1. fiebre

Dr. Henry García Pacheco

Pediatra Oncólogo

Definiciones (I)

Fiebre: Aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales de un individuo, debido a un cambio en el “set – point” hipotalámico a valores de 38º C o más, medida en el área rectal

Hiperpirexia: elevación de la temperatura corporal, a valores de 40º C. o más, por cambios en el punto de ajuste del centro regulador del hipotálamo.

Hipertermia: elevación de la temperatura corporal, sin que medien cambios en el punto de ajuste del centro regulador del hipotálamo; debida a alteraciones en la producción , aporte y/o eliminación del calor.

Fiebre : Definiciones (II)

Fiebre sin foco aparente: fiebre no > a 1 semana, sin foco claro que la explique, en un niño previamente sano.

Fiebre de orígen desconocido (FOD): Presencia de fiebre por 8 o más días en donde el examen físico y datos de laboratorio fallan para revelar la causa de la fiebre.

Fiebre recurrente: enfermedad en la cual la fiebre y otros signos clínicos se atenúan y reaparecen.

Fiebre Periódica: Episodios recurrentes de enfermedad, donde la fiebre es el hallazgo cardinal, duración de días a semanas, con intervalos de semanas a meses de completo bienestar.

PATOGENESIS DE LA FIEBRE

PIROGENOS ENDOGENOS(IL-1, IL-6, FNT, IFN)

PIROGENOS EXOGENOS

(microbios, toxinas, Ag-Ac, complemento, fármacos

FIEBRESISTEMA

MONOCITO-MACROFAGO

ARGININA-VASOPRESINA

ALFA-MSH

SOMATOSTATINA

Fiebre: Mecanismos de pérdida de calor

Radiación: emisión de calor a partir de la superficie del cuerpo.

Evaporación: paso del sudor del estado líquido a gaseoso con consumo de energía calorífica.

Convección: Transferencia de calor entre el cuerpo y el medio ambiente, debido a la diferencia de temperatura entre ambos.

Conducción: propagación del calor entre los distintos órganos y tejidos del organismo.

Tipos de Fiebre

Intermitente: Elevación diaria de la Tº desde la línea basal y retorno a la misma. Si fluctuaciones de Tº son muy amplias se llama héctica o séptica. También en hipernefroma, LES o AR.

Sostenida y remitente: Fluctuaciones en la Tº están persistentemente x encima de la línea basal. En infecciones como neumonías bacterianas o tuberculosas, colecistitis.

Recurrente: Los ciclos de fiebre duran 1 semana o más, seguidos de períodos de Tº normal, ocurre en algunas infecciones, raramente en Enf. de Hodgkin.

Bifásica: indica una sola enfermedad con 2 períodos distintos de fiebre en 1 o más semanas, patrón de ” joroba de camello” en polio, leptospirosis, dengue, fiebre amarilla

Fiebre e Hipertermia : características

Parámetro enconsideración

En la FIEBRE En la HIPERTERMIA

CAUSAS Principalmente Infecciosa Sobrecalentamiento

FUENTE DE CALOR Interna Externa o Droga

PUNTO de AJUSTE Elevado Normal

OBJETIVO Guardar Calor Ceder Calor

EL INDIVIDUO SIENTE Frío Calor

EL INDIVIDUO PROCURA

Abrigo Desabrigo

CONDUCTA Quietud Movimiento

LA PIEL ESTA Caliente y Seca Caliente y Sudorosa

FIEBRE E HIPERTERMIA

Bases Moleculares

Componentes del estado Febril (I)

Fiebre, somnolencia,

anorexia

Producción FCSI 1 y gluconeogenesis

Secreción de proteínas de fase

aguda

Glucocorticoides, aldosterona, catecolaminas, AV

Niveles de cationes divalentes en plasma

Pérdida de músculo y balance nitrogenado (-)

ENDOCRINOS Y METABOLICOS

Componentes del estado Febril (II)

lipogénesis hepática y lipólisis en el tejido

adiposo

Hipozincemia, hipoferremia, hipercupremia

Cambios hematopoyéticos

(anemia, leucocitosis,

trombocitosis)

concentraciones plasmáticas de

retinol

Caquexia

Componentes del estado Febril (III)

COMPORTAMIENTO

Escalofríos, anorexia, somnolencia, malestar

AUTONOMOS

•Desviación del flujo sanguíneo de la piel a lechos vasculares profundos

•Incremento en el pulso y en la presión sanguínea

•Disminución de la sudoración

EFECTOS DE LA FIEBRE

Desfavorables:

Aumento del gasto metabólico.

Mayor trabajo pulmonar y cardíaco.

Mialgias.

Ventajas:

Puede aumentar la eficiencia de macrófagos

Disminución de replicación de varios microorganismos

Efectos Colaterales de la fiebre:

Los más comunes son generalmente poco peligrosos:

Deshidratación leve

Incomodidad

Delirio

Convulsiones febriles simples (4%)

Las fiebres que ocasionan daños persistentes son las resultantes de golpe de calor, insolación y ocasionalmente de estatus epiléptico febril

Causas de Fiebre

•Infecciones

•Enfermedades colágeno vasculares

•Neoplasias

•Metabólicas ( ej. Hipertiroidismo)

•Enfermedades inflamatorias crónicas

•Hematológicas (Enf. Céls. falciformes, reacciones transfusionales)

•Fiebre por fármacos y reacciones por inmunizaciones

•Intoxicaciones (aspirina, atropina)

•Anormalidades del sistema nervioso central

•Fiebre ficticia

Causas de Temperaturas extremadamente altas

•Fiebre Central

•Hipertermia maligna: alta generación de calor y escaza disipación

•El síndrome neuroléptico maligno: generación habitual de calor y falla en la vasodilatación periférica.

