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CASO CLÍNICOwww.cuidarenfermeria.com

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• Nombre: B. N. Z. B Edad 8 Lugar de nacimiento: Bogotá

• Escolaridad: primaria disponibilidad de servicios: si Informante: paciente y mamá confiabilidad 95%

• Afiliación: salud total

• ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL: • Tóxicos: ninguno• Familiares: abuela : DM 2• Quirúrgicos: no refiere• Alérgicos: no refiere

EXAMEN FÍSICO:

• Signos vitales: T: 36.5, FC: 98x’ , FR: 22 x’, talla 121, pesa 27.5• P: e-p: 50 (25.5)

• Paciente consiente, alerta, orientada en las tres esferas.

• Cabeza: piel trigueña, no refiere cefaleas, el cuero cabelludo es de uniforme distribución, Parpados normales, movimientos oculares normales, pupilas normales. Mucosa oral reseca, dientes amarillos, con actividad verbal normal y coherente.

• Cuello: mantiene su posición anatómica, no presenta deformaciones, refiere presentar dolor de garganta

EXAMEN FISICO

• Tórax: expansión torácica normal, con simetría, ruidos pulmonares sin agregados y ruidos cardiacos normales.

• Abdomen: sin dolor a la palpación, depresible.

• Miembros superiores e inferiores: normales con pulsos presentes y rítmicos, con perfusión distal, piel uniforme sin ninguna lesión. Descarga este en documento en

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Día de consulta:• Paciente se encuentra afebril T: 36.5,

• Mama refiere llevar un día de dolor de garganta, tos espectorativa y fiebre no cuantificada, sin observar respiración rápida, ni tiraje intercostal

• Mama refiere que presento hepatitis a, anemia, sarampión previamente tratados pero no recuerda a que edad fue.

• Refiere vivir con 2 gatos y tres perros y dormir seis personas en la misma habitación: mamá, papá, hermanos: 15, 10, 2

• Refiere que el padre es fumadorDescarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com

35Alberto

33Rosa

2Jeison

10David

15Juan

60 IAM 70DM 2

PATOLOGÍA

Rinofaringitis (resfriado común)

Cuadro clínico

Cuadro más

severo: síntomas generales

1-2 días

Cuadro leve: local

(rinofaringitis)

tratamiento

Tos frecuente

Sintomático:AntipiréticosIrrigación nasalNO antibióticos

congestión nasal,

rinorrea

Rinovirus

30-50%

MEDICAMENTOS

Nombre Presentación dosis indicaciones Reacciones adversas

acetaminofem Jar 150 mg/5mlTab 500 g

40-60mg/kg dia en un promedio de 10-15 mg/kg/dosis

Analgésico y antipirético Tinitus, sordera, visión borrosa, erupción cutánea discrasias sanguíneas

Loratadina Tab 10 mgJar 1mg/ml

Menores de 10 años: 10 mg/dia

Menores de 30 kg: 5/mg/dia

antihistaminico Sedación, sequedad bucal

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

hallazgo Dx de enfermería

objetivo Intervención de enfermería

evaluación

Objetivos-Dientes amarillos-Sin cariesSubjetivos: - refiere cepillarse los dientes cuando se acuerda

Deficit de autocuidado: baño e higiene R/C incapacidad de apreciar la necesidad de medidas higiénicas dentales

Prevenir posible riesgo de caries mejorando su autocuidado bucal

-Valoración de los factores etiológicos-Educación tanto a la madre como a la niña acerca de salud bucal-Remisión al dentista

La paciente entendió la importancia del cepillado de los dientes y tomara conductas mejoradoras de salud

hallazgo Dx de enfermería objetivo

objetivos-neurológico: normal- Psicomotor: bajo-Personal social: bajo-Lenguaje: bajo

Alteración del desarrollo R/C estimulación sensorial insuficiente

Corregir las alteraciones presentadas, guiando a la madre

Intervención de enfermería evaluación

-Animar a que haga preguntas y participe activa mente en sus cuidados-Incluir a los padres, hacer que las decisiones del niño orienten los cuidados-Promover la responsabilidad (contribución para la familia)-Promover la exploración (colegio)-Animarle a que siga sus intereses -Favorecer contactos fuera del hogar pero no comprometer sus propios valores-Incluirla en actividades del hogar-Mantener limites y castigos

Entendió las recomendaciones dadas

evaluación

objetivos- muestra interés por las instrucciones dadas

Conductas generadoras de salud R/C deseo expreso de aumentar el control de su salud y expresión de preocupación por el efecto de las condiciones ambientales actuales sobre su salud

Potencializar las conductas generadoras de salud

- Animar a las paciente a poner en practica las recomendaciones dadas- Retroalimentación de las instrucciones dadas

Aprendio las recomendaciones dadas, La próxima consulta no asistió

evaluación

Objetivos-Tos-Rinorrea-Dolor de gargantaSubjetivos-madre refiere que su compañero fuma-Ademas de vivir con 2 gatos y 3 perros

Riesgo de infección respiratoria grave R/C hacinamiento, padre fumador, vivir con 2 gatos y 3 perros

minimizar al máximo el rx de infección respiratoria grave

-Formulación de medicamentos para aliviar los síntomas-Cita a los 5 días para mirar progreso-Educación acerca de la importancia de la higiene del hogar -Educación acerca de los perjuicios del tabaco y de habitar con animales

Se entendió la educación ofrecida, esperamos a la próxima consulta cambios

hallazgo DX de enfermería

evaluación

objetivos:-No cumple la cita asignada para control-En la historia clínica se evidencia esta situación varias veces-Se llama a la casa y nadie contesta

Maltrato infantil R/C omisión

identificar y tener comunicación con el proceso de desarrollo de la niña

-Tratar de hacer consulta con el equipo de salud a su hogar-Remitir al centro por si hay urgencia-Informar al ICBF en caso de seguir negligencia

Se consulto con salud a su hogar

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