alergia a las penicilinas: generalidades, reactividad cruzada, tratamiento y alternativas...

ALERGIA A LAS PENICILINAS

Carolina ArangoSebastián Guerra

Alejandro MontoyaValeria Rodríguez Sebastián Tamayo

Estudiantes Medicina – CES.

• Alergias medicamentosas: reacciones adversas relacionadas a una particular respuesta inmunológica del organismo, dosis independientes, difíciles de predecir.La alergia a los B-lactámicos es la más

frecuente alergia medicamentosa (30%):

Hipersensibilidad inmediata

Mediada por IgE

Romano A, Warrington R. Antibiotic Allergy. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2014;34(3):489-506.

Epidemiología

• Penicilinas y cefalosporinas son los ATB más comunmente asociados con reacciones alérgicas.

• Alergia a la penicilina es la más reportada, con una prevalencia de 5 – 10% en adultos y niños.

Romano A, Warrington R. Antibiotic Allergy. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2014;34(3):489-506.

• Desde hace 70 años. (introducción de la penicilina)

• Sólo poco porcentaje de pacientes que reportan una reacción adversa por la penicilina tienen una verdadera reacción alérgica inmuno mediada.

• EHR. (aumento de alergias no verificadas)

• Aumento de estancia hospitalaria.

• C.Difficile, ERV y SAMR.

The Choosing Wisely

(2014)

Macy E. Penicillin and Beta-Lactam Allergy: Epidemiology and Diagnosis. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(11).

• Uno de los ATB más usados en el mundo. • Reacciones alérgicas: 0.7% al 8%. • Anafilaxia: 0.004% - 0.015% de los casos.• Mortalidad: 0.0015% - 0.002% (Una

muerte por cada 50.000 a 100.000 personas en tratamiento.)

• 80 - 90% pruebas diagnosticas negativas. (evitan la penicilina innecesariamente)

Macy E. Penicillin and Beta-Lactam Allergy: Epidemiology and Diagnosis. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(11).Park MA, Li JT Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clin Proc 2005; 80: 405-10.

• 6.2% de los pacientes hospitalizados refieren AA de alergia a la penicilina, pero sólo 5 – 20% presenta reacciones alérgicas ante una nueva exposición.

Costo asistencial adicional del 63% durante la hospitalización, y del 38% después.

Macy E. Penicillin and Beta-Lactam Allergy: Epidemiology and Diagnosis. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(11).Park MA, Li JT Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clin Proc 2005; 80: 405-10.

• 1% con AP + Pruebas cutáneas positivas presentará luego de recibir penicilina, reacciones urticarianas aceleradas, y un 3% tendrá otras manifestaciones leves.

• No hay registro de anafilaxia en estos individuos.

Macy E. Penicillin and Beta-Lactam Allergy: Epidemiology and Diagnosis. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(11).Park MA, Li JT Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clin Proc 2005; 80: 405-10.

• 97% y el 99% de los pacientes con AP + Pruebas negativas, tolera los

Beta lactámicos sin riesgo de reacción inmediata importante.

• En pacientes con pruebas cutáneas positivas, el riesgo de una reacción alérgica es del 10% cuando no hay AP, y del 50% al 70% cuando existen éstos.

Macy E. Penicillin and Beta-Lactam Allergy: Epidemiology and Diagnosis. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(11).Park MA, Li JT Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clin Proc 2005; 80: 405-10.

CLASIFICACION, ESTRUCTURA QUIMICA Y MECANISMOS DE ACCION

CLASIFICACION

• PENICILINAS• AMINOPENICILINAS• CEFALOSPORINAS• CEFAMICINAS• CARBAPENEMS• MONOBACTAMICOS• INHIBIDORES DE BETALACTAMASA

Romano A, Warrington R. Antibiotic Allergy. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2014;34(3):489-506.

Romano A, Warrington R. Antibiotic Allergy. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2014;34(3):489-506.

ESTRUCTURA

MECANISMO DE ACCION

• Inhiben la enzima DD-Transpeptidasa• Activación del sistema endógeno auto lítico

Efectos Adversos de Beta lactámicos

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical

Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Penicilina

BPO

-Benzy-n-propilamina-Peniloato

-Peniciloato

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical

Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical

Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical

Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Gell y Coombs

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin

Allergy. Clinical Reviews in Allergy & Immunology.

2011;43(1-2):84-97

Stevens-Johnson y Necrolisis Epidérmica Toxica

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical

Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Amoxicilina

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical

Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Mecanismo

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Clínica

Factores de riesgo

• Edad: 20 y 49 años. DHR son menos comunes en niños que en

adultos.

• Frecuencia y ruta de administración: Cursos repetidos de penicilina pueden favorecer el desarrollo de sensibilización alérgica. Ruta de administración: Determina el tipo de

respuesta inmune que se genera. Aplicación tópica.

Vía parenteral (Reacciones tipo 1 y anafilaxia).

Chiriac A, Demoly P. Drug Allergy Diagnosis. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2014;34(3):461-471.

• Dosis: IV.• Síndrome de alergia a múltiples

fármacos: reacciones alérgicas generadas por 2 o mas medicamentos. o Pacientes que generan reacción alérgica a un

medicamento son mas propensos a desarrollar alergia a un 2do.

Chiriac A, Demoly P. Drug Allergy Diagnosis. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2014;34(3):461-471.

• Factores hereditarios: Evidencia limitadaHLA-DRB (población china): alergia a la

penicilina mediada por IgE.

