contractilidad cardiaca alterada que produce hipoperfusión periférica pueden mejorar los...

INOTROPICOS

Santiago Medina RamirezResidente de Anestesiología y reanimación

Universidad de Antioquia

INTRODUCCIÓN

Contractilidad cardiaca alterada que produce hipoperfusión periférica

Pueden mejorar los parámetros hemodinámicos.

Aumentan el consumo miocárdico de O2 (Isquemia), arritmogénicos.

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

AGENTES INOTRÓPICOS

Inotrópico ideal:› Mejorar el VS (Sin incrementar consumo O2)› T ½ corta – fácilmente titulable –› No inducir arritmias› No inducir taquifilaxia

NO EXISTE

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

Clase I Agentes que incrementan AMPc intracelular (agonistas b, inhibidores de FD)

Clase II Agentes que afectan los iones, bombas y canales del sarcolema (digoxina)

Clase III Agentes que modulan los mecanismos del calcio intracelular: liberación o ↑ de sensibilización

Clase IV Agentes que tienen múltiples mecanismos de acción (Pimobendan, Vesnarinone)

CLASIFICACIÓN DE FELDMAN PARA LOS AGENTES INOTRÓPICOS

CATECOLAMINAS

European Heart Journal 2011

Catecolamina Receptor Actividad Sitio de acción Efecto

EpinefrinaAlfa ½Beta1Beta2

++++++++

Músculo liso vascularCorazónMúsculo liso vascular

VasoconstricciónTaquicardia/↑contractilidadVasodilatación

NorepinefrinaAlfa1Alfa2Beta1

+++++++

Músculo liso vascularMúsculo liso vascularCorazón

VasoconstricciónVasoconstricciónTaquicardia/↑contractilidad

DopaminaAlfa ½Beta1Beta2

++++++++

Músculo liso vascularCorazónMúsculo liso vascular

VasoconstricciónTaquicardia/↑contractilidadVasodilatación

DobutaminaAlfa ½Beta1Beta2

++++++

Músculo liso vascularCorazónMúsculo liso vascular

VasoconstricciónTaquicardia/↑contractilidadVasodilatación

Dopexamina Beta1Beta2

++++

CorazónMúsculo liso vascular

Taquicardia/↑contractilidadVasodilatación

Fenilefrina Alfa1 +++ Músculo liso vascular Vasoconstricción

Curr Opin Crit Care 2000. 6: 347-353

DOBUTAMINA

Potente agonista β1. β2 : Vasodilatación, RVS.

Efectos sobre G.C: V.S – F.C ( consumo O2 miocárdico).

Presiones de llenado.

Dosis: 2 – 20 ug/kg/min sin dosis de carga.

T ½: 2 mins.

DOPAMINA

Efecto directo e indirecto (Liberación de N.E)

Efecto dosis dependiente:› < 3 mcg/Kg/min: D1 Vasodilatador renal,

esplácnico.› 3 – 10 mcg/Kg/min: β1 V.S – F.C

› > 10 mcg/Kg/min: predominio α1

INHIBIDORES PD III

European Heart Journal 2011

MILRINONE

Dosis de carga: 25 – 75 mcg/kg.

Dosis de infusión: 0.375 – 0.75mcg/kg/min.

T ½: 4-6 hr.

Depuración renal.

Mayor efectos sobre R.V.

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

DOBUTAMINA VS MILRINONE

DOBUTAMINA MILRINONE

I.C + +

F.C ++ +

P.F.D.V.I + ++

P.A.M.A.P + ++

R.V.P + ++

P.A.S +/- +

R.V.S + ++

F.S.C + -

C.O.M + -

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

LEVOSIMENDAN

European Heart Journal 2011

LEVOSIMENDAN

Propiedad inotrópica sin alterar relajación ventricular o inducir sobrecarga Ca+2

Efecto vasodilatador periférico: Canales K+

dependientes de ATP.

