anestesia raquídea
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ANESTESICOS LOCALES
INTEGRANTES:Gabriel AdriánÁngel GarcíaEduardo SotoJessica Veloz
Tutor Principal: Dr. Cesar Vaca
UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
ANESTESIA
La palabra ¨anestesia¨ procede de la palabra griega ¨an + aisthesia¨, que significa ¨sin ninguna sensación
La ausencia, ya sea total o parcial, de la sensibilidad. Puede producirse por un traumatismo o de manera artificial e inducida.
El termino se utiliza para referirse a la acción médica que consiste en inhibir el dolor en un paciente mediante el suministro de una sustancia con propiedades anestésicas.
Objetivo:
Permitir intervenciones sobre la integridad del cuerpo sin producir dolor Intervenciones quirúrgicas
Clásicas abiertas Mínimamente invasivas
Procedimientos invasivos Aliviar todo proceso doloroso
Fisiológico: Parto
No fisiológico Dolor postoperatorio, traumático, oncológico
GENERAL Se consigue que la persona permanezca
completamente inconsciente (o
"dormida") durante la intervención, sin
conciencia ni recuerdos de la intervención.
LOCALInsensibiliza
solamente una parte reducida y específica
del cuerpo , la persona puede estar despierta
o sedada, dependiendo de lo que se necesite.
REGIONALSe inyecta cerca de un
grupo de nervios, insensibilizando un
área más extensa del cuerpo (por ejemplo, anestesia epidural que
se administra a las mujeres durante el
parto).
Tipos de anestesia
ANESTESICOS LOCALESConstituyen un grupo de agentes farmacológicos que tienen la capacidad de interrumpir la conducción del impulso nervioso
La interrupción del impulso nervioso es reversible de tal manera que, cuando el anestésico desaparece de la zona de aplicación la función del nervio se recupera totalmente
Estos fármacos es que tienen la capacidad de afectar cualquier estructura nerviosa, incluido el SNC, por lo que deben utilizarse en concentraciones adecuadas
Permiten abordar distintos procedimientos quirúrgicos y diagnósticos en los que los pacientes están conscientes, pudiendo evitarse las complicaciones de la anestesia general.
Estructura química
ANILLO AROMATICO
AMINA SECUNDARIA O TERCIARIA
CADENA INTERMEDIA DE 2-3 ATOMOS DE CARBONO
Clasificación.
Tipo éster Tipo amida
- cocaína- benzocaína- procaína- tetracaína- 2-cloroprocaína
- lidocaína- mepivacaína- prilocaína- bupivacaína- etidocaína- ropivacaína
El tipo de unión entre la cadena intermedia y la porción lipófila permite diferenciar dos grandes grupos
Son rápidamente hidrolizados por la pseudocolinesterasa.
se metabolizan más lentamente.
Las principales diferencias entre los dos grupos :
1. Estructura química
2. Lugar de Biotransformación
3. Potencial alérgico
AMIDAS
Mas estables
Degración hepática
No se metabolizan a
Acido p-aminobenzoico
ESTERES
Inestables en solución
Degradación plasmática
Producen el metabolito
Acido p-aminobenzoico
Clasificación de acuerdo a su duración de acción y su potencia anestésica
AL de acción corta • Procaína y la Cloroprocaína
AL de acción intermedia• lidocaína, mepivacaína y prilocaína
AL de acción prolongada • Tetracaína, Bupivacína, Etidocaína y Ropivacína
Mecanismo de acción
Estabilizan la membrana celular impidiendo la despolarización al disminuir la permeabilidad de Na
Sus efectos van a ser:
aumento del umbral de excitación
disminución de la respuesta local
Reducción del potencial de acción
excitabilidad disminuye en todas las células
Sensibilidad de las diferentes fibras nerviosas a los anestésicos locales
Bloqueo nervioso diferencial.-puede bloquearse la conducción de fibras que transmiten el dolor sin afectarse otro tipo de fibras
Un bloqueo terapéutico de larga duración puede lograrse con los fármacos neurolíticos (etanol, fenol, clorocresol) que bloquean de manera irreversible la conducción nerviosa y causa destrucción total o parcial de las fibras nerviosas
Concentración mínima inhibitoria
Este parámetro permite comparar la potencia de los anestésicos locales
Es la concentración necesaria de una anestésico local dado para bloquear in vitro la conducción en un nervio determinado.
Diferencia entre los anestésicos locales
La latencia se relaciona con la capacidad de atravesar la
membrana neuronal
La duración del efectos anestésico depende de la
liposubilidad del fármaco. A mayor liposubilidad mayor
concentración en la vaina de mielina y en la membrana
celular.
Cuanto mayor es la fijación histica mayores son la potencia
anestésica, la duración del efecto anestésico y la toxicidad.
