radical

• Posibilidad de epidemia

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo

• Se necesita diagnóstico certero inmediato:

• Tratamiento radical

• Posibilidad de epidemia

Prueba diagnóstica

Prueba diagnóstica

• Resultados en 5’’

• Sensibilidad 60%

• Especificidad 90%

Prueba diagnóstica

• Sensibilidad 60%

• Especificidad 90%

!

• ¡La prueba sale negativa!

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☺Pacientes sanos: 70

☻Pacientes enfermos: 30

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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30

Aplicación de una prueba diagnóstica

NegativaPositiva

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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30

Sensibilidad!Probabilidad de que la prueba salga positiva

entre los pacientes con la enfermedad

NegativaPositiva

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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30

Sensibilidad!Probabilidad de que la prueba salga positiva

entre los pacientes con la enfermedad

NegativaPositiva

Sensibilidad!!

¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos?

!Positive In Disease

(PID)

Sensibilidad!!

¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos?

!Positive In Disease

(PID)

24

Sensibilidad!!

¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos?

!Positive In Disease

(PID)

24

30

Sensibilidad!!

¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos?

!Positive In Disease

(PID)

24

30

= 80%

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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30

Especificidad!Probabilidad de que la prueba salga negativa

entre los pacientes sanos

NegativaPositiva

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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30

Especificidad!Probabilidad de que la prueba salga negativa

entre los pacientes sanos

NegativaPositiva

Especificidad!!

¿Cuántos negativos salieron en el grupo de

pacientes sanos? !

Negative In Health (NIH)

Especificidad!!

¿Cuántos negativos salieron en el grupo de

pacientes sanos? !

Negative In Health (NIH) 56

Especificidad!!

¿Cuántos negativos salieron en el grupo de

pacientes sanos? !

Negative In Health (NIH) 56

70

Especificidad!!

¿Cuántos negativos salieron en el grupo de

pacientes sanos? !

Negative In Health (NIH) 56

70

= 80%

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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30

Sensibilidad 80%!Especificidad 80%

NegativaPositiva

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Si a mi paciente le salió negativa…

La prueba salió negativa en 62

pacientes...

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Si a mi paciente le salió negativa…

La prueba salió negativa en 62

pacientes......de ellos, 56

estaban realmente sanos...

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Si a mi paciente le salió negativa…

La prueba salió negativa en 62

pacientes......de ellos, 56

estaban realmente sanos...

56/62 = 0.90

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Si a mi paciente le salió negativa…

La prueba salió negativa en 62

pacientes......de ellos, 56

estaban realmente sanos...

56/62 = 0.90

Valor predictivo negativo = 90%

• Si mi paciente fuera idéntico a los pacientes del estudio, y si ésa era la prueba que le hice,

• y si la prueba le saliera negativa,

• su probabilidad de convertirse en zombie sería del 10% (VPN 90%)

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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30

Sensibilidad 80%!Especificidad 80%!

VPN 90%

NegativaPositiva

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☺Pacientes sanos: 40☻Pacientes enfermos: 60

Sensibilidad 80%!Especificidad 80%!

VPN 72%

NegativaPositiva

Si la sensibilidad y la especificidad hablan de la prueba!

Y si la prevalencia modifica los VPs

• Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí se convierta en zombie a pesar de que le salió la prueba negativa?

Si la sensibilidad y la especificidad hablan de la prueba!

Y si la prevalencia modifica los VPs

• Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí se convierta en zombie a pesar de que le salió la prueba negativa?

• Necesitamos convertir estos valores en algo más útil, que podamos aplicar al paciente individual

Lo útil: LRs

• Likelihood ratios, cocientes de probabilidad, cocientes de verosimilitud…

• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad)

• LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad

LRsSensibilidad 60%!

Especificidad 90%

LRs

• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.6 / (1 - 0.9 ) = 6

Sensibilidad 60%!

Especificidad 90%

LRs

• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.6 / (1 - 0.9 ) = 6

• LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad = (1 - 0.6) / 0.9 = 0.44

Sensibilidad 60%!

Especificidad 90%

Interpretación de pruebas diagnósticas

1. Conocer qué tan exactas son: LR+ 6, LR- 0.44

2. Conocer el contexto del paciente

3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba

El contexto del paciente

• ¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de convertirse en zombie ANTES de hacerle la prueba?

El contexto del paciente

• ¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de convertirse en zombie ANTES de hacerle la prueba?

• ¿Estudio de prevalencia a la mano?

El contexto del paciente

• ¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de convertirse en zombie ANTES de hacerle la prueba?

• ¿Estudio de prevalencia a la mano?

• ¿De 10 pacientes que he visto como él, cuántos se convirtieron en zombies?

