cáncer rectal (diagnóstico y manejo. carmen molina. r2 dig)

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CÁNCER DE

RECTO EN HOSPITAL DE PONIENTE

Dra. Molina Villalba (R1 Ap. Digestivo). Dra Martínez Amate (FEA Ap Digestivo)

BIBLIOGRAFÍA

ESQUEMA• Epidemiología• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto

• Diagnóstico. Biopsia

• Pruebas complementarias. Estudio extensión

• Estadiaje

• Importancia Comités Oncológicos

• Tratamiento

• Neoadyuvancia. Adyuvancia

• Tratamiento quirúrgico: técnicas e indiciaciones

• Tratamiendo endoscópico: curativo y paliativo

• Seguimiento

EPIDEMIOLOGÍA✦3ª neo frecuencia a nivel mundial. 3ª causa muerte por cáncer en ♀ y 4ª en ♂ (2012)

✦CCR 15% de todos los tumores —>2ª neoplasia en países desarrollados (tras

pulmón ♂ y mama ♀), 1ª en frecuencia si considera ambos sexos.

✦2ª causa muerte por cáncer en España, 1ª ambos sexos. —> Mortalidad 10

casos/100000 hab/año

✦CCR proximal 31%, CCR distal 25%, Ca recto 34%.

✦ Supervivencia a los 5 años 43% (50% en Ca colon). MÁS AGRESIVO

✦ Sólo 80% Ca recto sera potencialmente curable al diagnóstico.

- Distancia margen anal

- Reflexión peritoneal: por encima no neoadyuvanciaSi mixto-> individualizar

- NO Serosa = Fascia Mesorrectal

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL RECTO

CONDICIONA EL MANEJO

METÁSTASIS A DISTANCIA

MAYOR RIESGO DEMETÁSTASIS LOCORREGIONALES

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL RECTO

CONDICIONA EL MANEJO

ESQUEMA• Epidemiología

• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto• Diagnóstico. Biopsia

• Estadiaje

• Tratamiento

• Seguimiento

PAPEL DEL GASTROENTERÓLOGO EN EL CÁNCER DE RECTO

>50 años

• COLONOSCOPIA: COMPLETA

• Localiza -> RECTOSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA

• Caracteriza

• Biopsia: TODOS (salvo escisión completa por endoscopia)

• Tatuaje (spot o tinta china)• Recto alto y colon

• LESIONES SINCRÓNICAS (2-4% ca, 30% pólipos)

BIOPSIA: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

- Tumores epiteliales-Carcinoma:

Adenocarcinoma. (95%-98%)Adenocarcinoma mucinoso.Carcinoma de células en anillo de sello.Carcinoma de células pequeñas.Carcinoma adenoescamoso.Carcinoma medular.Carcinoma indiferenciado.

-Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada)

-Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con enfermedades inflamatorias crónicas

-Carcinoma-adenocarcinoma mixto

-Tumores no epiteliales: lipoma, leiomioma, GIST, leiomiosarcoma, angiosarcoma, S. Kaposi, melanoma, linfomas.

COLON PROXIMALVS

RECTO (45% vs 20%)

GISTLIPOMA

• ALTERNATIVAS:

• Enema opaco

• Colonografía TC o Colonoscopia virtual

• EDB completa temprana (3-6 m tras cx)

• Estudio de extensión (TAC) detecta lesiones sincrónicas grandes

• COLONOSCOPIA: INCOMPLETA

• TACTO RECTAL

• distancia del margen anal (CONSTANTE)

• cuadrantes

• movilidad/fijación a planos profundos

• relación estructuras vecinas

• integridad esfínter anal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• RECTOSCOPIA RÍGIDA: localización exacta (ca no palpables).

