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Guía clínica Diabetes MellitusADAGuía clínica IMSSSTANDARDS OF MEDICAL CAREIN DIABETES—2013

DIABETES MELLITUS

Grupo heterogéneo de patologías, de etiología múltiple.

Elevación crónica de la glucosa en sangre (hiperglucemia) causada por defecto en la Síntesis, la Secreción y/o la Acción de la insulina , o una Combinación de ambas.

Desarrollo de daños orgánicos específicos a largo plazo producidos por la enfermedad microvascular (Nefropatía, Retinopatía) y también presentan un alto riesgo de enfermedad Cardiovascular, Cerebrovascular y Vascular Periférica.

Classification of Diabetes

Type 1 diabetes• β-cell destruction

Type 2 diabetes• Progressive insulin secretory defect

Other specific types of diabetes• Genetic defects in β-cell function, insulin action• Diseases of the exocrine pancreas• Drug- or chemical-induced

Gestational diabetes mellitus (GDM)

ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S11.

Criteria for the Diagnosis of Diabetes

Fasting plasma glucose (FPG)≥126 mg/dL (7.0 mmol/L)

Fasting is defined as no caloric intakefor at least 8 h*

*In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testing.

ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.

PREDIABETES

Glicemia más allá de los niveles normales sin

alcanzar los valores diagnósticos de

diabetes.

Se puede identificar a través de una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Alterada

(PTGA) o a través de la Glucosa Alterada

de Ayuno (GAA).

La mayoría de las personas con cualquiera de las dos condiciones desarrollará diabetes

manifiesta dentro de un período de 10 años.

Estado que precede al diagnóstico de diabetes tipo2.

PREDIABETES

1.- Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas. (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125.

2.- Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa.

(IG)= glucemia 2 horas pos-carga de glucosa (75g) de 140 a 199.

3.- HbA1C= 5,7 a 6,4%.

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

1.- Programa de apoyo permanente;

Disminución de peso y aumentar la actividad física (al

menos 150 minuto/semana de

actividad moderada).

2.- Para la prevención de DM-2

se puede considerar el

tratamiento con Metformina,

especialmente para los que tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60

años o, DMG previa.

3.- Seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual,

para detectar el desarrollo de

diabetes.

4.- Detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para

enfermedades cardiovasculares.

DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

Que hacer con los pacientes pre diabéticos

Objetivos terapéuticos

En el paciente con mayores comorbilidades y disminución de su esperanza de vida, el objetivo más

apropiado sería una HbA1c del 8-9%

Tratamiento

Se recomienda gliclazida de liberación prolongada y glimepirida

RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS

Tratamiento Nutricional

individualizado.

A las personas con sobrepeso u

obesas = Pérdida de

peso.

Dietas bajas en

carbohidratos, bajas en grasas con

restricción de carbohidrato

s.

La actividad física y la

modificación de hábitos.

Limitar el consumo de alcohol a 1 bebida al día o menos.

No se recomienda el suplemento sistemático de antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia.

Los diabéticos deben recibir Educación y Apoyo en el Autocontrol de la Diabetes.

Los diabéticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1

Múltiples inyecciones de insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusión subcutánea continua de insulina.

Educados en cómo hacer ajustes a la dosis de insulina posprandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad física prevista.

Debe considerarse la detección de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celíacos), según corresponda.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2Metformina; Tratamiento de elección inicial. (Si no existe contraindicación y es tolerada).

Pacientes con síntomas marcados y/o glucemias o HbA1C elevadas, considerar hacer tratamiento con Insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales.Si la Monoterapia con un agente no insulínico no alcanza o no mantiene la meta de HbA1C en un tiempo de 3 a 6 meses, añada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 ó insulina.

Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con Insulina es la terapia final para muchos pacientes.

Hipertensión Arterial Guia clínica IMSS

Guías ESH/ESC 2013

Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de lahipertensión arterial

Clinical guideline for diagnosis and treatment of high blood pressure

Definición La hipertensión arterial sistémica es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥140/90 mmHg.

Guía Rápida Clínica. Dx y TX de la Hipertensión Arterial

Epidemiologia Es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en México.