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo:

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo:

• La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies (50%)

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo:

• La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies (50%)

Caso clínico• Paciente en riesgo de

convertirse en zombie

• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo:

• La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies (50%)

Interpretación de pruebas diagnósticas

1. Conocer qué tan exactas son: LR+ 6, LR- 0.44

2. Conocer el contexto del paciente: 50%

3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba

El contexto del paciente

100%

Umbral para estudios Umbral para tratar

Mi paciente!50%

0%

Prueba diagnóstica• Mi paciente tiene 50% de

posibilidades de volverse zombie

• LR+ 6

• LR- 0.44!

• ¡La prueba sale negativa!

• Mi paciente tiene 50% de probabilidad de volverse zombie

• LR+ 6

• LR- 0.44!

• ¡La prueba sale negativa!

• Mi paciente tiene 50% de probabilidad de volverse zombie

• LR+ 6

• LR- 0.44!

• ¡La prueba sale negativa!

Probabilidad de volverse zombie con la prueba negativa

100%

Umbral para estudios Umbral para tratar

0%

Mi paciente!50%

Probabilidad de volverse zombie con la prueba negativa

100%

Umbral para estudios Umbral para tratar

0%

Mi paciente!31%

Probabilidad de volverse zombie con la prueba negativa

100%

Umbral para estudios Umbral para tratar

0%

Mi paciente!31%

¿Sirvió la prueba???

Ahora en la vida real• Paciente masculino de 7 años con dolor

abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia

• ¿Tiene apendicitis?

Ahora en la vida real• Paciente masculino de 7 años con dolor

abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia

• ¿Tiene apendicitis?

• Consideramos hacerle un ultrasonido

Ahora en la vida real• Paciente masculino de 7 años con dolor

abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia

• ¿Tiene apendicitis?

• Consideramos hacerle un ultrasonido

Ahora en la vida real• Paciente masculino de 7 años con dolor

abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia

• ¿Tiene apendicitis?

• Consideramos hacerle un ultrasonido

Interpretación de pruebas diagnósticas

1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido

2. Conocer el contexto del paciente

3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba

US en apendicitis

• Sensibilidad 85%

• Especificidad 94%

• Depende del operador

US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83-94

US en apendicitis

US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94

US en apendicitis

US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94

• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.85 / (1 - 0.94 ) = 14

US en apendicitis

US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94

• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.85 / (1 - 0.94 ) = 14

• LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad = (1 - 0.85) / 0.94 = 0.16

Interpretación de pruebas diagnósticas

1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido: LR+ 14, LR- 0.16

2. Conocer el contexto del paciente

3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba

Mi paciente• Paciente masculino de 7 años con dolor

abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia

• Soy estudiante y me falta experiencia

• Alvarado modificado: 6-7 ➜ 60% aprox

Probabilidad de tener apendicitis

100%

Umbral para estudios Umbral para tratar

0%

Mi paciente!60%

Interpretación de pruebas diagnósticas

1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido: LR+ 14, LR- 0.16

2. Conocer el contexto del paciente: 60%

3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba

• Mi paciente tiene 60% de probabilidad de apendicitis

• LR+ 14

• LR- 0.16

• Mi paciente tiene 60% de probabilidad de apendicitis

• LR+ 14

• LR- 0.16

95%

• Mi paciente tiene 60% de probabilidad de apendicitis

• LR+ 14

• LR- 0.16

95%

19%

Probabilidad de tener apendicitis

100%

Umbral para estudios Umbral para tratar

0%

Mi paciente!60%

Ultrasonido negativo Ultrasonido positivo

Probabilidad de tener apendicitis

100%

Umbral para estudios Umbral para tratar

0%

Mi paciente!60%

Ultrasonido negativo Ultrasonido positivo

¿Qué harían?

LR 1

10

0.1

Certeza de que SÍ tiene

Certeza de que NO tiene

Problemas

• No conocer la validez de las pruebas

• No tomar en cuenta el contexto del paciente

EGO para IVU en niñosLR+ LR-

Leucocitos 5 0.27

Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4

EGO para IVU en niñosLR+ LR-

Leucocitos 5 0.27

Nitritos 15.9 0.51

Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4

EGO para IVU en niñosLR+ LR-

Leucocitos 5 0.27

Nitritos 15.9 0.51

Esterasa 5 0.26

Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4

EGO para IVU en niñosLR+ LR-

Leucocitos 5 0.27

Nitritos 15.9 0.51

Esterasa 5 0.26

Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4

EGO para IVU en niñosLR+ LR-

Leucocitos 5 0.27

Nitritos 15.9 0.51

Esterasa 5 0.26

Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4

• Leucos en EGO para DX de IVU

• Niño de 1 año con circuncisión, con fiebre sin foco aparente: < 10% !

• LR+ 5

• LR- 0.27

36%

3%

• Leucos en EGO para DX de IVU

• Niño de 1 año con circuncisión, con fiebre sin foco aparente: < 10% !

• LR+ 5

• LR- 0.27

36%

3%

• Leucos en EGO para DX de IVU

• Niño de 1 año con circuncisión, con fiebre sin foco aparente: < 10% !