• Indicación: TODOS

• Realizado: CIRUGÍA

CONDICIONAEL TRATAMIENTO

• ESTUDIO DE EXTENSIÓN

• RM PÉLVICA

• ECOGRAFÍA ENDORRECTAL

• TAC TÓRACO/ABDOMINAL

• ANALÍTICA (CEA) ACTOÚNICO

- OBLIGATORIAS- COMPLEMENTARAS

• ECO-ENDORRECTAL (T1):

• determina T (fiabilidad 64-91%), más precisa T1vsT2

• N (fiabilidad 64%)

• nº cuadrantes.

ESTUDIO EXTENSIÓN LOCORREGIONAL

• RM PÉLVICA (T2 o grandes):

• margen circunferencial (fiabilidad 66-91%)

• tamaño

• r/c reflexión peritoneal

• afectación ganglionar mesorrecto.

• afectación pared pélvica.

• Rpta a Neoadyuvancia y dgx precoz(difusión)

• TAC • No posibilidad

RM/EER• - E y - S

• TÉCNICAS DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICA:

• MCE y DSE:

• La mejor para T, grado invasión ganglionar

• No estandarizada.

• No disponibilidad

• TEM/TAMIS

• RX/TAC TÓRAX y TAC ABDOMINAL:

• Determinar M (hígado y pulmón).

• PET/TC • NO PROTOCOLO • Clínica metastásica a otro nivel

• Mtx hepáticas candidatas a cirugía para descartar mtx extrahepáticas.

ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA

• CEA:

• Seguimiento (normaliza tras Cx; sino persistencia)

• valor pronóstico 5 ng/ml≧ —> INDEPENDIENTE ESTADÍO TUMORAL

ESTUDIO EXTENSIÓN A DISTANCIA

EN RESUMEN…

AFECTACIÓN LOCORREGIONAL: RM -> DIGESTIVOS, EER -> CIRUGÍA

AFECTACIÓN A DISTANCIA: TC TX/ABDOMINAL -> DIGESTIVOS; OTRAS-> CX

• Papel del gastroenterólogo en el cáncer recto

• Estadiaje• Importancia Comités Oncológicos

• Tratamiento

• Seguimiento

ESTADIAJE

ESTADIO I/II/III (T2 y T3): LOCALMENTE AVANZADO —>

TRATAMIENTO RADICAL

• Estadiaje

• Importancia Comités Oncológicos• Tratamiento

• Seguimiento

IMPORTANCIA DE COMITÉS ONCOLÓGICOS EN EL CÁNCER DE

RECTO• Abordaje Multidisciplinar (oncólogos, cirujanos,

digestivos, radiólogos, patólogos).

• ¿QUÉ CASOS PRESENTAR?: TODOS, salvo paliativo.

• Reunión semanal (martes). CH Torrecárdenas. Mediante los cirujanos.

• TODOS a los cirujanos de nuestro centro

DE LAS GUÍAS CLÍNICAS A NUESTRA PRÁCTICA

GUÍAS HOSPITAL PONIENTE

DIAGNÓSTICO COLONOSCOPIA COMPLETA + RECTOSIGMOIDOSCOPIA

COLONOSCOPIA + RECTOSIGMOIDOSCOPIA (sólo

2/3 inferior)

LESIONES SINCRÓNICAS CON COLONOSCOPIA INCOMPLETA

- ENEMA OPACO- COLONOSCOPIA VIRTUAL

- EDB TEMPRANA- TAC ABDOMEN

- 1º ENEMA OPACO +- EDB TEMPRANA

ESTADIFICACIÓN- EER + RM PÉLVICA

- TAC TÓRACO ABDOMINAL- ANALITICA + CEA

- (PET)

- EER + RM PÉLVICA- TAC TÓRACO ABDOMINAL

- ANALÍTICA CON CEA- (PET -> Granada)

COMITÉS ONCOLÓGICOS ABORDAJE MULTIDISCIPLINARCOMENTAR TODOS LOS CASOS A LOS CIRUJANOS QUE ASISTEN AL

COMITÉ EN CH TORRECÁRDENAS.

