anestesia con flujos bajos
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Flujos Bajos en Anestesia
Iván Fernando Quintero CifuentesResidente de Anestesiología
Universidad del Valle
Objetivos
• La anestesia de flujos bajos puede ser realizadacon nuestros actuales instrumentos?.
• Qué fundamentos teóricos son necesarios pararealizar este método anestésico?
• Qué beneficios y riesgos presenta esta técnica?
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos Anestésicos
Circuito Abierto
Circuito semiabierto
Sistema circular
Reinhalación de gases espirados y absorción de CO2
Reponiendo el oxígeno y los anestésicos consumidos, con un FGF
Semicerrado Cerrado
Circuito Semicerrado
FGF ≥ VO2
Reinhalación de gases espirados y absorción de CO2
Reponiendo el oxígeno y los anestésicos consumidos, con un FGF
Sistema cerrado
FGF = VO2
Influjo de gases frescos iguala el consumo de oxigeno del paciente
Reinhalación de gases espirados y absorción de CO2
Reponiendo el oxígeno y los anestésicos consumidos, con un flujo de gas frescos
Definición estándar para los flujos(Baker)
Flujo metabólico 250 ml/min
Flujo mínimo 250-500 ml/min
Flujo bajo 500-1000 ml/min
Flujo medio 1-2 L/min
Flujo Alto 2-4 L/min
Definición estándar para los flujos(Aldrete)
Flujo metabólico 200-300 ml/min
Flujo mínimo 300-500 ml/min
Flujo bajo 500-1000 ml/min
Flujo medio 1-3 L/min
Flujo Alto 3-6 L/min
Flujos bajos se consideran como: 500ml/min
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Consumo de oxigeno
• Función exponencial del peso del cuerpo.
– 1 mets= 3.5 ml/kg/min= 250 ml/min.
• Consumido continuamente según elmetabolismo.
• Durante anestesia general el consumo esconstante.
BRODIE
Consumo de oxigeno= 10 x peso (3/4)
Consumo de oxigeno= 10 x 70 (3/4).
70 x 70 x 70= 340.000√√ 340.000
24.2
Consumo de oxigeno= 10 x 24.2
Consumo de oxigeno= 242
Masa metabólicamente activa 70 ¾= 24.2
Consumo metabólico de oxigeno 24.2 x 10 = 242
Gasto cardiaco 24.2 x 2 = 48 dl/min
Consumo basal de líquidos 24.5 x 5 = 121 ml/hr
Producción de CO2 24.8 x 8 = 194 ml/min
Parámetros Fisiológicos
Numero de Brodie
Brodie x 10
Brodie x 2
Brodie x 5
Brodie x 8
Parámetros fisiológicos
Producción de CO2= 24.8 x 8 = 194 ml/min
Producción de CO2= Consumo de Oxígeno en ml / min. X 0.8
(24.2 x 10 o 242) x 0.8
194 ml/ min.
15 L/ hr
100 grs. de cal sodada absorben 20 litros de CO2, si se tienen 1.000grs de cal sodada.
200 L = 13.3 hr15L/hr
Variables de VO2
Consumo de oxigeno
Fre
cue
nci
a ca
rdia
ca
Edad
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Fracción inspirada de oxigeno
Creación del universo 15.000 millones de años a.c.
Suplementos de oxigeno
• Reduce la incidencia de NVPO.– Anesth Analg 2007;105:1615–28
• Disminuye el dolor postoperatorio.– Lancet 1999 jul 3, 354
• Favorece la cicatrización y reduce la incidencia de infecciones quirúrgicas.– The New England Journal. Jan 20, 2000
Oxigeno al 100%
Su uso es seguro por cortos periodos de tiempo
Benumof JL: Preoxygenation: Best method for both efficacy and efficiency. Anesthesiology 1999; 91:603–5
Fracción inspirada de O2
Fracción inspirada de O2
300 ml/min de aire
300 x 0.2163 ml/min de O2
200 ml/min O2
63 + 200 = 263 ml/min O2500ml/min de FGF
FIO2= 0.52
500ml/min de FGF
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Flujómetros Bien Calibrados
Se admite un margen de error del 10%
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Vaporizadores
• Termo, Flujo, Baro compensados
– Aladin
– Tec 6
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Sistemas de absorción
• Hidróxido de Sódio
• Hidróxido de Bário
• Hidróxido de Calcio
• Hidróxido de Litio
CO2 forma parte del gas espirado, el cual debe ser eliminado antes de la reinhalación
Sevorane y bajos flujos
Compuesto A:
– Bajos flujos por más de 2 a 4 horas.
– Cal baritada.
– Concentraciones de sevoraneelevadas.
– Alta temperatura del absorbedor.
– Absorvedor desgastado.
Compuesto A
Se desactiva en el humano.
– Hemoglobina o la albúmina.
– No se reportó ningún caso de daño renal
No Compound A Formation During Minimal-Flow Sevoflurane Anesthesia. Anesth Analg 2002;95:1680-1685
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Fracción del vaporizador (FV)
• Concentración delanestésico inhalatorioen volumen porcentual.
Fracción inspiratoria (FI)
Entre la Y del circuito y la boca del paciente.
Fracción alveolar (FA)
Concentración al final de la espiración.
