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Abordaje diagnóstico-terapéutico de las lesiones quísticas de pancreas: ¿podemos fiarnos de las guías?
Lesiones quísticas de páncreas …¿cuál es el problema?
• Prevalencia en población asintomática MRCP/MRI como parte de un examen de salud
• 2.4% sobre 2800 personas (Holanda)
• 13.5% sobre 616 sujetos (EEUU)
De Jong et al; Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Lee et al; Am J Gastroenterol 2010
Lesiones quísticas de páncreas
Mucinous cystadenoma
Serous cystadenoma Solid pseudopapillary tumor
Pseudocyst Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm
Anamnesis
Síntomas
Hallazgo incidental?
Técnicas imagen
ECO, TAC, RM, CPRE
USE +/- PAAF
¿Es un pseudoquiste?
NO
Tumor quistico
Otros
SI
Lesiones quísticas pancreáticas Aproximación diagnóstica
Farrel et al; Gastroenterology 2013
Métodos de imagen EUS ±FNA vs MRI/MRCP
De Jong et al. Scand J Gastroenterol 2012
Combinación de EUS y MRI proporciona una sensibilidad del 100% para la detección de
lesiones quísticas mucinosas
Cistoadenoma seroso TAC abdominal
Cistoadenoma seroso
FUKUOKA 2012 REVISION FUKUOKA 2017
International guidelines 2012-2017 Tratamiento quirúrgico
• TPMIs rama principal
• TPMIs mixto (principal-lateral)
• Cistoadenomas mucinosos
¿Y QUE PASA CON LOS TPMIs RAMA LATERAL?
Tanaka et al; Pancreatology 2012-2017
Características morfológicas de alto riesgo International guidelines 2012-2017
• Worrisome features
Cysts ≥ 3 cms
Thickened enhanced cyst walls
MPD 5-9 mms
Enhancing mural nodule < 5 mms
Abrupt change in MPD with distal atrophy
Lymphadenopathy
Elevated serum level of Ca 19.9
Rapid rate of cyst growth > 5 mms/2 years
ENDOSCOPIC ULTRASOUND
Características morfológicas de alto riesgo International guidelines 2012-2017
• High risk stigmata
Obstructive jaundice
Enhancing mural nodule > 5 mms
Main pancreatic duct dilation > 10 mms
SURGERY
Tumores quisticos International guidelines 2012-2017
Validación guías Fukuoka 2012
Gut 2016
• Estudio de cohortes retrospectivo 1101 pacientes con lesiones sospechosas de TPMI
• 299 Fukuoka positivos (“high risk” o “worrisome”)
• 802 Fukuoka negativos
• Variables evaluadas Desarrollo de signos de alarma
Requerimientos de cirugía pancreática
Incidencia de cáncer de páncreas
Gut 2016
Validación guías Fukuoka 2012
Validación guías Fukuoka 2012
REQUERIMIENTOS CIRUGIA DESARROLLO CÁNCER
Gut 2016
FUKUOKA NEGATIVOS
Validación guías Fukuoka 2012
REQUERIMIENTOS CIRUGIA DESARROLLO CÁNCER
Gut 2016
FUKUOKA POSITIVOS
Lesiones quísticas Fukuoka negativas tienen muy bajo riesgo de desarrollar cáncer de páncreas
Entre las Fukuoka positivas, el riesgo es mucho mayor entre los “high risk” features frente a los worrisome, que es realmente bajo
CONCLUSIONES
• Partimos de lesiones con sospecha de quistes mucinosos
• Establece un protocolo de seguimiento arbitrario en cuanto a tamaño y técnicas de imagen
• Aumenta el valor predictivo positivo de Sendai 2006 pero no mucho (≈27-62%), VP negativo (≈82-100%)
• No considera seriamente ni la edad ni las comorbilidades
Cuándo NO iniciar o interrumpir el seguimiento??
Salvo para propugnar cirugía en jóvenes (< 65 años )
• Escaso papel para la punción por ecoendoscopia
“….still investigational”
International guidelines 2012-2017
Inconvenientes
Goh et al; Surgery 2015
CASO CLINICO
• Mujer 62 años
• Antecedentes personales: Colecistectomizada hace más 20 años
• Historia actual Asintomática
Remitida por hipertransaminasemia leve (<1.5 LSN)
Lesión quística con fino septo interno de 46 x 30 mms
en cuerpo de páncreas y, próxima a él, otra formación
quística de 5 mms. Colecistectomizada. No dilatación
de vías biliares.
ECO ABDOMINAL
Ecoendoscopia
Ecoendoscopia
MRCP/MRI
LESION QUISTICA DE 50 MMS CON PROBABLE NODULO MURAL DE 5 MMS LESION QUISTICA DE 15 MMS EN
PROCESO UNCINADO
Guías internacionales Fukuoka 2012
SESION MULTIDISCIPLINAR: CIRUGÍA
Intervención
• Complicaciones: PANCREATECTOMIA TOTAL
Hemorragia durante cirugía • Esplenenectomía
• Gastrectomía subtotal (90%)
• Resección intestino delgado
Estancia hospitalaria: 26 días Insuficiencia endocrina: Diabetes insulin-dependiente Insuficiencia exocrina: Terapia sustitutiva enzimática
PIEZA QUIRURGICA Cistoadenoma seroso de 4.5 cms
TPMI rama lateral 10 mms en cabeza
Ecoendoscopia + PAAF
EUS-FNA Macroscopic fluid evaluation: string sign
String sign + : At least 1 cm in length and lasting 1 second before disruption
Sensitivity % Specificity %
58% 95%
DIAGNOSIS OF MUCINOUS CYSTS
Bick et al; Endoscopy 2015
EUS-FNA in cystic pancreatic lesions
Cytological evaluation
LOW CELLULARITY CYTOLOGICAL DIAGNOSIS OFTEN DIFFICULT
SENSITIVITY OF 30-50%
De Jong et al; Endoscopy 2011 Thornton et al; Pancreatology 2013
Cystic pancreatic lesions Intracystic markers analysis
Brugge et al. Gastroenterology 2004
Serous MCN IPMN Inflammatory
CEA <200-300 >200-300 >200-300 <200-300
Amylase <800 <800 >800 >800
Ca 19.9,72.4,15.3 ?? ?? ?? ??
