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Manejo Nutricional del Paciente con Bomba de InsulinaMacarena Yolito G.NutricionistaMagíster en Nutrición Clínica.Docente Universidad del Desarrollo.

Segundo decreto de Ley 20.850 “Ricarte Soto”Incluyo dentro de los nuevos tratamiento con cobertura a la Bomba de Insulina con monitoreo continuo de glucosa

Sensor de glucosa

Bomba deinsulina

INFUSIÓN DE INSULINA

AJUSTE INSULINA BASAL: TEST DE AYUNO

ì Cenar tarde.

ì No desayunar. Colaciones a base de proteínas.

ì Medir glicemia capilar en horario sugerido (6 am, 9 am, 12 pm)

MATINAL TARDE NOCTURNO

Comenzar prueba glicemia 100-­‐180 mg/dl

ì Desayunar temprano.

ì No almorzar. Colaciones a base de proteínas.

ì Medir glicemia capilar en horario sugerido (12 (4 hrspost desayuno), 15, 18 pm)

ì Cenar temprano.

ì No CHO posterior a la cena. Colaciones a base de proteínas.

ì Medir glicemia capilar en horario sugerido (22 (4 hrspost cena), 00, 03, 06 am)

DOSIS DE INSULINA PRECOMIDAS

Solo debemosconsiderar la ingestade Carbohidratos

Como ajustamosla insulina a lo que comemos

Hay otros nutrientes queinfluyan en ladosis de insulina

ìASPECTOS A CONSIDERAR EN EL MANEJO DIETOTERAPEÚTICO:Bombas de Insulina

CONTEO DE CARBOHIDRATOS

ÍNDICE GLICÉMICO vs IMPACTO GLICÉMICO

ALMIDONES RESISTENTES

GRASAS/PROTEÍNA

CONTEO DE CARBOHIDRATOS

ì Herramienta para pacientes con DM1 en tratamiento con múltiples dosis o bomba de infusión continua de insulina.

ì Se basa en el conocimiento de los alimentos que contienen CHO y su efecto en la glicemia.

ì Mejora el control metabólico (reduce HbA1c).

ì Reduce la frecuencia de hipoglicemias.

Review: Carbohydrates Counting in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes.Nutrients 2018, 10, 109.

CONTEO DE CARBOHIDRATOS: Beneficios

ì Mayor libertad a la hora de comer.

ì Mayor flexibilidad en la vida diaria.

ì Mejora el control glicémico.

ì Reduce las variaciones en la glicemia postprandial.

ì Mejora la calidad de vida.

Diabetes Care. 2011;34(4):823–7.

CONTEO DE CARBOHIDRATOS

ADA

“Los individuos que reciben insulinoterapiaintensificada deben ajustar sus dosis de insulina pre-­‐prandial en base al contenido de CHO de la comida”(A)

Diabetes Care, Vol 27, Supl I, January 2004.Diabetes Care, Vol 31, Supl 1, January 2008.

CONTEO DE CARBOHIDRATOS: Requisitos del Paciente

-­‐ Responsable/disciplinado-­‐ Motivado paramejorar el tratamiento.-­‐ Capacidad para realizar sumas y restas.-­‐ Realizar y registrar el monitoreo glicémicoy las comidas diarias.-­‐ Familiarizarse con el uso de medidas caseras.-­‐ Aprender a leer las etiquetas de los alimentos.

CONTEO DE CARBOHIDRATOS

INGESTA FIJA DE CHO (listas de intercambio o de porciones con cantidades medidas de alimentos)

PRINCIPIOS PARA MANEJO DE PATRONES

RATIO INSULINA/CHO

American Academyof Nutritionand Dietetics:

MÉTODOS PARA CUANTIFICAR CHO

La cantidad de CHO y la insulina disponible son de los factores más importantes que influencian la glicemia postprandial.

Métodos más usados:

-­‐ Recuento en gramos de CHO.

-­‐ Intercambio 15 gr CHO.

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Nutritional management in children and adolescent with diabetes.

