cáncer de testículo

Cáncer de testículo

Epidemiologia

15-35 años.

1% canceres en hombre.

Éxito tratamiento en un 85% o >

Neoplasia solida más curable

2-3 casos por 100 000 hombres EUA.

Más común en raza blanca

90-95% células germinales [seminoma/no seminoma]Marcadores séricos específicos

Epidemiologia

Más común del lado derecho (criptorquidia)

2-4% bilaterales [= tipo histológico]

50 % Antecedente de criptorquidia

Primarios: más común SEMINOMA

Neoplasia 2ª común: LINFOMA MALIGNO

Criptorquidia • Directamente proporcional a la ubicación:

• intraabdominales: 1/80 inguinales:1/20

Factores de riesgo

Edad: Hombres entre los 15 y 35 años de edad.

Factores raciales:• Blancos• Judios• Filipinos y chinos blancos

Criptorquidea: Riesgo potencial 7-10%.

Riesgos ocupacionales: Los mineros, personas que trabajan con gas o con cuero, procesadoras de alimentos y bebidas.

Antecedentes familiares: Historia familiar en 16%

Lateralidad y bilateralidad: más común en derecho• 2-3% bilateral

Adquiridos: como traumatismo y atrofia testicular causada por infección

Estrógenos exógenos: administrados a la madre durante el embarazo• Dietilestilbestrol

Factores genéticos• anomalía cromosómica característica de los TCG• copias adicionales del brazo corto del cromosoma 12• independiente del subtipo histológico • sensibilidad cercana al 80-90%

Gen 12p

• perdida de heterocigocidad • desarrollo de neoplasias testiculares. Gen 11p

Gen TGCT1

• K-ras, C-kit, Hst-1, N-ras

Oncogenes y genes

supresores:

Clasificación

Según tipo histológico:

SEMINOMA

NO SEMINOMATOSAS

Tumores de células germinale

s Carcinoma embrionario+ Teratoma

Tumor Mixto

Celulas de Leyding

Celulas de Sertoli

Celulas de la Granulosa

Tumores de orden sexual/ estroma gonadal

Tumores de células germinales

Esp

erm

ato

cit

o

norm

al

Célula germinal totipotencial

Carcinoma embrionario

Coriocarcinoma Gonadotropina coriónica humana

Tumor de saco vitelino Alfa- fetoproteina

Teratoma

Continua su diferenciación por

via intraembrionaria

SEMINOMA

Hipótesis:

Tumores en relación a la edad • Más común entre los 35-39

añosSeminoma

• Más común entre los 25-35 años

Carcinoma embrionario y

teratocarcinoma • 1ra y 2da infancia lactantes y niñosSaco Vitelino

• NiñosTeratoma puro

• Mayores de 50 añosLinfomas testiculares malignos

Tumores de células germinales

Clásico

• 85%• 4ta década• Macro:• Nódulos grises

confluentes• Micro:• Elementos

sincitiotrofoblásticos

Anaplásico

• 5-10% • Cels con alto

grado de pleomorfismo nuclear.

• Estadios más avanzados

Espermatocítico

• 5-10% • > 50 años• Micro:• Células de

tamaño variable con núcleos redondos c/ cromatina condensada.

Seminoma [35%]

Tumores de células germinalesTu

mor

del saco

vit

elin

o Tumor del saco endodermico

Infantil y adultosAdulto• Micro: Marcado

pleomorfismo, figuras mitoticas y células gigantes.

• Macro: hemorragia y necrosis

• Productor de AFP Infantil• Tumor más común en

lactantes y niños• Micro: vacuolas

citoplasmaticas por depositos de grasa y glucógeno, corpúsculos embrionarios, paarecidos a un embrión de 1 a 2 semanas, en una cavidad rodeada de sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos.

Tumores de células germinales

Teratoma 5%• Niños y adultos• Consiste en una capa

de células germinales en diferentes etapas de maduración

• Macros: Tumor lobulado con quistes llenos de material mucinoso o gelatinoso

• Teratoma maduro: células que semejan ectodermo, mesodermo y endodermo

• Teratoma inmaduro: tejido primitivo indiferenciado

Tumores de células germinalesCoriocarcinoma < 1%

• Lesiones pequeñas.• AGRESIVO• Macro:hemorragias

centrales. • Micro:• Cels largas,

multinucleadas. • Elementos

sincitiotrofoblasto• Diseminación

hematógena temprana.• Lesiones

intratesticulares pequeñas se asocian a diseminación metastásica muy extendida

Tumores de células germinales

• 25% teratocarcinomas• Teratoma +

cel. embrionarias.