El anestésico no se biotransforma en el puto donde se aplica es decir en el punto de administración, la duración del
efecto anestésico depende también de la velocidad a la que
la concentración del fármaco
Farmacocinética
ABSORCION
DISTRIBUCION
METABOLISMO
EXCRECION
La absorción varía de acuerdo a la dosis, sitio de la inyección, vasodilatación producida por el medicamento
Ph del tejido, morfología del nervio y grado de ionización del fármaco.
Los vasoconstrictores reducen la absorción sistémica de los AL en el sitio de aplicación, al disminuir el flujo sanguíneo
ABSORCIÓN
Depende de las características fisicoquímicas, el coeficiente de solubilidad y la unión a proteínas plasmáticas.
Se unen en proporciones variables a la alfa-1-glucoproteina acida con alta afinidad pero con poca capacidad de transporte, y a la albumina plasmática con menor afinidad pero con mayor capacidad de transporte.
Se distribuyen ampliamente y pasan las barreras hematoencefalicas y placentarias por difusión simple.
DISTRIBUCIÓN
METABOLISMO
Anestésicos locales tipo éster
pseudocolinesterasas plasmáticas
ácido paraaminobenzóico (PABAresponsable
de reacciones anafilácticas.
Anestésicos locales tipo amida
cinética bicompartimental o tricompartimental
metabolismo es a nivel microsomal
hepático
EXCRECION
Se produce por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada.
El aclaramiento renal depende de la capacidad del anestésico local de unirse a proteína y del pH urinario
Tipos de anestésicos locales
Tópica infiltración
Bloqueo nervioso regional
Peridural o Epidural Raquídea
Intravenoso
Aplicación terapéutica
Suprimir de manera localizada y restringida la sensibilidad dolorosa, transmitida por fibras aferentes somáticas o vegetativas
Reducir la actividad eferente simpática vasoconstrictora, bien para incrementar el flujo sanguíneo en un determinado territorio o para reducir un factor que, en ocasiones, potencia la acción nociceptiva de una agresión alógena.
Factores que modifican la acción de los anestésicos locales
Disminuye el ph y aumenta la forma
ionizada, con lo cual hay menor proporción de forma liposoluble
y disminuirá la eficacia del anestésico
Inflamación e infección
Pueden condicionar el uso de anestésicos
locales, ya que pueden prolongar su
semivida
Alteraciones hepáticas
Deben utilizarse precaución
La administración repetida del
anestésico local puede disminuir su efectividad
Crisis epilépticas
PREOPERATORIO
Datos Del Paciente
Preoperatorio
Conjunto de normas y acciones cuyo propósito es llevar al paciente en óptimas condiciones a la operación.
Equipos E Instalaciones
1. Sala de preparación.
2. Área de lavado y vestido.
3. Quirófano.
Mobiliario dentro del Quirófano
a. Mesa de Cirugía
b. Lámparas de quirófano
c. Mesa para instrumental
d. Mesa de material auxiliar
e. Muebles adicionales
Monitorización Del Paciente
Hay que monitorizar siempre al paciente, aquí hay que observar los signos basales o iniciales
El monitor observamos distintos valores entre ellos de arriba hacia abajo la frecuencia cardiaca, presión sistólica, presión diastólica, presión media
También observamos la oximetría
Historia Clínica del Paciente
Edad: 20 años Sexo: Masculino Diagnostico Preoperatorio
Abdomen Agudo Operación Propuesta
Laparotomía Exploratoria Operación Realizada
Apendicectomía abierta Técnica Anestésica
Anestesia Raquídea o Regional
ANESTESIA RAQUÍDEA
Anestesia Raquídea
Método para bloquear las sensaciones dolorosas antes de que alcancen al sistema nervioso central, inyectando un agente anestésico en el espacio subaracnoideo. Se utiliza principalmente para las intervenciones quirúrgicas que se realizan en la parte inferior del abdomen y en las piernas.
ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.
4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar; Xifosis dorsal y sacra
Referencias superficiales Apófisis espinosas de:
C7 :sobresale de la nuca D3 : espina del omoplato D7 : punta del omoplato L4 : espina iliaca ant- sup L5 : fosita lumbar
Medula Espinal Se aloja dentro del conducto
raquídeo. Rodeada por 3 membranas:
Piamadre Aracnoides Duramadre
PielTj. Celular subcutáneo
Lig. SupraespinosoLig.Interespinoso
Lig. Amarillo
Espacio EpiduralDURAMADRE
Espacio Subdural (virtual)
ARACNOIDES
Espacio SubaracnoideoPIAMADRE
Medula espinal
ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Raíces Medula Espinal Bloqueo
Secuencia clínica de la anestesia
Bloqueo simpático
Menor sensación de dolor y temperatura
Perdida de propriocepción
Perdida de sensación de tacto y presión
Parálisis motora
Vias de abordaje
VENTAJAS DESVENTAJAS
VIA MEDIA La más frecuente L2-3, L3-4
Obliga a flexionar mucho la espalda Favorece trauma de lig
interespinoso (dorsalgias)
VIALATERAL
A 1,5-2 cm de línea media Útil en pacientes obesos con
espacio interespinoso osificado, degenerado o que no adoptan posición correcta.
