ALTERACIONES POSTURALES

Carla Valdivia SanjinezEstudiante de Medicina Humana - UPT

INTRODUCCIÓN• Nuestra columna vertebral es el eje central de nuestro

cuerpo y está conformada por un conjunto de piezas individuales, las vértebras, que están separadas entre cada una de ellas por los discos intervertebrales.

• La relación armónica de estas estructuras individuales genera como funciones principales: - otorgar movilidad

- proteger la médula espinal- dar anclaje a músculos y ligamentos- contrarrestar la fuerza de gravedad - otorgar movilidad a los segmentos corporales.

CURVATURAS FISIOLÓGICAS

• Lordosis Cervical• Cifosis

Dorsal• Lordosis

Lumbar

• Las anomalías de la columna pueden estar presentes al nacer (CONGÉNITAS) o pueden aparecer durante la infancia o adolescencia (ADQUIRIDAS).• Mientras que las alteraciones en la alineación

de la columna son más un trastorno estético, algunas curvas progresivas pueden asociarse a trastornos funcionales, cardiopulmonares, dolor y desequilibrio en sedestación(en pacientes que no caminan).

El diagnóstico precoz no sólo permite determinar el

tratamiento sino que también permite

identificar y tratar los problemas viscerales y neurológicos

coexistentes que se pueden asociar a la deformidad espinal.

DESVIACIONES SEGÚN EL PLANO

PLANO FRONTAL Desviación Lateral:ESCOLIOSIS

PLANO LATERAL Aumento de Curvaturas Fisiológicas:

HIPERCIFOSISHIPERLORDOSIS

ESCOLIOSIS• La escoliosis es una deformidad tridimensional

que se suele describir como una curvatura lateral de la columna en el plano frontal.

• Mientrasque la mayor parte de los casos de escoliosis no tienen una etiología conocida, y se denominan idiopáticos, la escoliosis puede ser congénita o se puede asociar a enfermedades o síndromes neuromusculates.

• La escoliosis también puede ser secundaria a una deformidad infrapélvica tal como una dismetría o a una contractura de partes blandas en torno a la cadera (abducción o aducción)

Desviación lateral de

la Columna Vertebral con o sin rotación de las

vértebras (3

PLANOS)

ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA• La etiología de la escoliosis idiopática es desconocida y

probablemente sea multifactorial. • Existe una predisposición genética y se ha propuesto una

herencia ligada al sexo, autosómica dominante y multifactorial.

• Los antecedentes familiares no ayudan a predecir la progresión de la curva de un individuo en concreto.

• Las anomalías que se observan en el tejido conjuntivo, músculo y hueso parecen ser secundarios.

• La melatonina y la calmodulina pueden tener efectos indirectos; los factores neurológicos también son importantes.

• Se han observado discretos cambios en la función vestibular.Ocular y propioceptiva, sugiriendo que las alteraciones del equilibrio pueden tener algún papel.

• La escoliosis idiopática se clasifica de acuerdo con la edad de presentación:

- infantil, más rara (desde el nacimiento a los 3 años)

- juvenil (de 3 a 10 años)- adolescente (11 años o más)

• La escoliosis idiopática del adolescente

es la más frecuente (70%).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Los pacientes suelen consultar por una deformidad observada por la familia, amigos, en la escuela o en un examen médico rutinario.

• Si bien no es habitual, el dolor de espalda en ocasiones se asocia a la escoliosis.

• Es preciso realizar una historia y exploración física en profundidad dado que la escoliosis idiopática es un diagnóstico de exclusión.

• Se explora al paciente en bipedestación, de frente y de lado, para identificar cualquier asimetría en el tórax, tronco y hombros.

• La alteración más precoz es la asimetría en la pared posterior del tórax que se observa al realizar una flexión del tronco (prueba de Adams)

• La rotación de los cuerpos vertebrales hacia la convexidad produce una rotación externa y prominencia de las costillas correspondientes en dirección posterior.

• La pared anterior del tórax puede estar aplanada en la concavidad debido a la rotación interna de la pared del tórax y de las costillas.

• Entre los hallazgos asociados se puede observar una elevación del hombro, una lateralización del tronco,una dismetría aparente. • También se debe explorar al paciente de lado.

• Típicamente, la escoliosis idiopática produce una pérdida de la cifosis torácica normal en la región de la curva (lordosis torácica relativa).

• SIEMPRE se debe realizar una cuidadosa exploración neurológica.

• En ciertos casos existe una enfermedad neurológica subyacente, especialmente en pacientes en los que aparece en la infancia (el 20% presenta anomalías intraespinales).

