broncoscopia en uci

BRONCOSCOPIA EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INTRODUCCION

• El rol de la broncoscopia en el paciente crítico incluye los procedimientos diagnósticos, terapeúticos y los relacionados con el manejo de la via aérea.

• El fibrobroncoscopio, que puede ser pasado a través de un tubo endotraqueal y las cánulas de traqueotomía, ha ampliado enormemente sus indicaciones en la terapia intensiva y es en el presente un procedimiento totalmente incorporado a la práctica diaria en esta área asistencial.

Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.

INDICACIONES

LA DECISIÓN DE EFECTUAR UNA BRONCOSCOPIA A UN PACIENTE EN TERAPIA INTENSIVA PUEDE TENER UN OBJETIVO DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO O AMBOS SIMULTÁNEAMENTE.

Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.

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RETENCION DE SECRECIONES

Es la indicación mas frecuente, si se trata de pacientes con bronconeumopatia crónica, enfermos neurológicos, o en el postoperatorio de cirugía abdominal o torácica.

La sospecha de retención de secreciones se establece cuando resultan ineficaces las aspiraciones con sondas endotraqueales y hay atelectasias radiológicamente, hipoventilacion clínicamente e hipoxemia rebelde al tratamiento.

Y que no es explicable por otras causas.

J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología

NEUMONIA ASOCIADA AL RESPIRADOR.• La neumonía asociada al respirador (NAR) es la infección más

común en la unidad de terapia intensiva(uti).

• Su incidencia va desde el 25% en la población general de uti hasta el 70% en pacientes con distrés respiratorio y la mortalidad oscila entre 35 y 90%.

• Clínicamente la definimos como la aparición de infiltrados pulmonares nuevos, persistentes (más de 24 horas) o progresivos en la radiografía de tórax, con broncorrea purulenta y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en un paciente que ha permanecido bajo ventilación mecánica por más de 72 horas.

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• CAUSAS DE FIEBRE, BRONCORREA E INFILTRADOS PULMONARES EN PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA FUERA DE LA NEUMONIA.

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• Se sobre diagnóstica en más del 50%, en pacientes con síndrome de distres respiratorio (SDRA) existe un subdiagnostico mayor del 60%

• La fibrobroncoscopia nos permite, además de la observación de las condiciones de la vía aérea, tomar muestras a través del lavado broncoalveolar (bal) así como del cepillo protegido.

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NEUMONIA EN EL HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO

• En pacientes con SIDA el diagnóstico obtenido por el BAL para pneumocystis carinii es cercano al 100%

• para otros patógenos se han comunicado cifras de alrededor del 70%, mientras que en otros huéspedes inmunocomprometidos el rendimiento del BAL se ha situado en más del 60%

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• La biopsia transbronquial (BTB) aumenta la tasa de diagnóstico en neumonía por citomegalovirus, coccidioidomicosis, micobacterias, neumonitis intersticial linfocítica asociada a HIV y neumonitis intersticial no especifica.

• En pacientes neutropénicos, la fibrobroncoscopia generalmente se reserva para los casos en que el tratamiento con antibióticos de amplio espectro ha fracasado.

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ATELECTASIA

• Es un problema común en el paciente internado en terapia intensiva, especialmente en posoperatorios de abdomen superior, tórax o neurocirugía.

• Los principales factores que facilitan la instalación de una atelectasia son:

Las secreciones retenidas, la producción aumentada de secreciones por causa inflamatoria o infecciosa, las características alteradas de estas, la disminución o pérdida de la tos expulsiva y las alteraciones de la distensibilidad pulmonar.

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INTUBACION DIFICULTOSA

El fibrobroncoscopio resulta de utilidad en pacientes con variantes anatómicas, movilidad reducida de cabeza y cuello, trauma cervical que requiere inmovilización de la columna, limitada apertura bucal y diátesis hemorrágicas que hacen riesgosa la intubación con laringoscopio.

Es recomendable la intubación con el paciente en estado vigil, conservando la respiración espontánea

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• El tubo de doble luz, en terapia intensiva, puede ser requerido para la asistencia respiratoria diferencial en enfermedades pulmonar asimétrica y en grandes fistulas broncopleurales.