• Estadiaje

• Tratamiento• Neoadyuvancia. Adyuvancia

• Seguimiento

TRATAMIENTO SEGUN EXTENSIÓN

TRATAMIENTO:-ENDOSCÓPICO-QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO:-QUIRÚRGICO

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

INDIVIDUALIZAR(estadiaje, paciente…)

• RADIOTERAPIA:

• CICLO CORTO: RT 5 días y Cx. MAYOR MORBILIDAD POSTOPERATORIA

• CICLO LARGO: QT-RT 4 semanas y tras 6-8 semanas Cx.

• QUIMIOTERAPIA (5-FU): sensibiliza a RT, reduce tamaño, mejora preservación esfínter y mejora tasas respuesta completa.

• NEOADYUVANCIA: ANTES

• INDICACIONES: NO CONSENSO.

• T3, T4 ó N+ EN 2/3 INFERIOR

• T2, N0 de 1/3 inferior, permite tratarlos localmente

• T1-2 N0 en pacientes ancianos frágiles con ▲R Qco

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

• ADYUVANCIA: DESPUÉS

• QT:

• Estadíos II y III

• no beneficio (si no respondio a neoadyuvancia)

• RT:

• perforado intraoperatorio o márgenes positivos y no neoadyuvancia.

INDIVIDUALIZAR(estadiaje, paciente…)

TRATAMIENTO ADYUVANTE

• NEOADYUVANCIA

Neoadyuvancia vs adyuvancia o nada: - reducción tumor- negativización N perirrectales- MENOR TOXICIDAD

Riesgo de Recurrencia local tras QT-RT neoadyuvante —> ESTADIFICACIÓN POST-NEOADYUVANCIA:

- T0: 0%- T1: 2%- T2: 6-20%

RESPUESTA COMPLETA (30%):- Mejor control local- Menor tasa de mtx a distancia- Mayor supervivencia global a los 5 años y libre de

enfermedad

T3-4 con RT+QT: Reducción RR recurrencia local 50% (27-11%). NO afecta SUPERVIVENCIA

mejor control local < TASA RECURRENCIAS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOFACTORES

- TUMOR: - localización - histología- afectación márgenes- respuesta al tto neoadyuvante -> ESTADIFICACIÓN

- PACIENTE: - comorbiidades - autonomía

- TÉCNICA:- Localización relación esfínter- Infiltración del esfínter

- CIRUJANO: experiencia

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTÉCNICAS

- LOCALES: - Resección transanal- Microcirugía endoscópica transanal

(TEM)- Cirugía transanal minimamente invasiva

(TAMIS)

- RADICALES - Resección anterior- Resección abdominoperineal- Intervención Hartmann

DIBUJO

** Lesiones T1 SM1 sin marcadores mal px** ≥ 1cm de margen libre y escisión completa hasta la grasa perirrectal.** DIFERENCIAS

- Convencional vs minimamente invasiva

- Altura a la que accede- Visualización y tasas resección

completa

- RADICALES

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos locales

• ESCISIÓN TRANSANAL

✦ Indicaciones:1. Tumores técnicamente accesibles (máx 7cm del margen anal)2. Limitado a tumores que invaden mucosa y submucosa (pT1, SM1)3. Bien o moderadamente diferenciados 4. Afectación circunferencial < 40%.5. Tamaño inferior a 3 cm6. No infiltración linfovascular, nerviosa.

• MICROCIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL

• CIRUGÍA TRANSANAL MINIMAMENTE INVASIVA

✦ Indicaciones:1. Tumores a 18-20 cm en cara posterior o 10-12 cm en cara anterior, hasta25 cms.2. T1 SM1 sin factores mal pronóstico3. pT2 pN0, bien/moderadamente diferenciado en paciente >70 años omenores con mucho FR. (+/- neoadyuvancia)4. T2-3 N0 tras neoadyuvancia: valorar Respuesta patológica completa5. Estadíos avanzados con rechazo de cirugía -> paliativo

✦ Indicaciones:1. Tumores hasta 15-18 cm

COMPLICACIONES: 6-30%Hemorragia, perforación peritoneo, deshicencia sutura, absceso

perirrectales.Disfunción esfínter (transitoria, >TEM)Manejo conservadorAUMENTAN si NEOADYUVANCIA.