Facilita colocación del catéter Disminuye a la ½ la
incidencia de parestesias
Mas dolorosa Mas riesgo de efracción vascular en
parturientas
Materiales para A. Raquídea
Campo fenestrado. Campos de tela. Guantes. Jeringas de 5 y 10cc. Sol. Fisiológica. Anestésicos. Antisépticos.
Técnica de la Anestesia Raquídea
Paciente en decúbito lateral o sentado.
Desinfección de la zona.
Introducción de la aguja raquídea.
Retira guía y comprueba salida del LCR.
Tras aspiración negativa, inyección del agente anestésico.
Retirar agujas y colocar apósito
Anestesia Raquídea
La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución anéstesica (máximo 4-5cc) y el bloqueo se caracteriza por:• Menor latencia (tiempo de inicio de acción)• Bloqueo más predecible en altura
Paciente consciente y con posibilidad de comunicarse
Se mantiene la vía aérea permeable y protegida
Menos estrés quirúrgico
Menos problemas respiratorios.
Neurotoxicidad y cardiotoxicidad
Hipotensión arterial y bradicardia ( RV)
Cefaleas y dolor de espalda.
Complicaciones neurológicas (técnica)
VENTAJAS DESVENTAJAS
Anestesia Raquídea
FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA
Altura de inyeccion:• La anestesia se extiende a todas las raices situadas por
debajo del punto de inyección, que suele ser lumbar.
Velocidad de inyeccion:• Si es rápida se acompaña de un nivel sup. de anestesia más
elevado que con inyección lenta
Posición del paciente:• Nivel superior de anestesia más alto en decúbito lateral• Nivel más bajo con paciente sentado
FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Estatura
Edad:• Con la edad aumenta densidad del LCR y a vol. Iguales
de AL se consigue un nivel sup. De anestesia pero la latencia de instalación del bloqueo se prolonga.
Peso:• El nivel sup. De anestesia que se consigue con AL,
aumenta de forma constante y proporcional con el IMC
Indicaciones de A. Raquídea
Procedimientos abdominales Operaciones inguinales o de
extremidades inferiores. Obstetricia(cesárea, carece
efecto sobre el feto) Intervenciones urológicas. Operaciones de urgencia. Analgesia postoperatoria
Indicaciones de A. Raquídea
Cx anal S2-S5
Cx del pie L2-L3
Cx pierna / Cx muslo L1
Cx caderaEndoscopia uterovesical
ObstetriciaT10
Cx cólicaCx urológica
Cx ginecológicaT6-T8
Cx submesocólica L2-L5
Fármacos más utilizados
Fármaco Presentación Dosis max. Duración
Lidocaina. Ampolla,1% (10mg/ml)
Niño:2.0 mg.Adulto:4.4
mg.1-2 hs.
Mepivacaina. Ampollas 1% (10 mg/ml)
Adulto y niño: 4.4 mg. 2-3 hs.
Bupivacaina. Ampolla 0.5% 2ml
Adulto:1.3 mg. 4-8 hs.
Contraindicaciones
Absolutas Rechazo del paciente Infecciones de la piel o bacteriemia Aumento de la presion intracraneal
Relativas Neuropatía existente Cirugía raquídea previa Paciente emocionalmente inestable
Riesgos de la A. Raquídea
Todas los tipos de anestesias acarrean riesgos, aunque los efectos secundarios mayores y
complicaciones son infrecuentes. Se dice que en los últimos 25 años estos han disminuido debido a las mejoras de los fármacos y técnicas de monitoreo.
FARMACOS UTILIZADOS EN LA ANESTESIA Y DURANTE
LA OPERACIÓN
Bupivacaina
La bupivacaina es un anestésico local que produce un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos nerviosos impidiendo la propagación de los potenciales de acción en los axones de las fibras nerviosas autónomas, sensitivas y motoras.
Bupivacaina
La bupivacaina se compones de un anillo lipofílico de benzeno unido a una amina
terciaria hidrofílica por medio de hidrocarburo
y un enlace amida.
Es utilizada para infiltración, bloqueo nervioso, anestesia epidural y espinal.
La bupivacaina de otros anestésicos
normalmente usados por su relativa larga duración de acción.
Mecanismo de Acción
Bupivacaina produce un bloqueo de conducción previniendo el flujo de iones de sodio mediante el canales de sodio selectivos en las membranas de nervio disminuyendo el potencial de acción.
