1. manejo del paciente con glaucoma
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Manejo del paciente con Glaucoma
Consideraciones a tener en cuenta:
• Hacer un diagnóstico clínico preciso.
• La evaluación de la etapa de la enfermedad.
• La evaluación de los factores de riesgo para la
progresión de la enfermedad.
• La comprensión del paciente, acceso a servicios de
salud y factores relacionados.
• El estilo de vida del paciente, el estado de salud y
esperanza de vida.
En el tratamiento de cada paciente, los médicos deben
recordar que la PIO es un objetivo clínico y que el
objetivo a largo plazo es preservar la visión y la mejor
calidad de vida para el paciente.
Estudio del paciente con glaucoma
• Si el paciente no ha sido visto por un oftalmólogo
previamente, un examen completo de la vista está
indicado.
El nuevo paciente
• Implica abordar el sìntoma principal, la obtención de la
historia médica y oftalmológica, pruebas de agudeza
visual y refracción, tonometría, realizar paquimetría, la
biomicroscopía con lámpara de hendidura,
gonioscopia, evaluación de la retina y el nervio óptico
con documentación fotográfica y el campo visual.
El nuevo paciente
Al realizar un nuevo diagnóstico de glaucoma, el médico
debe explicar los conceptos básicos de glaucoma al
paciente y ayudarle a entender que el glaucoma puede
llevar a la ceguera irreversible, pero que esto puede
prevenirse con un diagnóstico precoz y la atención
adecuada.
El nuevo paciente
Hay que explicar a los pacientes que, a menos que el
glaucoma se diagnostique en una etapa muy avanzada,
el pronóstico para retener su visión es excelente, sobre
todo con un buen conocimiento de su enfermedad
combinada con la adherencia al tratamiento
recomendado y las frecuentes visitas de seguimiento.
El nuevo paciente
Los componentes críticos de la continuidad de la
atención son para evaluar la adherencia al tratamiento
médico de glaucoma, evaluar la tolerancia al
tratamiento, y evaluar la estabilidad de la cabeza del
nervio óptico y la función visual.
El paciente establecido
Si el paciente ha tenido una intervención quirúrgica, el
sitio quirúrgico debe examinado cuidadosamente por
signos de desvitalización del tejido o infección.
El paciente establecido
En general, el objetivo global del tratamiento de todos los
pacientes con glaucoma es preservar la función visual,
manteniendo la mejor calidad de vida posible.
Este objetivo puede lograrse mediante la prevención o el
enlentecimiento de la progresión del daño glaucomatoso
mediante la reducción de la PIO a un nivel en el que un
mayor daño es mínimo.
El plan de tratamiento
Cuando la PIO está elevada sin daño glaucomatoso (es
decir, hipertensión ocular), el médico debe evaluar los
factores de riesgo para la progresión del glaucoma antes
de decidir si se debe tratar.
La mayoría de los pacientes con hipertensión ocular
parecen cursar bien sin tratamiento.
¿Cuando tratar?
Cuando el paciente presenta daño glaucomatoso
establecido o presión intraocular peligrosamente alta, la
indicación para iniciar el tratamiento es por lo general
clara.
¿Cuando tratar?
Iniciar el tratamiento implica:
• El establecimiento de la PIO meta o el rango.
• La selección del correspondiente medicamento.
• La educación y la instrucción del paciente.
• Y establecer la eficacia y seguridad del tratamiento en
evaluaciones de seguimiento.
¿Cómo iniciar?
No hay un solo valor de PIO adecuado para todos los
pacientes.
Más bien, el médico debe establecer una meta de
presión o rango meta que puede prevenir el daño
glaucomatoso adicional. La PIO meta se basa en el
estado de la cabeza del nervio óptico y de otros factores
de riesgo de progresión.
Estableciendo la PIO meta
En la mayoría de los casos, la reducción de la PIO en un
20% a 30% del valor inicial se recomienda.
Otros factores de riesgo que se deben considerar en el
establecimiento de la presión meta incluyen el espesor
de la córnea central, con córneas delgadas que se ha
identificado como un factor de riesgo importante para
pacientes con hipertensión ocular.
Estableciendo la PIO meta
La edad avanzada, antecedentes familiares de
glaucoma, herencia africana, y la miopía también son
indicadores de un mayor riesgo para la presencia y
progresión de GCAA, mientras que herencia asiática y la
hipermetropía sugieren un aumento del riesgo de
glaucoma de ángulo cerrado.
Estableciendo la PIO meta
Actualmente, cinco clases diferentes de medicamentos
para el glaucoma están disponibles para el tratamiento a
largo plazo del glaucoma:
• Análogos de prostaglandina, o lípidos hipotensores.
Selección Inicial de Medicamentos
• Antagonistas de los receptores ß-adrenérgicos, o
bloqueadores beta.