• 6% con seminoma

Tipo celular mixto 40%

Tumores de células germinalesC

arc

inom

a

in s

itu • Neoplasia intratubular de células

germinales.• Precursor preinvasivo de todos los

tumores de cel. Germinales• Excepto: Seminoma

espermatocitico• 50% desarrolla invasión 5 años

Tumores de células germinales

Factores de riesgo para desarrollar Cis.Antecedente de ca testicular 5-6%Tumor de células germinales 40%

Criptorquidia 3%Testiculo contralateral con Ca testicular 5-6%Testiculo contralateral atrofico con ca 30%Ambigüedad somatosexual

Tumores de células germinales Patrones de Diseminación:

Linfática Gradual [Coriocarcinoma]

Testículo derecho:• Área intraaortocava nivel del hilio renal derecho• Ganglios linfáticos precavos• Ganglios linfáticos preaórticos• Ganglios linfáticos paracavos ilíacos comunes y paracavales• Ganglios linfáticos externos

Testículo izquierdo:• Área paraaórtica a nivel del hilio renal izquierdo• Ganglios linfáticos preaórticos• Ganglios linfáticos ilíacos comunes• Ganglios linfáticos externos

Tumores de células germinales

Patrones de Diseminación:

Enfermedad Metastásica• Retroperitoneo

Enfermedad avanzada: metástasis visceral• Pulmón• Hígado• Cerebro• Hueso• Riñón • Suprarrenal• Tracto gastrointestinal• Bazo

Tumores de células germinales

Patrones de Diseminación:

Coriocarcinoma

Pulmón

Bazo

Hematógena temprana

Tumores de células germinales

Estadificación Clínica:

Boden y Gibb 1951:

A: Testículo

B: Diseminación linfática regional

C: > ganglios linfáticos

retroperitoneales

Tumor de células germinales

Cáncer de testículo

Estadio ITestículo

Estadio IILinfáticos

retroperitoneales

IIA< 2cm

IIB> 2cm < 5cm

IIC>5 cm

Estadio IIILinfáticos

subdiafragmáticos

Estadio IVMetástasis vísceras

Tumor de células germinales

Tumores de células germinales

Crecimiento Indoloro del testículo• Gradual• Dolor agudo [10%]hemorragia o infarto.Síntomas de enfermedad metastásica [10%]• Dolor lumbar• Tos, disnea, hemoptisis.• Anorexia, náusea, vómito• Dolor ósea• Edema de extremidades inferiores

Asintomáticos [10%]

Presentación clínicaSíntomas3-6 meses

Tumores de células germinales

• Presentación clínica• Signos:

Tumor o crecimiento difuso.

Tumor firme, Indoloro.

Separable fácilmente del epidídimo

Puede acompañarse de hidrocele [camuflaje]

Ginecomastia [5%], [30-50%] Sertoli, Leydig.

Marcadores tumorales • Tumores germinales de testículo → Proteínas

marcadoras • Relativamente especificas• Técnica de radioinmunoensayo • Detecta pequeñas cantidades de tumor (10³ células)

Sustancias oncofetales• AFP y

hCG

Enzimas celulares• LDH y

Fosfatasa alcalina placentaria

Marcadores tumorales α

- Fe

topro

tei

naGlucoproteina de cadena simple

Se produce: Saca Vitelino Fetal, higado y tracto gastrointestinal.VM: 5-7 díasVN: menos de 1,000 hg/mlAparece en 70% de tumores no seminomatosos.Niveles elevados en:• 1. Carcinoma embrionario puro• 2. Teratocarcinoma• 3. Tumor de saco Vitelino•

• Coriocarcinoma

• Seminoma puro

Marcadores tumorales G

on

ad

otr

ofina

Cori

on

ica

Hum

an

aGlucoproteina de cadena polipeptidicasSe produce: Tejido trofoblastico.• Placenta → cuerpo luteo

VM: 24 a 36 hrsVN: menos de 5,000 mIU/mlNiveles elevados en:1. Carcinoma embrionario 40-60%2. Coriocarcinoma 100%3. Seminomas puros 5-10%

También se eleva:• Higado, pancreas,

estómago, pulmón, mama, riñon y vejiga.

Tumores de células germinalesLaboratorio y Marcadores Tumorales

hGC (%) AFP (%)Seminoma 7 0

Teratoma 25 38

Teratocarcinoma 57 64

Embrionario 60 70

Coriocarcinoma 100 0

Marcadores tumorales A

cido

Lact

ico

Desh

idro

gen

asa

Enzima presente en todas las célulasMúsculo, hígado, riñón y cerebro.VM: 3-5 díasVN: 105 a 333 UI/LRelación directa:• Entre tamaño del tumor y niveles

de la LDH.• Importancia para vigilancia en

seminomas avanzados.