• El índice de sospecha es mayor en presencia de dolor de espalda, síntomas neurológicos, manchas café con leche, hoyuelos en el sacro, alteraciones cutáneas en la línea media tales como parches de piel o acrocordones, deformidades unilaterales en los pies o patrones de curva atípicos.

EVALUACIÓN RX

• Para la evaluación inicial de radiografías: POSTEROANTERIOR (PA) Y LATERAL EN BIPEDESTACIÓN.

• En la radiografía PA se puede medir el ángulo de la curva mediante el método de Cobb, que consiste en medir el ángulo entre las vértebras límite superior e inferior (inclinadas hacia la curva).

• Se traza una línea por el platillo superior de cada vértebra límite y se mide el ángulo entre las perpendiculares a estas líneas.

Las indicaciones para solicitar una RM son variables, puede ser de utilidad cuando se sospecha que existe una

causa subyacente a la escoliosis por la edad de aparición (curvas infantiles y juveniles), hallazgos patológicos en la anamnesis y en la exploración física y hallazgos radiológicos atípicos (patrón

de la curva y/o signos radiológicosespecíficos).

Entre los hallazgos radiográficos atípicos se incluyen patrones de curva infrecuentes tales como una curva dorsal izquierda, doble curva dorsal, curvas dorsales altas, ensanchamiento del conducto vertebral y cambios erosivos o displásicos en el cuerpo vertebral o en las costillas.

En la radiografía lateral, un aumento en la cifosis

dorsal o una ausencia de lordosis segmentaria

pueden sugerir la presencia de una

alteración neurológica subyacente.

TRATAMIENTO• La decisión de tratar al paciente se basa en la historia natural

del proceso, y entre las alternativas se incluyen la observación, el uso de corsés y la corrección quirúrgica.

• En general, las curvas dorsales idiopáticas no producen una alteración significativa en la función cardiopulmonar hasta que no alcanzan una magnitud de 80-90 grados; por ello, las curvas de menos grados suponen básicamente un problema estético.

• Los estudios a largo plazo han sugerido que el dolor de espalda puede ser un problema más significativo en pacientes con curvas no tratadas de mayor magnitud.

• El riesgo de progresión de la curva depende de la cantidad de crecimiento restante (edad, menarquia, estadio de Tanner, signos de Risser), la magnitud de la curva y el sexo

TRATAMIENTO

• El tratamiento quirúrgico suele estar indicado en pacientes con inmadurez esquelética con curvas dorsales progresivas de unos 45 grados y en pacientes tras la madurez esquelética con curvas dorsales de 50 a 55 grados. • Las curvas lumbares es más probable que

progresen y se propone el tratamiento quirúrgico en curvas de incluso 35-40 grados si existe una deformidad estética significativa, habitualmente con lateralización del tronco.

• Los objetivos de la cirugía son detener la progresión de la deformidad, mejorar el aspecto estético y conseguir una columna equilibrada, minimizando el número de segmentos vertebrales fijados.

• Se colocan implantes que aplican fuerzas sobre los elementos óseos para corregir la deformidad tanto en el plano frontal como lateral, para mantener el equilibrio de la columna frontal y sagital, y para mantener la corrección de forma que no sea necesario el uso de corsé o de yeso en el postoperatorio.

• La mayor parte de las intervenciones se realizan por un bordaje posterior, y el montaje típico suele consistir en dos barras ancladas a la columna con ganchos, alambres y/o tornillos.

ESCOLIOSIS CONGÉNITA

• Causada por una alteración del crecimiento y desarrollo de la columna debido probablemente a algún evento intrauterino en torno a la 6.ª semana de gestación. • Puede existir un defecto parcial o total de

la formación (vértebra en cuña o hemivértebra), un defecto total o parcial de la segmentación (barra unilateral) o una combinación de ambos.

• Dado que la columna (incluyendo sus elementos nerviosos) y los órganos se forman en torno a la sexta semana intraútero, los pacientes con escoliosis congénita suelen presentar también anomalías viscerales e intraespinales. • Una vez que se ha detectado una anomalía vertebral congénita, es prioritario descartar la existencia de otras malformaciones en otros órganos.

• Se han detectado anomalías genitourinarias en un 20-40% de los niños con escoliosis congénita e incluyen la agenesia renal unilateral, la duplicación del uréter, el riñón en herradura y anomalías genitales.• Se han identificado alteraciones cardíacas

en un 10-25% de los pacientes.• Aproximadamente un 20-40% de los

pacientes puede presentar anomalías medulares.

• En los niños con alteraciones cutáneas sobre la columna puede estar indicado el estudio mediante ecografía para descartar una espina bífida oculta.