• LR+ 5

• LR- 0.27

36%

3%

• Leucos en EGO para DX de IVU

• Niña de 4 año con disuria, con fiebre y escalofríos: 50% !

• LR+ 5

• LR- 0.27

83%

21%

• Leucos en EGO para DX de IVU

• Niña de 4 año con disuria, con fiebre y escalofríos: 50% !

• LR+ 5

• LR- 0.27

83%

21%

• Leucos en EGO para DX de IVU

• Niña de 4 año con disuria, con fiebre y escalofríos: 50% !

• LR+ 5

• LR- 0.27

83%

21%

Reacciones febriles

• Tífico O y H para diagnóstico de F. tifoidea

• Sensibilidad 40%, especificidad 80%

• LR+ 2, LR- 0.75

Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, México: Secretaria de Salud; 2009.

• Reacciones febriles, Tífico O 1:320

• Niño con 4 días de fiebre, come en casa: < 1% !

• LR+ 22%

• Reacciones febriles, Tífico O 1:320

• Niño con 4 días de fiebre, come en casa: < 1% !

• LR+ 22%

Reacciones febriles

• Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias

• Sensibilidad 33%, especificidad 46%

Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.

Reacciones febriles

• Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias

• Sensibilidad 33%, especificidad 46%

• Tan malo, que los LRs salen chuecos: LR+ 0.61, LR- 1.46

Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.

Reacciones febriles

• Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias

• Sensibilidad 33%, especificidad 46%

• Tan malo, que los LRs salen chuecos: LR+ 0.61, LR- 1.46

Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.

Reacciones febriles

• Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias

• Sensibilidad 33%, especificidad 46%

• Tan malo, que los LRs salen chuecos: LR+ 0.61, LR- 1.46

Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.

Problemas

• No conocer la validez de las pruebas

• No tomar en cuenta el contexto del paciente

• No considerar que también puede haber conflicto de intereses

Quiero vender

$$

Tiras reactivas para Dx IVU

• Planeo mi estudio:

• Niñas con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, escalofríos y fiebre que acuden a clínica de urología

• Niñas asintomáticas de una escuela

Leucocitos en orina

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”

Pacientes muy enfermos

Voluntarios sanos

Leucocitos en orina

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”

Pacientes muy enfermos

Voluntarios sanos

Leucocitos en orina

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”

Pacientes muy enfermos

Voluntarios sanos

Leucocitos en orina

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”

Pacientes muy enfermos

No tanto

Leucocitos en orina

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”

Pacientes muy enfermos

No tanto

Leucocitos en orina

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”

Pacientes con síntomas

Voluntarios sanos

Leucocitos en orina

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”

Pacientes con síntomas

Voluntarios sanos

Leucocitos en orina

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”

Pacientes con síntomas

No tan enfermos

Estudios de pruebas diagnósticas

• Necesitamos estudios con pacientes donde haya duda si tienen la enfermedad

• Si no, la sensibilidad y la especificidad salen exageradas

No olvidar

• También con las pruebas diagnósticas puede haber conflictos de interés

No olvidar

• También la exploración física, aparatos novedosos, aplicaciones de smartphones son pruebas diagnósticas

Entre más temprano el diagnóstico es mejor

Entre más temprano el diagnóstico es mejor¿ ?

Neuroblastoma

• Tasa de supervivencia dependiente de parte del cuerpo, diseminación y edad

• NB de alto riesgo: mortalidad ∼ 60%

• Posibilidad de regresión espontánea

comosepruebanlostratamientos.org

Cribado

comosepruebanlostratamientos.org

Cribado para NB• Se introdujo en japón en 1985

• Al menos 337 lactantes diagnosticados, 97% vivos después del tratamiento

• 20 años después, la mortalidad por NB era la misma

comosepruebanlostratamientos.org

comosepruebanlostratamientos.org

Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad

comosepruebanlostratamientos.org

Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad

comosepruebanlostratamientos.org

Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad

Antes !no necesariamente

significa mejor

comosepruebanlostratamientos.org

Buen tamizaje

Mal tamizaje

Preguntas y comentarios…y después veremos las conclusiones

Llevar a casa• Conocer la validez de las pruebas diagnósticas

que usamos

giordano@cochrane.mx

Llevar a casa• Conocer la validez de las pruebas diagnósticas

que usamos

• Siempre considerar el contexto del paciente para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas

giordano@cochrane.mx

Llevar a casa• Conocer la validez de las pruebas diagnósticas

que usamos

• Siempre considerar el contexto del paciente para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas

• No pedir exámenes “de control” o “por si las moscas”

giordano@cochrane.mx

Llevar a casa• Conocer la validez de las pruebas diagnósticas

que usamos

• Siempre considerar el contexto del paciente para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas

• No pedir exámenes “de control” o “por si las moscas”

giordano@cochrane.mx