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CASO CLÍNICO

HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD

TOLEDO

Marián Díaz Sotero

R5 Medicina

VARÓN DE 42 AÑOS CON ACVA

ISQUÉMICO Y ENDOCARDITIS

Historia actual

Varón de 42 aPérdida fuerza extremidades izquierdasAlteraciones visuales Alteración de la marcha

Antecedentes Personales

Fumador de 40 cig/díaIQ: herida asta toro en MID (1990)Amigdalectomizado (infancia)No tto habitualNo AF de interés

Exploración física

TA 120/70 FC 75 Afebril SATO2 97%C y C: carótidas rítmicas. No IY. No adp.AC: rítmico, soplo holodiastólico II/VI Ao.AP: MVC.Abdomen: sin hallazgos.MMII: sin edemas. No signos TVP. Pulsos(+)

E Neurológica: Hemianopsia homónima izquierda Paresia facial central izquierdaF4/5 hemicuerpo izquierdoBabinsky izquierdoHipoestesia leve hemicuerpo izquierdo

Pruebas complementarias

Hemograma: Leucos 15900 (N76%), Hb 15, VCM 95, Plaquetas 201000.E.Coagulación: normal.BQ: Glucosa, función renal e iones normalRx tórax: sin hallazgos.TAC cerebral: Hipodensidad cortico-subcortical parietal posterior derecha sugestiva de lesión isquémica subaguda.

Rx Tórax

TAC Cerebral:

Infarto subagudo territorio de ACM derecha.

Ingreso en Neurología

Se solicita: (estudio ICTUS juvenil)Analítica completaE Hipercoagulabilidad. Autoinmunidad.EcocardiogramaEco-doppler TSAHolterRM cerebral?

Pruebas complementarias

Hemograma: Leucos 10300 (N 54%), Hb 13.8, VCM 92.8, Plaquetas 212000. VSG 18.EC: TP 95.2%, INR 1, TPTa 28.2 (28), Fibrinógeno 392.BQ: glucosa, perfil renal, hepático, lipídico, tiroideo normales. Vitamina B12 y fólico normales. Proteinograma normal. PCR 100.E Hipercoagulabilidad: negativo. ANA/ENA/FR (-). Serologías: Hep A, B y C. VIH. Brucella. CMV. Epstein Barr. Rubeola. Sífilis. Toxoplasma. Coxiella. Chlamydia. Borrelia. Varicela. Legionella: negativos.Doppler TSA: placa en origen carótida externa izquierda.Holter: sin alteraciones.

RM Cerebral

Diversas lesiones isquémicas subagudas supra e infratentoriales. Múltiples lesiones focales en ambos hemisferios cerebelosos. Se visualizan múltiples lesiones focales de menor tamaño pre y postcentrales de ramas distales, más numerosas en el hemisferio izquierdo.

…ORIENTABA A ETILOGÍA EMBÓLICA

RM Cerebral

RM Cerebral

Pruebas Complementarias

Ecocardiograma TT: VI dilatado con contractilidad conservada. Insuficiencia aórtica severa sobre una válvula aórtica trivalva con imagen ecodensa que puede corresponder con una vegetación. AI ligeramente dilatada.

ECO TE: Imagen ecodensa compatible con vegetación e insuficiencia aórtica severa secundaria. VI dilatado con función conservada. Insuficiencia tricuspídea ligera.

Ante estos hallazgos:

Se toma primera serie de HCX2Se plantea inicio antibioterapiaPasa a cargo de CardiologíaSe solicita TAC toracoabdominalConsulta a Medicina Interna:- Solicitamos 3 tandas HCX2 más- Decidimos no iniciar tto antibiótico

Resultados definitivos para el diagnóstico

Paciente afebril y BEGHCX6: negativosTAC TX-Abdominal: TEP LID. Adenopatías mediastínicas paratraqueales dchas altas 2 x 1,8 cm. y bajas 2,1 cm. Adenopatías en ventana aorto-pulmonar 1,7 x 0,8 cm. Nódulo pulmonar LSD 1,7 x 1,2 cm. ¿Ca broncogénico ? Nódulos hepaticos indeterminados.

TAC Toraco-Abdominal

Adenopatías mediastínicas paratraqueales dchas altas 2 x 1,8 cm. y bajas 2,1 cm. Adenopatías en ventana aorto-pulmonar 1,7 x 0,8 cm.

