1. fiebre
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Fiebre en pediatriaTRANSCRIPT
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Dr. Henry García Pacheco
Pediatra Oncólogo
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Definiciones (I)
Fiebre: Aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales de un individuo, debido a un cambio en el “set – point” hipotalámico a valores de 38º C o más, medida en el área rectal
Hiperpirexia: elevación de la temperatura corporal, a valores de 40º C. o más, por cambios en el punto de ajuste del centro regulador del hipotálamo.
Hipertermia: elevación de la temperatura corporal, sin que medien cambios en el punto de ajuste del centro regulador del hipotálamo; debida a alteraciones en la producción , aporte y/o eliminación del calor.
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Fiebre : Definiciones (II)
Fiebre sin foco aparente: fiebre no > a 1 semana, sin foco claro que la explique, en un niño previamente sano.
Fiebre de orígen desconocido (FOD): Presencia de fiebre por 8 o más días en donde el examen físico y datos de laboratorio fallan para revelar la causa de la fiebre.
Fiebre recurrente: enfermedad en la cual la fiebre y otros signos clínicos se atenúan y reaparecen.
Fiebre Periódica: Episodios recurrentes de enfermedad, donde la fiebre es el hallazgo cardinal, duración de días a semanas, con intervalos de semanas a meses de completo bienestar.
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PATOGENESIS DE LA FIEBRE
PIROGENOS ENDOGENOS(IL-1, IL-6, FNT, IFN)
PIROGENOS EXOGENOS
(microbios, toxinas, Ag-Ac, complemento, fármacos
FIEBRESISTEMA
MONOCITO-MACROFAGO
ARGININA-VASOPRESINA
ALFA-MSH
SOMATOSTATINA
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Fiebre: Mecanismos de pérdida de calor
Radiación: emisión de calor a partir de la superficie del cuerpo.
Evaporación: paso del sudor del estado líquido a gaseoso con consumo de energía calorífica.
Convección: Transferencia de calor entre el cuerpo y el medio ambiente, debido a la diferencia de temperatura entre ambos.
Conducción: propagación del calor entre los distintos órganos y tejidos del organismo.
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Tipos de Fiebre
Intermitente: Elevación diaria de la Tº desde la línea basal y retorno a la misma. Si fluctuaciones de Tº son muy amplias se llama héctica o séptica. También en hipernefroma, LES o AR.
Sostenida y remitente: Fluctuaciones en la Tº están persistentemente x encima de la línea basal. En infecciones como neumonías bacterianas o tuberculosas, colecistitis.
Recurrente: Los ciclos de fiebre duran 1 semana o más, seguidos de períodos de Tº normal, ocurre en algunas infecciones, raramente en Enf. de Hodgkin.
Bifásica: indica una sola enfermedad con 2 períodos distintos de fiebre en 1 o más semanas, patrón de ” joroba de camello” en polio, leptospirosis, dengue, fiebre amarilla
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Fiebre e Hipertermia : características
Parámetro enconsideración
En la FIEBRE En la HIPERTERMIA
CAUSAS Principalmente Infecciosa Sobrecalentamiento
FUENTE DE CALOR Interna Externa o Droga
PUNTO de AJUSTE Elevado Normal
OBJETIVO Guardar Calor Ceder Calor
EL INDIVIDUO SIENTE Frío Calor
EL INDIVIDUO PROCURA
Abrigo Desabrigo
CONDUCTA Quietud Movimiento
LA PIEL ESTA Caliente y Seca Caliente y Sudorosa
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FIEBRE E HIPERTERMIA
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Bases Moleculares
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Componentes del estado Febril (I)
Fiebre, somnolencia,
anorexia
Producción FCSI 1 y gluconeogenesis
Secreción de proteínas de fase
aguda
Glucocorticoides, aldosterona, catecolaminas, AV
Niveles de cationes divalentes en plasma
Pérdida de músculo y balance nitrogenado (-)
ENDOCRINOS Y METABOLICOS
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Componentes del estado Febril (II)
lipogénesis hepática y lipólisis en el tejido
adiposo
Hipozincemia, hipoferremia, hipercupremia
Cambios hematopoyéticos
(anemia, leucocitosis,
trombocitosis)
concentraciones plasmáticas de
retinol
Caquexia
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Componentes del estado Febril (III)
COMPORTAMIENTO
Escalofríos, anorexia, somnolencia, malestar
AUTONOMOS
•Desviación del flujo sanguíneo de la piel a lechos vasculares profundos
•Incremento en el pulso y en la presión sanguínea
•Disminución de la sudoración
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EFECTOS DE LA FIEBRE
Desfavorables:
Aumento del gasto metabólico.
Mayor trabajo pulmonar y cardíaco.
Mialgias.
Ventajas:
Puede aumentar la eficiencia de macrófagos
Disminución de replicación de varios microorganismos
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Efectos Colaterales de la fiebre:
Los más comunes son generalmente poco peligrosos:
Deshidratación leve
Incomodidad
Delirio
Convulsiones febriles simples (4%)
Las fiebres que ocasionan daños persistentes son las resultantes de golpe de calor, insolación y ocasionalmente de estatus epiléptico febril
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Causas de Fiebre
•Infecciones
•Enfermedades colágeno vasculares
•Neoplasias
•Metabólicas ( ej. Hipertiroidismo)
•Enfermedades inflamatorias crónicas
•Hematológicas (Enf. Céls. falciformes, reacciones transfusionales)
•Fiebre por fármacos y reacciones por inmunizaciones
•Intoxicaciones (aspirina, atropina)
•Anormalidades del sistema nervioso central
•Fiebre ficticia
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Causas de Temperaturas extremadamente altas
•Fiebre Central
•Hipertermia maligna: alta generación de calor y escaza disipación
•El síndrome neuroléptico maligno: generación habitual de calor y falla en la vasodilatación periférica.
