accidentes del parto

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ACCIDENTES DEL PARTO

Dr. Raúl VerásteguiDocente de Ginecología II

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DESGARRO DEL CUELLO UTERINO

ESPONTANEOSSe produce por el pasaje de la cabeza fetal por un cuello aún no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontáneos desgarro espontàneo: menor de 2 cm , poco sangrante que no necesita tratamiento en su mayorìa.

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DESGARRO DEL CUELLO UTERINO

ARTIFICIALESSon consecutivos al pasaje de la cabeza fetal por un cuello aun no dilatado totalmente, pujos prematuros ó intervenciones sin dilatación completa exponiéndose a lesiones de continuidad. Estos desgarros miden más de 2 cm , generalmente bilaterales.

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ETIOLOGIA

Maniobras manuales para dilatación artificial

Exceso de volumen fetal Parto precipitado Incorrecta aplicación de fórceps Primiparidad tardía Cicatrices cervicales

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DIVISION

SUPRAVAGINALES

INTRAVAGINALES

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DIAGNOSTICO

Útero contraído Hemorragia intensidad variable Visualización de desgarro

(extensión fondo de saco vaginales, segmento inferior, parametrios o incluso vejiga)

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TRATAMIENTO

Traquelorrafia: 1.- Comprimir el útero hacia el

interior de la pelvis. 2.- Tomar el labio anterior del cuello

con una pinza y traccionar fuera de la vagina.

3.- Tomar el labio posterior, visualizando el desgarro en toda su extensión.

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Sutura con catgut cromado 00 con puntos separados o continuos comenzando por encima del ángulo de desgarro.

Laparotomía cuando el desgarro se prolongue al cuerpo uterino o a los parametrios.

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DESGARRO VAGINAL

Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto que puede ser longitudinales o transversales, que puede abarcar solo a la mucosa, a todos los planos de la vagina y aún a los órganos vecinos (vejiga, recto). Generalmente se extienden al perine.

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ETIOLOGIA

Expulsivo no bien atendido Partos forzados Desprendimiento cefálico en deflexión Exceso de volumen fetal Aplicación de fórceps, rotación

intravaginal Cicatriz de parto anterior Perineotomia insuficiente Dilataciones violentas de vaginas fibrosas

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Diagnóstico

Útero contraído Hemorragia persistente Solución de continuidad al tacto Visualización de la lesión

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Tratamiento

Sutura con catgut cromado 00 con punto continuos pasados, en doble plano si el desgarro es profundo.. si la vejiga está afectada es de rigor la colocación de una sonda permanente

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Complicaciones

Inflamaciones agudas o crónicas del tejido conjuntivo pelviano

Fístulas perineales, rectales o vesicales

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Desgarros vulvoperineales

PREDISPONENTES. Paridad, Edad Presentación del producto Perine cuando este es grueso y alto,

también se dan estos desgarros Cicatrices anteriores, Con instrumentos

como los fórceps. Maniobras para extracción fetal cuando

existen presentaciones anormales

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Desgarros de la vulva

Orquilla posterior y comisura posterior

Parauretral cerca del clítoris Labios mayores y menores

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Desgarros vulvoperineales

Se clasifica en grados que van del primer al cuarto grado

I grado.- Afecta los tejidos superficiales, piel y la mucosa, pero independiente de la longitud.

II grado.- Afecta piel, vagina y músculos del perine . Incluye todo el cuerpo perineal hasta el esfínter pero no lo alcanza

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Desgarros vulvoperineales

III grado.- Afecta piel, vagina, músculos del perine y el esfínter externo del ano.

IV grado.- Afecta piel, vagina, músculos del perine, esfínter del ano y mucosa rectal. se convierten en una sola cavidad vagina y recto.

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Desgarros vulvoperineales

- No complicados o incompletos( del primer al tercer grado)

- Complicados ó completos (se considera al cuarto grado).

