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Dra. Keissy Chou VerónEspecialidad de Endodoncia
Universidad de ValparaísoDirector de programa: Dra Alicia Caro
Docente: Dra. Loreto Martin 17/04/2012
Alteraciones del desarrollo Dentario
Nombre: J.G.D.Edad: 24 añosMotivo de consulta: Derivado de Endodoncia de pregrado de U.V.Antecedentes médicos generales: No presenta antecedentes médicos relevantes para el tratamiento odontológico.
Diagnostico periodontal: Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana
Oclusión: Clase I de angle, Lines media inferior desviada a la derecha.
Diagnostico dentario: Dientes ausentes: 14, 18.
Poliobturaciones, policaries. Diente 31: restauración fracturada e infiltrada.
Sintomatología actual:
No presenta dolor.
Examen dentario: Diente 1.1 presenta restauración provisoria por palatino.
Tejidos blandos: Molestia a la palpación por vestibular del diente 1.1
Paciente llega a endodoncia de pregrado de U.V. el día
24/08/2011.
Su motivo de consulta fue una restauración en mal estado del
diente 1.1 (pm) .
Imagen compatible con dens in dente
Se le diagnosticó pulpitis irreversible, con pronóstico
dudoso y un tratamiento de biopulpectomía.
Se comienza tratamiento, el cual presentó dificultades de obtener longitud de trabajo y
lograr hemostasia en los conductos, por lo cual se
derivó al postgrado de Endodoncia.
Sintomatología actual: (11/10/2011)
No presenta dolor.
Examen dentario: Diente 1.1 presenta restauración provisoria por
palatino.
Tejidos blandos: Molestia a la palpación por vestibular del diente
1.1
Radiográficamente presenta lesión radíolúcida apical y reabsorción radicular externa en zona apical.
Hipótesis diagnóstica diente 1.1:
Clínica: Diente 1.1 con restauración provisoria de
fermin por palatino y restauracion desajustada
e infiltrada por (pm)
Pulpar: diente con tratamiento endodóntico
incompleto.Dens in Dente tipo I
Periapical: Periodontitis apical sintomática.
EndodonciaExodoncia e implante.
Tratamiento endodóntico ideal: Endodoncia diente 1.1(necropulpectomia)
Tratamiento operatorio ideal: restauración de resina por palatino diente 1.1
Bueno
Primera sesión 11/10/2011:
•Recepción del paciente.•Ficha clínica.•Aislamiento.
•Retiro de restauración provisoria.•Limpieza de conducto con suero.
•Determinación de longitud de trabajo con L.A.E. (23mm-1mm).
•PBM manual hasta MAF K N°80 a 22mm.
•Irrigación con hipoclorito de sodio 5.25% entre instrumentos y termina con suero).
•Se observa aparente conducto por palatino, muy poco profundo (se asocia a
dens in dente).
•Medicación con Ca(OH)2•Doble sellado cameral RX control de longitud
diente 1.111/10/2011
Segunda sesión 07/11/2011:
Uso de Microscopio como apoyo en toda la sesión.
Aislamiento.
Repaso de PBM con MAF K N°80 a 22mm.
•Limpieza de conducto con irrigación de hipoclorito de sodio 5.25% y termina con
suero.
•No se logra permeabilizar conducto palatino (2mm de profundidad) y se decide
sellar el acceso del conducto del dens in dente con ionómero.
•Paciente no presenta sangrado apical ni molestias, se decide obturar .
•Debido al gran diámetro y falta de tope apical , se decide realizar el tapón apical
con MTA. RX control de longitud diente 1.111/10/2011
Segunda sesión 07/11/2011:Uso de Microscopio como apoyo en
toda la sesión.
Se prepara el MTA y se lleva al tercio apical del conducto con un
condensador hasta completar los 4 mm apicales de este.
Sobre el tapón de MTA se deja una mota de algodón mojado con suero
dentro del conducto.
Se realiza doble sellado cameral(fermin y ionomero).
Toma de RX.
RX control tope apical de MTA diente 1.1
07/11/2011
Paciente falta a la cita del 21/11/2011
Tercera sesión del 05/12/2011:Aislamiento.
Se elimina la restauración provisoria, se saca el algodón dejado la sesión anterior, se irriga con hipoclorito de
sodio 5.25% y termina con suero, EDTA, hipoclorito y suero.
Se seca el conducto con conos de papel y se obtura con técnica
termoplástica (Calamus).
Se realiza doble sellado cameral (fermin y ionomero).
Toma de RX control de obturación. RX control obturacióndiente 1.105/12/2011
Control 19/12/2011:
Paciente no presenta dolor, no hay aumento de volumen ni dolor a la
palpación de fondo de vestíbulo en relación al
diente 1.1.