Marcadores tumorales Fo

sfata

sa

alc

alin

a

pla

centa

ria Isoenzima fetal cuya

estructura es diferente a la fosfatasa alcalina del adulto. Primeras etapas en el embarazo, testículo, liquido seminal VM: 6 hrs- 2 díasValor normal: 100u/LSe eleva: seminomas 90%, tetratomas.

Tumores de células germinales

Examen físico

Análisis bimanual del contenido escrotal.• Comenzar con testículo contralateral

normal• Normal: consistencia homogenea, se

mueve libremente y se separa del epidídimo.

• Afectado: toda consistencia firme o dura o fija dentro de la túnica albugínea.• Sospecha hasta demostrar lo contrario.• 10-15% Diseminación hasta epididimo,

cordón espermatico e hidrocele.

Tumores de células germinales

• Epididimitis • Hidrocele [5-10%]• Espermatocele,

hematocele, orquitis granulomatosa.

• Varicocele• Quiste

epidermoide

Diagnostico Diferencial:

Tumores de células germinales

Diagnóstico

• Toda área hipoecoica dentro de la tunica albuguinea dene generar sospecha de cáncer testicular.

Ultrasonografía de escroto

• Rx Tórax, lateral.• TC abdomen y pelvis

Control:

Tumores de células germinales

Diagnóstico

• Medio más efectivo para detectar compromiso de los ganglios linfáticos retroperitoniales.

TAC de abdomen

• 25% falsos negativos• Estadificación

lLnfoangiografia

Tumores de células germinales

Diagnóstico

• Tumores hipointensos en T2.• No es método confiable.• No ofrece ventajas sobre la TAC para

estadificar.

RM

• No tienen ventaja sobre la TAC

TEP

Tratramiento para células germinales seminomatosos

Oquiectomia

Adyuvante (por la metastasis locorregional 40%)

Radioterapia• Muy radio sensibles

Quimioterapia• Cisplatino, bleomicina, etoposido• Carboplatino

Tratramiento para células germinales seminomatosos

1. Oquiectomia 2. Quimioterapia• Cisplatino, bleomicina,

etoposido

3. Radioterapia 4. Disección de ganglios retroperitoniales• Cuando hay

agrandamiento de ganglios o recibivas

Tratamiento

Tumores de células germinales

Tratamiento:* Si no se puede excluir el Ca de testículo, la orquiectomía

radical está justificada.

QT

Tumores de células germinales

Seguimiento

Primeros 2 años/3 meses; 6 meses/5

años, anual.

Examen testículos

, abdomen

, áreas linfáticas.

Laboratorio: AFP,

hGC, LDH.

Rx tórax, TC.

Tumores de células germinalesPro

nóst

ico:

Seminoma Orquiectomía + Rt

I : 98% a 5 años

II-A : 92-94% a 5 años

Estadio avanzados: 35-75%

NSGCT

Orquiectomía + RPLND A: 96-100 % a 5 años

Qt + Qx

90 % a 5 años (B)

55-80% a 5 años (enfermedad

retroperitoneal o diseminada)

Tumores de células no germinales

Tumor de células de Leydig• 1-3% de todos los tumores de

testículo• Grupo de edad: 5-9 años; 25-

35 años• No se asocia a criptorquidia• Presentación clínica: • Niños con virilización,

evolución benigna. • Adultos con ginecomastia

[20-25%]• Laboratorio: 17-cetosteroide,

estrógenos.• Tratamiento: orquiectomía

radical.

Tumores de células no germinales

Tumor de células de Sertoli

• Menos del 1% • Grupo de edad:

menor a 1 año, y de 20 a 25 años.

• 10% malignos. • Cx; Qt, Rt

Tumores de células no germinales

• 0.5% • Disgenesia gonadal• <de 30 años• Fenotípicamente

mujeres• Muy pequeños

hasta 20 cm• Criptorquidia /

hipospadias• 50% bilateral.

Gonadoblastomas

Tumores secundarios

Linfomas

• Neoplasia 2ª más común

• >50 años.• Linfoma

histiocitíco• Crecimiento no

doloroso• Bilateral [50%]

asincronizados.• Orquiectomía

radical, Qt adyuvante.

• Prónostico: 93%/44 meses

Infiltración de leucemia

• Niños con Leucemia linfocitíca aguda.

• Bilateral 50%• Rt, Qt adyuvante

Tumores metastásicos

• Raros/Incidentales• Próstata• Pulmón• Tracto

gastrointestinal• Melanoma• Riñon