colinérgicos y anticolinérgicos farmacologia clinica

Colinérgicos y anticolinérgicos

Tatiana AcostaFarmacología Clínica

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

• El sistema nervioso periférico se divide en:

• Sistema Nervioso Somático: Controla los movimientos voluntarios y conduce información sensitiva como dolor y tacto.

• Sistema Nervioso Autónomo: Controla la contracción cardiaca, del músculo liso, la secreción de las glándulas y muchas otras funciones vitales.

• El Sistema Nervioso Autónomo se divide en Sistema Nervioso Simpático y Sistema Nervioso Parasimpático.

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

Simpático Parasimpático

Agonista

Antagonista

Simpático Parasimpático

Agonista

Antagonista

EL SNA INVOLUCRA DOS NEURONAS

http://www.youtube.com/watch?v=GTDhbBzigNk

ACETILCOLINA

SÍNTESIS DE ACETILCOLINA

Tomado de: Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

DESTRUCCIÓN DE ACETILCOLINA

Tomado de: Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

RECEPTORES DE ACETILCOLINA

Tomado de: Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Amanita muscaria

Nicotiana tabacum

En “Alicia en el País de las Maravillas”, luego de probar el hongo que le ofrece la oruga, Alicia crece desproporcionadamente, entonces por el consumo de amanita muscaria que le ofrece la oruga, Alicia sufre de macropsia.

RECEPTORES DE ACETILCOLINAReceptor Ubicación Efecto

Estómago Aumenta secreción de ácido y pepsina

M1 Ganglios Estimulación

Sist Nervioso Central Neurotransmisión

Nodo sinusal Aumenta entrada de K+, hiperpolariza la célula = bradicardia

Nodo auriculo ventricular Disminuye la conducción

M2 Aurícula Disminuye la contractilidad

Pulmón Broncoconstricción y aumento de secreciones

Estómago Aumenta la motilidad gástrica

Vejiga Contracción del detrusor, relajación de esfínter (facilita la micción)

Pene Erección

M3 Glándulas Aumento de secreciones

Ojo Miosis

Musculo esquelético Contracción

Nicotínico Ganglio Estimulación

Sist. Nervioso Central Neurotransmisión

POSIBLES MECANISMOS DE ACCIÓN• Los medicamentos se basan en esta teoría para poder tener efectos

diferentes.

• A nivel general, en caso de que se desee promover la neurotransmisión hay 3 mecanismos de acción diferentes para lograr dicho objetivo:

• Agonistas de los receptores• Agentes que inducen la liberación del neurotransmisor• Agentes que inhiben la degradación del neurotransmisor

• En caso de que se desee suprimir la neurotransmisión hay 3 mecanismos de acción diferentes para lograr dicho objetivo:

• Agentes bloqueadores presinápticos• Antagonistas de los receptores• Bloqueadores de ganglios

AGONISTAS COLINÉRGICOS O COLINOMIMÉTICOS

Existen agentes que actúan directamente en los receptores muscarínicos

(agonistas colinérgicos directos) y otros que lo hacen a través de

diversos mecanismos para aumentar la cantidad de acetilcolina a nivel del

espacio sináptico, pero no se unen directamente al receptor (agonistas

colinérgicos indirectos).

AGONISTAS COLINÉRGICOS DIRECTOS

• La acetilcolina actúa a nivel de los receptores M1, M2, M3 y nicotínicos, sin embargo su vida es extremadamente corta, ya que es muy sensible a la destrucción por la acetilcolinesterasa.

• Los fármacos intentan disminuir esta sensibilidad por la acetilcolinesterasa o bien no ser degradados por esta.

• El primer grupo de los agonistas colinérgicos son los ésteres de la colina, los cuales son menos sensibles a la inactivación por la colinesterasa. Se trata de la colina unida a un derivado del acetato.

AGONISTAS COLINÉRGICOS DIRECTOSÉSTERES DE LA COLINA

AGONISTAS COLINÉRGICOS DIRECTOSALCALOIDES COLINOMIMÉTICOS

• Son derivados de plantas y no se degradan por las colinesterasas.

• Otro fármaco es la Nicotina. En pequeñas dosis puede estimular ciertas células nerviosas que generan estado de alerta o relajación dependiendo si predomina el simpático o el parasimpático.

• La Nicotina se usa para dejar de fumar.

AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS

• En este grupo encontramos los fármacos que aumentan los niveles de acetilcolina, pero no se unen al receptor.

• En principio tenemos a los inhibidores de la acetil colinesterasa (anticolinesterásicos), ya que esta es la enzima que interrumpe el efecto de la acetilcolina al hidrolizarla en acido acético y colina.

• Los agentes que inhiben la acetilcolinesterasa disminuyen la degradación de acetilcolina, por lo que esta estará en mayor cantidad y por tanto el efecto colinérgico será mayor.

• Hay agentes que se unen reversiblemente a la acetilcolinesterasa y otros se unen de manera irreversible.

AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS

– Donepezilo– Rivastigmina– Galantamina

Enfermedad de Alzheimer

AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS

• Los que se unen de manera reversible, pertenecen al grupo de los inhibidores de Carbamil Ester.

AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS

• El Edrofonio es otro fármaco que inhibe la acetilcolinesterasa de forma reversible, sin embargo lo hace de forma competitiva, es decir se une al sitio activo de la enzima. Tiene una vida media y tiempo de latencia muy corto por lo que se usa sólo en el diagnóstico de miastenia gravis. Si el paciente tiene la enfermedad, debe tener una mejoría casi inmediata, aunque por corto tiempo.

AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS

• Carbamatos: insecticidas son inhibidores reversibles de las colinesterasas

• Organofosforados: insecticidas son inhibidores irreversibles de las colinesterasas

Ejemplos de organofosforados:

AGONISTAS COLINÉRGICOS INDIRECTOS

• Caso Clínico:• Paciente de 18 años con antecedentes de

intento de suicidio. La madre trae un frasco con un plaguicida.

• llega a urgencias con:• Salivación excesiva y lacrimación, dolor

abdominal, debilidad muscular, cefalea, mareos y confusión.

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS• Se clasifican como:• 1. Bloqueadores muscarínicos• 2. Bloqueadores del ganglio• 3. Bloqueadores Neuromusculares

• Importante: la mayoría de agonistas colinérgicos se unen tanto a los receptores nicotínicos, como los muscarínicos.

• Por el contrario, los antagonistas colinérgicos, a dosis terapéuticas no se unen a receptores nicotínicos ni bloqueadores neuromusculares (Nm antagonistas) sino principalmente a los muscarínicos, los cuales bloquea. Son más selectivos.

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

• Atropa Belladona

CASO CLÍNICO ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

• Tratamiento de la paciente anterior:

ABCD Decontaminación y uso de 2 antídotos (un anticolinérgico, una oxima).

El objetivo del uso de atropina en el manejo inicial es revertir los síntomas colinérgicos y mejorar la función cardiaca y ventilatoria.

El uso de las oximas va dirigido a reactivar la colinesterasas inhibidas por el organofosforado.

Oximas: Reactivan la enzima acetil colinesterasa fosforilada y la protege de su futura inhibición. Su efecto es apreciable sobre los receptores nicotínicos al producir reversión de la debilidad muscular y las fasciculaciones . (Pralidoxima).

CASO CLÍNICO ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

• Paciente es traído por la policía. El paciente refiere que estaba en la calle y se le acercaron dos personas, posteriormente no recuerda qué sucedió. Presenta mucosas y piel secas, disfagia, fotofobia, visión borrosa, taquicardia y retención urinaria.

• La intoxicación en Colombia con escopolamina es frecuente con fines delictivos. Se utiliza mezclada con depresores del sistema nervioso central en una mezcla conocida como “burundanga”.

• El antídoto es la fisostigmina, un medicamento inhibidor de la acetilcolinesterasa

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

CASO CLÍNICO ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

• Paciente con EPOC quién se encuentra en tratamiento con B2 agonistas, sin embargo en la consulta de control refiere que presenta secreciones incoloras con frecuencia, sin ninguna otra sintomatología.

• Esta paciente se beneficiaría de: bromuro de ipratropio

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

• Importante: Algunos antipsicóticos, antihistamínicos, antidepresivos y opioides tienen efectos anticolinérgicos. Se les debe advertir posibles efectos como boca seca, taquicardia y estreñimiento.

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

• El segundo grupo son los bloqueadores de ganglio, los cuales bloquean los ganglios (simpáticos o parasimpáticos), por lo que tienen un comportamiento complejo e impredecible.

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS• El tercer grupo son los bloqueadores neuromusculares.

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS• Los bloqueadores neuromusculares se clasifican en fármacos que causan

bloqueo despolarizante y no despolarizante• Bloqueo no despolarizante:• Se presenta cuando los antagonistas puros compiten con la acetilcolina

por los receptores nicotínicos. Los antagonistas carecen de actividad, por lo que no hay contracción. El bloqueo depende de las concentraciones del agonista (acetilcolina)

LANZADO DE DARDOS DE CURARE (SE AISLÓ D-TUBOCURARINA)

CASO CLÍNICO ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS

• Paciente de 32 años a quién se le va a realizar un procedimiento ortopédico.

• Dentro de los medicamentos que el anestesiólogo va a utilizar se encuentra el bromuro de rocuronio

ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS• Bloqueo despolarizante:• Ocurre cuando un agonista se une al receptor (causando fasciculaciones al

principio) por cierto tiempo. Mientras el agonista permanece unido al receptor, impide que nuevas moléculas de acetilcolina causen contracción muscular.

• Consecuencias del bloqueo: Parálisis de todos los músculos, incluyendo los de la respiración. Se usan para intubar pacientes, en anestesia general, sin embargo hay que tener a la mano atropina.

Revertir el bloqueo muscular:

• Estando intubado el paciente es importante tener en cuenta que se debe quitar el tubo, SÓLO cuando el paciente pueda respirar por sí sólo, es decir cuando haya recuperado cierta movilidad del diafragma y músculos intercostales.

• En algunas ocasiones se requiere revertir el efecto de los relajantes musculares.

• Este proceso tiene 2 fases.• Fase previa:• Atropina o glicofenolato (antagonista muscarínico). Estos se administran

para revertir la bradicardia y salivación.• Reversión: Se utilizan inhibidores de la colinesterasa, los cuales como su

nombre lo dice inhiben la degradación de acetil colina, revirtiendo el efecto.

• MUCHAS GRACIAS