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Etiología. Sobredistensión mecánica del perine, Feto macrosomico Perineotomía insuficiente Perine poco elástico Cicatriz anterior Edema Hipoplasia Pelvis estrecha con ángulo púbico muy

agudo Desprendimiento en occipito sacra

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TRATAMIENTO

Desgarros de primer y segundo grado:

Puntos separados con catgut cromado OO en uno o dos planos de acuerdo al caso

Desgarro de tercer grado:Sutura del esfínter del ano con catgut cromado 0 y los demás tejidos plano por plano.

Desgarro de cuarto grado:Sutura de pared rectal con catgut cromado 00 o 000 con puntos separado sin llegar a la luz. Sutura del esfínter del ano, resto de tejidos por planos

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ROTURA DE UTERO

Es toda solución de continuidad en la musculatura uterina y/o peritoneo visceral anexo, acaecida durante el embarazo, más comúnmente durante el trabajo de parto, en forma espontánea o traumática.

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Dehiscencia: rotura de un útero con cicatriz previa

Rotura: Rotura de un útero sin cicatriz previa

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Rotura del segmento inferior (durante el parto)

Rotura del cuerpo (durante el embarazo)

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Rotura del segmento inferior

completa (región anterior) Incompleta (Peritoneo integro) Desgarro complicado

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Rotura del cuerpo

Por lo general son completas siendo excepcional las incompletas, tanto el feto como la placenta suelen pasar al abdomen.

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ETIOLOGIA

Causas Determinantes Causas Predisponentes

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Causas determinantes

Parto obstruido Traumatismo Abdomen Péndulo Mala conducción o inducción con

oxitocina y/o misoprostol

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Parto Obstruido

Estrechez pelviana. Tumores previos Macrosomia fetal Hidrocefalia Vicios de actitud y situaciones, tales

como la presentación de cara o frente en variedad posterior o la situación trasversal.

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TRAUMATISMOS

Traumatismos naturales Traumatismos provocados

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Causas Predisponentes

Multiparidad La hipoplasia y las malformaciones

del útero Cicatrices de intervenciones

anteriores, (cesáreas, especialmente corporales, miomectomías, etc.).

Procesos inflamatorios agudos o subagudos a nivel del útero.

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Amenaza de Rotura Uterina o Rotura inminente

Estado general alterado. Contracciones uterinas: muy dolorosas,

muy frecuentes, muy intensas Signo de Bandl Signo de Frommel ( ligamentos redondos

tensos) Signo de Pinard (hemorragia escasa,

oscura) Feto con SFA o muerto

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ROTURA CONSUMADA

Dolor brusco y lacerante como una puñalada cuando se ha roto el útero.

Cesación repentina de las contracciones en rotura completa

Cesación paulatina del dolor , rotura incompleta.

Hemorragia: puede ser externa, interna o mixta

Shock hipovolemico: taquicardia, hipotensión, palidez, sudoración fría.

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Feto puede palparse fácilmente cuando ha pasado a la cavidad abdominal total o parcialmente.

FCF: negativa Útero se palpa como un tumor duro

un costado del tamaño de un puño. Tenesmo urinario, con orina que

pueden ser hematúricas

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ROTURA INCOMPLETA puede percibirse a través de al pared abdominal, el tumor subperitoneal del hematoma de carácter creciente. A lo que se agrega cierto enfisema de la piel (signo de Clark) y en otras ocasiones la sensación de líquido libre en la cavidad peritoneal

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Síntomas vaginales

Cuello se encuentra algo aligerado de su estado anterior como flotando en la excavación.

La presentación si no ha pasado a cavidad abdominal se percibe alta y móvil

Se puede tactar con el dedo explorado la rotura si es completa llegar a pared abdominal.

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ROTURA SILENCIOSA

Rotura sobre cicatriz antigua: Hemorragia escasa. Ocasional

Contracciones uterinas: Rara vez cesan completamente.