26.6% de la población de 20 a 69 años la padece

60% de los individuos afectados desconoce su enfermedad

La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares y renales.

NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999Para la prevención, tratamiento y control de la

hipertensión arterial

Definitions and classification of office blood pressure levels (mmHg)

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Diagnostico Pacientes mayores de 18 años, el dx se establece con TA mayor de 140-90, 2 veces en cada consulta, al menos en 2 consultas con 1 semana de intervalo.

PASOS EN EL DX MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO

Utilizar una técnica correcta en la medición de TA, que dependerá de:

- Errores atribuibles al observador

- Factores relacionados con el aparato

- Factores dependientes del paciente

Búsqueda de la etiología

ANAMNESIS

1. Duración y cifras previas de PA elevada

2. Indicios de HTA secundaria

3. Factores de riesgo

4. Síntomas de lesión orgánica

5. Tratamiento antihipertensivo previo

6. Factores personales, familiares y ambientales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Factors -- influencing prognosis;used for stratification of total CV risk

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Factores riesgo CV a identificarFactores De Riesgo Mayores

No Modificables• Edad y sexo: hombre ≥ 45 años o mujer post-menopáusica• Antecedentes personales de enfermedad CV.• Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de primer grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 años en los varones y 65 años en las mujeres.

Modificables

• Tabaquismo: fuma uno o más cigarrillos al día• Dislipidemia: colesterol total ≥ a 200mg/dL o colesterol LDL ≥ a 130mg/dL o colesterol HDL< de 40 mg /dL y triglicéridos (TGC) ≥ a 150 mg/dL.• Diabetes Mellitus: glicemia en ayunas ≥ a 126 mg/dL en al menos dos ocasiones o glicemia casual ≥ a 200 mg/dL asociada a síntomas clásicos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica de sangre Analítica de orina ECG : Es importante valorar la presencia de HVI

- Criterios de Cornell:

- R en AVL + S en V3>28mm (hombres)

- R en AVL + S en V3>20mm (mujeres).

- Criterios de Sokolow: S en V1+ R en V5 ó V6> 38mm

Fondo de ojo RX de tórax Eco abdominal Ecocardiografía AMPA, MAPA Medida velocidad pulso carotídeo-femoral.

DERIVACIÓN PROGRAMADA AL HOSPITAL

Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.

HTA con insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl o filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).

HTA en el embarazo.

Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.

HTA refractaria al tratamiento, una vez agotadas las posibilidades terapéuticas del primer nivel asistencial.

Sospecha de daño a órgano blanco

Tratamiento Objetivos

Reducir la morbilidad y la mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares (ECV), a través de intervenciones de pesquisa precoz de hipertensión arterial y tratamiento efectivo de pacientes con riesgo o enfermedad cardiovascular.

• Lograr control de PA a < 140/90 mm Hg

• Aumentar la compensación de los pacientes >60 años con PA≥ 140/90 mm Hg

• Mantener bajo control con PA <130/80 a pacientes con DM y/o con Enfermedad Renal Crónica

Tratamiento Iniciamos tratamiento inmediato; A paciente con TA mayor de 160-100

Pacientes con TA mayor de 140-90 con riesgo cardiovascular o daño a órgano blanco.

En pacientes mayores de 55 años; iniciar con IECA o Tiazidico

Tratamiento Objetivos: la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure (JNC 7)

¿QUÉ ANTIHIPERTENSIVO ELEGIR?