Niños con AF de primer grado de alergia a la penicilina tienen 15 veces más riesgo de ser alérgicos a los ATB.

 • Otras enf alérgicas: Asma.

Chiriac A, Demoly P. Drug Allergy Diagnosis. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2014;34(3):461-471.

• Exposiciones previas: 0,45% sin exposición previa y test cutáneo negativo, harán una reacción alérgica al recibir su primer inyección. Pacientes previamente expuestos, aún con tests

cutáneos negativos y habiendo tenido tolerancia al fármaco administrado, tienen 10 veces más posibilidades de presentar una reacción alérgica ante una nueva exposición.

La sensibilización a hongos Penicillum no es un factor de riesgo para desarrollar alergia a penicilinas.

Guzmán M M. Antonieta, Salinas L Jessica, Toche P Paola, Afani S Alejandro. Alergia a beta-lactámicos. Rev. chil. infectol. [revista en la Internet]. 2004 Dic [citado 2014 Nov 14] ; 21( 4 ): 285-298.

PRUEBA CUTANEA PARA ALERGIA A PENICILINA

SPT - IDT

• INMEDIATA (igE): urticaria, angioedema, anafilaxia, broncoespasmo.

• ACELERADA (igE): urticaria.• TARDIA(complejos inmunes y LT): exantema

maculo papular, dermatitis de contacto y toxicodermia.

INDICACIONES

• FLUSH.• URTICARIA.• ANGIOEDEMA.• ANAFILAXIA.• CONJUNTIVITIS.• RINITIS.• ASMA O BRONCOESPASMO.

CONTRAINDICACIONES

• ENFERMEDADES AUTOINMUNES• REACCIONES EXFOLIATIVAS

TIEMPO PARA REALIZAR EL TEST

• 6 semanas a 6 meses

PRUEBA

• IDT Y SPT (PPL o penicilina)– 1. Realizar dilución.– 2. hacer primero SPT.– 3. subir la concentración de la dilución

exponencialmente.– 4. Realizar lectura de resultado.

FALSOS POSITIVOS

- Paciente sensibilizado.- de granulación de mastocitos espontanea .- Alteración en la dilución.- Facticia.- Rxn alérgica al diluyente o preservativo .- Lectura inapropiada.

FALSOS NEGATIVOS

– RAZONES TECNICAS:• Dilución inapropiada.• Penetración insuficiente.• Bloqueo del efecto por antihistamínicos.• Lectura inapropiada.

RAZONES NO TECNICAS• Infecciones concomitantes.• Metabolismo tardío para la respuesta alérgica.• Presentación del antígeno al sistema inmune puede ser

diferente si es vía oral, IM, IV o subcutánea.• Rxn previa y la degranulacion de mastocitos no se ha resuelto.

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Manejo

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Chang C, Mahmood M, Teuber S, Gershwin M. Overview of Penicillin Allergy. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2011;43(1-2):84-97

Reactividad cruzada con penicilina

• Hasta un 25% de alérgicos a las cefalosporinas son alérgicos a la penicilina.

• En un 10% hay sensibilidad cruzada entre penicilina y otros β lactámicos (cefalosporinas, carbapenems), considerándose la causa el anillo β lactámico.

Chang C, Mahmood MM, Teuber SS, Gershwin ME. Overview of Penicillin Allergy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):84–97.

• Estudios recientes han mostrado que la sensibilidad cruzada con cefalosporinas de tercera generación es menor.

Chang C, Mahmood MM, Teuber SS, Gershwin ME. Overview of Penicillin Allergy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):84–97.

Pichichero ME. Use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a paradigm shift. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007 Mar;57(3):S13–S18.

• Cualquier reacción 4,3%• Reacciones: probadas, sospechadas o posibles

mediadas por IgE: 2,4%• Relacion de test cutaneopositivo para penicilina

y reaccion a carbapenems: 0,3%

Test de dosis

• Se realiza si el resultado de la prueba dérmica es ambigua o historia de brote a algún medicamento.

• Se administra de 3 a 6 dosis ascendentes hasta llegar a dosis plena.

• Contraindicado si hay historia de reacciones no mediadas por IgE severas.

Chang C, Mahmood MM, Teuber SS, Gershwin ME. Overview of Penicillin Allergy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):84–97.

¿Y ENTONCES QUÉ ANTIBIÓTICO LE FORMULO AL PACIENTE?

ELECCIÓN DE SEGUNDA LINEA EN VERDADEROS ALÉRGICOS.

• Cuando un paciente nos relate que es alérgico a la penicilina no nos conformemos con sólo consignar en la historia “alérgico a la penicilina”

• SIEMPRE decir que tipo de reacción le produjo la penicilina y hacer las pruebas pertinentes para verificar el tipo de reacción.

• Cuando este confirmada la alergia se procederá a elegir los antibióticos de 2da línea o a desensibilizar al paciente.

INFECCIONES DE CUELLO, MENINGES Y CEREBRO

FARINGITIS AGUDA

SINUSITIS

EXACERBACIÓN DE LA EPOC.

INFECCIONES PULMONARES

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ENDOCARDITIS

INFECCIONES INTRA-ABDOMINALES Y PÉLVICAS

ITU BAJA NO COMPLICADA

BACTERIURIA ASNTOMATICA Y CISTISIS EN EMBARAZO

CISTITIS:

SEPSIS