—T1 buen pronóstico: recidiva local 0-11%—T1 mal pronósticos: recidiva hasta 33%. —> MTX GANGLIONARES

- R0 no DISMINUYE LA TASA RECIDIVA —> CX RADICAL— T2: recidiva 50%

ESCISIÓN TRANSANAL vs TEM:

Mejor visualizaciónMejora tto tumores proximales

Resección en bloque Mayor probabilidad R0

Menor tasa de recurrencia

TEM/TAMIS vs RA+ETM:MENOR morbilidad

- T1 N0 igual tasas de recurrencia y supervivencia- T2 y T3 N0 + neoady no estudios

• RESECCIÓN ANTERIOR CON ETM

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOProcedimientos radicales

✦ Indicaciones:1. Mitad superior recto2. NO M+3. T3, T4 o N+4. Tras resección local, si caraterísticas desfavorables

TRATAMIENTO CURATIVO DE

ELECCIÓN

INCONVENIENTE:- Fibrosis -> mayor tasa AAP- Menor tasas de ETM completa- Sobretratamiento

✦ Técnica:1. Laparoscópica2. Abierta

✦ Complicaciones:1. Disfunción genitourinaria2. Disfuncíón esfínter anal DETERIORO CALIDAD DE VIDA

• AMPUTACIÓN ABDOMINO-PERINEAL

• INTERVENCIÓN HARTMANN

✦ Indicaciones:

✦ Indicaciones: (poco frecuente)1. Tercio superior recto2. Alto riesgo de recidiva local (perforado)3. Incontinencia anal previa

CLASIFICACIÓN TTO QCO CA RECTO BAJO (<6 cm del esfínter anal)

TIPO I, supraanal > 1cm RAB

TIPO II yuxta-anal < 1 cmResección

interesfinteriana parcial

Tipo III intra-anal afecta EAI Resección interesfinteriana total

Tipo IV transanal Afecta EAE o músc elevador ano AAP

resección tumorcirugía en 2 tiempos

RA ó AAP + ETM vs Técnicas locales:

- REDUCCIÓN recurrencia local de 30%-40% al 5% -15% (dependiente de la técnica)

- REDUCCIÓN mortalidad 19 al 9%.

CURATIVO:

MUCOSECTOMÍA

DISECCIÓN SUBMUCOSA

POSIBILIDAD TTO ENDOSCÓPICOPALIATIVO:

PRÓTESIS

- Temporal vs Definitivo.- Plásticas vs metálicas

- INDICACIONES:

1. Obstrucción secundaria a neo (TEMPORAL)

2. Fístulas neoplásica (DEFINITIVO)

3. 2/3 superiores (últimos 5 cms dolor, urgencia y tenesmo)

4. Junto con NEOADYUVANCIA: mayor riesgo de microperforaciones

TRATAMIENTO SEGÚN TNMPaciente con cáncer de

T2NO// T1 SM2,3 ó SM1 con fct mal px

T1, SM1 sin factores mal px T3, T4 ó N+ T4 inextirpable o M1

Obstrucción: Colocar stent o derivaciónQT, RT ó ambas

Inextirpable: QT paliativa +

soporte cuidados paliativos

Extirpable: tto qco o resección

de mtx

EA,TEMS, TAMIS

Neoadyuvancia (2/3

inferior) + RA o AAP

-Neoadyuvancia (2/3 inferior) + TEM/TAMIS//- RA o AAP

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO NEOADYUVANCIA +/- ADYUVANCIA CH TORRECÁRDENAS

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO*2/3 INF: T1: ESCISIÓN TRANSANAL, TEO Y TAMIST,3,4 ó N+: NEOADY + RAB o AAP*1/3 SUP: RA SIN NEOADY