• Disrafismo medular es el término genérico que se aplica a estas lesiones. Ejemplos son la diastematomelia, malformaciones de división de la médula, lipomas intraespinales (intradural o extradural), quistes aracnoideos, teratomas, sinus dermoides, bandas fibrosas y filum terminale corto.

• Entre los hallazgos cutáneos que se pueden observar en los pacientes con disrafismo espinal oculto se encuentran los parches de pelo, acrocordones u hoyuelos, fístulas y hemangiomas.

• La mayoría de las lesiones suelen dar manifestaciones clínicas debido a la fijación de la médula

• espinal, entre cuyos síntomas se incluyen dolor de espalda o en la pierna, atrofia de la pantorrilla, deformidades progresivas unilaterales en el pie (especialmente cavovaro) y problemas de disfunción vesical o intestinal.

• La progresión de estas curvas es más pronunciada durante los períodos de crecimiento rápido, esto es, durante los 2-3 primeros años de vida y durante el estirón puberal.

• La forma más grave de escoliosis congénita es la barra unilateral no segmentada con una hemivértebra contralateral. En esta malformación, la columna está fusionada en un lado (barra no segmentada) y tiene un núcleo de crecimiento (hemivértebra) en el otro lado al mismo nivel.

• Se observa una curva rápidamente progresiva y suele ser necesaria la estabilización quirúrgica en todos los pacientes.

Mientras que la barra no segmentada puede no ser radiológicamente

aparente, las costillas adyacentes de la concavidad pueden estar fusionadas,proporcionando una

pista para el diagnóstico.

• El diagnóstico y tratamiento precoces de las curvas progresivas es fundamental.• El tratamiento de las curvas progresivas es la

artrodesis vertebral preventiva y suele ser necesaria una artrodesis tanto anterior como posterior.• La artrodesis de la columna debe realizarse en

condiciones ideales antes de que se haya producido una deformidad significativa dado que la corrección intraoperatoria es difícil de conseguir y el riesgo de complicaciones neurológicas es elevado.

ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR

• Frecuente en niños con enfermedades neuromusculares tales como la parálisis cerebral, las distrofias musculares y otras miopatías, la atrofia muscular espinal, la ataxia de Friedreich, el mielomeningocele, la polio y la artrogriposis.

• La etiología e historia natural son diferentes a las que se observan en la escoliosis idiopática y congénita. La mayoría de los casos se deben a una debilidad y/o desequilibrio de la musculatura del tronco, la espasticidad también juega en muchos casos un papel en su patogenia.• La escoliosis neuromuscular es más frecuente en

los pacientes que no caminan y puede aparecer en hasta un 68% de los pacientes con parálisis cerebral que no caminan, y en hasta en un 90% de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne

• El patrón más frecuente es el de una curva en forma de «C» larga, que se suele asociar a oblicuidad pélvica. • En general, el curso clínico depende de la gravedad de la afectación neuromuscular y de la naturaleza de la enfermedad subyacente(especialmente si es progresiva).

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico se sospecha por la exploración física. • El diagnóstico precoz es importante porque los resultados

del tratamiento son mejores cuando se realiza antes de que la magnitud y rigidez de la curva sean importantes.

• En los pacientes que caminan, la exploración es la que se ha desarrollado en la sección de escoliosis idiopática.

• En los que no caminan, se explora la espalda con el paciente sentado (con o sin ayuda) y se valora la presencia de asimetrías, en cuyo caso se realizan radiografías en sedestación PA y lateral.

TRATAMIENTO

• Depende de la edad del paciente, del diagnóstico y del grado de progresión.

• El objetivo es conseguir mantener una columna recta sobre una pelvis equilibrada, especialmente en pacientes que están en silla de ruedas, realizando un tratamiento precoz antes de que aumenten la magnitud y rigidez de la curva.

• En contraste con la escoliosis idiopática y congénita, las curvas neuromusculares pueden seguir progresando después de la madurez esquelética.

• Aunque el tratamiento con corsé no detendrá la progresión a largo plazo, puede ayudar a detener la velocidad de progresión hasta que se realice el tratamiento definitivo.

TRATAMIENTO

• En general, se propone la artrodesis de columna a pacientes con curvas de 40-50 grados.

• Las indicaciones son diferentes según el diagnóstico.

• En los pacientes con distrofia muscular de Duchenne se indica la cirugía cuando la curva progresa más de 20-30 grados, antes de que el deterioro de las funciones pulmonar o cardíaca impidan que puedan tolerar la cirugía.

• Los pacientes con curvas similares a las que se observan en la escoliosis idiopática que todavía pueden caminar se tratan con los mismos principios y técnicas quirúrgicas. • En pacientes que no caminan, a menudo con oblicuidad pélvica, se suele realizar una artrodesis desde la columna dorsal alta hasta la pelvis.

