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Abordaje diagnóstico-terapéutico de las lesiones quísticas de pancreas: ¿podemos fiarnos de las guías?

Lesiones quísticas de páncreas …¿cuál es el problema?

• Prevalencia en población asintomática MRCP/MRI como parte de un examen de salud

• 2.4% sobre 2800 personas (Holanda)

• 13.5% sobre 616 sujetos (EEUU)

De Jong et al; Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Lee et al; Am J Gastroenterol 2010

Lesiones quísticas de páncreas

Mucinous cystadenoma

Serous cystadenoma Solid pseudopapillary tumor

Pseudocyst Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm

Anamnesis

Síntomas

Hallazgo incidental?

Técnicas imagen

ECO, TAC, RM, CPRE

USE +/- PAAF

¿Es un pseudoquiste?

NO

Tumor quistico

Otros

SI

Lesiones quísticas pancreáticas Aproximación diagnóstica

Farrel et al; Gastroenterology 2013

Métodos de imagen EUS ±FNA vs MRI/MRCP

De Jong et al. Scand J Gastroenterol 2012

Combinación de EUS y MRI proporciona una sensibilidad del 100% para la detección de

lesiones quísticas mucinosas

Cistoadenoma seroso TAC abdominal

Cistoadenoma seroso

FUKUOKA 2012 REVISION FUKUOKA 2017

International guidelines 2012-2017 Tratamiento quirúrgico

• TPMIs rama principal

• TPMIs mixto (principal-lateral)

• Cistoadenomas mucinosos

¿Y QUE PASA CON LOS TPMIs RAMA LATERAL?

Tanaka et al; Pancreatology 2012-2017

Características morfológicas de alto riesgo International guidelines 2012-2017

• Worrisome features

Cysts ≥ 3 cms

Thickened enhanced cyst walls

MPD 5-9 mms

Enhancing mural nodule < 5 mms

Abrupt change in MPD with distal atrophy

Lymphadenopathy

Elevated serum level of Ca 19.9

Rapid rate of cyst growth > 5 mms/2 years

ENDOSCOPIC ULTRASOUND

Características morfológicas de alto riesgo International guidelines 2012-2017

• High risk stigmata

Obstructive jaundice

Enhancing mural nodule > 5 mms

Main pancreatic duct dilation > 10 mms

SURGERY

Tumores quisticos International guidelines 2012-2017

Validación guías Fukuoka 2012

Gut 2016

• Estudio de cohortes retrospectivo 1101 pacientes con lesiones sospechosas de TPMI

• 299 Fukuoka positivos (“high risk” o “worrisome”)

• 802 Fukuoka negativos

• Variables evaluadas Desarrollo de signos de alarma

Requerimientos de cirugía pancreática

Incidencia de cáncer de páncreas

Gut 2016

Validación guías Fukuoka 2012

Validación guías Fukuoka 2012

REQUERIMIENTOS CIRUGIA DESARROLLO CÁNCER

Gut 2016

FUKUOKA NEGATIVOS

Validación guías Fukuoka 2012

REQUERIMIENTOS CIRUGIA DESARROLLO CÁNCER

Gut 2016

FUKUOKA POSITIVOS

Lesiones quísticas Fukuoka negativas tienen muy bajo riesgo de desarrollar cáncer de páncreas

Entre las Fukuoka positivas, el riesgo es mucho mayor entre los “high risk” features frente a los worrisome, que es realmente bajo

CONCLUSIONES

• Partimos de lesiones con sospecha de quistes mucinosos

• Establece un protocolo de seguimiento arbitrario en cuanto a tamaño y técnicas de imagen

• Aumenta el valor predictivo positivo de Sendai 2006 pero no mucho (≈27-62%), VP negativo (≈82-100%)

• No considera seriamente ni la edad ni las comorbilidades

Cuándo NO iniciar o interrumpir el seguimiento??

Salvo para propugnar cirugía en jóvenes (< 65 años )

• Escaso papel para la punción por ecoendoscopia

“….still investigational”

International guidelines 2012-2017

Inconvenientes

Goh et al; Surgery 2015

CASO CLINICO

• Mujer 62 años

• Antecedentes personales: Colecistectomizada hace más 20 años

• Historia actual Asintomática

Remitida por hipertransaminasemia leve (<1.5 LSN)

Lesión quística con fino septo interno de 46 x 30 mms

en cuerpo de páncreas y, próxima a él, otra formación

quística de 5 mms. Colecistectomizada. No dilatación

de vías biliares.

ECO ABDOMINAL

Ecoendoscopia

Ecoendoscopia

MRCP/MRI

LESION QUISTICA DE 50 MMS CON PROBABLE NODULO MURAL DE 5 MMS LESION QUISTICA DE 15 MMS EN

PROCESO UNCINADO

Guías internacionales Fukuoka 2012

SESION MULTIDISCIPLINAR: CIRUGÍA

Intervención

• Complicaciones: PANCREATECTOMIA TOTAL

Hemorragia durante cirugía • Esplenenectomía

• Gastrectomía subtotal (90%)

• Resección intestino delgado

Estancia hospitalaria: 26 días Insuficiencia endocrina: Diabetes insulin-dependiente Insuficiencia exocrina: Terapia sustitutiva enzimática

PIEZA QUIRURGICA Cistoadenoma seroso de 4.5 cms

TPMI rama lateral 10 mms en cabeza

Ecoendoscopia + PAAF

EUS-FNA Macroscopic fluid evaluation: string sign

String sign + : At least 1 cm in length and lasting 1 second before disruption

Sensitivity % Specificity %

58% 95%

DIAGNOSIS OF MUCINOUS CYSTS

Bick et al; Endoscopy 2015

EUS-FNA in cystic pancreatic lesions

Cytological evaluation

LOW CELLULARITY CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OFTEN DIFFICULT

SENSITIVITY OF 30-50%

De Jong et al; Endoscopy 2011 Thornton et al; Pancreatology 2013

Cystic pancreatic lesions Intracystic markers analysis

Brugge et al. Gastroenterology 2004

Serous MCN IPMN Inflammatory

CEA <200-300 >200-300 >200-300 <200-300

Amylase <800 <800 >800 >800

Ca 19.9,72.4,15.3 ?? ?? ?? ??