• Estadiaje

• Tratamiento

• Seguimiento

¿CÓMO SEGUIMOS A UN PACIENTE QUE HA SUPERADO UN CÁNCER

RECTAL?• Exploración física

• CEA

• ECO/TC tóraco-abdominal/RMN

• ENDOSCOPIA

SEGUIMIENTO

• EXAMEN FÍSICO y CEA

• Cada 3 meses, 3 primeros años postQco.

• Cada 6 meses, los 2 años siguientes

80% recurrencias en los 2 primeros años

30-40% recurrenciassin aumento CEA

5 AÑOS

SEGUIMIENTO• TAC tóraco abdominal pélvico

• Cada 6-12 meses durante los 3 primeros años, en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad metastásica.

• Cada 12 meses durante otros 2 años.

• ECO abdominal mejorada contraste puede sustituir al TAC abd, pero la Rx tórax no sustituyen al TAC tórax.

• RMN:

• Alternativa a TAC si no concluyente o alergia a contraste.

• PET/TC: no recomendado. Sólo si CEA ▲ y estudio imagen normal.

80% recurrencias en los 2 primeros años

PAPEL DEL ENDOSCOPISTA EN EL SEGUIMIENTO

• PROPIO PACIENTE

1. DIAGNÓSTICO RECURRENCIA LOCAL-> TODOS cx curativa con anastomosis

• Rectosigmoidoscopia +/- EER cada 6-12 meses durante 3-5 años tras RAB; cada 6 meses si mayor riesgo de recidiva

• Rectosigmoidoscopia +/- EER cada 6 meses durante 3-5 años tras escisión local transanal.

2. DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN METACRÓNICAS

• COLONOSCOPIA completa al año; si normal, repetir a los 3 y 5 años.

• FAMILIARES DE PRIMER GRADO:

• 10 años antes de la edad de diagnóstico familiar más joven

• A partir de los 40 años

• Según los sdm hereditarios y los hallazgos

PAPEL DEL ENDOSCOPISTA EN EL SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTOCH TORRECÁRDENAS.

EN CIRUGÍA TRAS TERMINAR EL TTO ONCOLÓGICO

EXPLORACIÓN FÍSICA + TACTO RECTAL + CEA

CADA 3 MESES 3 AÑOSCADA 6 MESES 2 AÑOS

CADA 6 MESES DURANTE 5 AÑOS

TAC TÓRACO ABDÓMINO PÉLVICO

CADA 6-12 MESES 3 AÑOSCADA 12 MESES 2 AÑOS

TAC ABD-PÉLVICOCADA 12 MESES DURANTE 5 AÑOS,

ALTERNANDO CADA 6 MESES CON ECO ABDOMINAL

RX TÓRAX ANUALMENTE 5 AÑOS

RECTOSIGMOIDOSCOPIA CADA 6-12 MESES CADA 12 MESES , tacto rectal cada 6 meses

COLONOSCOPIA AL AÑO-3 Y 5 AÑOS AL AÑO-3 Y 5 AÑOS

CONCLUSIONES• Papel del Digestivo en diagnóstico, tratamiento y seguimiento y

la necesidad de conocer la patología oncológica como parte de la especialidad.

• Particularidades anatómicas del recto condicionan tanto la clínica como las alternativas terapeúticas.

• Diversas alternativas terapeúticas para un mismo estadío tumoral, de ahí la importancia de COMITÉS ONCOLÓGICOS.

• El único tratamiento curativo es QUIRÚRGICO. Tendencia a desarrollar técnicas quirúrgicas minimamente invasivas, aunque el tratamiento endoscópico resulta prometedor en estadíos precoces.

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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