artritis reactiva

A propósito de un caso:

Artritis ReactivaMª Teresa Sánchez Fernández !R2 MFyC!Tutora: !Manuela Domingo Orduña!CS Altura!Noviembre 2015!

Caso clínico

Varón de 61 años de edad con antecedentes médicos de HBP y en tratamiento con Duodart, acude a la consulta por disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.!!- Ante sospecha de ITU!- Inicia tratamiento con Cefixima 400mg un comprimido diario durante 10 días.!!Persiste clínica miccional, iniciando cuadro de prostatismo por lo que se pauta Ciprofloxacino de 500mg 2 cada 24 horas 7 días.!!Y se solicita valoración por urologia.!!!!

Caso clínico

A los 10 días ya sin síntomas miccionales, acude por :!Rigidez y dolor en columna dorso-lumbar, ambos carpos y rodilla izquierda de predominio matutino de mas de 30 minutos duración. Limitándole incluso para las ABVD.!!Expl:!- Tumefacción articular de rodilla izquierda con limitación en últimos grados

de extensión. Movilidad pasiva completa.!- Dolor lumbosacro con limitación funcional importante.!- Carpo izquierdo rígido y tumefacto. El derecho con signos flogoticos de !

menor intensidad.!!

Inicia tratamiento con Zamene 30mg 1 diario 15 días ante sospecha de Artritis Reactiva.Para control de sintomas se aumentó la dosis a dos compr diarios.!!!!!

!!

Caso clínico

!!IC a Reumatología!Hemograma, Bioquimica y orina!RMN columna!!!

!!!!!

Caso clínico

2 días después:!!Acude a CONSULTA porque su esposa le ha notado una masa en abdomen, el paciente niega fiebre y continua sin sintomas miccionales ni prostaticos.!Expl: !Masa en abdomen de unos cuatro traveses de dedo sobre sínfisis del pubis, redondeada de consistencia elástica, no dolorosa a la palpación y sin peritonismo ni defensa.!Ante la sospecha de globo vesical se deriva a URGENCIAS del hospital para valoración urologica:!!Analitica de urgencias!- PCR 54, y en orina indicios de sangre y leucocitos.!- Eco abdominal: Severo globo vesical que provoca hidronefrosis retrógrada. Engrosamiento de sigma con inflamación de grasa subyacente.!- IC a Urología que pauta sonda vesical

Caso clínico!

Pruebas complementarias solicitadas desde CONSULTA!!- HEMOGRAMA en rangos normales.!- BIOQUÍMICA: Hierro 32, Transferrina 178, Capacidad de ficción de FE 226, IST 14,

PCR 50 y FR de 18!- ORINA: Alb/Cr 177, PSA 5,87, PSA libre 0,55. !Sangre +++, Leucos + con hematies y leucocitos en sedimento

- RMN raquis lumbar:!Correcto alineamiento de los cuerpos vertebrales en el plano sagital conservando la lordosis fisiológica. Escoliosis de convexidad izquierda L3L4. Protrusión foraminal derecha del disco que produce una estenosis foraminal leve L4L5. Protrusión disco-osteofitaria que condiciona una estenosis foraminal moderada. Cono medular sin hallazgos patológicos.

Caso clínico

- En Reumatologia es diagnosticado de proceso reumatico: ARTRITIS REACTIVA!

Inicia tratamiento con Metoject 15mg/0,30ml cada 7 días y descenso hasta retirada de Zamene. !!Tras cuatro semanas de tratamiento el paciente mejoró progresivamente ya sin CE orales, permaneciendo asintomatico en la actualidad.! Pendiente de prostatectomia.

Artritis

Definición: Sinovitis o signos inflamatorios en articulación

- Monoartritis!!

- Oligoartritis!!- Poliartritis!!

- “gota” y A. Séptica!!!!- Artritis Reumatoide!!

Artritis Reactiva

- Sinovitis esteril en la cual no es posible identificar un germen dentro de la articulación. Se produce tras proceso infeccioso (no siempre demostrado) con un periodo de latencia no superior a un mes.

Artritis Reactiva

- La ARe se engloba dentro de las Espondiloartropatías que se caracterizan:!* Artritis periférica.!* Entesopatia.!* Sacroiletitis.!* Se asocia a HLA B27.

Espondiloartritis anquilosante (EEA).!Artritis reactiva.!Sacroileitis!Uveitis anterio aguda!Artritis psoriática.!Artritis enteropática (asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tales!como la enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa).!Espondiloartropatía juvenil.!Espondiloartropatía indiferenciada.

Artritis Reactiva

- La ARe se engloba dentro de las Espondiloartropatías que se caracterizan:!* Artritis periférica.!* Entesopatia.!* Sacroiletitis.!* Se asocia a HLA B27.