Farmacodinamia
Preparada en una sal soluble
Ph 6.0
Base débil (pKa-8.1)
Forma no ionizada <
50%Liposoluble
Lento inicio de acción
Larga duración (240-480 minutos)
Farmacocinética y Metabolismo
La absorción sistémica de la bupivacaina después de la infiltración esta influida por:
• Lugar de la inyección y dosis• El uso de un vasoconstrictor produce vasoconstricción local y
disminución de la absorción.
La bupivacaina es metabolizada por las enzimas microsomiales del hígado y la excreción urinaria total de bupivacaina y sus metabolitos es < 40%.
Indicaciones
Infiltración local subcutanea. Bloqueos de nervio periférico. Epidural. Espinal.
Contraindicaciones
Esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaina o a otros anestésicos locales tipo amida. NO se recomienda para la anestesia regional intravenosa.
Reacciones adversas
Reacciones alérgicas
• Extremadamente rara (<1%)
Sistema Nervioso Central
• Aumento de las concentraciones en plasma• Se presentan
como entumecimiento, insensibilidad y hormigueo
Toxicidad cardiaca selectiva
• Pueden producir hipotensión, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V
Embarazo• Aumenta
sensibilidad de efectos cardiotónicos
Midazolam
El midazolam es una benzodiazepina que se utiliza normalmente por vía intravenosa para la sedación.
Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio del ácido aminobutírico (GABA) en las neuronas del SNC en los receptores benzodiazepina.
Farmacodinamia
El midazolam es una droga con una duración de acción depresora corta sobre el sistema nervioso central con propiedades: Sedantes Ansiolíticas Amnésicas Anticonvulsivantes Relajeantes musculares.
Efectos:
Sistema Nervioso Central
• Reduce el metabolismo cerebral por disminución del consumo de oxígeno y flujo sanguíneo cerebral
Sistema Pulmonar
• Depresión del centro respiratorio
Sistema Cardiovascular
• Moderado descenso de la presión arterial media, gasto cardiaco, y volumen sistólico.
Farmacocinética y Metabolismo
Administración intravenosa Sedación aparece en 3 - 5 minutos Recuperación total es en menos de 2 horas
Administración intramuscular 15 minutos con un efecto pico en 30-60 minutos Biodisponibilidad 90%
El midazolam es rápidamente metabolizado en el hígado a 1-hidroxiacetil midazolam y excretado por la orina.
Indicaciones y Uso
El midazolam es efectivo para la sedación preoperatoria, sedación consciente y amnesia (anterógrada) en procedimientos diagnósticos, inducción de la anestesia general y sedación en UCI.
Contraindicaciones
Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad y glaucoma agudo del ángulo
Nunca debería utilizarse sin tener disponible un equipo de monitorización y resucitación• Porque es un depresor respiratorio y cardiaco
Sobredosis de benzodiazepinas se expresa:
• Somnolencia, confusión, hipotensión y depresión respiratoria• Tx Flumazenil
TRANSOPERATORIO
Apendicectomía Abierta
La cirugía consiste en hacer, bajo anestesia general o local, una incisión en la fosa ilíaca derecha y extraer el apéndice, que suele enviarse a anatomía patológica para obtener el diagnóstico histológico.
Una vez extraído el apéndice, se puede realizar el lavado de la cavidad abdominal con solución salina, para eliminar la sangre y los detritos que pudieran quedar. Posteriormente se hace el cierre por planos desde la profundidad hasta la superficie. Habitualmente no se dejan drenajes colocados y el paciente, en caso de no existir complicaciones y dependiendo de la evolución clínica, podrá ser dado de alta en 1-2 días.
Apendicectomía Abierta
Hoja Control
POST-OPERATORIO
POST-OPERATORIO
• Comienza inmediatamente después de la cirugía y continúa hasta que el paciente es dado de alta.
Durante el postoperatorio, se centran en restablecer el equilibrio fisiológico del paciente, aliviar su dolor, prevenir posibles complicaciones y brindar los cuidados personales que sean necesarios.
POST-OPERATORIO
• Post operatorio inmediato: suele durar entre 2 y 4 horas. Tiene lugar en la unidad de recuperación postanestésica, desde que el paciente sale de quirófano hasta que se estabiliza su estado y se recupera totalmente del estrés de la anestesia y la cirugía.
• Post operatorio tardío: es la fase de resolución y curación. Tiene lugar en una unidad de hospitalización o de cuidados especiales. En esta fase se resuelven las alteraciones fisiológicas y psicológicas, y los desequilibrios asociados a la cirugía, la anestesia y la curación.
• Complicaciones respiratorias• Complicaciones
cardiovasculares• Complicaciones habituales
de herida quirúrgica• Complicaciones
gastrointestinales• Complicación potencial:
riesgo de infección• Complicaciones potenciales
de la temperatura: hipotermia e hipertermia