• Agonistas del alfa adrenérgicos.
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
• Colinérgicos o agentes mióticos.
Selección de Medicamentos Inicial
Instilación una vez al día tiene las ventajas de una mayor
adhesión y, posiblemente, la disminución de los efectos
secundarios.
Sin embargo, si el medicamento una vez al día no está
logrando la PIO meta, entonces la reevaluación del
tratamiento puede ser el siguiente paso.
Selección Inicial de Medicamentos
En general, el objetivo terapéutico es usar la menor
cantidad de medicamento que sea capaz de lograr el
efecto terapéutico deseado con el menor número de
reacciones adversas y que es asequible para la
paciente.
Selección Inicial de Medicamentos
La disponibilidad de estos agentes farmacológicos
aplicados tópicamente en el sitio receptor está
influenciada por:
a. Cinética de drogas en el fondo de saco conjuntival.
b. Penetración corneal y transconjuntivoescleral.
c. La distribución y la tasa de eliminación del fármaco
dentro del ojo.
Farmacocinética de los fármacos tópicos
Tras la instilación tópica, un medicamento primero se
mezcla con las lágrimas en el fondo de saco conjuntival,
que normalmente contiene 7 a 9 μL de fluido y tiene una
capacidad máxima de alrededor de 30 μL.
Cinética de drogas en el fondo de saco conjuntival
El tamaño de gota de medicamentos para el glaucoma
comerciales oscila desde 25,1 hasta 56,4 μL, con una
media de 39 μL.
Por lo tanto, la mitad de la gota puede derramarse fuera
de los pçarpados en el momento de la instilación.
Cinética de drogas en el fondo de saco conjuntival
Un gran porcentaje de lo que permanece en el fondo de
saco entra en el sistema de drenaje lagrimal como
resultado de la acción de bombeo creada mediante el
parpadeo.
Cinética de drogas en el fondo de saco conjuntival
Esta pérdida de fármaco no sólo reduce la cantidad de
fármaco disponible para el efecto farmacológico en el
ojo, pero también aumenta el potencial de efectos
secundarios sistémicos por absorción en la circulación
sistémica a través de la mucosa nasofaríngea.
Cinética de drogas en el fondo de saco conjuntival
El grado en que esto ocurre puede ser influenciado por
la oclusión nasolagrimal. Por lo tanto, la biodisponibilidad
de la droga para la penetración corneal y conjuntival-
escleral está significativamente influenciada por el grado
en que un fármaco satura la película de lágrimas y por el
tiempo de retención en el fondo de saco.
Cinética de drogas en el fondo de saco conjuntival
La córnea puede ser conceptualizado como un sándwich
"lípido-agua-lípido“en que el contenido de lípidos del
epitelio y el endotelio es aproximadamente 100 veces
mayor que la de la estroma.
La penetración corneal y escleral transconjuntival.
Por consiguiente, el epitelio y el endotelio son fácilmente
atravesado por sustancias solubles en lípidos (es decir,
compuestos en una forma no ionizada o no electrólito),
pero son impermeables a los agentes solubles en agua-
(es decir, compuestos ionizados, o electrolitos).
La penetración corneal y escleral transconjuntival.
Estas características de permeabilidad crean una
barrera selectiva, en que los únicos medicamentos que
pueden existir tanto en un estado soluble en agua y
soluble en lípidos son capaz de penetrar en la córnea
intacta. Esto se ha denominado el concepto de
solubilidad diferencial.
La penetración corneal y escleral transconjuntival.
Los análogos de prostaglandinas (lípidos hipotensores)
Son la clase más reciente de medicamentos en ser
introducidos para la gestión a largo plazo de glaucoma.
Medicamentos de Glaucoma.
Aunque las altas concentraciones de prostaglandinas
están asociados con inflamación ocular y PIO elevada,
concentraciones muy bajas reducen efectivamente la
presión incrementando el flujo uveoescleral.
Medicamentos de Glaucoma.
drogas ß-bloqueantes:
Estos fármacos, los cuales reducen la PIO reduciendo la
producción de humor acuoso, están disponibles como no
selectivo (es decir, el bloqueo de los receptores de ß1 y
ß2) o agentes selectivos (es decir, principalmente el
bloqueo de los receptores ß1).
Medicamentos de Glaucoma.
Concentraciones de ß-bloqueantes utilizados en el
tratamiento de glaucoma varían de 0,25% a 1,0% y
generalmente se instilan una vez o dos veces por día.
Medicamentos de Glaucoma.
Agonistas Alfa-adrenérgicos selectivos
Reducen la PIO principalmente reduciendo la producción
de humor acuoso.
La brimonidina es más selectiva que la apraclonidina y
parece provocar una menor incidencia de ocular
reacciones alérgicas.
Medicamentos de Glaucoma.
