broncoscopia en enfermedades insterticiales

BRONCOSCOPIA EN ENFERMEDAD PULMONAR

INSTERTICIAL DIFUSADRA. EDDA LEONOR VELASQUEZ DE CORTEZ

R2 NEUMOLOGIA

ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA• Son un grupo de diversas patologías caracterizadas por

inflamación crónica, progresiva fibrosis y remodelación pulmonar.• Si bien la causa permanece desconocida, los avances en biología

molecular han expandido el conocimiento sobre los procesos biológicos comprometidos.

• Tendrían participación factores genéticos y ambientales así como agentes infecciosos.

• Se han descrito numerosas citoquinas y factores fibrogénicos sobreregulados o infraregulados, que incluyen el factor transformador del crecimiento, endotelina 1, factor de necrosis tumoral, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor del crecimiento insulina-simil, cambios en las metaloproteinasas de la matriz y sus inhibidores, presencia de moléculas de adhesión celular, presencia de miofibroblastos, cambios en la función de mastocitos, etc.

ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA

• El cambio morfológico más temprano asociado con la subsecuente progresión a fibrosis es la presencia y extensión del foco fibroblástico en el pulmón lesionado.

• Los fibroblastos dentro de este foco modificarían de manera continua sus interacciones con el microambiente, asumiendo inicialmente un fenotipo migratorio, luego un fenotipo proliferativo y finalmente un fenotipo profibrotico durante el cual producirían abundantes componentes de la matriz extracelular.


SINDROME INSTERTICIALCLINICA DISNEA DE ESFUERZO

TOS NO PRODUCTIVOEXAMEN FÍSICO RALES SECOS TIPO VELCROEXAMEN FUNCIONAL RESPIRATORIO DEFECTO VENTILATORIO NO

OBSTRUCTIVOCV CPT VR NORMAL O DLCO

RAYOS X DE TORAX PATRÓN INSTERTICIAL DIFUSO BILATERAL, PERDIDA DE VOLUMEN


•EVALUACION DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA•Minuciosa recolección de antecedentes personales, familiares, laborales, de lugares de residencia, de viajes, mascotas, hobbies, tabaquismo, ingesta de fármacos.

•Revisión de estudios de imagen previos.• Investigar proceso multiorgánico: Enfermedades del colágeno, Síndromes vasculiticos.

• Reacciones a drogas pueden causar EPD.


•EXAMEN FISICO•Son inespecíficos y en general dependientes de la enfermedad de base.

•Palidez de piel y mucosas.•Adenomegalias periféricas.•Manifestaciones cutáneas.•Hipocratismo digital.•Rales secos.•Sibilancias.•Hemoptisis.•Signos y síntomas dependientes de hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonar.


• INVESTIGACIONES DE LABORATORIO•Hemograma•Eritrosedimentación•Examen general de orina•Función hepática•Creatinina•Acido úrico•Calcio


• INVESTIGACIONES DE LABORATORIO•CONECTIVOPATIAS

• AC Antinucleares y factor reumatoideo• EXPOSICION AMBIENTAL

• Deteccion de ac especificos• VASCULITIS SISTEMICAS

• ANCA p y c• AC AMBG (antimembrana basal glomerular)


•EVALUACION RADIOLOGICA•RAYOS X DE TORAX

• Patron insterticial reticulonodular bilateral difuso con predilección de regiones basales y perifericas (subpleural), patrón en panal de abejas y perdida de volumen pulmonar.

•TCAR• Patron de vidrio esmerilado• Patron reticular• Patron nodular• Patron en panal de abejas• Patron alveolar


•TEST DE FUNCION PULMONAR•Restrictiva (la excepción es el paciente con fibrosis pulmonar idiopática mas EPOC, linfangioleiomiomatosis, espondilitis anquilosante), con disminución de la capacidad vital y la capacidad de difusión de monóxido de carbono (puede estar aumentado en síndromes de hemorragia alveolar), e incremento del gradiente alveolo arterial de oxigeno en reposo o con el ejercicio.