Se toma radiografía
Se deriva a operatoria para realizar obturación
definitiva.
RX control obturacióndiente 1.109/12/2011
05/12/2011Control OBC
19/12/2012Primer control
17/04/2012Segundo control
17/04/2012Segundo control, paciente sin sintomatología, la lesión
apical esta disminuyendo y presenta restauración de resina palatina.
Determinar la Longitud de trabajo debido a la
pérdida de la contracción apical por
la gran lesión.
Determinar anatomía interna por presencia
de dens in dente.
Manejo del MTA.
Uso de microscopio durante el tratamiento.
Enfrentarse al tratamiento de un diente con anatomía interna
compleja; presencia de dens in dente.
Uso y aplicación de MTA.
Uso de Microscopía durante el tratamiento.
Geminación: División de un germen dentario. Fusión: unión de dos o más dientes durante el desarrollo. Concrescencia: unión de dos o más dientes por el cemento. Dens in dente: invaginación dentro del cuerpo del diente
que se reviste de esmalte Dens evaginatus o cúspide de talón: evaginación del
cíngulo de los dientes constituyendo una cúspide extra. Depresión radicular Odontoma Evaginado: Protuberancia en la superficie
oclusal. Taurodoncia: Gran volumen de la cámara pulpar.
O dens invaginatus representa una anomalía en el desarrollo de un diente.
Se produce como consecuencia de una invaginación del epitelio interno del órgano del esmalte, dentro de la papila dental, durante los
estadios tempranos de la morfogénesis, antes de la mineralización.
EtiologíaSu etiología es desconocida y controvertida, al respecto se han propuestodiversas teorías :
Euler 1939, Atkinson 1943 : presión anormal en el arco dental, que produce un encorvamiento alrededor del órgano del esmalte.
Rushton 1937 : Proliferación rápida y agresiva de parte del epitelio interno del órgano del esmalte en la papila dental
Gustafson y Sundberg (1950) discute el trauma como un factor causal, pero no pudo explicar porque solo los incisivos laterales maxilares se vieron afectados y no los incisivos
centrales.
Oehlers 1957: considera que la distorsión del órgano del esmalte durante el desarrollo dental y la posterior protrusión de una parte del órgano del esmalte, conduce a la
formación de un canal revestido de esmalteterminando en el cíngulo o, en ocasiones en la zona incisal. Este último podría estar
asociado con irregulares de la forma de la corona.
Los hallazgos histológicos son controversiales
La dentina bajo la invaginación no presenta irregularidades(Brabante y Klees 1956, Omnell et l. 1960, Piatelli y Trisi 1993)
• Dentina con zonas hipomineralizadas o conestructurados irregulares( Vicente-Townend 1974, Beynon 1982).
El esmalte se describió como irregular e hipomineralizado(Atkinson (1943), Beynon (1982) Piatelli y Trisi(1993). Beynon (1982)
• Esmalte 8 veces mas mineralizado que el del exterior(Morfis 1992)
Clasificación
Existen tres tipos de dens in dente, basados en la clasificación
publicada en 1957 por Ohlers:
Tipo I (A) : la invaginación del esmalte está circunscrita al área de
la corona dentaria.
Tipo II (B) la invaginación del esmalte se extiende hasta el tercio medio de la raíz, terminando en un
saco ciego.
Tipo III: la invaginación del esmalte se extiende hasta la región apical
del diente, de modo a formar diversos forámenes apicales(C) segundo foramen en el
área periodontal.(D) segundo foramen en el
área periapical.
Clasificación de dens invaginatussegún Schulze y Brand 1972
El dens in dente del tipo 1 no ofrece dificultad para el
tratamiento endodóntico, una vez que la invaginación
es pequeña y está situada en la corona dentaria.
El de tipo II ofrece cierta dificultad al tratamiento
endodóntico, una vez que es necesaria la retirada de la
invaginación del esmalte del interior del conducto
radicular.
El Dens in dente tipo III es el que puede ofrecer mayor
dificultad para la realización del tratamiento endodóntico.
*No siempre es posible salvar un diente con ese tipo de
anomalía.
Incidencia
Varía entre un 0.04% a 10%, pudiendo afectar tanto a dientes temporales como permanentes, incluso se han reportado casos en dientes supernumerarios.
Las piezas dentarias más comúnmente afectadas son los incisivos laterales superiores, seguidos por los centrales, caninos, premolares superiores y con
mucho menor frecuencia, los incisivos y premolares inferiores.
Generalmente es unilateral, pudiendo afectar a la pieza contralateral.
Es más frecuente en hombres que en mujeres, en una relación de 3:1, no habiendo relación con la raza.
Diagnóstico
Esta anomalía clínicamente se localiza a nivel del cíngulo, como unasimple acentuación del agujero ciego.
