SEMIOLOGÍA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

Anatomía

Constituida anatómicamente por pirámide nasal y fosas nasales.

PIRÁMIDE:

Porción ósea superior de la parte externa, formada por los huesos propios la

apófisis frontal ascendente del maxilar superior

Porción cartilaginosa de la parte inferior, más grande, está formada por

cartílagos: superior o triangular e inferior o alar

FOSAS NASALES:

Relaciones anatómicas:

Superior: Fosa craneal anterior

Inferior: Paladar

Lateral: Senos paranasales y aparatos lagrimales

Narinas: Orificios nasales que comunican al exterior

Coanas: Orificios nasales que comunican con el cavum

Columella: Separa ambos orificios nasales, formada por el borde inferior del

cartílago del tabique.

Parte interna de la nariz está constituida por una cámara de acondicionamiento

para el aire, tapizada por una mucosa gruesa, roja y húmeda. En su interior se

encuentran el tabique nasal y los cornetes.

Tabique: Pared central y delgada que divide la nariz en dos mitades. Parte

cartilaginosa, parte ósea (vómer, lámina perpendicular del etmoides, espina

nasal anterior del maxilar superior y premaxila).

Cornetes: Largos, carnosos, rosados, se dirigen hacia abajo y en forma

horizontal a lo largo de la pared externa de las fosas nasales. Son los

radiadores de la nariz y con abundante riego sanguíneo.

Ubicados en región lateral de cada fosa nasal. Dos grandes: medio e inferior;

uno pequeño: superior. Cornetes accesorios de Santorini y Zuckerkandl.

Meatos: Espacios entre los cornetes las paredes externas.

Meato medio: Drenaje de los senos frontales, maxilares y celdas etmoidales

anteriores

Meato superior: Drenaje de las celdas etmoidales posteriores y del esfenoides

Meato inferior: Drenaje del conducto naso lagrimal.

Senos paranasales:

Cavidades aéreas presentes en el interior del macizo facial, irregulares

próximas y consideradas prolongaciones de la cavidad nasal con la cual se

comunican a través de meatos, por los ostium de drenaje de dichos senos;

conformados por (en orden del desarrollo): etmoidales anteriores y posteriores,

esfenoidal, maxilar y frontal.

Función: Regulación inmunitaria la cual contribuye a la humectación del aire

inspirado y también participan como caja de resonancia de la fonación.

Irrigación: Ramas de la carótida externa: Arteria palatina, esfenopalatina,

derivadas de la arteria facial y maxilar interna

Ramas de la carótida interna: arterias etmoidales anterior y posterior derivadas

de la oftálmica

Plexo de Kieseselbach: Confluyen las arterias etmoidales anteriores,

esfenopalatina, palatina ascendente y facial. Irriga tabique nasal en la parte

anterior. Origen de la mayoría de las epistaxis.

Vascularización del septum nasal

Drenaje venoso: Venas oftálmicas, facial anterior y esfenopalatina.

Inervación: En el techo de las fosas se encuentra la mucosa olfatoria, órgano

periférico de la olfación y primeras neuronas de la vía olfatoria, sus axones

forman el primer par craneal o nervio olfatorio. Inervación sensitiva, por la

primera y segunda rama del nervio trigémino.

Drenaje de los senos paranasales

ANAMNESIS

Terminología:

Obstrucción nasal: Disminución de la permeabilidad de las fosas

nasales.

o Completa: causas exógenas como en la hipertrofia de adenoides;

o intranasales por malformaciones congénitas, fracturas nasales,

o Incompleta unilateral.

Rinorrea. Secreción nasal. En algunos casos paciente puede referir

obstrucción nasal y escurrimiento post nasal

o Acuosa: Epitelio nasal rico en plasmocitos secretores de IgA e

IgE. Un aumento de la actividad glandular, acompaña estornudo,

lagrimeo y prurito en las alergias, también en infecciones virales

o Mucopurulentas: Infección bacteriana de fosas nasales o senos

paranasales (sinusitis), cuerpo extraño o tumor.

o Costroide: Por atrofia de la mucosa nasal o por escasa actividad

secretoria; producción escasa, compacta y muchas veces

acompañada de mal olor.

Ya que la secreción de la mucosa contribuye a calentar y humidificar el

aire inspirado, si la mucosa está seca la respiración del aire frío puede

volverse dolorosa

Rinoliquia. Salida de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales. En

fracturas de la base del cráneo.

Anosmia. Pérdida del olfato. Fenómeno fisiológico en los ancianos.

Especialmente bilateral debido a lesiones inflamatorias o degenerativas

de la mucosa nasal. Unilateral es signo de enfermedad neurológica

o Endonasal: Tumores

o Endocraneal: Abscesos

Agusia: Sensación de pérdida del gusto, muchos pacientes con pérdida

del olfato sólo refieren este síntoma

Cacosmia. Es la percepción subjetiva de malos olores.

o Objetiva: Otros también perciben los malos olores. Ejm: Ocena o

presencia de cuerpos extraños en la cavidad nasal de los niños.

Parosmia: es la perversión de la sensación olfativa, se percibe

erróneamente el olor.