•CLASIFICACIÓN•Es muy amplia.•Se conocen más de 150 causas diferentes.•Solo en un 35% de los casos se identifica la causa.•Las más frecuentes:

• Fibrosis pulmonar idiopática 38%• Sarcoidosis 15%• Asociadas a enfermedades del tejido conectivo 10%• Neumonitis por hipersensibilidad 7%


CLASIFICACION CLINICA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA EN EL HUESPED INMUNOCOMPETENTEENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVOSindrome Pulmón/RiñonENFERMEDAD GRANULOMATOSASarcoidosisHistiocitosis XENFERMEDADES HEREDITARIASEsclerosis tuberosaSindrome Hermansky-PudlackNeurofibromatosisTrastornos metabólicos por almacenamientoFibrosis pulmonar familiar


CLASIFICACION CLINICA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA EN EL HUESPED INMUNOCOMPETENTECAUSAS INHALATORIAS

Ocupacional (polvos inorganicos)Gases – humos – vaporesPolvos orgánicos (neumonitis por hipersensibilidad)

NEUMONIAS INSTERTICIALES IDIOPATICASFibrosis pulmonar idiopaticaNeumonía insterticial no especificaNeumonía insterticial agudaNeumonía insterticial linfocíticaNeumonía organizada criptogenética


CLASIFICACION CLINICA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA EN EL HUESPED INMUNOCOMPETENTEENTIDADES ESPECIFICAS

Toxicidad por drogasNeumonia eosinofilaLinfangitis carcinomatosaAmiloidosisHemosiderosis pulmonar idiopáticaLinfangioleiomiomatosisMicrolitiasis alveolarNeumonitis actínica


• La biopsia pulmonar no es requerida para establecer un diagnostico en todos los pacientes con EPD.

• Indicaciones de biopsia• Sospecha de neoplasia maligna o infecciosa• Hallazgos clínicos y/o radiológicos atípicos y/o con rápido

deterioro clínico y/0 progresión de la lesión radiológica.• Para identificar un proceso patológico más tratable que el

originalmente sospechado.• Para establecer un diagnostico definitivo y predecir un pronostico.• Determinar la actividad de la enfermedad y respuesta al

tratamiento.


•La broncoscopía puede ser el procedimiento inicial de elección en algunos casos de EPD.

•Los dos procedimientos endoscópicos principales en la valoración diagnostica de EPD son: EL LAVADO BRONCOALVEOLAR Y LA BIOPSIA TRANSBRONQUIAL O BIOPSIA PULMONAR BRONCOSCOPICA.


•LAVADO BRONCOALVEOLAR•Es una técnica broncoscópica que permite explorar extensiones grandes de tejido pulmonar.

•Se estima que un LBA practicado en un bronquio subsegmentario de 4to o 5to orden, con 150 ml, puede explorar aproximadamente un millón de alvéolos, que representan aproximadamente del 1.5% al 3% del pulmón.

•Dado esta capacidad de obtener células y solutos del tracto respiratorio inferior, el LBA ha sido denominado: ¨Biopsia liquida pulmonar¨ o ¨Ventana pulmonar¨.


•LAVADO BRONCOALVEOLAR•Puede reemplazar a la biopsia pulmonar en ciertas enfermedades pulmonares difusas o en las situaciones en la que la biopsia resulta normal o no diagnostica y puede ser utilizado para excluir una determinada patología o para enfocar la búsqueda diagnóstica en otras direcciones.


•LAVADO BRONCOALVEOLAR• Es una técnica sencilla, bien tolerada, fácilmente repetible y con una

escasa morbilidad, menos de 3% de complicaciones, las cuales estan relacionadas principalmente con el procedimiento endoscópico de rutina bajo anestesia local, el volumen y temperatura del liquido instilado.

