04.04.14 fisiología de la hemostasia

FISIOLOGÍA DE LA

HEMOSTASIA

FISIOLOGIA HUMANA

2014

Bioq. Claudia Patricia Serrano

Especialista en Docencia y Gestión Universitaria

Especialista en Hematología

claudiapatriciaserrano@hotmail.com

VAMOS A VER…

Hemostasia: Concepto.

Etapas: Hemostasia primaria y secundaria.

Plaquetas, funciones. Mecanismo de adhesión y agregación plaquetaria.

Rol del endotelio como órgano vascular. Funciones antitrombóticas y protrombóticas.

Coagulación: Teoría basada en superficies celulares.

Rol del Hígado en la hemostasia.

Teoría de la cascada coagulativa: vía intrínseca y extrínseca. Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas ex vivo.

Sistema plasminógeno – plasmina.

Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos naturales. Moduladores y reguladores de la hemostasia: sistema de la Proteína C activada, TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

Pruebas evaluadoras de la hemostasia, interpretación.

OBJETIVOS

QUE EL ALUMNO:

Comprenda y conozca los procesos fisiológicos involucrados en la hemostasia

Relacione e integre lo aprendido hasta aquí en la asignatura.

Tome contacto y se apropie del vocabulario técnico – científico.

Construya valores y criterios relacionados con su futuro desempeño profesional.

Caso Nº1

Antonella nació a término. Antes de regresar a su

casa su pediatra le solicita unos estudios de rutina

Uno de los análisis solicitado es un coagulograma

El tiempo de protrombina (TP) resulta mas largo

que el limite superior normal.

Caso Nº 2

Andrés es un niño de 10 años, desde pequeño la madre observa de manera frecuente la aparición epistaxis espontáneos. Se le realiza un coagulograma.

Como el recuento de plaquetas le dio normal la bioquímica decide no realizarle el resto de los estudios por que considera que Andres no sufre ninguna patología.

Caso Nº3 A Juan le diagnosticaron Hemofilia A. La mamá entró a

internet y leyó que se debe a un deficit de factor VIII.

Sin embargo ella no comprende por que hay que realizarle controles

¿Cómo le explicarías la importancia de hacerle un control?

Si por falta de presupuesto debieras elegir un solo análisis para realizarle a Juan ¿Cuál elegirías?

Caso Nº4

Paciente de 86 años. Acude a la guardia por dolores abdominales. Se le hace un Hepatograma e inmediatamente se le realiza una ecografía abdominal.

El diagnostico es delicado: los valores de FAL dan indicio de un Ca hepático que se correlaciona con una masa sólida de 16 cm en la imagen ecográfica. Para confirmar el diagnóstico se debe realizar una punción para posterior biobsia

Se realiza un coagulograma.

El TP y el APTT dan

prolongados

¿Por qué?

Caso Nº5

Andrea esta embarazada y quiere saber si durante el

embarazo se corre riesgo de sufrir hemorragias por

déficit de factores.

¿Por qué?

HEMOSTASIA: concepto

Sistema de defensa del organismo cuya función

es mantener la fluidez de la sangre y la

integridad de los vasos sanguíneos.

HEMOSTASIA

Hemorragia Trombosis

Factores

procoagulantes

Activadores de la

fibrinólisis

Inhibidores de la

coagulación Inhibidores de la

fibrinólisis

• Vasoconstricción local

• Hemostasia Primaria

• Hemostasia Secundaria

• Fibrinólisis

Hemostasia

Este sistema está formado a su vez por tres sub-

sistemas:

VASCULAR

PLAQUETARIO

PLASMÁTICO

Hemostasia

Intervienen varios procesos:

Espasmo vascular

Formación del tapón plaquetario

(trombo blanco)

Coagulación sanguínea

(Trombo rojo)

Fibrinólisis

Vasoconstricción

Tapón plaquetario

Coágulo definitivo

Lisis del coágulo

Etapas: Hemostasia primaria y secundaria

HEMOSTASIA PRIMARIA:

ENDOTELIO – PLAQUETAS

HEMOSTASIA SECUNDARIA: FORMACIÓN

DEL COÁGULO Y FIBRINÓLISIS

HEMOSTASIA PRIMARIA

COMPONENTE VASCULAR: ENDOTELIO

COMPONENTE CELULAR: PLAQUETAS

Endotelio vascular

Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos

sanguíneos.