OPTIMAL CEA CUT-OFF POINT
192 ng/ml
105 ng/ml
50 ng/ml
7 ng/ml
Gaddam et al: Gastrointest Endosc 2015
Oh et al; Dig Dis Sci 2014
Oppong et al; Pancreatology 2015
Marcadores moleculares intraquisticos
Preoperative next-generation sequencing of pancreatic cyst fluid is highly accurate in cyst classification and detection of advanced neoplasia. Singhi. Gut 2017
Nakai et al; DETECT trial, GI Endoscopy 2015
EUS-FNA devices CYSTOSCOPE
HIGH SPECIFICITY FOR THE DETECTION OF MUCINOUS LESIONS
Vani J. Konda, et al (INSPECT) – 1 Nakai Y, (DETECT) - 2
Avances en lesiones quísticas de páncreas Endomicroscopía laser confocal (nCLE)
Caracterización preoperatoria Problemas
• Características morfológicas (EUS, CT, MRCP/MRI) Eficacia global ≈ 50-70%
• Punción guiada por ecoendoscopia Evaluación citológica: Sensibilidad ≈ 54%
Marcadores intraquisticos (CEA): punto de corte??
Novedades tecnológicas: nCLE, quistoscopia • Disponibilidad, experiencia, costes
Marcadores moleculares intraquisticos • Tecnología, costes
Thornton et al; Pancreatology 2013 Springer et al; Gastroenterology 2015 Birnbaum et al; Surgery 2017
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION Y DIAGNOSTICO FINAL NO COINCIDEN
EN MUCHAS OCASIONES
Guías internacionales
CARACTERISTICAS ALTO RIESGO Dilatación del conducto pancreático Presencia de componente sólido Tamaño > 3 cms
AGA 2015
INDICACION QUIRURGICA: QUISTES CON COMPONENTE SOLIDO +
DILATACION DUCTAL Y/O CITOLOGIA “PREOCUPANTE”
• No hay ningún cirujano en las guías
• 8 de 10 afirmaciones se establecen con un nivel muy bajo de evidencia
• ASPECTOS MUY CONTROVERTIDOS ¿Concluir seguimiento a los 5 años?!!
Criterios excesivamente estrictos para tratamiento quirúrgico
Papel demasiado relevante de la citología • Baja sensibilidad : 54% (Thornton, Pancreatology 2013)
AGA guidelines 2015 Criticas
Farrel. Dig Dis Sci 2017 Basar et al; GI Endoscopy 2017
¿Se puede finalizar el seguimiento a 5 años?
• Estudio retrospectivo 577 pacientes diagnóstico TPMI rama lateral en vigilancia
• Objetivo principal: Riesgo desarrollo de malignidad
• Especial hincapié en aquellos de más de 5 años
Gastroenterology; 2017
¿Se puede finalizar el seguimiento a 5 años?
“Se debe dar por finalizada la vigilancia a los quistes que no modifican sus características en 5 años”
AGA GUIDELINES 2015
¿Se puede finalizar el seguimiento a 5 años?
De 282 pacientes sin signos de alarma tras 5 años un 4.3% desarrollaron malignidad (12 pacientes)
El riesgo en estos pacientes es 18.8 veces más que la población general ajustada por edad
Pequeños quistes estables de tamaños <1.5 cms prácticamente carecen de riesgo de malignidad
Pergolini et al; Gastroenterology 2017
Validación AGA y Fukuoka guidelines
• Estudio retrospectivo: 239 pacientes Resección por sospecha neoplasia mucinosa
• Rendimiento diagnóstico: Fukuoka guidelines
AGA guidelines
• Patrón oro: pieza quirúrgica
PREDECIR NEOPLASIA AVANZADA
Displasia alto grado/adenocarcinoma
Ma et al; J Am Col Surg 2016
• AGA “high risk features” Componente sólido + dilatación ductal
Citología “preocupante”
• Fukuoka “high risk features” Ictericia obstructiva
Componente sólido con realce
Dilatación ductal > 10 mms
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Ma et al; J Am Col Surg 2016
Validación AGA y Fukuoka guidelines
AGA 2015 FUKUOKA 2012
SENSIBILIDAD 35.2% 28.2%
ESPECIFICIDAD 94% 95.8%
VALOR PREDICTIVO POSITIVO 71.4% 74.1%
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 77.5% 75.9%
Ambas guías remiten pacientes a cirugía cuando ésta no es necesaria
Ambas guías dejan de identificar neoplasia avanzada en un % importante de los casos
Ma et al; J Am Col Surg 2016
Validación AGA y Fukuoka guidelines
Lesiones quísticas de páncreas Mensajes para llevar a casa
• El diagnóstico y tratamiento de las lesiones quísticas de páncreas continua siendo controvertido USAR SENTIDO COMUN
• Individualizar por paciente y edad!!
• Preferencias del paciente, historia familiar de cáncer páncreas
• Las guías internacionales son una buena herramienta para el manejo de estas lesiones pero NO SON PERFECTAS Ambas remiten pacientes en exceso a cirugía
Ambas no identifican todas las neoplasias avanzadas
• El futuro….los marcadores moleculares