FCF: Desaceleraciones variables y después desaceleraciones tardías.

Bradicardia Dolor persistente en hipogastrio La rotura puede extenderse por continuar

el trabajo de parto y causar mayor hemorragia con hematoma en el ligamento ancho.

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TRATAMIENTO

AMENAZA DE ROTURA UTERINA O ROTURA INMINENTE:Frenar la dinámica uterina con tocolíticos.Cesárea.

ROTURA CONSUMADA:Transfusión sanguíneaLaparotomía inmediataExtracción del feto y placentaHisterectomía total o subtotal de acuerdo al estado de la paciente.Sutura de dehiscencia: tratamiento conservador

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HEMATOMA PARAGENITALES

Derrame sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar, sin rotura, de los planos superficiales.

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DIVISION

SupraaponeuroticasPor encima del diafragma pelviano accesorio y del elevador (Parametrio y ligamento ancho)

Infraponeuroticas por debajo (paracolpio, vulva y periné)

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Supraaponeuroticas

Se debe a desgarros submucosos en el tejido paracervical o a desgarros incompletos subperitoneales del segmento inferior. Son cuadros graves en los que la hemorragia se debe a la lesión de vasos importantes, sobre todo venosos.

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INFRAAPONEUROTICAS

La congestión de los órganos pélvicos, aumentada por la dinámica uterina, favorece la efracción vascular producida por el pasaje del feto a frote

También el trabajo de parto largo y laborioso y el volumen exagerado de la cabeza puede contribuir a su formación

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SINTOMATOLOGIA

Sensación de cuerpo extraño Ardor en la región vulvoperineal Dolor irradiado al muslo En la vagina suele pasar

desapercibido hasta que los síntomas de compresión, dificultad en la micción, defecación y hasta retención de loquios, obliguen a un examen.

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Asientan en un labio generalmente, donde se comprueba un tumor ovoideo y tenso.

Palpación de fluctuación pasa a empastamiento. Si la hemorragia es copiosa, se acompaña de síntomas de anemia aguda.

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HEMATOMA VULVOVAGINAL

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EVOLUCION

Pequeños se reabsorben Grandes, cesa su crecimiento al

equilibrarse la presión sanguínea y aumentan de consistencia al coagularse.

Si no se trata puede abrirse al exterior por esfacelo de la pared, pudiéndose complicar con infección.

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TRATAMIENTO

Si esta cerrado se impone una conducta expectante 24 a 48 horas, se colocara una bolsa de hielo in situ.

Después incisión paralela a la hendidura vulvar, en el limite entre piel y mucosa, evacuando los coágulos, realizar hemostasia

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EPISIOTOMÍA

Incisión realizada en el introito vulvar y en el periné, de dirección, extensión y profundidad variable.

Finalidad ampliar el introito vulvar y facilitar la salida del feto.

ANESTESIA

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¿Cuándo PRACTICAR?

Cuando la cabeza distiende el periné y en el acmé de una contracción

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DIRECCION DE LA INCISION

Episiotomía Media, secciona el perine en la línea media hasta cerca el ano.

Ventajas: aumenta el diámetro APFavorece la episiorrafiamenos dolorosaescasa hemorragia

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Episiotomía Medio lateral o DiagonalSe inicia en la línea media en la comisuraposterior y se desvía hacia un lado delperiné.

Episiotomía Lateral se inicia en la unión del tercio inferior con el tercio medio del introito vulvar y se extiende en dirección a la tuberosidad isquiática.

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Extensión y Profundidad de la Incisión

Habitualmente 4 cms. Comprende pared vaginal, la piel,

del introito vulvar y del periné, el músculo bulbocavernoso y el músculo transverso del perine y las fibras más superficiales del elevador del ano

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Episiorrafia

Después del alumbramiento Revisión de canal genital

1. Sutura pared vaginal2. sutura de los músculos perineales3. Sutura de la piel del periné