Cuadro 1: Elementos sintetizados por la célula endotelial

Anticoagulantes:

Glicosaminoglicanos

Trombomodulina

Receptor de Trombina

Proteína S (en parte por que también es de síntesis

Hepática)

TFPI

Prostaciclina

Adhesión leucocitaria:

Selectina (P-E)

ICAM-1

ICAM-2

VCAM-1

Citoquinas:

IL1

IL4

IL8

TNFα

Interferon γ

Profibrinolíticos:

t-PA

scu- PA

Receptor de Plasminógeno

Receptor de u-PA

Procoagulantes:

Factor tisular

Factor de Von Willebrand

Factor de activación Plaquetaria

Proteínas vasoactivas

Prostaciclinas

Oxido Nitrico

Endotelinas

Antifibrinolíticas:

Inhibidor de t-PA

Proteínas de adhesión:

Factor de Von Willebrand

Colágeno tipo IV

Fibronectina

Vitronectina

Trombospondina

Elastina

Molécula de adhesión

Integrinas

Selectinas

Caderina

Sustancia Efecto Otros efectos secreciones Tipo

NO VD Inhibe la adhesión

leucocitaria y

plaquetaria

Inhibe la proliferación

de las células del

músculo liso

Constitutiva e

inducida por

trombina,

ADP,

citoquinas

Oxido

PGI2 prostaciclina

VD Retarda la agregación

plaquetaria

Inducida en los

lugares de

daño

endotelial

eicosanoides

PAF Factor activador

de plaquetas

VC Activador de plaqueta Fosfolípidos

ET-1 endotelinas

VC Mitógeno de células del

músculo liso

Inducido por

hipoxia

Polipéptido 21

aminoácidos

Síntesis de sustancias vasoactivas

Síntesis de ET – 1

Angiotensina II

Catecolaminas

Factores de crecimiento

Hipoxia

Insulina

LDL (oxidada)

Shear Stress

(Fuerza de deformación tangencial)

Trombina

Endotelina–3

Protaglandina E2

Protaciclina

Péptido Natriurético atrial.

Gen de la Endotelina -

1

Proendotelina - 1

Gran Endotelina - 1

Endotelina - 1

Enzima convertidora de

endotelina - 1

+

-

ET-A

ET-B

Célula Endotelial

Músculo liso vascular

Moléculas de adhesión

Receptores de la superficie celular

Selectinas: E-selectinas, P-selectinas, y L-selectinas

Adhesión intercelular (ICAM-1, ICAM-2)

Adhesión célula vascular (VCAM-1)

Adhesión plaqueta (PECAM)

Regulación de la hemostasia por el

endotelio

Endotelio en reposo Endotelio dañado o activado

Antitrombótico

Glicosaminoglicanos

Trombomodulina

TFPI

Producción de t-PA

Expresión de u-PAR

Sitios de unión a PLg

Anexina II

Protrombótico

Receptores para proteasas activadas (PARs)

Factor tisular

Receptor de trombina

PAI-1

Factor von Willebrand

(Cristina Duboscq; Acta Bioquím Clín Latinoam 2006; 40 (3): 317-25)

Hemostasia

Este sistema está formado a su vez por tres sub-

sistemas:

VASCULAR.

PLAQUETARIO.

PLASMÁTICO.

CITOESQUELETO

MEGACARIOCITOPOYESIS

El estímulo inhibitorio más importante esta

dado por el factor de crecimiento

transformante β .

Los estímulos más importantes están dados

por:

· trombopoyetina. (TPO)

· IL3

· CSF- meg

Plaquetas (trombocitos)

Fragmentos celulares pequeños anucleados (2-4

m) desprendidos del megacariocito (célula

gigante)

Función hemostática: trombo plaquetario

150.000 – 400.000 /mm3

2/3 circulando, 1/3 en bazo

Plaquetas: Estructura · Glucocálix: con cargas negativas dadas por el ácido siálico.