RATIO INSULINA/CHO

ì Indica cuantos gramos de CHO metaboliza 1 unidad de insulina ultrarápida

ì Permite calcular la necesidad de insulina a la hora de comer en base a la cantidad de CHO que se va a consumir.

Review: Carbohydrates Counting in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes.Nutrients 2018, 10, 109.

Adultos ratio 10-­‐15Niños ratio 20-­‐30

RATIO INSULINA/CHO

EJEMPLO:

TDD: Dosis total de insulina diaria 37 unidades

500/37= 13,5

FACTOR DE SENSIBILIDAD INSULÍNICA (Factor de corrección)

ì Indica cuantos mg/dl de glucosa en sangre BAJA 1 unidad de insulina ultrarápida

ì Permite realizar correcciones en la glicemia pre y post-­‐prandial.

Review: Carbohydrates Counting in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes.Nutrients 2018, 10, 109.

¿?ê glicemia

Adultos 1800/TDD insulina URNiños 2200/TDD insulina UR

FACTOR DE SENSIBILIDAD INSULÍNICA

EJEMPLO:

TDD: Dosis total de insulina diaria 37 unidades

1800/37= 48,6

¿?ê glicemia

METAS DE GLICEMIA (ADA)

PRACTIQUEMOS…

Objetivo Glicemia pre ingesta

130 mg/dl

Glicemia capilar pre-­‐ingesta

228 mg/dlIngesta 60 gr

de CHO

228-­‐130= 98 60/14=4,2

98/49=2

198

A las 2 hrs glicemia 238 mg/dl. Meta 180 (238-­‐180= 58; 58/49=1.18)

ÍNDICE GLICÉMICO

ì En pacientes con DM1, IG no debe ser usado por sí solo, debe utilizarse en conjunto a algún método para cuantificar CHO.

ì El uso del IG ha mostrado tener un beneficio adicional en el control glicémico al comparado al considerar el total de CHO solamente.

ì No se ha demostrado la eficacia de la CG en niños o adultos con DM1.

ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Nutritional management in children and adolescent with diabetes.

ÍNDICE GLICÉMICO:LENTEJAS

IMPACTO GLICÉMICO LENTEJAS

Moravek et al. Carbohydrate replacement of rice or potato with lentils reduces the postprandialGlycemic response in healthy adults in a acute, randomized, crossover trial. J Nutr 2018;148:535-­‐541.

ÍNDICE GLICÉMICO:PIZZA

IMPACTO GLICÉMICO PIZZA

Glycemic response to a pizza meal illustrated on a line graph (DexComData Manager 2 Software).

Janine Freeman, and Lynne Lyons Diabetes Spectr 2008;;21:134-­137

ÍNDICE GLICÉMICO: JUGO DE NARANJA

IMPACTO GLICÉMICO E INSULÍNEMICO JUGO DE NARANJA/NARANJAS

ÍNDICE GLICÉMICO: JUGO DE PIÑA

IMPACTO GLICÉMICO E INSULÍNEMICO JUGO DE PIÑA

TIPOS DE ALMIDÓN

ì Por su digestibilidad los CHO pueden dividirse en 2 grupos:

CHO disponibles, digeribles o glucémicos

• Almidones• Azúcares

CHO no disponibles, no digeribles o no glucémicos

• Fibra alimentaria• Almidón resistente

TIPO DE ALMIDÓN

ì Relación amilosa-­‐amilopectina

-­‐ A mayor AMILOSA, más resistente a la digestión, por lo que menor es el IG.

-­‐ A mayor AMILOPECTINA, mayor IG.

DIGESTIBILIDAD DEL ALMIDÓN

ì Cocción “Gelatinización”

Mayor tiempo de cocción aumenta IG

ì Enfriamiento “Retrogradación”

ì Variedad del arroz

Arroz waxy Arroz Basmatí

ALMIDONES RESISTENTES

EFECTO RS4 SOBRE GLICEMIA POSTPRANDIAL

LECTURA DE ETIQUETAS7 ANCIENT GRAINS WHOLE GRAIN BREAD

GRASAS

ì En sujetos sanos y con DM1 agregar grasa a una comida con CHO reduce la respuesta glicémica en las primeras 1-­‐3 hrpostprandial, pero extiende la respuesta por horas.