Nódulo pulmonar LSD 1,7 x 1,2 cm.

Imagenes de defecto de repleccion en arteria interlobar dcha y segmentarias LID.

En higado se observan dos imagenes nodulares realzadas con contraste en fase arterial en segmento VII (1,3 cm) y segmento VI (1,2 cm).

Buena eliminacion del contraste por ambos riñones sin dilatacion de via excretora. Pequeña imagen hipodensa triangular periferica cortico-subcortical renal dcha sugestiva de pequeño infarto renal.

TAC Toraco-Abdominal

TAC Toraco-Abdominal

Resultados definitivos para el diagnóstico

Paciente afebril y BEGHCX6: negativosTAC TX-Abdominal: TEP LID. Adenopatias mediastinicas paratraqueales dchas altas 2 x 1,8 cm. y bajas 2,1 cm. Adenopatias en ventana aorto-pulmonar 1,7 x 0,8 cm. Nodulo pulmonar LSD 1,7 x 1,2 cm. ¿Ca broncogenico ? Nodulos hepaticos indeterminados.

Insistimos en filiar origen nódulo pulmonarAnticoagulamos con heparina sódica.

Pruebas definitivas

TAC+PAAF adenopatía mediatínica paratraqueal derecha: no concluyente AP.

PAAF adenopatías mediante ecoendoscopia:Adenopatías de aspecto ecográfico maligno, en territorios ganglionares subcarinal (10mm), ventana aortopulmonar (9mm), paratraqueal inferior derecha (25x17mm), paratraqueal superior (18x12mm).

Pruebas definitivas

TAC+PAAF adenopatía mediatínica paratraqueal derecha: no concluyente AP.

PAAF adenopatías mediante ecoendoscopia:citología (+) células malignas

METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA PULMONAR

Diagnóstico final

ADENOCARCINOMA PULMONAR T2N2MOENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA SOBRE VÁLVULA AÓRTICA CON INSUFICIENCIA SEVERATEP LID ASINTOMÁTICOACVA ISQUÉMICO PARIETAL DERECHOISQUEMIA CEREBRAL MÚLTIPLE SECUNDARIA A ÉMBOLOS

Evolución

Seguimiento Oncología:Se inicia QT (Cisplatino-Gemzar)Se plantea cirugíaPET/TAC: progresión masa LSD con afectación prevascular contralateral (N3) y captación costal post izquierda.

Seguimiento Cardiología:Asintomático. CF I NYHAEcocardiograma TT: NORMAL (Válvula Ao: normal)?Tto con HBPM.

ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA (MARÁNTICA)

Ziegler (1888): tromboendocarditisGross y Friedberg (1936): ETNBFrecuente. Infradiagnosticada. (1.2%)4ª-8ª décadas. Vegetaciones: fibrina+plaquetasMitral/AO<3mm (75%). Múltiples (70%)Indistinguible EI (ECO).

Patogénesis

Daño valvular previo (reumático)Alteración mecanismos coagulaciónBase inmunológicaAsociación NEOPLASIAS (19%-50%): adenocarcinoma (pulmón/páncreas) y hematológicos.Otras: Quemados, Hipercoagulabilidad, VIH, LES y Sdre antifosfolípido. CID.

Clínica

Embolizaciones sistémicas (50%):Neurológicas (+++): infartos múltiples.Circulación coronaria, renal, pulmonar y mesentérica.Asintomáticos/hematuria/dolor abdominal o torácico/cambios mentales/déficits neurológicos…Disfunción valvular

Diagnóstico

Esencial CLÍNICOAfectación EMBOLÍGENARequiere ALTA SOSPECHAHEMOCULTIVOS (-)Siempre descartar EI Asociación NEOPLASIASECO-TE

Diagnóstico Diferencial

EI con HC (-):Previa antibioterapiaTécnicas cultivo inadecuadasInfección patógenos no bacterianos (hongos), grupo HACEK*, C.burnetii y Bartonella spp.

PCR / Serologías (Coxiella burnetii, Bartonella,Chlamydia, Legionella y Brucella)

*HACEK: Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae.

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento y Pronóstico

Enfermedad baseAnticoagular: Heparina sódica/HBPM (indefinida)Warfarina (poca eficacia)IQ valvular: poco frecuentePronóstico depende de la enfermedad base. Malo generalmente.

Bibliografía

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(* Agradecimientos a Dr Pérez, residente Radiología)

GRACIAS