· Membrana: Tiene un conjunto de receptores, los más importantes son:

· GP I a IIa: une colágeno.

· GP I b IX V: se une factor de Von Willebrand

· GP II b III a: muy importante ya que es el receptor de fibrinógeno, factor de Von

Willebrand y ADP.

GP VI se une al colágeno

· Sistema contráctil: dado por moléculas de trombostenina A (actina símil) y

trombostenina M (miosina símil). Participan en la retracción del coágulo.

· Sistema tubular y canalicular: muy desarrollado, sitio de síntesis de prostaglandinas y

tromboxanos. En este sistema se almacena calcio.

· Organelas: lisosomas, mitocondrias, golgi.

· Gránulos: Las plaquetas poseen dos tipos de gránulos:

alfa y densos:

Plaquetas: Gránulos

•GRÁNULOS ALFA: contienen

•MOLÉCULAS ADHESIVAS

•Fibrinógeno, FVW, Fibronectina, Trombospondina, Vitronectina

• FACTORES DE CRECIMIENTO

•Factor de crecimiento fibroblástico derivado de plaquetas, Factor de

crecimiento transformante β, β tromboglobulina (inhibe secreción de

prostaciclinas).

• FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS

* Inhibidor del activador de la fibrinólisis PAI1), factor V, HMWK,

Factor XI, Proteína S, cofactor V

•GRÁNULOS DENSOS: contienen ATP, ADP, serotonina y Ca++

Espasmo vascular

Contracción refleja de la pared de los vasos

sanguíneos.

Facilita la hemostasia, pero no es suficiente.

Tapón plaquetario

Adhesión:

las plaquetas se adhieren la superficie dañada

Activación:

liberación de sustancias que activan más plaquetas

(realimentación positiva: amplificación)

Agregación

Tapón plaquetario

Adhesión:

Receptores GPIb IX V unión al FvW

Exposición a colágeno unión GP IaIIa – GP VI

Activación:

Cambio de forma y contracción plaquetaria

Oxidación de ácido araquidónico: TXA2

Secreción del contenido de sus gránulos: ADP

Agregación

Receptores GP IIb IIIa

Trombospondina

Fibrinógeno

Tapón plaquetario

Antiagregantes plaquetarios

Fisiológicos: Factores endoteliales

Óxido nítrico

Prostaciclina (PGI2)

Farmacológicos: Salicilatos (Aspirina)

Inhiben la formación de TXA2

¿QUE APRENDIMOS HASTA AQUÍ?

¿Dónde se originan las plaquetas?

¿Cómo se produce la adhesión y activación

plaquetaria?

¿Cuándo se produce la agregación plaquetaria?

¿De dónde provienen y para que sirven el ADP y

TXA2?

¡¡¡¡¡¡PERFECTO!!!!!!

Coagulación

Teoría basada en superficies celulares

Teoría de la cascada coagulativa:

vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para

pruebas ex vivo.

Rol del Hígado en la hemostasia.

Teoría basada en superficies

celulares

Teoría de la cascada

vía intrínseca y extrínseca.

Importancia de su uso en el laboratorio para pruebas

ex vivo.

TIE

MP

O D

E T

RO

MB

OP

LA

ST

INA

PA

RC

IAL

AC

TIV

AD

A A

PT

T

TIE

MP

O D

E P

RO

TR

OM

BIN

A (T

P) O

QU

ICK

Elementos necesarios para la

coagulación

Factores de coagulación

(síntesis en hígado)

Calcio

Vitamina K

Rol del Hígado en la hemostasia

Vitamina K reducida - cofactor carboxilación intrahepática de radicales glutámicos de las

proenzimas inactivas de los

Factores II - VII - IX – X – Proteína C y Proteína S

(carboxilación necesaria para captar Ca ++ )

Los anticoagulantes orales, (cumarinas) bloquea la enzima Vitamina K reductasa, que transforma la

Vitamina K en KH2.