• Las complicaciones relacionadas con el lavado en si mismo suelen ser leves y ocasionales, e incluyen tos durante el procedimiento, fiebre transitoria (incidencia variable alrededor 3%, posiblemente volumen dependiente), escalofrios, malestar general, hemoptisis (0.7%) que puede presentarse algunas horas después de realizado el LBA, broncoespasmo (0.7%)


• INDICACIONES DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR EN EPID• Procesos en los que los hallazgos del LBA son especificos o

altamente sugestivos de diagnostico, por lo que resulta un examen cualitativo.

• Procesos en los que los hallazgos del LBA no son especificos pero contribuyen al diagnostico; en esta situación el examen es fundamentalmente cuantitativo (recuento celular total y relativo).

ENFEMEDAD PULMONAR DIFUSA

•LAVADO BRONCOALVEOLAR•CONTRAINDICACIONES

• Corresponden a las de cualquier fibrobroncoscopia y siempre deben valorarse en el contexto riesgo beneficio en cada situación clínica particular.

• Tos incoercible• Si se encuentra en asistencia respiratoria mecánica , se debe

mantener una sedación correcta así como adecuados parámetros del respirador (incremento de la FiO2, presión de la vía aérea, retirar PEEP).

• Disponibilidad de equipo de resucitación.


ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSAHALLAZGOS EN EL LBA DEL ADULTO SANO (NO FUMADOR)

CELULARIDAD NORMAL POBLACIONES LINFOCITARIAS

N° total de células 10x 104 a 70 x 104 /ml

CD3+ 60 % – 90%

Macrófagos 80 % - 90 % CD4+ 60 % – 90%

Linfocitos 5% – 15% CD8+ 60 % – 90%

Neutrofilos 3 % – 5 % Céls. B 60 % – 90%

Eosinofilos y Basofilos < 1% CD4/CD8 60 % – 905%

Mastocitos 0.5% Linfocitos Killer 60 % – 90%

LAVADO BRONCOALVEOLAR HALLAZGOS DIAGNÓSTICOP. carinii, hongos, CMV, (BAAR) InfeccionesMaterial proteinaceo PAS+ y alcian blue-, macrofagos espumosos, cuerpos lamelares en ME

Proteinosis alveolar

Celulas neoplasicas de tumores solidos, linfoma, leucemia

Infiltrados neoplasicos

Cuantificacion de cuerpos de asbestos

Exposicion a polvos

Test + de proliferacion linfocitaria frente a Berilio

Beriliosis crónica

Eosinofilia > 25% Enfermedad pulmonar eosinofilica

Celulas CD1+ > 5% , cuerpos de Birbeck en ME

Histiocitosis X

Siderofagos > 15%, fragmentos intracitoplasmaticos en macrofagos de eritrocitos, eritrocitos libres

Sindrome de hemorragia alveolar

• BIOPSIA TRANSBRONQUIAL• Para realizarla se utilizan dos tipos de forceps, denominados de

copa y cocodrilo (alligator) de acuerdo con las caracteristicas de las ramas o mandíbulas.

• Algunos autores sostienen que el alligator tiene mas potencia de desgarre, pero a la vez proveen muestras de mucosa bronquial, pared bronquial y cartilago mas que tejido alveolar.

• Otra desventaja con los forceps de gran tamaño es que su apertura en las vias aereas perifericas puede ser limitada.

• Pero en realidad no existen entre ellos diferencias significativas en cuanto al rendimiento diagnostico.


LAVADO BRONCOALVEOLAR

Linfocitos Sarcoidosis TuberculosisBeriliosisSilicosisAsbestosis tempranaInfeccion por VIHNeumonia viral

Neutrofilico c/s eosinofilia Fibrosis pulmonar idiopaticaNeumonia insterticial agudaNeumonia bacterianaAsbestosisBronquiolitis obliterante post trasplanteAsociada a enfemedad del tejido conectivo

Eosinofilico Neumonia eosinofilicaSindrome hipereosinofilicoAspergilosis broncopulmonar alergicaReaccion inducida por drogasFibrosis pulmonar idiopatica