Prevalencia: 1,9%.!Hombre:mujer 3:1!13% consultas de Reumatología

Artritis Reactiva

- La ARe se engloba dentro de las Espondiloartropatías que se caracterizan:!* Artritis periférica.!* Entesopatia.!* Sacroiletitis.!* Se asocia a HLA B27.

Sindrome Reiter: !uretritis+conjuntivitis+artritis!

(1)

(1) (Willtren RF, Arnatt FC, Britter T, et al. Reiter's syndrome. Evaluation of preliminary criteria for difinite disease. Arthritis Rheum 1981; 24: 844-849)

Artritis Reactiva

- La ARe se engloba dentro de las Espondiloartropatías que se caracterizan:!* Artritis periférica.!* Entesopatia.!* Sacroiletitis.!* Se asocia a HLA B27.

Sindrome Reiter: !uretritis+conjuntivitis+artritis!

(1)

(1) (Willtren RF, Arnatt FC, Britter T, et al. Reiter's syndrome. Evaluation of preliminary criteria for difinite disease. Arthritis Rheum 1981; 24: 844-849)

Artritis Reactiva

- Epidemiología:!!

* 0,1%. 10/100.000 habitantes!* Origen entérico (Europa) y genitourinario (RU y EEUU).!* Shigella fleneri spp., Salmonella spp, Yersinia spp, Campylobacter spp. Chlamidya

trachomatis spp (genitourinario), HP, Ureaplasma urealyticum, parasitos (Giardia lamblia)!

* Es mas frecuente en adultos jóvenes 20-40 años. Dos a cuatro semanas tras infección genitourinaria 9:1 o enterica 1:1!

* 60-80% son HLA B27

Artritis Reactiva

- Patogenia:

Bact. intracel que !afectan a mucosas!

Respuesta imm. ANORMAL

Respuesta antibacteriana !local con posterioridad se !

reproducira en sinovial

Si HLAB27 presentación a!del Ag a Linfocitos T con !

reacción cruzada.

Artritis Reactiva

- Manifestaciones clínicas articulares:!* Infección?!* Artritis mono/oligoarticular, aditiva, asimétrica predominio en MMII (rodillas,

tobillos, metatarsofalángicas e interfalangicas en dedos pies)!* Artritis muy dolorosa, edematizada.!* Otras: dactilitis, (tambien APsoriasica), entesitis, espondilitis, sacroilitis!!- Manifestaciones extra-articulares:!* Urogenitales: sobre todo en la fase reactiva de la enfermedad!* lesiones en piel y mucosas: lesiones ungueales distróficas, úlceras orales,

queratodermia blenorrágica en palmas y plantas, balanitis circinada.!* Oculares: conjutivitis (menos frecuente uveitis). !* Fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso.

Artritis Reactiva

(2) http://locuramedica.blogspot.com.es/2013/01/queratodermia-blenorragica.html

(2)

Artritis Reactiva

Queratodermia blenorrágica

Artritis Reactiva

- Exploraciones complementarias:!- Reactantes de fase aguda: VSG, PCR. A veces se observa leucocitosis y

trombocitosis. !- Hipergamaglobulinemia (especialmente IgA). HLA B27 positivo hasta en el 80 % de

los casos. Serología reumatológica negativa. !- Líquido sinovial inflamatorio. Cultivo de secreción uretral y coprocultivo.

Serología de Yersinia, Chlamydea, Campylobacter. Técnicas de amplificación de DNA para Chlamydea puede ser útiles.!

- En la radiología destaca entesopatía calcánea y sacroiliitis unilateral.

(3) http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_358.htm!(4) http://tulesion.com/lesiones-sacroilitis.3php

Artritis Reactiva

- Exploraciones radiológicas:!- Aparecen en las formas evolucionadas! ! Entesopatía calcárea Sacroileitis unilateral

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- Tratamiento:!- Aines, indometacina!- Corticoides, evitar su uso si hay mas manifestaciones extraarticulares.!- Metrotexate (7,5-25mg/semanales) o azatioprina (1-2mg/dia) en refractarias.!- TNF: evidencia limitada. Uso en crónicas, graves sin respuesta al tto. convencional.!- Antibióticos: solo existen datos respecto a su eficacia en Chlamydia. !- Corticoides intralesional eficaz en entesitis.

Artritis Reactiva

! Analgésicos:! Paracetamol 1g/6-8 horas! Tramadol 50 mg/6-8 horas! Paracetamol 37,5 mg tramadol 325 mg/6-8 horas! Antinflamatorios no esteroideos:! Ibuprofeno 600 mg/6-8 horas! Naproxeno 500 mg/12 horas! Diclofenaco 50 mg/8 horas! Indometacina 25-50 mg/8 horas! Celecoxib 200 mg/24 h o 12 horas! Etoricoxib 90-120 mg/24 horas! Corticoides:! Prednisona 1 mg/kg peso/día! Deflazacort 1 mg/kg peso/día!