Propiedades de los Halogenados
Relación FA/FI
Equilibrio
Flujos Altos
– FV y FI son iguales.
– FA/FI se iguala rápidamente
Flujos Bajos
– FV y FI se demoran en igualarse.
– FA/FI se igualan tardíamente.
Concentraciones FI /FA
Dosificación según MAC
Dosificación ISORANE SEVORANE DESFLURANE
CAM 50 1.2 2 6
CAM 95 1.56 2.6 7.8
Dosificación ISORANE SEVORANE DESFLURANE
CAM Despierto 0.37 0.67 2.6
Inconsciencia, amnesia y perdida de la capacidad de aprender
CAM Intubación 1.75 4.52
Evita el movimiento y la tos en la maniobra de intubación endotraqueal
CAM BAR 1.5 4.15 9.42
Bloque la respuesta autonómica a la incisión
Halogenados
0.6CAM inconsciencia
Reducción del 50%- MAC
Drug interactions: volatile anesthetics and opioids. Clin Anesth. 1997.
0.6
Efecto constante de opioides
End
Tid
alco
nce
ntr
atio
nse
rult
ing
in 1
MA
C
10
1
%
Age, yr
20 40 60 80
Modificaciones sobre el MAC
CAM
• Corregido por edad.
• Promedio 40 años.
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
La distensibilidad del sistema disminuye el volumen entregado.
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Monitorización de la vía aérea y del paciente
• Presión de vías respiratorias.
• Volumen minuto espirado.
• Fi02: Permite conocer mezclas hipóxicas.
• Analizador de gases respiratorios.
P. pico
P.media
P.meseta
TIEMPO
Dispositivo de Vía Aérea
• Mascara laríngea.
• Tubos endotraqueales sin manguito.
• Tubos endotraqueales con manguito.
Ausencia de fugas
Circuito semicerrado sin fugas
Considerar que si se cuenta con analizador de gases se pierden entre 100 y 150 ml por minuto
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Fases
• FASE I Impregnación
• Fase II Mantenimiento
• Fase III Lavado
FASE I
Depende:
– Volumen interno del circuito.
– Capacidad funcional residual.
– Flujo de gas fresco administrado
Volumen Interno del Circuito
Circuito anestésico del aparato 600 ml
Tubos conectores 500 ml
Absorbedor de cal sodada 2.000 ml
Bolsa reservorio 1.500 ml
Volumen del ventilador 700 ml
Mangueras del paciente -1 metro 900 ml
Total 6.200 ml
Capacidad Funcional Residual
2.400 ml o 35 – 40 ml/kg
Volumen total del sistema
Volumen interno del circuito + CFR
6.200 + 2.400 ml= 8.600 ml
Constante de tiempo (CT)
Tiempo requerido para lograr un cambio del 63% en la composición de los gases inhalados
del circuito.
CT= Volumen total /flujo de gases Frescos
CT= (CRF + Vol. Circuito) / FGF
CT= 8600/5000
CT= 1.72 min
Constante de tiempo
6.2 + 2.4/ 8 = 1,0 min x 3 CT= 3 min
6.2 + 2.4 / 5 = 1,7 min x 3 CT = 5.16 min
6.2 + 2.4 / 2 = 4.3 min x 3 CT = 12.9 min
6.2 + 2.4 / 1 = 8.6 min x 3 CT = 25.8 min
6.2 + 2.4 / 0.5= 17.2 min x 3 CT = 51.6 min
Fase I
Flujos altos de 5 a 8L/min durante 5 – 10minutos
Fase II
• Mantenimiento con flujos de 500 ml/min.
• Se calcula un 50% más del volumen anestésico convencional
Fase III
Lavado con flujos de 6 a 8 litros por minuto.
Consideraciones para la administración de flujos bajos
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Riesgos y beneficios
Circuitos anestésicos
Consumo de oxígeno
Fracción inspirada de oxígeno
Flujometros bien calibrados
Vaporizadores Tec 6 o Aladin
Sistemas de absorción de CO2
Halogenados
Volumen compresible
Monitoria
Fases de la administración
Beneficios, riesgos y contraindicaciones
Ventajas
• Economía.
• Ecología.
• Humidificación y calentamiento.
Riesgos
• Hipoxia.
• Inadecuada dosificación del halogenado.
• Rehinalación de CO2.
Contraindicaciones
• Hipertermia maligna.
• Patologías pulmonares y de las vías respiratorias.
• Estados hipercatabolicos.
• Anestesias generales de corta duración.
• Perdidas por fugas elevadas.
• Monitoria insuficiente.
• Eliminación de metabolitos volátiles.– Acetona, Metilmercaptanos, acetilaldehido, alcohol.
Conclusiones
La técnica es segura con herramientas teóricas y equipo adecuado
Flujos bajos por debajo de 500 ml /min
Administrar una cantidad de oxigeno superior al consumo
FiO2 ideal entre 0.3 y 0.6
Evitar la rehinalación de CO2
La toxicidad por el compuesto A es teórico
Optimizar la dosificación de halogenados
Compensar los déficits de volumen según la técnica ventilatoria
Adecuada monitoria
Los beneficios superan los riesgos para el paciente y medio ambiente
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