• En algunas instituciones es utilizado para el manejo de la hemoptisis severa.

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TRAUMA• Las injurias traqueobronquiales son infrecuentes

• Se detecta en hasta el 3% de los traumatismos torácicos severos y muertes por accidentes.

• Una causa importante de lesiones laringotraqueales se asocia con intubación de la vía aérea, particularmente la colocación de tubos de doble luz.

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• Las manifestaciones clínicas varían con el tipo de lesión e incluyen tos, disnea, hemoptisis, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo y atelectasia.

• El signo del pulmón caído (fallen lung sign), que consiste en el pulmón con neumotórax sostenido al hilio solo por los elementos vasculares, es patognomónico de ruptura bronquial total.

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• La fibrobroncoscopia es el método más seguro para diagnosticar la disrupción traqueobronquial luego del trauma torácico, y su uso permite el reconocimiento temprano de las lesiones y su reparación, la cual mejora el pronóstico.

• Se reconoce que el retraso en el diagnóstico de estas lesiones constituye el principal factor pronóstico desfavorable.

• Es fundamental importancia también el uso del broncoscopio para la intubación de las vías aéreas lesionadas a fin de evitar el empeoramiento de las lesiones así como la constitución de una falsa vía.

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HEMOPTISIS.

• Para el diagnóstico etiológico y de topografía del sangrado de la vía aérea, así como para el manejo inicial del sangrado de mayor volumen luego de la intubación, el fibrobroncoscopio resulta sumamente útil.

• El lavado con suero frio, con soluciones de adrenalina y el aislamiento mediante el catéter balón del bronquio sangrante son los procedimientos más utilizados en el sangrado proveniente del parénquima pulmonar así como de los bronquios periféricos.

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EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS.• En terapia intensiva, la sospecha de un cuerpo extraño

en la vía aérea debe plantearse en pacientes ingresados luego de traumas faciales, pérdida de piezas dentarias como consecuencia de traumatismos o de intubación con laringoscopio, vómito en el contexto de pérdida de conocimientos o cuadros convulsivos.

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INDICACIONES DE FBB EN PX CON VM

J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología

CONSIDERACIONES FISIOPATOLOGICAS

• En un paciente no intubado, un fibrobroncoscopio de 6 mm de diámetro externo ocupa solamente el 10% del área de la tráquea.

• En el paciente intubado el fibrobroncoscopio en condiciones normales (tubo endotraqueal > 8 mm; fibrobroncoscopio de 6 mm) ocupa más del 30%, determinando obstrucción al flujo de aire.

• Se ha recomendado que el área libre entre el diámetro externo del fibrobroncoscopio y la luz del tubo endotraqueal sea como mínimo de 40 mm².

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• La fibrobroncoscopia durante la asistencia respiratoria mecánica (ARM) produce aumento de la resistencia de las vías aéreas determinado por la presencia del broncoscopio dentro del TET.

• Hay también una pérdida de volumen corriente por dos mecanismos:

fuga a través del adaptador. Parte del volumen entregado por el respirador es

retirado mediante las maniobras de aspiración, que puede alcanzar los 200 a 300 ml en aspiraciones prolongadas y producir cierre alveolar, con trastornos en el intercambio gaseoso.

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• El flujo espiratorio se encuentra limitado, lo cual puede condicionar una duración de la espiración insuficiente y determinar hiperinsuflación pulmonar, con aumento de riesgo de barotrauma.

• Steimberg y cols. Señalan un aumento de PEEP debido a la presencia del fibroscopio calculado en 7 ± 2 cm H20.

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TECNICA DE PROCEDIMIENTO

• En pacientes no ventilados, el procedimiento se puede efectuar con anestesia tópica, administrando O2 suplementario, mediante una “bigotera” o una máscara facial: esta última presenta agujeros laterales, a través de los cuales se puede efectuar, sin inconvenientes, tanto la anestesia como la fibrobroncoscopia.

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PACIENTES CON IR NO CONECTADOS A VENTILACION MECANICA.

J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología

La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino o ligeramente incorporado.