ì El impacto en la glicemia 3 hr postprandial de 35 gr de grasa es equivalente al consumo de 20 gr de CHO sin insulina.

ì La adición de 50 gr de grasa a la comida puede aumentar los requerimientos de insulina al doble.

ì Comidas ricas en grasas requieren más insulina para controlar la hyperglicemia postprandial tardía de larga duración, sin embrago, la cantidad de insulina pre-­‐comida aumenta el riesgo de hipoglicemia.

Impact of Fat, Protein, and Glycemic Index on Postprandial Glucose Control in Type 1 Diabetes: Implications forIntensive Diabetes Management in the Continuous Glucose Monitoring Era. Diabetes Care 2015;38:1008-­‐1015.

IMPACTO GLICÉMICO (GRASAS)

PROTEÍNAS

ì Las proteínas modulan la glicemia postprandial en individuos con DM1. Su efecto es más tardío.

ì El impacto en la glicemia 3 hr postprandial de 40 gr de proteínas en una comida es equivalente al consumo de 20 gr de CHO sin insulina.

ì En DM1 la adición de 30 gr de proteína junto a CHO provoca hiperglicemia tardía (3-­‐4 hr). La ingesta de más de 75 gr de proteína sola provoca una hiperglicemia tardía (2-­‐3 hrpostprandial) con duración de 5 hr.

ì Comidas ricas solo en proteínas pueden requerir diferentes estrategias para las dosis de insulina que cuando van acompañadas de CHO.

Impact of Fat, Protein, and Glycemic Index on Postprandial Glucose Control in Type 1 Diabetes: Implications forIntensive Diabetes Management in the Continuous Glucose Monitoring Era. Diabetes Care 2015;38:1008-­‐1015.

IMPACTO GLICÉMICO (PROTEÍNAS)

Test meal CHO Grasa ProteínasLF/LP 30 4 5

LF/HP 30 4 40

HF/LP 30 35 5

HF/HP 30 35 40

CONTROL GLICEMIA POSTPRANDIAL

ì Control de la respuesta postprandial inmediata: bolo 20 a 15 min antes, de preferencia bolo normal.

ì Hipoglicemia en el período postprandial inmediato provacada por comidas bajas en CHO con cantidades significativas de grasa y/o proteína, requiere reducir la cantidad de insulina para el período inicial y un aumento en la fase más tardía.

ì Grasa/Proteínas necesitan una dosis mayor de insulina con un efecto de mayor duración.

CONTROL GLICEMIA POSTPRANDIAL

ì Se han propuesto 2 algoritmos para calcular la insulina para comidas con mayor contenido en grasas/proteínas:

-­‐ 100 kcal de grasa/proteínas = 10 gr de CHO (igual dosis de insulina)

-­‐ Índice insulinemico de los alimentos

-­‐ > dosis insulina 38-­‐125%.-­‐ Individualizar debido a una gran variabilidaden los ajustes de dosis.-­‐ > 40 gr de grasa: > dosis 30-­‐35%, Bolo dual es más efectivo (50/50%), en 2 a 2,5 hrs. -­‐ Agregar 35 gr de grasa y 32 gr de proteína a una comida > 78% dosis de insulina usando un bolo dual 30/70% en 2,4 hr.

EN RESUMEN…

ì Ventajas del conteo de CHO: flexibilidad en la alimentación y estilo de vida.

ì No abusar de la flexibilidad, ya que puede llevar a un aumento de peso o a no comer saludablemente.

ì Establecer la ratio I/CHO, factor de corrección y metas de glicemia de manera individual.

ì Considerar el impacto glicémico de algunos alimentos independientemente de su IG.

ì En los alimentos ricos en almidones, debemos considerar la proporción amilosa/amilopectina, cultivos u otros procesos que pueden afectar la digestibilidad del almidón.

ì Evaluar el registro de glucosa de manera individual para identificar problemas con comidas ricas en grasas y/o proteínas o de > IG que puedan estar contribuyendo a la hiperglicemia posprandial.