Artritis Reactiva - Diagnóstico diferencial

Artritis Reactiva - Diagnóstico diferencial!!

- Artritis gonococcica diseminada:!- Tambien puede haber: oligoartritis, fiebre, uretritis, conjuntivitis y lesiones cutáneas.!- No hay afectación axial!!- MMII y MMSS!- No queratodermia blenorrágica ni balanitis.!- No entesopatía.!- No HLAB27. !- Respuesta antibiótico espectacular.!

Artritis Reactiva

- Evolución:!- 30-60% presentan recurrencias o curso crónico.!- Mas frecuente en HLAB27.!- Menos cronicidad en casos por yersinia.

Manejo Artritis en AP

Anamnesis !1º¿características del dolor? !- inflamatorio o mecánico!- tiempo de evolución.!- forma de inicio: insidiosa, brusca o intermitente, aditiva, migratoria.!- localización: pequeñas o grandes articulaciones, simetría, afectación axial.!- número de articulaciones afectadas.!- ritmo del dolor: intensidad matutina o vespertina.!- crepitación articular!- otros síntomas generales o extrarticulares: erupciones, uveitis, úlceras!!2º ¿cuadros desencadenantes? ¿antecedentes personales? ¿episodios previos?

Manejo Artritis en AP

Exploración física: !1ºArticulaciones afectadas !- inflamación, movilidad limitada, deformidades articulares o periarticulares.!!2º Extrarticulares:!- ACP!- Explorar cabeza, abdominal, MMII!- Lesiones cutáneas !!!

Manejo Artritis en AP

Pruebas complementarias:!1ºAnalítica:!- Hemograma, bioquímica (función

renal, VSG, PCR)!- Estudio inmunológico (FR;

HLAB27, ANA)!!

Manejo Artritis en APPruebas complementarias:!2ºPruebas imagen!- Radiografía!- RMN!- TAC!- Ecografía!!3º Artrocentesis!!

Manejo Artritis en AP

Diagnóstico Diferencial:!!

Manejo Artritis en APTratamiento!Recomendaciones:!- Reposo relativo sin atrofia muscular (B)!- Inmovilizaciones y ayudas para deambular (B)!- Frío (C)!!

Fármacos:!1º) Analgésicos y Antiinflamatorios.!2º) Corticoides (infiltraciones)!!!

! Analgésicos:! Paracetamol 1g/6-8 horas! Tramadol 50 mg/6-8 horas! Paracetamol 37,5 mg tramadol 325 mg/6-8 horas! Antinflamatorios no esteroideos:! Ibuprofeno 600 mg/6-8 horas! Naproxeno 500 mg/12 horas! Diclofenaco 50 mg/8 horas! Indometacina 25-50 mg/8 horas! Celecoxib 200 mg/24 h o 12 horas! Etoricoxib 90-120 mg/24 horas! Corticoides:! Prednisona 1 mg/kg peso/día! Deflazacort 1 mg/kg peso/día!

Manejo Artritis en AP

IC a Reumatología!!- Sospecha de enfermedad autoinmune!- Confirmación diagnóstica mediante estudios complementarios!- Falta de respuesta o dudas en poliartralgias!- Reactivación o progresión rápida!- Complicaciones sistémicas!- Valoración de tratamientos de uso hospitalario!- Complicaciones o efectos secundarios de tratamiento crónicos o de uso

hospitalario.!- Nula o escasa respuesta al tratamiento.!!!

Manejo Artritis en AP

Urgencias hospitalarias:!!- Si oligo/poliartritis aguda con : fiebre, AM de ETS, afectación visceral,

signos de endocarditis, afectación del estado general, inmunosupresión, enfermedades graves, liquido sinovial con gran +, afectación pulmonar, capacidad funcional comprometida.!

!!!!!!!

Casado Vicente V, Cordón Granados F, Garcia Velasco G. Manual exploración física SEMFYC Espinoza LR, Garcia-Valladares E. Microbiología y articulaciones: La relación entre infección y articulaciones. Reumatología Clínica 2012. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1379 http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/36.pdf http://publicacionesmedicina.uc.cl/ApuntesReumatologia/Pdf/Espondilo.pdf JIMENEZ MURILLO, L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 2012 Willtren RF, Arnatt FC, Britter T, et al. Reiter's syndrome. Evaluation of preliminary criteria for difinite disease. Arthritis Rheum 1981; 24: 844-849) (1) http://locuramedica.blogspot.com.es/2013/01/queratodermia-blenorragica.html (2) http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_358.htm (3) http://tulesion.com/lesiones-sacroilitis.3php (4)

- Bibliografia:

Gracias!!!!