Celularidad mixta Asociada a enfermedad del tejido conectivoReaccion inducida por drogasNeumonia insterticial no especificaEnfermedad por polvos inorganicos

• COMPLICACIONES• Son de muy baja recurrencia entre 0.6% y 5.4% consisten

fundamentalmente en neumotorax y hemoptisis.• La tasa de neumotorax disminuye si se evita realizar la biopsia en el

lobulo medio o lingula.• En lesiones localizadas el uso de fluoroscopia es impresindible para

lesiones localizadas.• El uso de fluoroscopia no disminuye la incidencia de neumotorax.• El indice de hemorragia puede llegar al 9% pero solo en el 1% excede

los 50 ml.


• RENDIMIENTO• Para incrementar el rendimiento el broncoscopista debe tener en

cuenta ciertas consideraciones practicas:• Fijacion inmediata en formol al 10%• Agitacion energica del frasco que contiene la muestra• Se envia en solucion fisiologica en condiciones esteriles para estudios

bacteriologicos• Fijacion en glutaraldehido para estudios de microscopia electronica


• RENDIMIENTO• Para incrementar el rendimiento el patologo debe tener en cuenta

ciertas consideraciones practicas:• Procesamiento de rutina por inclusion en parafina• Cortes de hematoxilina eosina• Tecnicas histoquimicas• Tecnicas inmunohistoquimicas


• PRINCIPALES INCONVENIENTES TECNICOS• Error en la eleccion del sitio de biopsia• Pequeño tamaño de la muestra• Defecto por aplastamiento• Fallo en la penetracion del forceps mas alla del tejido peribronquial


• LA BIOPSIA PUEDE ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE VARIAS EPID, DEBEN TENERSE EN CUENTA DOS SITUACIONES:• Situaciones en las que se establece diagnostico


Linfangitis carcinomatosa

Infecciones:Tuberculosis, P. carinii, aspergilosis, criptococosis, virus (deteccion mas observacion de cambios citopaticos)Amiloidosis

• LA BIOPSIA PUEDE ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE VARIAS EPID, DEBEN TENERSE EN CUENTA DOS SITUACIONES:• Situaciones en las que la biopsia transbronquial es altamente sugestiva

para el diagnostico (requiere cuadro clinico y radiologico y laboratorio compatible).


SARCOIDOSIS• MAS FRECUENTES

• SARCOIDOSIS• Enfermedad sistemica granulomatosa de origen desconocido, que

presenta tendencia a comprometer multiples organos: pulmon, ganglios linfaticos, ojos, higado, piel, bazo, riñon, corazon, y sistema nervioso.

• Caracterizado por la formacion de granulomas de celulas epitelioides no calseificadas, sin evidencia de organismos infecciosos en las muestras de tejido.

• Los granulomas pueden resolver eventualmente o conducir a fibrosis.• Es preciso tener en cuenta que la presencia de granulomas no

caseificados en la biopsia, no debe constituirse por si misma, en diagnostico de sarcoidosis, hasta que la investigacion de causas conocidas de granulomas haya sido realizada.


• CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SARCOIDOSIS SEGÚN ATS, ERS, WASOG.• Presencia de cuadro clinico compatible• Evidencia histologica de granulomas no caseificados• Exclusion de otras enfermedades capaces de producir un cuadro clinico

y/o histologico similar.


• EL ROL DE LA BRONCOSCOPIA EN EL DIAGNOSTICO DE SARCOIDOSIS• Cuatro procedimientos broncoscopicos pueden ser utilizados en la

evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de sarcoidosis:• Biopsia endobronquial• Biopsia transbronquial• Lavado broncoalveolar• Puncion aspiracion transbronquial

SARCOIDOSIS• BIOPSIA ENDOBRONQUIAL• Alteraciones en la mucosa bronquial como nodularidad de la

mucosa 64%, y/o estenosis bronquial 26%.• Con un rendimiento diagnostico 58% para estadio I 62% para estadio II

46% para estadio III• El rendimiento fue mayor 91% en aquellos con mucosa anormal en

comparacion con los que presentaban mucosa normal 37%.