CIFOSIS

• La cifosis normal de la columna dorsal es de 20-50 grados empleando el método de Cobb (D3-D12).

• Los individuos con valores mayores de cifosis pueden consultar por el aspecto estético, dolor de espalda o ambos.

• La cifosis dorsal superior al rango normal de valores se denomina HIPERCIFOSIS.

• La deformidad puede ser flexible (cifosis postural) o rígida (enfermedad de Scheuermann, cifosis congénita y otras).

CIFOSIS FLEXIBLE (POSTURAL)

• La cifosis postural es un frecuente motivo de preocupación desde el punto de vista estético y suele ser detectado por la familia y los amigos.• Los adolescentes con una cifosis postural pueden corregir la curva a voluntad.

RX

• En la radiografía lateral en bipedestación se observa un aumento de la cifosis, pero no existen alteraciones patológicas en las vértebras implicadas. • En una radiografía lateral en hiperextensión se objetiva una corrección completa.

TRATAMIENTO

• Además de tranquilizar al paciente, la recomendación de ejercicios de hiperextensión puede ayudar a fortalecer la musculatura extensora de la espalda.• Ni las ortesis ni la cirugía tienen ninguna indicación en este proceso.

CIFOSIS RÍGIDA (ESTRUCTURAL)

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN. La

enfermedad de Scheuermann es la forma más frecuente de cifosis

estructural y puede aparecer en la

columnadorsal o dorsolumbar

• Los estudios histológicos han demostrado una alteración en el patrón de osificación encondral, pero no está claro todavía si éstos son primarios (genéticos o metabólicos) o secundarios (debido a sobrecarga mecánica). • La etiología sigue siendo desconocida, pero

probablemente implique la influencia de fuerzas mecánicas en un individuo susceptible genéticamente. • La incidencia varía entre un 0,4% a un 10% y

afecta con mayor frecuencia a niños que a niñas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Existe una hipercifosis en la columna dorsal de un contorno típicamente agudo y con frecuencia el ápex de la deformidad se localiza en la columna dorsal baja.

• Es frecuente el dolor y suele ser leve y a nivel del vértice de la cifosis.

• Los síntomas son intermitentes, raramente intensos y en ocasiones limitan ciertas actividades.

• Son raros los síntomas neurológicos.

• Se realizan radiografías PA y lateral en Bipedestación. • Para la radiografía lateral se recomienda una técnica estandarizada con los brazos cruzados por delante del pecho.

RX

• Esta enfermedad se caracteriza por un acuñamiento (más de 5 grados) de 3 o más cuerpos vertebrales consecutivos en el ápex de la deformidad vista en una radiografía lateral.

• Entre los hallazgos radiológicos asociados se observan irregularidades en los platillos vertebrales y nódulos de Schmorl.

• Es frecuente observar una ligera escoliosis, y con menor frecuencia, se puede observar una espondilolistesis en la radiografía lateral.

TRATAMIENTO• El tratamiento depende de la edad del paciente, la magnitud

de la deformidad y de si produce síntomas. • La historia natural de la enfermedad de Scheuermann parece

ser relativamente benigna.• En los pacientes esqueléticamente inmaduros con

deformidades leves puede ser útil un programa de ejercicios de hiperextensión

• En pacientes con más de un año de crecimiento restante y una cifosis de más de 55-60 grados puede estar indicado el uso de corsé.

• La artrodesis de columna puede estar indicada en pacientes con deformidades progresivas de más de 70-80 grados que estén insatisfechos con su aspecto físico y en los que existe un dolor de espalda persistente a pesar de las medidas conservadoras.

CIFOSIS CONGÉNITA

• La cifosis congénita está producida por malformaciones vertebrales congénitas.• En los defectos de formación anterior

(tipo I), hay un parte del cuerpo vertebral que no se desarrolla. Esto da lugar a una cifosis, que está presente al nacer, progresa rápidamente y suele dar lugar a trastornos neurológicos si no se trata.

• El tipo II consiste en un defecto de segmentación anterior, en el que dos vértebras están fusionadas por delante.• Con el crecimiento subsiguiente de los

elementos posteriores de la columna suele aparecer una cifosis progresiva.• Este segundo tipo es menos probable

que dé lugar a lesiones neurológicas

TRATAMIENTO

• Depende del tipo de malformación, el grado de la deformidad y la presencia de síntomas neurológicos. • El uso de ortesis es prácticamente ineficaz y la cirugía (artrodesis vertebral) es la única opción terapéutica efectiva.

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