algoritmo de tratamiento de la dm2 félix miguel puchulu
Post on 28-Jan-2016
234 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Algoritmo de tratamiento de la DM2
Félix Miguel Puchulu
Caso clínico
• Paciente de sexo femenino de 59 años de edad que se deriva a Diabetología por hallazgo de laboratorio de una glucemia de ayunas de 132 mg/dl.
• Talla: 164 cm, Peso: 77 kg, IMC: 28.6
• Madre con DM2 e hipotiroidismo
• Asintomática
Objetivos de HbA1cObjetivos de HbA1c• Metas:
– En general: HbA1c < 7%
– En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia importante
• Nota: HbA1c < 7% no será adecuada ni práctica para
ciertos pacientes
Una HbA1c de ≥ 7% debe servir como un llamado de
atención para iniciar o cambiar la terapia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
El manejo de la diabetes: Visión GlobalEl manejo de la diabetes: Visión Global
Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA
GLUCOSA
A1C Menos que 7,0% Cada 3-6 mesesGlucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño
70-130 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia
Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas
Menos que 180 mg/dLSegún sea necesario para garantizar el control
PRESIÓN ARTERIAL
Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita
COLESTEROL
Colesterol LDL (bueno) (en ayunas)
Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular)
Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento
Colesterol no HDL (no requiere ayunas)
Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular)
Colesterol HDLMás que 40 mg/dL (más que 50 si es una
mujer)Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL
PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita
RIÑONESRelación albúmina/creatinina; creatinina – GFR estimado
Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m2)
Anual
PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos AnualOJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual
ARTERIAS Historial y físicoExamen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas
En cada visita
DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visitaTABACO Historial médico Ninguno En cada visitaSEXO Historial Sin problemas En cada visita
EDUCACIÓN HistorialComprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones
Con el diagnóstico; actualización anual
SALUD EN GENERAL
HistorialVacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc.
Examinar al menos anualmente
Factores que se deben considerar cuando se Factores que se deben considerar cuando se escoja un agente anti hiperglucémicoescoja un agente anti hiperglucémico
• Efectividad en disminuir la glucosa
• Efectos extraglucémicos que puedan reducir las complicaciones a largo plazo
• Perfil de seguridad
• Tolerabilidad
• Costo
• Efecto sobre el peso corporal
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Resumen: Reducción de HbAResumen: Reducción de HbA1c 1c esperadaesperadaIntervención ↓ esperada en HbA1c
Insulina Sin límite superior
Metformina 1,5%
Sulfonilureas 1,5%
Glinidas 1 a 1,5%a
TZD 0,5 a 1,4%
Inhibidores de la -glucosidasa 0,5 a 0,8%
Agonista del receptor de GLP-1 0,5 a 1,0%
Pramlintida 0,5 a 1,0%
Inhibidores de la DPP-4 ~0,8%a La Repaglinida es más efectiva que la nateglinida
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Algoritmo del Consenso Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD para el de la ADA/EASD para el
manejo metabólico de la manejo metabólico de la diabetes tipo 2diabetes tipo 2
El algoritmo de la ADA/EASDEl algoritmo de la ADA/EASD• Tiene en cuenta las características de las
intervenciones individuales, las sinergias y los costos
• Objetivo:
– Alcanzar y mantener los niveles glucémicos lo más cercanos posible al rango no diabético
– Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido como lo permita la dosificación de los medicamentos
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZD** (sin hipoglucemia)
Agregar TZDIntensificar la
insulina***Agregar
insulina basal**Agregar
sulfonilurea
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
El algoritmo de manejo de la ADA/EASDEl algoritmo de manejo de la ADA/EASD
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
Si HbA1c ≥7%*
Si HbA1c ≥7%
Si HbA1c ≥7%
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZD** (sin hipoglucemia)
Agregar TZD Agregar insulina basal **
Agregar sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%*
Si HbA1c ≥7%
Si HbA1c ≥7%
Primer paso…
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo de IAM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Intensificar la insulina***
Primer paso: Estilo de vida y MetforminaPrimer paso: Estilo de vida y Metformina
• Intervenciones en el estilo de vida: pérdida de peso, ejercicio, dieta– La dieta debe ser administrada por dietistas certificados
con capacitación en la modificación del comportamiento
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Primer paso: Estilo de vida y Primer paso: Estilo de vida y MetforminaMetformina (continuación)(continuación)
• Debido a que las intervenciones en el estilo de vida fallan en la mayoría de los pacientes, iniciar la metformina en el momento del diagnóstico
• La metformina se recomienda debido a su:
– Efecto sobre la glucemia
– Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia
– Generalmente, un bajo nivel de efectos secundarios
– Alto nivel de aceptación
– Relativamente de bajo costo
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Segundo paso…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZDAgregar insulina
basal **Agregar
sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Intensificar la insulina***
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar TZD** (sin hipoglucemia)
Si HbA1c ≥7%
Si HbA1c ≥7%*
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
Segundo paso: Adición de un segundo Segundo paso: Adición de un segundo agenteagente
• Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar los objetivos glucémicos con el primer paso, agregar uno de los siguientes…
– Insulina basal (más eficaz)
– Sulfonilurea (menos costosa)
– TZD (sin hipoglucemia pero definir riesgos CV)
• La selección del medicamento depende de la HbA1c y del riesgo CV
– Seleccionar insulina para un nivel de HbA1c de >8,5 o con síntomas secundarios a la hiperglucemia
– Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con riesgo de ICC, o con ICC. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Tercer paso…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZD
Insulina intensiva + metformina +/− TZD**
Intensificar la insulina***
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c ≥7%*
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar TZD** (sin hipoglucemia)
Si HbA1c ≥7%
Agregar insulina basal **
Agregar sulfonilurea
Si HbA1c ≥7%
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
* Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c <7%, y luego al menos cada 6 meses.** Asociado con riesgo ↑ de retención de líquidos, ICC y fracturas. Rosiglitazona, pero
probablemente no pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ↑ de IM.*** Preferido en base a la efectividad y el costo.
Tercer paso: Ajustes adicionalesTercer paso: Ajustes adicionalesSi no se alcanzan los objetivos glucémicos con
el Segundo Paso, después de 2-3 meses…
• Comenzar o intensificar la insulina (opción preferida)– Generalmente significa comenzar con insulina basal, o agregar una
insulina de acción corta o rápida (si ya se había comenzado con insulina basal) antes de comidas específicas, para reducir las excursiones de GPP
Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas cuando se comiencen las inyecciones de insulina de acción corta o rápida (no se consideran sinérgicas)
• Si la HbA1c es cercana a su objetivo (<8,0%) agregar un tercer agente (no es la opción preferida debido al mayor costo y menor eficacia)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Consideraciones para la selección Consideraciones para la selección de una terapia combinadade una terapia combinada
• Efecto de reducción de glucosa
• Características secundarias de los medicamentos– por ej., aumento o pérdida de peso, efectos secundarios GI,
inyección, frecuencia, costo, otros efectos secundarios
• Sinergia– En general, diferentes mecanismos de acción tendrán la
mayor sinergia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Mensajes claveMensajes clave
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD poneénfasis en:• Una acción temprana y rápida cuando se
diagnostica la diabetes
• Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos normales
• Iniciar la terapia con intervenciones en el estilo de vida y con metformina
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
Mensajes clave (continuación)Mensajes clave (continuación)
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD poneénfasis en :• Adición rápida de medicamentos y transición a
nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se mantengan los objetivos glucémicos
• Adición temprana de una terapia de insulina basal en pacientes que no alcancen los objetivos deseados
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.Nathan DM et al. Diabetologia 2008;51(1):8-11.
ADA/EASD algoritmo 2009
Al diagnóstico:Estilo de vida +
Metformina
E.V. + Metformina+ Insulina Basal
E.V. + Metformina+ Sulfonilurea
E.V. + Metformina+ Ins. Intensiva
Opción1:Terapias bien validadas
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Si HbA1c es 7%
Opción 2:Terapias menos validadas
E.V. + Metformina+ PioglitazonaNo hipoglucemiaEdema/ICCFracturas
E.V. + Metformina+ Pioglitazona+ Sulfonilurea
E.V. + metformina+ Insulina Basal
E.V. + metformina+ GLP-1 agonistasNo hipoglucemiaPérdida de pesoNáuseas/vómitios
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Opción 2: terapias menos validadas
• Exenatide o pioglitazona– Cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable.
• Exenatide– Si el sobrepeso es el problema más importante, y – Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo (<8.0%)
• Si estas intervenciones no son efectivas en alcanzar el objetivo de HbA1c, o no son toleradas– Se puede considerar adicionar una sulfonilurea.