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure (JNC 7)

Possible combinations of antihypertensive drug classes

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Only dihydropyridines to be combined with -blockers (except for verapamil or diltiazem for rate control in AF)Thiazides + -blockers increase risk of new onset DMACEI + ARB combination discouraged (IIIA)

Green/continuous: preferredGreen/dashed: useful (with some limitations)Black/dashed: possible but less well testedRed/continuous: not recommended

CONTRAINDICACIONESFármaco ABSOLUTA RELATIVA

Diuréticos tiazídicos Gota SD. metabólicoIntolerancia a la glucosa

Beta-bloqueantes

AsmaBloqueo A-V (grado 2 o 3 )

SD metabólicoIntolerancia a la glucosaDeportistasEPOC

Antagonistas del calcio(dihidropiridinas)

Taquiarritmias Insuficiencia cardíaca

verapamilo, diltiazem

Bloqueo A-V (grado 2 o 3)I.cardíaca

IECA Edema angioneurótico,hiperpotasemia, estenosis bilateral de la arteria renal,embarazo

Antagonistas del receptor de la angiotensina

Embarazo, estenosis bilateral de la arteria renal, hiperpotasemia

Nuevos aspectos Guías 2013(10) Cambios estilos de vida:

Disminuir el consumo de sal a 5-6 gr/día Limitar el consumo de alcohol Incrementar la ingesta de vegetales y frutas Dieta baja en grasas saturadas Reducción de peso (IMC < 25 kg/m2 o perímetro de

cintura <102 cm hombres y <88 cm mujeres Ejercicio físico dinámico moderado al menos 30

minutos cada día de 5 a 7 días por semana Consejo antitabáquico y ayuda a todos los

fumadores

Nuevos aspectos Guías 2013(11) Tratamiento farmacológico(1)

Para la iniciación y el mantenimiento del tratamiento son útiles todas las clases de fármacos: diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, ARA II, tanto en monoterapia como en combinación. Los betabloqueantes vuelven a primera línea de nuevo.

La iniciación con dos fármacos antihipertensivos debe ser considerada en función de cifras elevadas de PA o alto RCV

Se recomienda la combinación en un mismo comprimido de dos fármacos ya que mejora la adherencia y el cumplimiento

Nuevos aspectos Guías 2013(12) Tratamiento farmacológico(2)

Se establece de nuevo el “diamante” de combinaciones de grupos farmacológicos, donde casi todos los grupos se pueden combinar entre ellos, a excepción del doble bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II)

Nuevos aspectos Guías 2013(13)

Uno de los aspectos más novedosos y en los que enfatiza la nueva guía es el control evolutivo del paciente hipertenso, dando nuevos enfoque para su manejo continuo, especialmente en la búsqueda y seguimiento de los pacientes con lesión de órgano diana asintomática, en los que marca la repetición de estas pruebas.

Nuevos aspectos Guías 2013(15) Tras inicio tratamiento ver a los pacientes a las 2-4 semanas

Una vez conseguido el objetivo, las visitas entre 3-6 meses son razonables

Dependiendo del la organización y lo recursos sanitarios sanitarios no médicos

La comunicación electrónica puede ser una alternativa en pacientes estables que realicen AMPA

Se aconseja revisar los FRCV y LOD, al menos, cada 2 años

Nuevos aspectos Guías 2013(16)

En caso de no consecución de objetivos:

Vigilar adherencia/cumplimiento Comprobar efecto bata blanca Vigilar toma de fármacos/sustancias que pudieran

incrementar la PA Una vez comprobada la ineficacia de un

tratamiento, este debe ser modificado sin demora, evitando la inercia clínica

HIPERTENSION Y DIABETES Medir la presión arterial en cada visita.

Si hay cifras elevadas en 2 visitas se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial.

Debe lograrse una Presión Arterial ≤140/80 mm Hg.

Metas más bajas como PAS <130 mmHg, son apropiadas para ciertos individuos, como los pacientes más jóvenes.

Deben hacer modificación del estilo de vida para lograr reducir la presión arterial.

Los pacientes con presión arterial confirmada ≥ 140/80 mmHg, deben iniciar un rápido y oportuno tratamiento farmacológico con IECA o ARA II.

Generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o más agentes en su dosis máxima).

Administrar uno o más antihipertensivos antes de acostarse.

Si se utilizan I-ECA, ARA II o diuréticos, se debe monitorear la función renal y el nivel de potasio sérico.

En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-129/65-79.

Los I-ECA y los ARA II están contraindicados durante el embarazo.

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Journal of Hypertension 2013European Heart Journal 2013

Blood Pressure 2013

STANDARDS OF MEDICAL CAREIN DIABETES—2013

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