A. Orales

Epoxidasa

O2

Carboxylasa CO2

Acido Glutámico

(Glu)

CH HN CO

CH2

CH2

COOH

HN CH CO

CH2

CH

COOH HOOC

Vitamina K Reducida Vitamina K Oxidada

OH

CH3

R

OH

O

CH3

O

R

O

K Epoxi KH2

Acido-Carboxyglutamico

(Gla)

Precursor de Protrombina Protrombina

g

Reductasa

Mecanismo de Carboxilación Hepática

FACTORES K DEPENDIENTES

II , VII , IX, X

PC

PS

TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) /

TIEMPO DE QUICK

EVALÚA LA VÍA EXTRÍNSECA

Sistema plasminógeno – plasmina.

Sistemas anticoagulantes y anti fibrinolíticos

naturales. Moduladores y reguladores de la

hemostasia: sistema de la Proteína C activada,

TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

Sistema plasminógeno – plasmina

FIBRINA

PROCUCTOS DE

DEGRADACIÓN

DE LA FIBRINA

(PDF)

PLASMINA PLASMINÓGENO

tPA tPA-sc

XIIa

Antiplasmina

Alfa 1 antitripsina

TAFI

PAI 1 Y 2

Moduladores y reguladores de la

hemostasia:

Sistema de la Proteína C activada

TAFI, antiplasmina, α 1 antitripsina

ANTICOAGULANTES NATURALES: ANTITROMBINA

(Xa, IIa) cofactor de heparina (IIa), Heparansulfato

Sistema de la Proteína C activada

CÉLULAS ENDOTELIALES

TMB IIa RPCA

PCA PS

COFACTOR V

COFACTOR VIII IX a VIII Xa

Xa V IIa

FIBRINÓGENO FIBRINA

La hemostasia primaria depende de la respuesta de la pared vascular y de las

plaquetas

Las alteraciones en la hemostasia primaria se traducen

clínicamente por sangrado de las mucosas

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA

PRIMARIA

PRUEBAS:

1)Recuento de plaquetas. En cámara – CONTADORES HEMATOLÓGICOS

2)Tiempo de sangría. Método de Ivy – MÉTODO DE Dukes

3)Morfología y agregación plaquetaria sobre frotis. Coloración de MGG

4)Prueba de fragilidad vascular. Prueba del lazo

5)Adhesividad plaquetaria in vivo

6)Agregación plaquetaria frente a distintos estímulos

7)Estudio de glicoproteínas de membrana. RIA, ELISA

8)Dosaje de Factor de von Willebrand

9)Anticuerpos antiplaquetas

10)Estudio de factor V plaquetario, β tromboglobulina. RIA, ELISA

TIE

MP

O D

E T

RO

MB

OP

LA

ST

INA

PA

RC

IAL

AC

TIV

AD

A A

PT

T

TIE

MP

O D

E P

RO

TR

OM

BIN

A (T

P) O

QU

ICK

Coagulograma BÁSICO

Recuento de plaquetas

VR: 150.000 – 400.000/mm3

Tiempo de sangría Ivy VR: hasta 7 -8 minutos

APTT ………….. VR: 32 – 38 seg

TP ………….. VR: 70 – 100 %

VARIACIONES FISIOLOGICAS

Valores de referencia en niños durante los primeros seis meses de vida

APTT

TT

TP

V VIII

II, VII, X

IX, XI, XII

EMBARAZO

SINTESIS DE PAI 2

AUMENTA LA SINTESIS DE FACTOR VIII

AUMENTA LA SINTESIS DE VII, IX, X, II

ESTADO PROCOAGULANTE

BIBLIOGRAFIA

Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 11° Edición.

Editorial médica Panamericana. 1986.

Best y Taylor: “Bases Fisiológicas de la práctica médica”. 13° Edición. Editorial médica Panamericana. 2006.

Sitges, Marta; Bosch, Xavier y Sanz, Ginés: “Eficacia de los bloqueadores de los receptores plaquetarios IIb/IIIa en los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 422 – 439, en www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/card

Chinski, Hernán: “Hemostasia”, en www.monografias.com/trabajos906/hemostasia-hemorragia-trombosis/hemostasia-hemorragia-trombosis.shtml

“Fisiologia de la hemostasia”. www.uninet.edu/tratado/c060502.html

Muchas gracias