Inhibidores de anhidrasa carbónica:
Esta es la única clase de medicamentos sistémicos, que
puede ser utilizado tanto por vía tópica y sistémicamente
para el tratamiento del glaucoma. Estos agentes
disminuyen la PIO mediante la reducción de producción
de humor acuoso a través de la inhibición de la enzima
anhidrasa carbónica.
Medicamentos de Glaucoma.
Agentes mióticos
La pilocarpina es el más antiguo conocido de la terapia
para el glaucoma, que se introdujo en la década de
1870. Se trata de un agente colinérgico más
comúnmente utilizado en el tratamiento del glaucoma de
ángulo abierto.
Medicamentos de Glaucoma.
Agentes mióticos
En ocasiones se utiliza en solución con concentraciones
que varían de 0,5% a 6%, típicamente administrados
cuatro veces al día.
Medicamentos de Glaucoma.
Este esfuerzo es una inversión importante para la
relación médico-paciente.
Instruir al paciente sobre la instilación de gotas para los
ojos, elaborar el régimen terapéutico, y proporcionar la
reforzamiento de estos asuntos en cada visita de
seguimiento.
Educar e instruir a la paciente
Acerca de la Enfermedad
Es esencial que los pacientes sean conscientes de su
enfermedad y de su gravedad potencial sin crear
aprehensión indebida.
Educar e instruir a la paciente
¿Por qué los medicamentos?
Los pacientes deben entender que el propósito de tomar
sus medicamentos es reducir la PIO, que es el
principal factor de riesgo tratable para frenar la pérdida
de la visión de la neuropatía óptica glaucomatosa.
Educar e instruir a la paciente
Debe quedar claro que este tratamiento no va a mejorar
su agudeza visual y que cualquier medicamento tiene
efectos secundarios potenciales.
La mala adherencia al tratamiento médico recomendado
es un problema importante en la prevención de la
ceguera por glaucoma.
Educar e instruir a la paciente
Cuando se les dice que usen gotas para los ojos más de
una vez al día, algunos pacientes no pueden adecuar el
espacio de las dosis aunque se haya indicado.
Es importante elaborar un horario diario, sobre todo si
los pacientes están utilizando múltiples medicamentos.
El régimen terapéutico
Si se va a tomar más de una gota en el mismo momento
del día, pueden ser administradas tan juntas que se
están diluyendo o lavando unas a otras.
Por lo tanto, el médico debe indicar al paciente que
espere por lo menos 5 minutos entre la instilación de las
gotas.
El régimen terapéutico
El régimen terapéutico
No se debe suponer que un paciente sabe cómo instilar
gotas para los ojos correctamente.
Instilación inadecuada se ha identificado como un factor
importante en el fracaso de la terapia médica.
Es una buena práctica observar la técnica del paciente, e
instruir a él o ella en la técnica apropiada.
La administración de gotas para los ojos
La administración de gotas para los ojos
Habiendo comenzado el paciente en una gota nueva en
el ojo, el médico debe ver al paciente para confirmar la
PIO, eficacia y evaluar los efectos de la adhesión y
efectos adversos.
Evaluación de la eficacia
A menos que la PIO es peligrosamente alta, en
cuyo caso el paciente debe ser visto de nuevo a los
pocos días de la primera visita, tal vez sea mejor esperar
un mes o dos para tener una mejor idea de los
beneficios a largo plazo de la droga y cómo el paciente
está lidiando con ella.
Evaluación de la eficacia
Después que una reducción de la PIO estable y
aceptable se ha alcanzado, el paciente generalmente se
reevalúa cada 3 a 6 meses, dependiendo de su situación
individual.
Evaluación de la eficacia
Cuando la PIO meta ya no está siendo mantenida con
un régimen médico particular, la pregunta es:
si desea reemplazar o agregar a los medicamentos
actuales o pasar a la cirugía.
¿Cuándo y cómo cambiar o combinar medicamentos?
Consideraciones importantes al usar varios
medicamentos, son que cada fármaco esté haciendo
una significativa disminución de la PIO y el impacto de
múltiples medicamentos sobre la calidad de vida, la
adherencia a un régimen de medicación compleja, y el
costo de los medicamentos.
¿Cuándo y cómo cambiar o combinar medicamentos?
Posiblemente el mayor error en el tratamiento de
pacientes con glaucoma continúa siendo intentar varias
combinaciones de drogas cuando la PIO meta no se
alcanzó en lugar de pasar a láser o cirugía.
¿Cuándo renunciar y pasar a la cirugía?
Las indicaciones para dejar la terapia médica incluyen la
incapacidad para mantener la PIO meta, daño
glaucomatoso progresivo con tratamiento médico
máximo, y la incapacidad del paciente para tolerar o
adherirse al régimen médico.
¿Cuándo renunciar y pasar a la cirugía?
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