Altas dosis: Inhibe PD III.

Puede proteger el miocardio en falla (Apoptosis cardiomiocito).

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

AGENTE INOTROPICO

DOBUTAMINA

MILRINONE

DOPAMINA LEVOSIMENDAN

Dosis inicial(mg/kg)

- 25 – 75 - 12 - 24

Infusión(ug/kg/min)

2 – 20 0.375 – 0.75

< 33 – 10> 10

0.05 – 0.2

Recomendación II a II b II b II a

Nivel de evidencia

B C C B

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

SHOCK CARDIOGÉNICO

Estado clínico de hipoperfusión debido a fallo cardiaco.

Parámetro hemodinámicos: PAS < 90 (PAM 30), IC < 1.8 L/min/m2 y presiones de llenado normales o elevadas.

Cuando se requieren inotrópicos para mantener parámetros.

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441Journal of Intensive Care Medicine 2011

SHOCK CARDIOGÉNICO

IM es la causa mas común de SC.

Incidencia 7 % ( 5 % en STEMI – 2.5 % NSTEMI).

Disfunción VI es la ppal causa.

Otras causas: Malfuncionamiento de la válvula mitral, ruptura septal, disfunción VD, ruptura cardiaca y taponamiento.

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441Journal of Intensive Care Medicine 2011

SHOCK CARDIOGÉNICO

Tasa mortalidad: 50 %.

Soporte farmacológico: Mejorar perfil como puente a medidas mas definitivas o el shock se resuelva.

ACC/AHA: Dobutamina es el agente de primera línea si PAS 70 – 100.Dopa/Dobuta.

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

SHOCK CARDIOGÉNICO

En caso de respuesta inadecuada se sugiere Norepinefrina.

Levosimendan: vs Dobutamina, mejoro función VI, especialmente en SC posterior a PCI (Estudios a largo plazo).

Milrinone: Incrementa IC en SC pero no hay datos que demuestren superioridad respecto a catecolaminas.

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

PERIOPERATORIO

Disfunción miocárdica contráctil es una complicación común.

Protección de isquemia (Cardioplejia): Miocardio sufre isquemia y reperfusión.

La necesidad de usar inotrópicos: Alta morbi – mortalidad.

Current Opinion In Critical Care 2010, 16:432-441

PERIOPERATORIO

Bajas a moderadas dosis de inotrópicos: Dobutamina, epinefrina, milrinone o levosimendan.

El uso optimo de inotrópicos en el perioperatorio de cx cardiaca es todavía controversial y se requieren grandes ensayos.

La mayoría de los estudios se enfocan en los efectos hemodinámicos y circulatorios regionales.

Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201

PERIOPERATORIO

Pocos estudios comparativos que evalúen diferencias entre los inotrópicos.

EL inotrópico óptimo en cx cardiaca es controversial, se requieren grandes ensayos.

Ninguno ha mostrado en estudios, un impacto en resultados clínicos mayores o sobrevida en cx cardiaca.

Mebazaa et al. Critical Care 2010, 14:201

PERIOPERATORIO

LEVOSIMENDAN:› Estudios que reportan su uso exitoso en

cirugía cardiaca

› Menor tiempo de extubación vs Milrinone

› Menos IM – estancia UCI vs Dobutamina

J Cardiothorac Vasc Anesth 2005, 19:345-349.

Anesth Analg 2007, 104:766-773.

Rev Esp Cardiol 2008, 61:471-479.

CONCLUSIONES

No existe el inotrópico ideal.

Elección depende del escenario clínico:› Falla cardiaca aguda.› Shock cardiogénico.› Perioperatorio

Incremento de PAP: Milrinone.

CONCLUSIONES

Uso de betabloquedores: Milrinone.

Hipotensión: Dobutamina.

Insuficiencia renal: Dobutamina.

Solos o combinados a la menor dosis efectiva.

Costo - efectividad del medicamento.

GRACIAS