No se precisa anestesia en pacientes comatosos, si están conscientes puede administrarse un sedante previo (5-10 mg morfina ó 5-10 mg diazepan).

Durante la exploración si el paciente presenta gran irritabilidad bronquial (tos, broncoespasmo), se introducen a través del canal del fbb pequeñas cantidades de anestésico local (lidocaína al 2%) en los distintos territorios bronquiales.

J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología

En pacientes hipoxémicos que requieren el uso de presión positiva continua de la via aérea (CPAP), también, mediante un adecuado adaptador, se puede efectuar sin problemas la broncoscopia.

En el paciente ventilado, es de gran importancia usar una adecuada sedación.

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• Al respirador le programamos una FIO2 al 100%

• Si es posible se suspenderá la peep si la tuviera, o se ubicará por debajo de 10 cm de h2o, el flujo pico inspiratorio < de 60 l/min.

• La alarma de presión la pondremos en 60 cm h2o

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• Durante la broncoscopia se monitorea la sato2, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

• Si se han efectuado btb o cepillados, podria efectuarse una rx de tórax luego del procedimiento.

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Por último no debe abusarse de maniobras prolongadas de succión en los bronquios principales.

Las broncoaspiraciones deben ser intermitentes para evitar el robo de aire procedente del respirador y disminuir el descenso de la pao2 que se produce durante las aspiraciones.

Se recomienda retirar de forma intermitente el fbb si la exploración se prolonga mas de 5 minutos.

J. Castella; M.ª C. Puzo. Broncología

COMPLICACIONES• La frecuencia de éstas es baja (se ubica en el 4 -10 % de

los procedimientos) y las complicaciones mayores se presentan en menos del 1% con una mortalidad extremadamente baja, que es nula en grandes series.

• La hemorragia suele ser la más seria de las complicaciones y la que puede llevar a la muerte.

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• El riesgo de sangrado está aumentado en pacientes inmunocomprometidos, en la enfermedad renal o hepática, la disfunción plaquetaria o en las coagulopatias adquiridas.

• Se recomienda un recuento superior a 50,000 plaquetas para una broncoscopia en general y superior a 100,000 para efectuar una btb.

• La concentración en protrombina es recomendable que este por encima del 60%.

• Con un INR mayor de 1.5 se deberá administrar plasma fresco antes de efectuar una biopsia o cepillado.

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NORMAS DE CONSENSO PARA LA REALIZACIÓN DE LA ENDOSCOPIA RESPIRATORIA EN LA ARGENTINA

i. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS-Falta de consentimiento del paciente o sus familiares-Ausencia de un endoscopista adecuadamente entrenado según las normas en vigencia y acreditado por las autoridades académicas y/o sanitarias pertinentes.-Ausencia de material o personal para enfrentar las situaciones de emergencia, fundamentalmente para paro cardiorrespiratorio, neumotórax o sangrado mayor de la via aérea-Hipoxemia severa (pao2 menor 60 mmhg y/o sato2 menor de 80% pese a laadministracion de altas fracciones inspiradas de oxígeno, similares a las que podrían utilizarse durante el procedimiento.

II. CONTRAINDICACIONES PRÁCTICAMENTE ABSOLUTAS-Arritmias malignas.-Alteraciones de la coagulación que no puedan ser corregidas.-Infarto delmiocardio reciente o angina inestable-Hipertensión pulmonar

III. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS-Falta de cooperación del paciente-Asma bronquial no controlada adecuadamente con el tratamiento- Hipoxemia marcada o hipercapnia- Uremia- Arritmia cardiaca inestable

IV. CONDICIONES DE RIESGO AUMENTADO QUE PUEDEN REQUERIR PRECAUCIONES ESPECIALES-Hemoptisis masiva-Obstruccion traqueal-Inmunosupresión-Obstrucción de la vena cava superior-Biopsia de lesiones de la traquea o bronquio fuente parcialmente obstructivasProcedimientos intervencionistas (laser, braquiterapia, criocirugía)

BIBLIOGRAFIA• BRONCOSCOPIA PARA CLINICOS Y NEUMONOLOGOS.

ALBERTO LOPEZ PAG. 155-160

• CASTELLA

Gracias…