SARCOIDOSIS• BIOPSIA ENDOBRONQUIAL• Con mucosa anormal se recomiendan 4 biopsias en el sitio y 2 en

la carina secundaria contralateral.• Con mucosa normal se recomiendan 6 biopsias: 2 en la carina

principal y 2 en cada carina secundaria.

SARCOIDOSIS• BIOPSIA TRANSBRONQUIAL• La mayoria de autores coincide que 4 a 6 biopsias son un numero

adecuado para el estadio II de la enfermedad, pero más tal vez 10 para el estadio I de la enfermedad.

• La sensibilidad oscila entre 80% y 90%.• El rendimiento se incrementa cuando las biopsias son efectuadas

en mas de un lobulo (siempre unilateral).

SARCOIDOSIS• LAVADO BRONCOALVEOLAR• Linfocitos en el LBA con CD4+/CD8+ ocurre aproximadamente en

el 50% de los pacientes, mientras que la especificidad es del 95%.• Tener un indice CD4+/CD8+ normal no descarta la posibilidad de

sarcoidosis.

SARCOIDOSIS• PUNCION ASPIRACION TRANSBRONQUIAL• La presencia de adenomegalias hiliares y mediastinales son un

hallazgos común en la sarcoidosis y la densidad de granulomas en los ganglios linfáticos es mas alta que en el tejido pulmonar.

• En situaciones donde la biopsia no demuestra resultados positivos, la punción aspiración de adenomegalias es un método poco invasivo y seguro que puede ser realizado previo a mediastonoscopia.

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

• También denominado ALVEOLITIS ALERGICA EXTRINSECA, es una enfermedad pulmonar con síntomas de disnea y tos como resultado de la inhalación de antígenos a los cuales el paciente fue previamente sensibilizado.

• Las formas aguda y subaguda son las mas activas de la enfermedad.

• Aproximadamente el 5% desarrolla forma cronica y llegan a fibrosis pulmonar.

• Mas de 200 antigenos diferentes han sido asociados con el desarrollo de NPH y consisten en productos animales, vegetales, microorganismos aerosolizados y quimicos, y que al ser inhalado desencadenan una respuesta inmunologica mediada por celulas e inmunocomplejos asociada a la produccion de anticuerpos precipitantes especificos.

• Este proceso compromete tanto al insterticio, pulmonar como el alveolo y las vias aereas.


• EXISTEN TRES MECANISMOS QUE PUEDEN DETERMINAR LA ACUMULACION ANORMAL DE LINFOCITOS:• Reclutamiento incrementado• Proliferacion local• Supervivencia incrementada (por disminucion de la apoptosis)



CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORESSintomas compatibles con NPH Crepitantes bibasalesExposicion al antigeno sospechoso

DLCO disminuida

Deteccion de anticuerpos en el suero o BAL frente a este Ag

Hipoxemia en reposo o en prueba de esfuerzo

Hallazgos compatibles en la rayos x de torax o TCARBAL con linfocitosis y CD4/CD8 < 1%Histologia compatible con NPHPrueba de broncoprovocacion positiva


• ROL DE LA FIBROBRONCOSCOPIA• Los hallazgos del LBA no son concluyentes pero si significativos,

dentroo de un contexto clinico radiologico compatible:• Linfocitosis

• >30% en no fumadores o ex fumadores (generalmente un rango 30% A 70%)• >20% en tabaquistas activos• Recuento global incrementado

• CD4+/CD8 + disminuido <1• En la exposicion inmediata pueden predominar los neutrofilos y

linfocitos CD4.• Incremento de anticuerpos IgG, IgA, IgM

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD• BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

• Los hallazgos de la biopsia no son concluyente pero puede contribuir en el diagnostico diferencial para descartar otras patologias.