Su detección se realiza, radiográficamente, al observarse la corona o lacámara pulpar ocupada por una invaginación del esmalte y/o ladentina, que se pone de manifiesto como una línea radioopaca, queforma un fondo de saco alargado que puede o no, continuarse con elexterior.
Implicancias Clínicas
La invaginaciónpermite la
entrada de sustancias
irritantes en un área que se separa
del tejido pulparpor sólo una capa
delgada de esmalte y dentina,
y presenta una mayor
predisposición para el desarrollo de la
caries dental.
En algunos casos el revestimiento de
esmalte esincompleto y los conductos se
pueden unir a la invaginación. Por lo
tanto, la necrosis pulpar ocurre
temprano, a los pocos años de
erupción, a veces incluso antes de que la raíz termine su cierre apical.
Otras consecuencias
de la falta de diagnostico
y no tratamiento de
las invaginacionescoronales son la
formación de abscesos, la retención de
dientes vecinos, el
desplazamientode los
dientes, quistes.
La literatura sobre
los densinvaginatus
contiene varios informes de casos que
presentan estas anomalías
coincidentes con otras anomalías dentales,
malformacionesy síndromes,
incluso médicos o dentales.
Consideraciones de Tratamiento
1. Tratamiento preventivo y de restauración
•Los dientes con invaginaciones palatinas profundas o incisales deben ser tratados sellando las fisuras antes de que se produzca una destrucción por caries.
•Se recomienda una restauración de resina compuesta y revisión periódica.
•Si no se detecta ninguna entrada de la invaginación y no hay signos patológicos claros clínica ni radiográficamente no está indicado el tratamiento, pero se recomienda una estricta observación.
Consideraciones de Tratamiento
2. Tratamiento de conducto radicularEl tratamiento de conducto en estos casos pueden presentar diversos problemas
por la diversa anatomía radicular.
Si hay signos radiográficos de patología pulpar y no hay comunicación entre la invaginación y el conducto principal del diente, se realiza un tratamiento de conducto convencional y la invaginación puede ser llenada con un material de obturacion (DeSmit y Demaut 1982)
Cuando la invaginación presenta un foramen apical separado o hacia lateral, se indica el tto de conducto por separado.(Grossman 1974, Creaven 1975, Bolaños et al. De 1988, Szajkis y Kaufman 1993, Wells & Meyer 1993, Ikeda et al. 1995).
Consideraciones de Tratamiento
2. Tratamiento de conducto radicular
Cuando se produce necrosis de la pulpa antes del cierre del extremo radicular,pueden ser necesarios los procedimientos de apicoformación con hidróxido decalcio (Ferguson et al. 1980, y Morfis Lentzari 1989, Vairabhaya 1989, Hülsmann y Radlanski de 1994, Nagatani et al. 1995)
El gran e irregular volumen del sistema de conductos hace dificil su limpieza yconformacion. Por esto se recomienda apoyo de limpieza conultrasonido(Cunningham et al. 1982,Skoner y Wallace 1994).
Para la obturación de esos dientes se recomienda tecnicas de obturacion congutapercha caliente (Rotstein et al. 1987b, Hülsmann y Radlanski 1994, Mangani y Ruddle 1994).
Consideraciones de Tratamiento
2. Tratamiento de conducto radicular.
Consideraciones de Tratamiento
2. Tratamiento de conducto radicular
3. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico debe ser considerado en los casos de fracaso endodóntico y en los dientes que no
pueden ser tratados no quirúrgicamente debido a problemas anatómicos o
fallo para obtener acceso a todas las partes del sistema de conductos
radiculares .(Harnisch 1970, Hata y Toda 1987, Teplitsky y Singer 1987, Rotstein et al. 1987b, Kulild y Weller 1989, Suchina et al.
1989, Hülsmann y Radlanski de 1994, Benenati 1994, Olmez et al. 1995)
Consideraciones de Tratamiento
Consideraciones de Tratamiento
4. Extracción
La extracción está indicada sólo en los dientes con graves
irregularidades anatomi-cas que no pueden
ser tratadas sin cirugía o por la cirugía apical.
M. HÜLSMANN Department of Operative Dentistry, Zentrum ZMK, University of Göttingen, Göttingen, Germany. Dens invaginatus: aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations. International EndodonticJournal (1997) 30, 79–90
Dra. Gabriela V Lucas,* Dr. Óscar N Lucas** Vol. LX, No. 6 Noviembre-Diciembre 2003 pp 229-232. Revista ADM
Carlos Estrela. Ciencia endodóntico, primera edición 2005.
Mario Roberto leonardo. Endodoncia; tratamiento de conductos radiculares. Vol 1 . 2005