análisis de causa raiz - charla introductoria

ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ

Msc Ing. Víctor D. Manríquez, CMRP

2014 octubre 17

TIPOS DE MANTENIMIENTO

Víctor D. Manríquez 2

ISO 14224:2006

PREVENTIVO

CORRECTIVOOPORTUNIDAD

MANTENIMIENTO ISO 14224:2006

Víctor D. Manríquez 3

Combinación de todas las acciones técnicas y administrativas, incluyendo supervisión, previstas para conservar o restablecer un ítem a un estado en el cual pueda desempeñar la función requerida.

TIPOS DE MANTENIMIENTO

Víctor D. Manríquez 4

EN 13306:2011

PREVENTIVO

BASADO EN CONDICIÓN

PREDETERMINADO

CORRECTIVO

INMEDIATO PROGRAMABLE

GESTIÓN DEL RIESGO

ISO 31000:2009 – Gestión del Riesgo –

Principios y guías

ISO/IEC 31010:2009 – Gestión del Riesgo –

Técnicas de evaluación del riesgo

ISO 73:2009 – Gestión del Riesgo –

Vocabulario

Víctor D. Manríquez 5

RIESGO

Efecto de la

incertidumbre

sobre los

objetivos.

Víctor D. Manríquez 6

RIESGO

OPORTUNIDAD

Riesgo Positivo

AMENAZA

Riesgo Negativo

Víctor D. Manríquez 7

TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE RIESGO

Análisis BayesianoAnálisis costo

beneficioAnálisis de árbol

de eventosAnálisis de árbol

de fallos

Análisis de cadenas de

Markov

Análisis de Capas de Protección

(LOPA)

Análisis de Causa Raíz (RCA)

Análisis de causas y consecuencias

Análisis de circuitos de fugas

Análisis de decisión

multicriterio(MCDA)

Análisis de escenarios

Análisis de Impacto de

negocio (BIA)

Análisis de la confiabilidad

humana

Análisis de modo y efecto de la falla

(FMEA )

Análisis de peligros y puntos críticos de control

(HACCP)

Análisis de riesgos preliminar (PHA)

Análisis Qué pasa si

Árbol de fallos y sucesos

iniciadores (bowtie)

Árboles de decisión

Curvas FN DelphiEntrevistas

estructuradas o semiestructuradas

Estudio de Peligros y

Operabilidad(HAZOP)

Evaluación del riesgo ambiental

Índices de riesgo Listas de ejemplo

Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad

(RCM)

Matrices de probabilidad y consecuencia

Simulación de Monte Carlo

Tormenta de ideasVíctor D. Manríquez 8

Planear

Verificar Hacer

Actuar

Calidad

Tiempo

CICLO PHVA

Víctor D. Manríquez 9

Víctor D. Manríquez 10

OBJETIVOS

CALIDAD

CERO DEFECTOS

SEGURIDAD

CERO ACCIDENTES

MANTENIMIENTO

CERO EMERGENCIAS

MARS CLIMATE ORBITER

(MCO)

MARS POLAR LANDER

(MPL)

US $327,6 MILLONESVíctor D. Manríquez 11

Lb – f = 4,45 N

Software: Fuerza en lb - f

MCO esperaba un valor en N

Víctor D. Manríquez 12

EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ (ACR)

(ROOT CAUSE ANALYSIS – RCA)

Víctor D. Manríquez 13

Proceso estructural

empleado para comprender

las causas de eventos

pasados con el fin de evitar

su recurrencia.

Víctor D. Manríquez 14

Definir técnicas para cada nivel.

Todo correctivo debe tener un RCA.

Fallas críticas en equipos críticos = Emergencias = 0

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

USO DE JERGA

CAUSA VERDADERA CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRIMARIA CAUSA RAÍZCAUSA

SECUNDARIACAUSA REAL

CAUSA ESPECIAL CAUSA LATENTE CAUSA INMEDIATA CAUSA BÁSICA CAUSA DIRECTA CUASA INDIRECTA

CAUSA AMBIENTALCAUSA

INTERMEDIACAUSA

CONTRIBUYENTECAUSA

CONDICIONALCAUSA FÍSICA

CAUSA PREDOMINANTE

CAUSA ESENCIAL CAUSA FINAL CAUSA ASOCIADA CASUA GLOBAL CAUSA SISTÉMICA CAUS OBVIA

CAUSA GENERALCAUSA

PROGRAMÁTICACAUSA

ORGANIZACIONALCAUSA INFORMAL CAUSA PRÓXIMA CAUSA PRELIMINAR

CAUSA PARCIAL CAUSA HUMANA CAUSA PRIMA CAUSA ELEMENTAL CAUSA RAÍZ REAL CAUSA ÚLTIMA

Víctor D.

Manríquez15

HAGÁMOSLO SIMPLE

CAUSA

CAUSA POSIBLE

LO QUE PRODUCE UN

EFECTO.