• Alternativamente, las intervenciones de la opción 2 pueden ser interrumpidas y comenzar con insulina basal.
Deben ser consideradas en determinados escenarios clínicos
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
ADA/EASD algoritmo 2009Resumen
PASO 3
Comenzar con insulina basal en aquellos pacientes que no alcancen el objetivo
PASO 2
PASO 1 Estilo de vida + metformina
Agregar insulina o SU
Intensificar tratamiento
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Evolución
• A la paciente se le inició tratamiento con metformina 850 mg por la noche, obteniendo una HbA1c de 6.2% durante un año, aumentando su valor a 7.2%. Se aumentó la dosis a 1700 mg y se le incorporó gliclazida 60 mg/día. Descendió la HbA1c a 6% sin hipoglucemias. Luego de 6 meses el tratamiento no fue adecuado y se incorporó sitagliptina 100 mg/d.
Evolución
• Mantuvo buen control glucémico durante 1 año, pero posteriormente los valores de HbA1c fueron de 7.5%, 7.2% y 8%.
• Cumple dieta y ejercicio
• Se considera que el grado de control no es adecuado y se decide iniciar insulina
ADA/EASD 2012
• El algoritmo de la ADA/EASD fue muy criticado por la exclusión de algunos fármacos, por lo que se decidió la actualización del mismo, en un algoritmo que incluyera todos los posibles tratamientos, y se considera también el objetivo de HbA1c acorde a la expectativa de vida, el riesgo cardiovascular o la posibilidad de hipoglucemia.
ADA/EASD 2012
ADA/EASD 2012
Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento
Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Importancia de las comorbilidades
Complicaciones vascularesestablecidas
Recursos, apoyo del sistema
Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia Más
estricto
Menos estricto
Altamente motivado, adherenteExcelentes capacidad para auto-cuidado
Poco motivado, no adherentebaja capacidad para auto-cuidado
Diagnóstico reciente
Alto
Larga data
Bajo
Larga Corta
Ausentes Severas
Ausentes Severas
Presentes Limitados
Poco/moderado
Poco/moderado
AACE
• A diferencia de la ADA/EASD, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) propone un algoritmo diferente en el que se considera el grado de control de la DM valorado a través de la HbA1c, lo que determinará una toma de decisiones más agresiva en los casos de aquellos pacientes que llegan a la consulta con muy mal control glucémico.
www.aace.com
www.aace.com
AACE
Algoritmo de tratamiento de la Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la iniciación y el ADA/EASD para la iniciación y el
ajuste de la insulinaajuste de la insulina en DM2 en DM2
Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Si HbA1c ≤7%...
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7%...
Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses
GPA objetivo:
70-130 mg/dL
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...
Iniciación y ajuste de la insulinaIniciación y ajuste de la insulina
Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Si HbA1c ≤7%...
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7%...
Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses
GPA objetivo:
70-130 mg/dL
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...
Iniciación y ajuste de la insulinaIniciación y ajuste de la insulina
Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina
• Comenzar con …– Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o
– Insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana
Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de
vida y los programas de alimentación
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina (continuación)(continuación)
• medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado
– Rango objetivo: 70-130 mg/dL
– El aumento típico de la dosis es de 2 unidades cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es >180 mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 días)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
• Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es < 70 mg/dL…
– Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades
Primer Paso: El inicio de la insulinaPrimer Paso: El inicio de la insulina (continuación)(continuación)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Autotitulación de la insulina
• La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control (RCT) indica que la autotitulación basada en el automonitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG)…– Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2
– Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (GPA)1,2
– No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3
1.Davies M et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.2.Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13.
3.Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.
• Si la HbA1c es <7%...
– Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3
meses
• Si la HbA1c es ≥7%...
– Ir al Segundo Paso…
Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Si HbA1c ≤7%...
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7%...
Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses
GPA objetivo:
70-130 mg/dL
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...