OPTIMAL CEA CUT-OFF POINT

192 ng/ml

105 ng/ml

50 ng/ml

7 ng/ml

Gaddam et al: Gastrointest Endosc 2015

Oh et al; Dig Dis Sci 2014

Oppong et al; Pancreatology 2015

Marcadores moleculares intraquisticos

Preoperative next-generation sequencing of pancreatic cyst fluid is highly accurate in cyst classification and detection of advanced neoplasia. Singhi. Gut 2017

Nakai et al; DETECT trial, GI Endoscopy 2015

EUS-FNA devices CYSTOSCOPE

HIGH SPECIFICITY FOR THE DETECTION OF MUCINOUS LESIONS

Vani J. Konda, et al (INSPECT) – 1 Nakai Y, (DETECT) - 2

Avances en lesiones quísticas de páncreas Endomicroscopía laser confocal (nCLE)

Caracterización preoperatoria Problemas

• Características morfológicas (EUS, CT, MRCP/MRI) Eficacia global ≈ 50-70%

• Punción guiada por ecoendoscopia Evaluación citológica: Sensibilidad ≈ 54%

Marcadores intraquisticos (CEA): punto de corte??

Novedades tecnológicas: nCLE, quistoscopia • Disponibilidad, experiencia, costes

Marcadores moleculares intraquisticos • Tecnología, costes

Thornton et al; Pancreatology 2013 Springer et al; Gastroenterology 2015 Birnbaum et al; Surgery 2017

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION Y DIAGNOSTICO FINAL NO COINCIDEN

EN MUCHAS OCASIONES

Guías internacionales

CARACTERISTICAS ALTO RIESGO Dilatación del conducto pancreático Presencia de componente sólido Tamaño > 3 cms

AGA 2015

INDICACION QUIRURGICA: QUISTES CON COMPONENTE SOLIDO +

DILATACION DUCTAL Y/O CITOLOGIA “PREOCUPANTE”

• No hay ningún cirujano en las guías

• 8 de 10 afirmaciones se establecen con un nivel muy bajo de evidencia

• ASPECTOS MUY CONTROVERTIDOS ¿Concluir seguimiento a los 5 años?!!

Criterios excesivamente estrictos para tratamiento quirúrgico

Papel demasiado relevante de la citología • Baja sensibilidad : 54% (Thornton, Pancreatology 2013)

AGA guidelines 2015 Criticas

Farrel. Dig Dis Sci 2017 Basar et al; GI Endoscopy 2017

¿Se puede finalizar el seguimiento a 5 años?

• Estudio retrospectivo 577 pacientes diagnóstico TPMI rama lateral en vigilancia

• Objetivo principal: Riesgo desarrollo de malignidad

• Especial hincapié en aquellos de más de 5 años

Gastroenterology; 2017

¿Se puede finalizar el seguimiento a 5 años?

“Se debe dar por finalizada la vigilancia a los quistes que no modifican sus características en 5 años”

AGA GUIDELINES 2015

¿Se puede finalizar el seguimiento a 5 años?

De 282 pacientes sin signos de alarma tras 5 años un 4.3% desarrollaron malignidad (12 pacientes)

El riesgo en estos pacientes es 18.8 veces más que la población general ajustada por edad

Pequeños quistes estables de tamaños <1.5 cms prácticamente carecen de riesgo de malignidad

Pergolini et al; Gastroenterology 2017

Validación AGA y Fukuoka guidelines

• Estudio retrospectivo: 239 pacientes Resección por sospecha neoplasia mucinosa

• Rendimiento diagnóstico: Fukuoka guidelines

AGA guidelines

• Patrón oro: pieza quirúrgica

PREDECIR NEOPLASIA AVANZADA

Displasia alto grado/adenocarcinoma

Ma et al; J Am Col Surg 2016

• AGA “high risk features” Componente sólido + dilatación ductal

Citología “preocupante”

• Fukuoka “high risk features” Ictericia obstructiva

Componente sólido con realce

Dilatación ductal > 10 mms

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Ma et al; J Am Col Surg 2016

Validación AGA y Fukuoka guidelines

AGA 2015 FUKUOKA 2012

SENSIBILIDAD 35.2% 28.2%

ESPECIFICIDAD 94% 95.8%

VALOR PREDICTIVO POSITIVO 71.4% 74.1%

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 77.5% 75.9%

Ambas guías remiten pacientes a cirugía cuando ésta no es necesaria

Ambas guías dejan de identificar neoplasia avanzada en un % importante de los casos

Ma et al; J Am Col Surg 2016

Validación AGA y Fukuoka guidelines

Lesiones quísticas de páncreas Mensajes para llevar a casa

• El diagnóstico y tratamiento de las lesiones quísticas de páncreas continua siendo controvertido USAR SENTIDO COMUN

• Individualizar por paciente y edad!!

• Preferencias del paciente, historia familiar de cáncer páncreas

• Las guías internacionales son una buena herramienta para el manejo de estas lesiones pero NO SON PERFECTAS Ambas remiten pacientes en exceso a cirugía

Ambas no identifican todas las neoplasias avanzadas

• El futuro….los marcadores moleculares

masterclass.santiago@gmail.com

www.info@icedig.info