SOPORTADA CON

EVIDENCIAS

FALTA

EVIDENCIA

Víctor D.

Manríquez16

METODOLOGÍAS DESARROLLO ACR

Víctor D. Manríquez 17

Diagrama de Ishikawa

Árbol de fallas

5 Porqués

Causa Efecto

ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS (FTA)

Víctor D. Manríquez 18

Análisis de árbol de fallas

(FTA) es un análisis de fallos

deductivo en el que un

estado no deseado de un

sistema es analizado

utilizando lógica booleana

para combinar una serie de

eventos de nivel inferior.

ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS (FTA)

Víctor D. Manríquez 19

Este método de análisis se

utiliza principalmente en el

campo de la ingeniería de

seguridad e ingeniería de

confiabilidad para determinar

la probabilidad de un

accidente de seguridad o un

fallo de sistema de

determinado nivel (funcional).

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Víctor D. Manríquez 20

El diagrama de Ishikawa

(también conocido como

“de espina de pescado”)

es un diagrama causal

creado por Kaoru Ishikawa

en 1968 y que muestra las

causas de un suceso

específico.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Víctor D. Manríquez 21

Las causas

generalmente se

agrupan en categorías

principales para

identificar las fuentes

de variación.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Víctor D. Manríquez 22

Mano de obra

Materiales

MétodosMedio

ambiente

Máquinas Medición

CAT

EG

OR

ÍAS

“6M

”

Neumático

deshinchado

Carretera

resbaladiza

Pérdida

de control

del auto

Cristal

Reventón

Piedra

Clavo

Aceite

Lluvia

Hielo

Nieve

Fallo frenos

Pastilla gastada

Pérdida líquido

Acelerador bloqueado

Rotura dirección

Fallo

mecánico

Intoxicación

Sueño

Reflejos deficientes

Formación defectuosa

Error

conductor

Temeridad

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Víctor D. Manríquez 23

DIAGRAMA DE ISHIKAWA – MS VISIO

Víctor D. Manríquez 24

5 PORQUÉS

Víctor D. Manríquez 25

Los 5 porqués es una

metodología de preguntas

utilizada para explorar las

relaciones de causa y

efecto subyacente a un

problema particular.

METODOLOGÍAS CAUSA EFECTO

Víctor D. Manríquez 26

Causa

Efe

cto Apollo™

Sologic™

ThinkRealibillity™

REGLAS VS. EVENTOS

Víctor D. Manríquez 27

NUESTRA MANERA

DE RESOLVER

PROBLEMAS ES

BASADA EN

REGLAS

NUESTRO MUNDO

ESTA BASADO EN

EVENTOS

CAUSA EFECTO

Víctor D. Manríquez

28

EN EL MUNDO

DE EVENTOS

HAY POCAS

REGLAS

ÚNICA

REGLA:

PRINCIPIO

CAUSA

EFECTO

CAUSA & EFECTO

Víctor D. Manríquez 29

Causa y efecto son una misma cosa.

Causa y efecto son parte de una sucesión continua e infinita.

Todo efecto tiene al menos dos causas, una activa y una pasiva.

Un efecto solo existe si existen sus causas en el mismo punto del tiempo y del espacio.

Un Diagrama Causa-Efecto proporciona un conocimiento

común de un problema complejo, con todos sus elementos y

relaciones claramente visibles a cualquier nivel de detalle.

Su utilización ayuda a organizar la búsqueda de causas de un

determinado fenómeno pero no las identifica y no proporciona

respuestas a preguntas.

Víctor D. Manríquez 30

CAUSA & EFECTO

DESCRIPCIÓN & DECLARACIÓN DEL PROBLEMA

Primer paso a seguir en una estrategia

de solución de un problema. No debe

ser obviado, ya que se trata de evitar

el retrabajo o la consecución parcial

de resultados que pueden ser

resultado de un mal enfoque inicial de

las actividades.

Víctor D. Manríquez 31

La d

esc

ripció

n d

el

pro

ble

ma n

unca

deberá

:Dar una idea preconcebida de la causa raíz.

Establecer o implicar soluciones de cualquier tipo.

Buscar culpables.

Víctor D. Manríquez 32

DESCRIPCIÓN & DECLARACIÓN DEL PROBLEMA

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA - PREGUNTAS

¿Qué

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Importancia?

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DIAGRAMA DE CAUSA & EFECTO

ELEMENTOS FUNDAMENTALES

CAUSAS DE ACCIÓN

CAUSAS CONDICIONALES

CONEXIÓN CAUSAL

EVIDENCIA ALTO ó ?

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SOLUCIONES

Víctor D. Manríquez 35

PREVIENEN RECURRENCIA

DENTRO DE NUESTRO CONTROL

CUMPLE METAS Y OBJETIVOS

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