Segundo Paso…
Segundo Paso: Intensificación de la insulina
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, cena y de dormir, y agregar una segunda inyección :
– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en el desayuno
– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de acción rápida en el almuerzo
– Si la glucosa sanguínea antes de dormir está fuera del rango, agregar insulina de acción rápida en la cena
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Hacer ajustesHacer ajustes
• Generalmente, se puede comenzar con ~ 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa sanguínea esté dentro del rango
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Continuar régimen; medirHbAic cada 3 meses
Si la glucemia en ayunas est á dentro del objetivo, verificar la glucemia antes del almuerzo y cena. Seg ún los resultados de la glucemia, agregar segunda inyecci ón de
insulina basal y titular la dosis hasta que la glucemiaest é dentro del objetivo
Volver a medir los niveles de glucemia antes de comer y si est án fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyecci ón de insulina,si HbA 1c
contin úa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acci ón rápida
Insulina NPH a la hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg )
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.
Hipoglucemia o glucosa en ayunas < 70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4 unidades
(o 10% si la dosis > 60 unidades)
GPA objetivo:
70-130 mg /dL
Si HbA1c > 7%
¿En Argentina?: Segundo Paso…
En los casos indicados se puede comenzar con insulina de acci ón prolongada de ma ñana o a la hora de dormir
Si HbA1c > 7%Si HbA1c < 7%
Si HbA1c < 7%
Continuar régimen; medirHbAic cada 3 meses
Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
¿Sirve el algoritmo para Argentina?
• ATENCIÓN: Este algoritmo se planteó para pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los hábitos alimentarios son diferentes, realizando la comida de la noche más temprano, por lo que probablemente no se pueda corregir en la Argentina la glucemia precena aumentando la NPH predesayuno, puesto que la máxima acción no llega al horario de la cena, y entonces requiera una 3ra dosis prealmuerzo
Segundo Paso: Intensificación de la insulina
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno (GPA) son superiores al rango objetivo, intensificar la insulina.
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y cena y agregar una segunda inyección :
– Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está fuera del rango, se puede agregar insulina de acción rápida o intermedia en el desayuno
– Si la glucosa sanguínea antes de la cena está fuera del rango, se puede agregar insulina NPH en el desayuno o almuerzo o insulina de acción rápida en el almuerzo o merienda.
Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
• Si la HbA1c es <7%...
– Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3 meses
• Si la HbA1c es ≥7%...
– Ir al Tercer Paso…
Después de 2-3 meses…Después de 2-3 meses…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Continuar régimen; medir HbA1c cada 3
meses
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo, verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y hora de dormir. Según los resultados de la Glucemia, agregar segunda
inyección (generalmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de comer y si están fuera del objetivo, es posible que se deba agregar otra inyección; si HbA1c continúa estando fuera del objetivo, medir los niveles posprandiales a las 2 horas y
ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Si HbA1c ≤7%...
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir o insulina de acción prolongada de mañana o a la hora de dormir (iniciar
con 10 unidades ó 0,2 unidades por kg)
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7%...
Hipoglucemia o glucosa en ayunas >70 mg/dl:
Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥4 unidades
(o 10% si la dosis >60 unidades)
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo: agregar insulina de acción
rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo: agregar insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en el
almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo: agregar insulina de acción
rápida en la cena
Continuar régimen; medir HbA1c cada 3 meses
GPA objetivo:
70-130 mg/dL
Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.
Si HbA1c ≤7%... Si HbA1c 7%...
Tercer Paso…
Tercer Paso: Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulinaMayor intensificación de la insulina• Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las
comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección
• Si la HbA1c aún es ≥ 7%
– medir los niveles postprandiales a las 2 horas
– Ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered
Approach• Position Statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
• Si no se pueden alcanzar objetivos menores con intervenciones simples, una HbA1c 7.5 – 8% será aceptable.
Care.diabetesjournals.orgApril 19 2012
DIABETES EN EL ANCIANO- RECOMENDACIONES
En personas añosas con DM el uso de insulinas premezclas son una alternativa válida para disminuir la probabilidad de errores en las dosis, y pueden mejorar el control glucémico. [Grado B, Nivel 2].
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1): S1-S201.
Mensajes claveMensajes clave
• La insulina es el agente hipoglucemiante más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia.
• Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH.
Mensajes clave (continuación)Mensajes clave (continuación)• Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar con una insulina de
acción intermedia a la hora de dormir, o una insulina de acción prolongada a la hora de dormir o de mañana
• Después de 2-3 meses, si los niveles de GPA están dentro del rango de objetivo, pero si la HbA1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y de la cena y, según los resultados, agregar una segunda inyección
• Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea antes de las comidas está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección; si la HbA1c aún es ≥7% medir los niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Muchas gracias por su atenciónIR A PREGUNTAS
top related