•La fiebre medicamentosa
•El golpe de calor: Gran absorción e insuficiente disipación
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Grupo de Alto Riesgo para infección seria con fiebre como síntoma de presentación:
Lactantes menores de 3 meses
Lactantes entre 3 y 24 meses
Pacientes inmunocomprometidos
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Enfermedades febriles agudas que amenazan la vida:
I. Infecciosas:
A. SNC: Meningitis bacteriana Aguda, Encefalitis
B. Vía aérea superior: Epiglotitis Aguda, Absceso retrofaríngeo, Difteria laríngea, Crup severo
C. Pulmonar: neumonía severa, TBC miliar
D. Cardiaca: Miocarditis, Endocarditis bacteriana, Pericarditis supurativa.
E. Gastrointestinal: Apendicitis, Peritonitis, gastroent. Aguda
F. Músculo-esquelético: Miositis necrotizante (gangrena gaseosa)
G. Sistémicas: meningococemia, sd. shock tóxico, otras sepsis bacterianas
II. Colágeno vascular:
A. Fiebre reumática aguda.
B. Enfermedad de Kawasaki
C. Sindrome Stevens Johnson
III. Misceláneas:
A. Tirotoxicosis
B. Choque de calor
C. Intoxicaciones Agudas:
Atropina, aspirina, anfetamina,
cocaína
D. Malignas
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Pacientes febriles de Alto Riesgo (I)SITUACION COMENTARIO
Pacientes Inmunocompetentes
-Recién Nacidos (< 28 días) Sepsis y meningitis x Strept. grupo B,E.coli, L.Monocytogenes, herpes simple
-Lactantes < 3meses 10-15% de infecciones bacterianas graves, 5% bacteriemias; enfermedades virales estacionales en invierno (VSR), verano (enterovirus)
-Lactantes de 3 a 36 meses Bacteriemia oculta en 1,5% de casos, aumenta si fiebre es >40º C, el Recuento leucocitario es < 5,000 ó > 15,000 y tienen antecedentes de exposición (+)
- Hiperpirexia (>41º C) Meningitis, bacteriemia, neumonía, gol pe de calor, Sd. Encefalopatía-shock hemorrágico
-Fiebre con petequias Bacteriemia y meningitis por Neisseriameningitidis, Hib y S. pneumoniae
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Pacientes febriles de Alto Riesgo (II)Inmunocomprometidos Comentario
-Anemia drepanocítica Sepsis, neumonía y meningitis x S. pneumoniaeOsteomielitis x Salmonella o Estafilococo
-Asplenia Bacteremia y meningitis x N. meningitidis, Hib, S. Pneumoniae
- Deficiencia de complemento/ properdina
Sepsis por N. meningitidis
-Agammaglobulinemia Bacteremia, infección sinopulmonar
-SIDA Infecciones x S. Pneumoniae, Hib, salmonella
-Cardiopatías congénitas Riesgo de endocarditis, absceso cerebral en cortocircuito derecha - izquierda
-Vía venosa central E. Aureus, S. epidermidis, Candida
- Procesos malignos Bacteremia: Gram Neg. entéricos, S. Aureus, S. epidermidis.fungemia: candida y Aspergilus
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Niños febriles que requieren mayor investigación
Menores de 3 meses
Niños con temperaturas mayores de 40º C
Con factores de riesgo
Con otitis media o infecciones respiratorias cuyo grado de fiebre o enfermedad es desproporcionado al diagnóstico
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Tratamiento sintomático de la fiebre (I)
Dar comodidad:
-Administración de líquidos extras.
-Disminuir al máximo la ropa
-Reducir la actividad-Mantener una temperatura ambiental normal o aumentar la circulación de aire en la habitación.
Medios físicos:
-baños tibios y compresas húmedas, promueven la pérdida de calor por conducción, convección y evaporación, pero no modifican el punto de ajuste del hipotálamo.
-Alcohol y agua helada aumentan la vasocontricción superficial.
-Descenso de Tº de breve duración, aumento del metabolismo basal, favorece los escalosfríos, incomoda a la mayoría de niños
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Tratamiento sintomático de la fiebre (II)
Antipiréticos:-No usar si la temperatura es < 38,5º C, a menos que produzca visibles molestias en el niño o que padezca alguna condición basal que empeore por la fiebre (Insufic. cardiaca, respirat., anemia severa, etc.)
-Los más utilizados: paracetamol e ibuprofeno (inhibidores de la ciclooxigenasa hipotalámica, actúan inhibiendo la síntesis de PGE2
-La hiperpirexia, indica un mayor riesgo de infección grave, de alteración hipotalámica o de hemorragia cerebral, debe tratarse siempre con antipiréticos
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Medios Físicos y Antipiréticos en Fiebre e Hipertermia