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CASO CLÍNICOwww.cuidarenfermeria.com
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• Nombre: B. N. Z. B Edad 8 Lugar de nacimiento: Bogotá
• Escolaridad: primaria disponibilidad de servicios: si Informante: paciente y mamá confiabilidad 95%
• Afiliación: salud total
• ANTECEDENTES DE SALUD PERSONAL: • Tóxicos: ninguno• Familiares: abuela : DM 2• Quirúrgicos: no refiere• Alérgicos: no refiere
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EXAMEN FÍSICO:
• Signos vitales: T: 36.5, FC: 98x’ , FR: 22 x’, talla 121, pesa 27.5• P: e-p: 50 (25.5)
• Paciente consiente, alerta, orientada en las tres esferas.
• Cabeza: piel trigueña, no refiere cefaleas, el cuero cabelludo es de uniforme distribución, Parpados normales, movimientos oculares normales, pupilas normales. Mucosa oral reseca, dientes amarillos, con actividad verbal normal y coherente.
• Cuello: mantiene su posición anatómica, no presenta deformaciones, refiere presentar dolor de garganta
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EXAMEN FISICO
• Tórax: expansión torácica normal, con simetría, ruidos pulmonares sin agregados y ruidos cardiacos normales.
• Abdomen: sin dolor a la palpación, depresible.
• Miembros superiores e inferiores: normales con pulsos presentes y rítmicos, con perfusión distal, piel uniforme sin ninguna lesión. Descarga este en documento en
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Día de consulta:• Paciente se encuentra afebril T: 36.5,
• Mama refiere llevar un día de dolor de garganta, tos espectorativa y fiebre no cuantificada, sin observar respiración rápida, ni tiraje intercostal
• Mama refiere que presento hepatitis a, anemia, sarampión previamente tratados pero no recuerda a que edad fue.
• Refiere vivir con 2 gatos y tres perros y dormir seis personas en la misma habitación: mamá, papá, hermanos: 15, 10, 2
• Refiere que el padre es fumadorDescarga este en documento en www.cuidarenfermeria.com
35Alberto
33Rosa
BNZ8
2Jeison
10David
15Juan
60 IAM 70DM 2
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PATOLOGÍA
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Rinofaringitis (resfriado común)
Cuadro clínico
Cuadro más
severo: síntomas generales
1-2 días
Cuadro leve: local
(rinofaringitis)
tratamiento
Tos frecuente
Sintomático:AntipiréticosIrrigación nasalNO antibióticos
congestión nasal,
rinorrea
Rinovirus
30-50%
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MEDICAMENTOS
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Nombre Presentación dosis indicaciones Reacciones adversas
acetaminofem Jar 150 mg/5mlTab 500 g
40-60mg/kg dia en un promedio de 10-15 mg/kg/dosis
Analgésico y antipirético Tinitus, sordera, visión borrosa, erupción cutánea discrasias sanguíneas
Loratadina Tab 10 mgJar 1mg/ml
Menores de 10 años: 10 mg/dia
Menores de 30 kg: 5/mg/dia
antihistaminico Sedación, sequedad bucal
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PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
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hallazgo Dx de enfermería
objetivo Intervención de enfermería
evaluación
Objetivos-Dientes amarillos-Sin cariesSubjetivos: - refiere cepillarse los dientes cuando se acuerda
Deficit de autocuidado: baño e higiene R/C incapacidad de apreciar la necesidad de medidas higiénicas dentales
Prevenir posible riesgo de caries mejorando su autocuidado bucal
-Valoración de los factores etiológicos-Educación tanto a la madre como a la niña acerca de salud bucal-Remisión al dentista
La paciente entendió la importancia del cepillado de los dientes y tomara conductas mejoradoras de salud
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hallazgo Dx de enfermería objetivo
objetivos-neurológico: normal- Psicomotor: bajo-Personal social: bajo-Lenguaje: bajo
Alteración del desarrollo R/C estimulación sensorial insuficiente
Corregir las alteraciones presentadas, guiando a la madre
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Intervención de enfermería evaluación
-Animar a que haga preguntas y participe activa mente en sus cuidados-Incluir a los padres, hacer que las decisiones del niño orienten los cuidados-Promover la responsabilidad (contribución para la familia)-Promover la exploración (colegio)-Animarle a que siga sus intereses -Favorecer contactos fuera del hogar pero no comprometer sus propios valores-Incluirla en actividades del hogar-Mantener limites y castigos
Entendió las recomendaciones dadas
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hallazgo Dx de enfermería
objetivo Intervención de enfermería
evaluación
objetivos- muestra interés por las instrucciones dadas
Conductas generadoras de salud R/C deseo expreso de aumentar el control de su salud y expresión de preocupación por el efecto de las condiciones ambientales actuales sobre su salud
Potencializar las conductas generadoras de salud
- Animar a las paciente a poner en practica las recomendaciones dadas- Retroalimentación de las instrucciones dadas
Aprendio las recomendaciones dadas, La próxima consulta no asistió
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hallazgo Dx de enfermería
objetivo Intervención de enfermería
evaluación
Objetivos-Tos-Rinorrea-Dolor de gargantaSubjetivos-madre refiere que su compañero fuma-Ademas de vivir con 2 gatos y 3 perros
Riesgo de infección respiratoria grave R/C hacinamiento, padre fumador, vivir con 2 gatos y 3 perros
minimizar al máximo el rx de infección respiratoria grave
-Formulación de medicamentos para aliviar los síntomas-Cita a los 5 días para mirar progreso-Educación acerca de la importancia de la higiene del hogar -Educación acerca de los perjuicios del tabaco y de habitar con animales
Se entendió la educación ofrecida, esperamos a la próxima consulta cambios
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hallazgo DX de enfermería
objetivo Intervención de enfermería
evaluación
objetivos:-No cumple la cita asignada para control-En la historia clínica se evidencia esta situación varias veces-Se llama a la casa y nadie contesta
Maltrato infantil R/C omisión
identificar y tener comunicación con el proceso de desarrollo de la niña
-Tratar de hacer consulta con el equipo de salud a su hogar-Remitir al centro por si hay urgencia-Informar al ICBF en caso de seguir negligencia
Se consulto con salud a su hogar
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