• Las muestras se caracterizan por infiltrado insterticial inflamatorio consistente con linfocitos, celulas plasmaticas, mastocitos y macrofagos.

• Los linfocitos T CD8 son el tipo predominante.• Las primeras 48 horas post exposicion puede observarse neutrofilos en

la luz bronquial.

NEUMONIA INSTERTICIAL IDIOPATICA

• INCLUYEN:• Fibrosis pulmonar idiopatica• Neumonia insteriticial no especifica• Neumonia organizada criptogenica• Neumonia insterticial aguda• Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar insterticial • Neumonia insterticial descamativa• Neumonia insterticial linfocitica


• ROL DE LA BRONCOSCOPIA• El LBA o la biopsia sin hallazgos que sugieran un diagnostico alternativo

es uno de los 4 criterios mayores par a el diagnostico de FBI en el paciente con un contexto clínico y radiológico adecuado en ausencia de biopsia quirúrgica.

• EL VALOR DE LA BRONCOSCOPIA ES LA IDENTIFICACION DE OTROS TIPOS DE ENFERMEDAD PULMONAR INSTERTICIAL DIFUSA QUE PUEDEN PRESENTAR LA APARIENCIA DE FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA, EL LBA Y LA BIOPSIA NO SON METODOS ADECUADOS PARA ESTABLECER O EXCLUIR EL DIAGNOSTICO DE FPI NI DE OTRAS NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPATICAS, EXCEPTO LA NEUMONIA ORGANIZADA CRIPTOGENICA.


• El lavado broncoalveolar tiene un rol muy limitado en el diagnostico de la FPI• La neumonia insterticial aguda se caracteriza por la presencia de hemorragia

e incremento del porcentaje de neutrofilos y ocasionalmente linfocitos.• La neumonia insterticial no especifica se caracteriza por linfocitos

predominantemente mas leve incremento de neutrofilos y eosinofilos.• La neumonia insterticial descamativa es caracterizada por la acumulacion de

macrofagos intraalveolares pigmentados, mas incrementos de linfocitos neutrofilos y eosinofilos.

• En la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar insterticial tambien es caracteristico el incremento de macrofagos con inclusiones de pigmentos negros asociados a un leve incremento de neutrofilos

ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA ASOCIADA A ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO

• Son un grupo heterogeneo de trastornos inflamatorios mediados inmunologicamente.

• Como resultado de una reaccion inflamatoria, diversos organos pueden verse afectados.

• El compromiso pulmonar es frecuente y puede ser secundario a manifestaciones especificas del proceso inmune a infecciones a toxicidad por drogas, utilizadas en el manejo de la enfermedad de base.

• Las EPID complican el manejo de las ETC.• Se estima que aproximadamente entre el 10% y 15% de los

pacientes que presentan EPID tienen ETC subyacente.


•ROL DE LA FIBROBRONCOSCOPIA EN ETC•Las alteraciones observadas en el LBA no son determinantes para el diagnostico , ni para predecir el pronostico, o la respuesta al tratamiento.

•La broncoscopia solo puede contribuir al diagnostico de complicaciones agregadas: Infeciones, hemorragia alveolar, neoplasia, toxicidad por drogas.

•En la esclerosis sistemica progresiva los cambios mas tempranos en el LBA consisten en el incremento global de la celularidad y aumento de macrofagos y granulocitos.

• La causa mas frecuente de infiltrado alveolar difuso en el paciente con diagnostico de Lupus eritematoso sistemico es la infeccion, en este caso el LBA tiene alto rendimiento diagnostico.

• La hemorragia alveolar en el LES es secunadria a capilaritis pulmonar y en forma caracteristica el LBA presenta coloracion rojiza progresiva en sucesivas alicuotas recuperadas.

• Ocasionalmente puede existir hemorragia por patogeno infeccioso.• En la dermatomiositis/polimiositis se observa incremento de

neutrofilos en el LBA con o sin aumento de linfocitos.


broncoscopia en enfermedades insterticiales

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