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CASO CLÍNICO:

Manejo de una lactante con hernia diafragmática en planta quirúrgica.

Marina Bermúdez Parada R2 enfermería pediátrica HSJD

DEFINICIÓN:

La hernia diafragmática congénita (HDC) es una malformación severa con mal pronóstico neonatal que frecuentemente se encuentra asociada a anomalías genéticas y malformaciones en otros sistemas.

• Desarrollo anormal del septo transverso y cierre incompleto de los canales pleuroperitoneales (diafragma).

• Entre las 6 y las 10 semanas de gestación

Herniación de las vísceras abdominales a la cavidad torácica.

• La compresión ocasionada por los órganos abdominales herniados

interfiere en el desarrollo del árbol traqueobronquial

hipoplasia hipertensión pulmonar

EPIDEMIOLOGÍA:

1 de cada 3.000 nacidos vivos En aproximadamente el 60% ocurre

de forma aislada sin otras anomalías congénitas.

100 casos/año en España. Afecta el doble a mujeres. Predisposición genética.

CASO CLÍNICO

VALORACIÓN:

ANTECEDENTES

RN a término (36+1 SG) mediante cesárea por registro patológico (meconiorexis).

Peso nacimiento: 2,370kg

APGAR: 5/8 (nace en apnea, FC:55lpm)

Dx. Prenatal:

Hernia diafragmática congénita severa

- Terapia intrauterina con balón intratraqueal (retirado dos días antes de nacer).

Oclusión traqueal Fetoscópica (FETO):

Este tratamiento tiene como objetivo intentar estimular el crecimiento pulmonar antes del nacimiento para conseguir aumentar las posibilidades de supervivencia. 

El tratamiento se basa en la oclusión de la traquea utilizando endoscopia fetal, a través de la boca hacia la tráquea, donde se infla el balón.

El balón se deja inflado favoreciendo así la expansión de los pulmones para ser retirado posteriormente.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

Cierre defecto (HDC izq.) con parche de Goretex.

Bandas de Ladd.

Apendicectomía.

Abordaje subcostal izq. con abertura hasta peritoneo (visualización amplio defecto diafrgmático izq. postero-lateral).

Reducción en abdomen de las vísceras (hígado, intestino delgado, colon transverso y ascendente, estómago y bazo).

Cierre con parche de Goretex desde ángulo medial a nivel de hiatus esofágico.

Malrotación intestinal.

Colocación sonda nasogástrica transpilórica.

POSTOPERATORIO INMEDIATO:

Cuidados en UCI NEONATAL.

Necesidad de ECMO.

POSTOPERATORIO TARDIO:

Ingreso en 10ª planta con 2 m y 21 d de vida.

Peso: 3,760Kg

Dx. al ingreso:

HDC izq. :• Enfermedad pulmonar

crónica.• Hipertensión pulmonar

persistente.• Upp por presión cervical

(resuelta en UCIN.)

Mala tolerancia intestinal y reflujo gastrointestinal grave.

Riesgo neurológico secundario a inestabilidad hemodinámica, a IQx. y necesidad de ECMO. (Al alta de neonatos exploración neurológica correcta.)

DETECCIÓN DE PROBLEMAS:

1. Enfermedad pulmonar crónica con necesidad de:

- Oxigenoterapia continua (si Sat. Hb<94%)

- Ttº diurético con espirolactona e hidroclorotiazida.

- HTP persitente en ttº con sildenafilo.

2. A nivel nutricional: - Vómitos, regurgitaciones. - Alimentación enteral mediante SNG transpilórica.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Control de saturación de Hb continuo (O2 si Sat. Hb < 94%)Aspirar secreciones y lavados nasales si precisaCuidados de la SNGControl náuseas y vómitosControl diuresisControl deposicionesBalance hídricoMedidas antropométricas:

- Peso diario - Talla y PC una vez por semana.

COMPLICACIONES DURANTE EL INGRESO:

GEA (Gastroenteritis) a los 5 meses

BOA (Broncoespasmo) tras la GEA.

TRATAMIENTO GEA:

- Dieta absoluta- Rehidratación oral- Inicio tolerancia por SNG- Aumento del débito

paulatinamente e inicio de LM completando con LA por boca según mejoría clínica.

CUIDADOS ENFERMEROS: Control ingestas Control vómitos Peso Balance hídrico

TRATAMIENTO BOA:

- Oxigenoterapia con sistema de ALTO FLUJO (se inicia con 4 L de aire y 2 L de O2).

- Medicación nebulizada (broncodilatadores).

CUIDADOS ENFERMEROS:

Administración de fármacos prescritos según prescripción facultativa.

Lavados nasales y aspiración de secreciones si precisa.

Pulsioximetria continua.

ALTA:

Se realiza informe de alta de enfermería en la 10º planta, donde se refleja el motivo de ingreso, los principales problemas al alta y sus cuidados.También se reflejan los cuidados y el aprendizaje de los padres durante su estancia en la unidad.Continuidad asistencial.Material necesario en domicilio.Previa alta definitiva, familiarización en residencia temporal sufragada por el hospital.

Actualmente esta paciente tiene un año de vida y se sigue en nuestro hospital en los servicios de nutrición y cirugía de consultas externas.

BIBLIOGRAFÍA:

NANDA, NIC, NOC.Historia clínica de la paciente.Páginas web:

www.medicinafetalbarcelona.comwww.ascolcirugía.orgInfogen.orgwww.elsevier.eswww.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001135.htmwww.slideshare.net/venecia90210/hernia-diafragmatica-congnita

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN