tema 3: papel de la broncoscopia y de las pruebas de
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TEMA 3:
Papel de la broncoscopia y de las pruebas de función respiratoria en las EPI-EAS.
Indicaciones, utilidad diagnóstica y pronóstica.
Dr. Luis Gómez Carrera
Jefe de sección. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz.
Profesor asociado de ciencias de la salud. Universidad Autónoma de Madrid
1
INDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. LA BRONCOSCOPIA EN LAS EPID
2.1.- Lavado broncoalveolar (LBA)
2.2.- Biopsia bronquial y transbronquial
3. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
3.1.- Valor diagnóstico
3.2.- Monitorización y pronóstico
3.3.- Escalas multidimensionales
4. ABREVIATURAS
5. BIBLIOGRAFIA
2
1.- INTRODUCCIÓN
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) son un grupo muy
heterogéneo de entidades que afectan no sólo al intersticio pulmonar sino también a
las vías aéreas periféricas, alveolos y pequeños vasos, en diferentes grados y
presentan manifestaciones comunes en la clínica, radiología y función respiratoria. Las
enfermedades del colágeno y otras enfermedades sistémicas con cierta frecuencia
asocian enfermedades intersticiales que incluyen cualquiera de los patrones de
neumonías intersticiales idiopáticas clasificadas actualmente y otras entidades
específicas como las sarcoidosis.
Además del papel para el diagnóstico anatomopatológico de la neumonía
intersticial subyacente, la broncoscopia es muy importante para descartar o
diagnosticar otras patologías asociadas como infecciones o tumores.
Las alteraciones fisiopatológicas de la EPID provocan una repercusión
funcional que generalmente se corresponde con un patrón restrictivo con disminución
de la difusión pulmonar. El estudio de la función pulmonar tiene una gran utilidad
clínica, como apoyo en le diagnóstico, estableciendo la gravedad de la enfermedad y
su pronóstico y permite evaluar su evolución.
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2.- LA BRONCOSCOPIA EN LAS EPID
Actualmente la actitud diagnóstica más apropiada para las enfermedades
pulmonares intersticiales difusas es la discusión multidisciplinar entre neumólogos,
reumatólogos, radiólogos y patólogos que es esencial para realizar un correcto
diagnóstico final. En algunos casos la información clínica junto con los datos
radiológicos de una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) pueden
definir el diagnóstico en otros es necesaria también datos citológicos o histológicos.
La fibrobroncoscopia ha sido utilizada ampliamente en el estudio de las
enfermedades intersticiales difusas, con las diferentes técnicas que se pueden realizar
como el lavado broncaolveolar (LBA), la biopsia transbronquial (BB), la biopsia
transbronquial (BTB) y más recientemente la criobiopsia (CB) es posible el
diagnóstico de una gran parte de la EPID.
Aunque en muchas ocasiones la broncoscopia no se realiza de rutina en el
estudio de las enfermedades intersticiales asociadas a las conectivopatías, no hay que
estas enfermedades están asociadas también a un aumentado riesgo de cáncer y de
infecciones y en este sentido la broncoscopia es un método diagnóstico muy útil para
descartar infección o malignidad.
2.1.- Lavado broncoalveolar (LBA)
El lavado broncalveolar (LBA) ha sido usado ampliamente para el estudio de
las EPID. Es una técnica con poco riesgo que permite recoger componente celular y
no celular de la superficie del epitelio alveolar y bronquiolos terminales. El estudio de
la celularidad obtenida, su microbiología y citología permite en general orientar un
diagnóstico, descartar otros y en algunos casos obtener el diagnóstico 1. Actualmente
la técnica del LBA está estandarizada, debe realizarse según los hallazgos obtenidos
en una TACAR reciente, generalmente en áreas de vidrio deslustrado, donde exista
más profusión de nódulos o fina reticulación. Se realiza instilando entre 100 a 300 ml
de solución salina fisiológica en unas 3-5 alícuotas. El líquido recuperado debe ser
5% del volumen instilado 2.
El aspecto macroscópico del líquido recuperado puede dar información
importante: el aumento de la intensidad de la coloración hemática en las sucesivas
alícuotas es muy sugestivo de síndrome de hemorragia alveolar3 que se puede
observar en el lupus eritematoso, en las vasculitis y en síndromes renopulmonares 4;
la presencia de material graso puede ser sugestivo de neumonía lipoidea.
4
El análisis del patrón celular es una parte muy importante del estudio del fluido
del lavado broncoalveolar. La guías sobre LBA de la American Thoracic Society (ATS),
recomiendan realizar un recuento diferencial de las células del fluido, que incluya
macrófagos, linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos. La identificación o
exclusión de un patrón celular inflamatorio predominante (linfocitos, eosinófilos o
neutrófilos) puede sugerir una EPID específica o ayudar en el diagnóstico diferencial
en un contexto clónico adecuado. Siempre hay que tener en cuenta que un recuento
celular normal en el LBA no excluye alteraciones microscópicas en el tejido pulmonar.
En sujetos sanos, no fumadores el LBA contiene una mayoría de macrófagos
(80-90%), moderados linfocitos (5-15%), y muy pocos neutrófilos (<3%) y eosinófilos
(<1%). Un LBA con un recuento celular con >15% de linfocitos, >3% de neutrófilos,
>1% de eosinófilos o >0,5% de mastocitos representan un BAL con un patrón
linfocitico, neutrofílico, eosinófilo o mastocítico respectivamente. Si existe un
incremento de más de un tipo celular representa un patrón mixto. Cada uno de estos
patrones se relaciona con diferentes enfermedades intersticiales (Tabla 1).
En la mayoría de los casos, el LBA, como hemos dicho anteriormente, sólo es
una aproximación al diagnóstico, que hay que combinar con los datos clínicos y
radiológicos. Solo en algunas ocasiones los hallazgos del LBA pueden ser
diagnósticos: neumonías eosinófilas, linfomas y linfangitis carcinomatosa, proteinosis
alveolar, pneumonía lipoidea, hemorragia alveolar e histiocitosis de células de
Langerhans.
Un LBA con un recuento de linfocitos >25% es sugestivo de enfermedad con
formación de granulomas, como la sarcoidosis o la neumonitis por hipersensibilidad, y
también de toxicidad por drogas. No se recomienda hacer el análisis de
subpoblaciones linfocitarias de forma habitual, habría que considerar el estudio de
subpoblaciones linfocitarias CD4 y CD8 en caso de una linfocitosis mayor del 15%. En
la sarcoidosis encontramos un incremento de CD4 y una disminución de CD8 con
incremento, por tanto, del cociente CD4/CD8. Un cociente CD4/CD8 >4, tiene una
especificidad mayor del 90% en el contexto clínico radiológico adecuado. Sin embargo
no hay que olvidar que puede ser normal en la mitad de los pacientes con sarcoidosis.
También se pude ver un aumento relativo de CD4 en la neumonitis inducida por
metotrexato3.
Una linfocitosis >50%, sobre todo si existe sospecha de exposición, sugiere de
forma robusta el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad. En esta enfermedad
suele existir una disminución del cociente CD4/CD8.
Un recuento con eosinofilia puede encontrarse en las vasculitis y si es >25% es
altamente sugestivo de neumonía epsinófila aguda o crónica. La presencia de
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macrófagos cargados de hemosiderina, sobre todo si es >15%, orienta hacia
síndromes de hemorragia alveolar. En la neumonía organizada, encontramos un
patrón mixto con aumento de linfocitos, disminución del conciente CD4/CD8, aumento
de neutrófilos, y ocasionalmente eosinófilos5.
El lavado broncoalveolar también es muy útil otras enfermedades que pueden
simular o empeorar una enfermedad intersticial, tales como el cáncer o las
infecciones6.
2.2. Biopsia bronquial y transbronquial
El papel de la biopsia bronquial en las EPID es muy limitado, puede ser útil en
el diagnóstico de la sarcoidosis, hasta un 30% de los pacientes pueden tener una
biopsia bronquial positiva, aun cuando la mucosa tuviera un aspecto normal. La
biopsia bronquial pude aumentar el rendimiento diagnóstico para sarcoidosis un 30%
a las biopsias transbronquiales.
Con la biopsia transbronquial se consiguen biopsias de tejido pulmonar a través
del broncoscopio flexible. Tiene una mortalidad baja (<0,05%), y sus principales
complicaciones son el neumotórax (1-6%) y el sangrado (1-4%). El rendimiento
diagnóstico de la biopsia transbronquial es limitado, sobre todo en la neumonías
intersticiales idiopáticas. Aumenta su rentabilidad en las enfermedades de distribución
peribroncovascular o centrilobular.
Puede ser diagnóstica en sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad,
neumonía eosinófila, histiocitosis de células de Langerghans, neumonía organizada,
linfangitis carcinomatosa, daño alveolar difuso, proteinosis alveolar y microlitiasia
alveolar. También puede ser útil en diversas infecciones como tuberculosis miliar y
hongos.
En la neumonía organizada, la biopsia transbronquial debe considerarse la
primera elección, si es posible, ya que en muchos casos es suficiente para llegar al
diagnóstico. Poletti et al demostraron que la biopsia transbronquial puede alcanzar
una sensibilidad del 64% y una especificidad del 86% en el diagnóstico de la
neumonía organizada 7.
En ocasiones, sobre todo en neumonías intersticiales idiopáticas fibrosantes,
las muestras obtenidas mediante biopsia transbronquial convencional no son
suficientes para hacer un diagnóstico. Desde hace unos años se está usando
criosondas para realizar biopsias pulmonares con el broncoscopio flexible. Con este
procedimiento se consiguen muestras considerablemente más grandes8. La
6
criobiopsia se ha demostrado obtener muestras suficiente para el diagnóstico dela
NIU, NINE, bronquiolitis constrictiva, NID, NO, daño alveolar difuso, toxicidad por
drogas. Aunque tiene más riesgo de neumotórax y sangrado que la biopsia
transbronquial convencional.
3.- PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
Las pruebas de función respiratoria son un procedimiento básico en la
evaluación de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID). En estas
enfermedades las lesiones histopatológicas llevan a una disminución de los
volúmenes pulmonares, que se reflejan en la aparición de un patrón restrictivo en las
pruebas de función respiratoria, con una disminución de la capacidad pulmonar total
(TLC) y de la capacidad vital forzada (FVC), con flujos espiratorios normales y un
incremento del cociente FEV1/FVC, y además una alteración del intercambio gaseoso
con reducción de la capacidad de difusión de CO (DLCO), hipoxemia o incremento del
gradiente alveolo-arterial de O2, que aumentan con el ejercicio. Las alteraciones en el
intercambio gaseoso y en la oxigenación durante el esfuerzo puede verse en fases
tempranas de la enfermedad, incluso cuando la espirometría y los volúmenes
pulmonares son todavía normales. También puede aparecer un patrón restrictivo por
afectación de la musculatura respiratoria en algunas enfermedades del tejidoconectivo
como la polimiositis y el lupus.
En algunos casos en que están afectadas las pequeñas vías aéreas, también
se puede encontrar una aumento del volumen residual (VR) como en la neumonitis por
hipersensibilidad y las neumoconiosis. En otras enfermedades como la sarcoidosis
que que pueden también afectar a los bronquios, incluso puede aparecer un patrón
obstructivo con una disminución del cociente FEV1/FVC.
Las pruebas de función respiratoria tienen aplicaciones clínicas en el manejo
de las EPID asociadas a las conectivopatías. Ayudan en el diagnóstico de la
enfermedad pulmonar, aunque no son específicas, pueden utilizarse para establecer la
gravedad de la afectación y establecer un pronóstico. También sirven para monitorizar
la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad.
3.1.- Valor diagnóstico
Los pacientes con EPI asociada a AR pueden tener alteradas las PFR incluso
en ausencia de síntomas6. Entre pacientes con artritis reumatoide de reciente
7
diagnóstico, sólo un 14% tienen síntomas respiratorios , pero hasta un 33% presentan
una DLCO <80% del teórico. La DLCO es más sensible que la FVC para predecir la
presencia de EPI, pero los volúmenes pulmonares podrían ser más útiles para valorar
la extensión de la enfermedad6.
En la esclerosis sistémica se aconseja hacer unas pruebas de función
respiratoria completas en el momento del diagnóstico, y si estas están normales
repetirlas cada 6-12 meses durante 3-5 años. Y si estaban alteradas repetirlas cada 3-
4 meses para evaluar si existe progresión9. Aunque las PFR son esenciales durante el
seguimiento prara valorar la progresión, no está claro si una PFR aisladas son válidas
como método de diagn´sostico precoz de EPI. En la esclerosis sistémica sólo un
37,5% de pacientes con EPI demostrada por TCAR tiene un valor de FVC<80%, por
tanto si sólo usamos PFR como predictor de enfermedad pulmonar intersticial, hasta
dos tercios de los casos podrían pasar desapercibidos10.
Suliman et al11, en un estudio con 102 pacientes con esclerodermia,
demostraban que 64 pacientes (63%) tenían EPI significativa en el TCAR, mientras
que sólo 27 (26%) tenían una FVC<80% del teórico, alcanzando esta prueba una
sensibilidad para detectar EPI de sólo un 37,5%. La sensibilidad aumentaba si también
se consideran la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad de difusión (DLCO).
Una combinación de FVC <80% con DLCO<70% disminuye los falsos negativos a
41%, pero aumenta los falsos positivos. La combinación de FVC<80% con TLC<80%
y DLCO >70% con sigue una sensibilidad de 70% y una especificidad de 43%. Se ha
propuesto que un parámetro que detectaría de forma más precoz la EPI sería la
capacidad residual funcional (FRC).
Además, otras enfermedades pulmonares, como el enfisema y la hipertensión
arterial pulmonar podrían también alterar las PFR. En un trabajo de Antoniou et al12,
estudian a 333 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial asociada a
esclerodermia y encuentran que 41 (12,3%) tenían asociado enfisema, en 26 (19,7%)
de 123 fumadores y en 15 (7,5%) de 201 no fumadores. La extensión de la EPI en la
TACAR estaba asociada negativamente con el porcentaje de DLCo sobre el teórico, el
porcentaje de FVC del teórico, el porcentaje de FEV1 del teórico, la pO2 y asociado
positivamente con el gradiente alveolo-arterial de O2. La extensión de la EPI y le
presencia de enfisema fueron determinantes independientes sobre los porcentajes de
DLCO. El enfisema provocaba una reducción de 12,4% de los niveles de DLCO
comparado con los pacientes sin enfisema. En promedio una reducción del 24,1% del
valor medio observado de 51,4%. La relación FVC/DLCO se correlacionaba
positivamente con la extensión de la enfermedad en la TCAR. Y esta relación fue más
8
alta en pacientes con datos ecográficos de hipertensión pulmonar. También la
relación FVC/DLCO fue más alta en pacientes con enfisema. Para una dada extensión
de fibrosis, la presencia de enfisema estaba asociada con una reducción en la DLCO
>10%. La relación FVC/DLCO se incrementaba más de un 40% en pacientes con
enfisema con respecto a los valores medios encontrados, tanto en fumadores como
no fumadores. La presencia de enfisema tiene mucho más efecto sobre la DLCO que
sobre la FVC. Los autores proponen que un aumento de la relación FVC/DLCO, sola
o en combinación con otras variables, debe hacer valorar otros estudios para descartar
hipertensión pulmonar.
Legnani et al13 proponen que la capacidad de difusión pulmonar medida
durante el esfuerzo es un marcador precoz de enfermedad pulmonar en la esclerosis
sistémica. En sujetos sanos, la DLCO debe experimentar un incremento durante el
ejercicio, debido a la expansión del lecho vascular pulmonar que ocurre como
respuesta fisiológica al esfuerzo. Los autores comparan un grupo de 20 pacientes con
esclerosis sistémica con 20 controles sanos. Los criterios de inclusión de los
pacientes fueron: diagnóstico de esclerosis sistémica, función respiratoria norma,
presión arterial de oxígeno normal, tomografía pulmonar de alta resolución normal y
electrocardiograma normal. Encontraron que en los paciente estudiados el aumento
medio de la DLCO durante el esfuerzo era menor que en sujetos sanos. Los pacientes
con esclerodermia se dividieron en dos grupos según la respuesta al esfuerzo: 9
respondedores en los cuales existía un adecuado aumento de la DLCO durante el
esfuerzo , y 11 no respondedores en los cuales el aumento de DLCO fue insuficiente.
El grupo de no respondedores mostraba en reposo una menos DLCO y una mayor
afectación cutánea que los respondedores. Así, los autores sugieren que la DLCO
medida durante el esfuerzo podría ser usada para un diagnóstico precoz de la
afectación pulmonar en pacientes con esclerosis sistémica. Y también que, dado que
existe una asociación entre el grado de afectación cutánea y afección pulmonar
precoz, estos pacientes deberían ser monitorizados frecuentemente.
3.2.- Monitorización y pronóstico.
El valor pronóstico de las pruebas de función respiratoria en las EPID
asociadas a conectivopatías se suelen extrapolar de lo que se conoce de las
neumonías intersticiciales idiopáticas, fundamentalmente de la fibrosis pulmonar
idiopática.
En la fibrosis pulmonar idiopática y en la neumonía intersticial no específica un
deterioro del 15% de la DLCO sobre su valor absoluto en 6-12 meses predice un
9
aumento de mortalidad. En estas enfermedades una FVC menor del 50% se asocia
con un aumento de lamortalidad y la disminución del valor absoluto de la FVC en un
10% evidencia progresión de la enfermedad y se asocia con un aumento de la
mortalidad en el siguiente año de cinco veces y una disminución entre un 5-10% la
incrementa por dos. Se considera que el mínimo cambio de la FVC importante
clínicamente es del 6%. Se pueden considerar también variaciones más pequeñas,
entre el 5 y el 10% si además se asocian a empeoramiento de otros datos como la
DLCO, sobre todo a la horas de valorar la eficacia de los tratamientos14.
En un documento de consenso reciente (OMERACT CTD-ILD Working
Group)15 para las EPID asociadas a conectivopatías se propone como datos
funcionales de progresión de la enfermedad intersticial una disminución 10% del
FVC %, o 5 % y 10% asociado a una disminución 15% de la DLCO%.
En la artritis reumatoide se ha demostrado también que un bajo %FVC basal
está asociada a una mayor mortalidad, lo mismo que un valor bajo de %DLCO, sobre
todo si esta por debajo del 40%
En la esclerodermia los parámetros de función respiratoria mas usados para
evaluar el grado de afectación y la progresión también han sido la TLC y la DLCO.
Tradicionalmente el parámetro mas frecuentemente usado fue la DLCO, pero a partir
del año 2010 este fue superado por la FVC; posiblemente por extrapolación del uso de
este parámetro en la fibrosis pulmonar y en ensayos clínicos sobre EPI asociadas a
enfermedades del colágeno. Actualmente se están usando combinaciones de varios
parámetros para definir la progresión, entre los más comunes se encuentran la
disminución de la FVC y DLCO 10%, disminución de la TLC 10% o de la DLCO
15%, y disminución de la TLC y DLCO 15%16.
En este sentido Goh et al 17, en un trabajo realizado para valorar el
valor prónostico de las pruebas de función respiratorias, estudian a 162 pacientes
diagnosticados de esclerodermia con EPID asociada, y analizan diferentes
combinaciones de parametros funcionales al año y a los 24 meses de evolución. Y
encuentran que al año, los datos con mayor significación pronóstica eran: un declive
10% de la FVC o una disminución leve entre 5-9% de la FVC asociado a un
empeormiento de la DLCO15%. A los dos años, sin embargo, la DLCO predecía
mucho mejor la mortalidad. El empeoramiento de la DLCO a los dos años,
generalmente se asociaba también con caída de la FVC; aunque el empeoramiento de
la KCO (DLCO/ volumen alveolar) no estaba asociada al declive de la FVC. De lo que
concluyen que la asociación del deterioro de la DLCO a los dos años con la mortalidad
refleja probablemente un progresión tanto de la enfermedad intersticial como de la
10
vasculopatía pulmonar. En otros trabajos también se ha demostrado que un deterioro
de la DLCO esta asociado a eventos vasculares más graves.
Actualmente también se pueden medir biomarcadores en el aire exhalado y en
el condensado del aire exhalado. Guillen del Castillo estudia 35 pacientes con
esclerosis sistémica, 12 de ellos con datos de EPI y 23 sin ella, y analiza la fracción
exhalada de óxido nítrico (FeNO) y demuestra que valores disminuidos de FeNO se
correlacionan con una menor capacidad forzada inicial y a los cuatro años y a una
reducción de la FVC y DLCO durante la evolución de los pacientes. Además los
paciente con FeNO inferior a 10,75 ppb tenían una menor supervivencia libre de
progresión. Consideran que el estudio de biomarcadores en el aire exhalado y en
elcondensado de aire exhalado podría ser útil para pronosticar una mayor probabilidad
de deterioro de la función pulmonar.
3.3.- Escalas multidimensionales
Desde hace años se han desarrollado escalas multidimensionales que intentan
identificar factores de riesgo más precisos y establecer métodos prácticos y útiles en la
práctica clínica habitual para predecir el riesgo de mortalidad de las enfermedades
intersticiales. En estas escalas se usan diferentes variables como edad, sexo, PFR,
extensión de la enfermedad en la TCAR, test de esfuerzo (prueba de la caminata de 6
minutos) y escalas de disnea.
Du Bois19 et al, a partir de datos de dos ensayos clínicos, en los que se
incluyeron 1156 pacientes con FPI, establece un modelo compuesto por cuatro
factores: edad, hospitalizaciones recientes, %FVC basal y el cambio de este
parámetro a las cuatro semanas. Según los valores de estos parámetros se establece
el riesgo de mortalidad a un año (Tabla 2)
Ley et al20, a partir del análisis retrospectivo de tres grandes cohortes de
pacientes procedentes de EE:UU e Italia, también desarrollaron una escala
multidimensional para predecir la mortalidad en FPI. Los pacientes se dividieron en
una cohorte de derivación con 228 pacientes y dos cohortes de validación, con 330 y
325 pacientes cada una de ellas. Se establecieron cuatro factores predictivos: edad,
sexo, %FVC del teórico y %DLCO del teórico. Esta cuatro variables fueron usadas
para desarrollar el índice GAP (gender, age, physiology), para estadificar la gravedad y
establecer el riesgo de supervivencia individual a 1, 2 y 3 años (tabla 3). El índice
GAP es un modelo validado para predecir el riesgo de mortalidad al diagnóstico o en
un momento determinado de la enfermedad, sin embargo no incluye variables
11
evolutivas que también se sabe que contribuyen claramente al pronóstico de la
enfermedad. Para mejorar el rendimiento predictivo del índice GAP aportando una
valoración longitudinal del riesgo surge el índice GAP longitudinal, que además de las
variables del GAP original añade la historia de hospitalizaciones de causa respiratoria
y los cambios de la %FVC a las 24 semanas21.
El índice GAP también se ha estudiado en otras enfermedades intersticiales
distintas a la FPI. Ryerson y colaboradores22 aplican este modelo en 1012 pacientes
con enfermedades pulmonares intersticiales que incluían fibrosis pulmonar idiopática,
EPI asociadas a enfermedades del colágeno, neumonitis por hipersensibilidad,
enfermedades intersticiales inclasificables y neumonía intersticial no específica y
desarrollan a partir de este estudio un modelo modificado del GAP, que denomina ILD-
GAP (tabla 4), al que se añade, a las variables clásicas del GAP, el tipo de
enfermedad intersticial. Este índice ILD-GAP consigue buenos resultados en todos los
subtipos con una calibración aceptable de a gravedad de la enfermedad y sin pérdida
de la discriminación.
En la esclerosis sistémica, en la que frecuentemente existe afectación
pulmonar, habitualmentre se realizan pruebas de función respiratoria y TCAR. Evaluar
el pronóstico permite discriminar a los pacientes con alto riesgo de progresión y
mortalidad que se beneficiarían de tratamiento. Goh et al 23. integra los resultados de
PFR y TCAR de 215 pacientes con esclerosis sistémica y establece un sistema de
clasifcicación de la enfermedad pulmonar en limitada o extensa, que tiene capacidad
pronóstica. Define enfemrdad limitada si la afectación en TCAR es menor del 10% o
extensa si es mayor del 30%. En los casos indeterminados, entre 10-30%, se define
como enfermedad extensa si tienen una FVC< 70% o limitada si la FVC es >70%. Este
sistema de clasificación en enfermedad limitada o extensa basada en el TCAR y Las
PFR, tiene mayor poder pronóstico que cada prueba por separado y es fácilmente
aplicable en la práctica clínica.
Mango et al.24 estudian 179 pacientes con eclerosis sistémica y afectación
pulmonar. De ello, 31 (17%) tenían patrón de neumonía intersticial usual (NIU) y 147
(83%) tenían patrón d neumonía intersticial no específica (NINE). En todos ellos hallan
el índice GAP y el ILD-GAP y los comparan entre si. En esta cohorte de pacientes la
supervivencia a los tres años fue 79%, tuvieron una mortalidad más alta los pacientes
con patrón NIU, como era esperable, que los que tenía patrón NINE. En el estudio, el
índice ILD-GAP infraestimaba la mortalidad, sobre todo en pacientes con patrón NIU.
El modelo GAP tenía un mejor comportamiento en este trabajo, y, según los autores,
podría dar una mejor información pronóstica en la EPI asociada a esclerosis
sistémica.
12
En un trabajo de Nurmi et al.25 se compara los resultados del índice GAP y ILD-
GAP en 51 pacientes con EPI asociada a artritis reumatoide (AR). La mayoría de los
sujetos (76,5%) pertenecía al estadio I, mientras un 23,5 estaba en el estadio II, y no
había pacientes en el estadio III. Los mismos pacientes que se categorizaban como
GAP I estaban en el estadio ILD-GAP I y los pacientes en el grupo GAP II estaban
también en el grupo ILD-GAP II. En este estudio, ambas escalas son igualmente útiles
para evaluar el riesgo de mortalidad en la EPI asociada a AR.
En una reciente publicación de Morisset et al.26, se demuestra, con 309
pacientes, con EPI-AR, que el índice GAP predice bien la mortalidad de estos
pacientes. Además Zamora-Legoff et al.estudian 181 pacientes con EPI asociada a
AR, tuvieron una supervivencia a los 5 años de 59,7%. En 159 de estos pacientes se
calculo los índices GAP y ILD-GAP. El índice GAP tuvo un buen comportamiento para
predecir la mortalidad, sin embargo el índice ILD-GAP infraestimó la mortalidad en
este estudio
13
4.- ABREVIATURAS
EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa
TCAR: tomografía computarizada de alta resoluxión
LBA: lavado broncoalveolar
BB: biopsia bronquial
BTB: biopsia transbronquial
CB: criobiopsia
TLC: capacidad pulmonar total
FVC: capacidad vital forzada
FEV1: volumen espirado en un segundo
DLCO: capacidad de difusión de CO
VR: volumen residual
14
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Tabla 1: Patrones de celularidad del lavado broncoalveolar (LBA)
Linfocitosis Neumonitis por hipersensibilidad
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonary idiopática
Beriliosis
Neumonitis por fármacos
Linfomas
Histiocitosis de células de LangerhansNeutrofilia Fibrosis pulmonary idiopática
Neumonía organizada criptogenética
Asbestosis
Silicocosis
Fumadores
InfeccionesEosinofilia ≥ 25%
Neumonía eosinófila crónica
Neumonía eosinófila aguda
Sd de Churg- Strauss
Eosinoficlia pulmonary tropical
< 25%
Enfermedad del tejido conectivo
Neumonitis por drogas
Neumonitis fúngica
Fibrosis pulmonary idiopática (<10%)
Histiocitosis de células de Langerhans
18
Tabla 2: escala pronóstica de Du Bois. (Modificado de Du Bois et el. Am J Respir Crit
Care Med 2011;184:459-66)
Factores de riesgo Puntuación Puntuación total Riesgo de mortalidad
a un año (%) Edad
- >70
- 60-69
- <60
8
4
0
0-4
8-14
16-21
22-29
30-33
34-37
38-40
41-43
44-46
47-49
>50
>2
2-5
5-10
10-20
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
70-80
>80
Ingresos respiratorios recientes
- Si
- No
14
0%FVC basal
- 50
- 51-65
- 66-79
- 80
18
14
13
8
0Cambio %FVC a las 24 semanas
- -10
- -5 a -9,9
- > -4,9
21
10
0
19
Tabla 3: Índice GAP (modificado de Ley et al, Ann Intern Med 2012:156:684-91)
Predictor Puntuación
Sexo
- Femenino
- Masculino
0
1Edad
- 60
- 61 – 65
- > 65
0
1
2Fisiología
%FVC
- >75%
- 50 -75%
- < 50%
%DLCO
- >55%
- 36-55%
- 35%
- No puede realizarse
0
1
2
0
1
2
3
Estadio
Puntuación
I
0-3
II
4-5
III
6-8Riesgo de mortalidad
- 1 año
- 2 años
- 3 años
5,6
10,9
16,3
16,2
29,9
42,1
39,2
62,1
76,8
20
Tabla 4: Indice ILD-GAP (modificado de Ryerson et al. CHEST 2014;145:723-728)
Predictor PuntuaciónSubtipo de EPI
- FPI
- EPI inclasificable
- EPI- asociada a enfermedad del
colágeno / NINE idiopática
- NH crónica
0
0
-2
-2
Sexo
- Femenino
- Masculino
0
1Edad
- 60
- 61-65
- >65
0
1
2Fisiología
%FVC
- >75%
- 50-75%
- <50%
DLCO
- >55%
- 36-55%
- 35%
- No puede realizarse
0
1
2
0
1
2
3
Predicción de mortalidad %Indice ILD-GAP 1 año 2 años 3 años
0-1
2-3
4-5
>5
3,1
8,8
18,2
33,5
6,6
18,0
35,0
58,4
10,2
26,9
49,2
74,8
21
FPI: fibrosis pulmonar idiopáticaEPI: enfermedad pulmonar intersticialNINE: neumonía intersticial no específica NH: neumonitis por hipersensibilidad