•La fiebre medicamentosa

•El golpe de calor: Gran absorción e insuficiente disipación

Grupo de Alto Riesgo para infección seria con fiebre como síntoma de presentación:

Lactantes menores de 3 meses

Lactantes entre 3 y 24 meses

Pacientes inmunocomprometidos

Enfermedades febriles agudas que amenazan la vida:

I. Infecciosas:

A. SNC: Meningitis bacteriana Aguda, Encefalitis

B. Vía aérea superior: Epiglotitis Aguda, Absceso retrofaríngeo, Difteria laríngea, Crup severo

C. Pulmonar: neumonía severa, TBC miliar

D. Cardiaca: Miocarditis, Endocarditis bacteriana, Pericarditis supurativa.

E. Gastrointestinal: Apendicitis, Peritonitis, gastroent. Aguda

F. Músculo-esquelético: Miositis necrotizante (gangrena gaseosa)

G. Sistémicas: meningococemia, sd. shock tóxico, otras sepsis bacterianas

II. Colágeno vascular:

A. Fiebre reumática aguda.

B. Enfermedad de Kawasaki

C. Sindrome Stevens Johnson

III. Misceláneas:

A. Tirotoxicosis

B. Choque de calor

C. Intoxicaciones Agudas:

Atropina, aspirina, anfetamina,

cocaína

D. Malignas

Pacientes febriles de Alto Riesgo (I)SITUACION COMENTARIO

Pacientes Inmunocompetentes

-Recién Nacidos (< 28 días) Sepsis y meningitis x Strept. grupo B,E.coli, L.Monocytogenes, herpes simple

-Lactantes < 3meses 10-15% de infecciones bacterianas graves, 5% bacteriemias; enfermedades virales estacionales en invierno (VSR), verano (enterovirus)

-Lactantes de 3 a 36 meses Bacteriemia oculta en 1,5% de casos, aumenta si fiebre es >40º C, el Recuento leucocitario es < 5,000 ó > 15,000 y tienen antecedentes de exposición (+)

- Hiperpirexia (>41º C) Meningitis, bacteriemia, neumonía, gol pe de calor, Sd. Encefalopatía-shock hemorrágico

-Fiebre con petequias Bacteriemia y meningitis por Neisseriameningitidis, Hib y S. pneumoniae

Pacientes febriles de Alto Riesgo (II)Inmunocomprometidos Comentario

-Anemia drepanocítica Sepsis, neumonía y meningitis x S. pneumoniaeOsteomielitis x Salmonella o Estafilococo

-Asplenia Bacteremia y meningitis x N. meningitidis, Hib, S. Pneumoniae

- Deficiencia de complemento/ properdina

Sepsis por N. meningitidis

-Agammaglobulinemia Bacteremia, infección sinopulmonar

-SIDA Infecciones x S. Pneumoniae, Hib, salmonella

-Cardiopatías congénitas Riesgo de endocarditis, absceso cerebral en cortocircuito derecha - izquierda

-Vía venosa central E. Aureus, S. epidermidis, Candida

- Procesos malignos Bacteremia: Gram Neg. entéricos, S. Aureus, S. epidermidis.fungemia: candida y Aspergilus

Niños febriles que requieren mayor investigación

Menores de 3 meses

Niños con temperaturas mayores de 40º C

Con factores de riesgo

Con otitis media o infecciones respiratorias cuyo grado de fiebre o enfermedad es desproporcionado al diagnóstico

Tratamiento sintomático de la fiebre (I)

Dar comodidad:

-Administración de líquidos extras.

-Disminuir al máximo la ropa

-Reducir la actividad-Mantener una temperatura ambiental normal o aumentar la circulación de aire en la habitación.

Medios físicos:

-baños tibios y compresas húmedas, promueven la pérdida de calor por conducción, convección y evaporación, pero no modifican el punto de ajuste del hipotálamo.

-Alcohol y agua helada aumentan la vasocontricción superficial.

-Descenso de Tº de breve duración, aumento del metabolismo basal, favorece los escalosfríos, incomoda a la mayoría de niños

Tratamiento sintomático de la fiebre (II)

Antipiréticos:-No usar si la temperatura es < 38,5º C, a menos que produzca visibles molestias en el niño o que padezca alguna condición basal que empeore por la fiebre (Insufic. cardiaca, respirat., anemia severa, etc.)

-Los más utilizados: paracetamol e ibuprofeno (inhibidores de la ciclooxigenasa hipotalámica, actúan inhibiendo la síntesis de PGE2

-La hiperpirexia, indica un mayor riesgo de infección grave, de alteración hipotalámica o de hemorragia cerebral, debe tratarse siempre con antipiréticos

Medios Físicos y Antipiréticos en Fiebre e Hipertermia