Epistaxis. Salida de sangre por las fosas nasales, en los niños

frecuentemente por rascado y golpes; personas de edad por trastornos

vasculares.

Hiperosmia. Aumento de la sensación olfatoria. Frecuente en el

embarazo y en neuropatías.

Dolor facial: Causa común. Sinusitis aguda, puede ser reproducido el

dolor al hacer digito presión o percusión sobre la zona malar o frontal

(interorbitaria). Otras causas de dolor facial son las neuralgias del

trigémino y la migraña.

Necesario indagar:

Traumas

Uso de drogas, cocaína

Alteraciones metabólicas: diabetes mellitus, hiperlipidemias

Infecciones: lepra, sífilis, tuberculosis y leishmaniosis (todas estas

enfermedades tropicales son síntomas que pueden localizarse en la nariz).

Antecedentes familiares: atopia, hiperactividad bronquial en los niños,

manifestaciones alérgicas y el contacto con: tapetes, mascotas, polen, humo

del tabaco y el polvo.

Preguntas a realizar al paciente y a su familiar:

¿Desde hace cuánto viene presentando la sintomatología y cómo ha sido la

evolución de ésta?

¿Presenta algún antecedente patológico relacionado con nariz y senos

paranasales?, si padece alguna, cómo eran los síntomas previos y cómo ha

sido la aparición de nuevos síntomas.

¿Presenta alguna alteración en la cavidad nasal?

¿Moquea constantemente?

¿Padece alguna alteración de los senos paranasales?

¿Ha sufrido una hemorragia nasal significativa?

¿Es capaz de oler como siempre el café, las flores?

En algunos pacientes el motivo de consulta son los resfriados frecuentes, lo

cual puede representar episodios de rinitis o sinusitis a repetición.

EXPLORACIÓN

Examen físico

INSPECCIÓN

Se inicia con la pirámide nasal y el aspecto general que ofrece la cara.

Observar anomalías de la forma y configuración del dorso y de la base de la

nariz, desviación del tabique; tamaño y forma de los cartílagos laterales,

posición, forma y tamaño de las narinas. Examinar si hay equimosis,

hematoma, edema y excoriaciones.

Tabique debe estar en la línea media y las alas firmes y abiertas en la

inspiración.

Nariz en silla de montar: Dorso ancho y cóncavo, muchas veces manifestación

de neurosífilis congénita, cretinismo, mongolismo, granulomatosis de Wegener,

policondritis recidivante y en ocasiones por el uso de cocaína.

RINOSCOPIA ANTERIOR

Las fosas nasales se evalúan por medio de una fuente potente de luz y de un

rinoscopio convencional que consta de una cánula con luz incorporada que

permite la visualización de las estructuras anatómicas. Es importante que el eje

de las fosas nasales no va paralelo al dorso de la nariz sino formando un

ángulo recto con la cara, es por esto que se debe tener al paciente sentado con

la cabeza inclinada hacia atrás a unos 45 grados, con el dedo pulgar se levanta

un poco el lóbulo de la nariz y se introduce el especulo sin desviarlo.

Se observa:

Vestíbulo nasal: allí se evalúa el estado de la mucosa; normalmente rosa

oscuro, roja congestiva en estados inflamatorios, coágulos si hubo epistaxis

reciente, exudados mucopurulentos en infecciones de las fosas o senos

paranasales o pálida si sufre de alergia. Se buscan fisuras, forúnculos, úlceras,

lesiones y pólipos nasales como pequeñas masas redondeadas colores rosado

pálido, relativamente móviles, frecuentes en alergias nasales.

Tabique: en el rafé medio, evaluar su posición la cual nuca es recta,

características de la mucosa nasal; color rosa brillante normalmente, enrojecida

en casos de irritación generalmente por infección viral y rosada o pálida en

procesos alérgicos. Se pueden encontrar espolones y rinohematoma que

produce enrojecimiento de la parte anterior del tabique.

Cornetes: anotar tamaño y volumen en casos de hipertrofia el cual aumenta por

congestión o disminución en los casos de atrofia de la mucosa. El cornete

superior no es visible por rinoscopia anterior.

Secreciones y el sitio de salida.

Sulcus olfatorio: hendidura estrecha y oscura entre el cornete medio y el

septum nasal; en búsqueda de masas, ulceraciones o pólipos.

Septum: desviaciones que ocasionan obstrucción y dificultad para respirar,

perforaciones en casos de trauma, irritación crónica, destrucción por sífilis o

lepra.

RINOSCOPIA POSTERIOR

Se deprime la lengua y se le pide al sujeto que respire tranquilamente por la

boca abierta, así bajará el velo del paladar. Se introduce un espejo dentro de la

garganta y se dirige hacia la nasofaringe observando si hay secreciones, el

color que ofrece la mucosa, la forma y tamaño de las coanas, las colas de los

cornetes inferiores y medio, el vómer, el orificio de la trompa de Eustaquio y la

pared posterior del tabique nasal.

En semiología pediátrica la exploración de las adenoides por medio del tacto

del cavum. Se sitúa detrás del niño e introduce el dedo meñique en la boca y lo

dirige por detrás del velo del paladar hasta la epifaringe e informa sobre el

tamaño, las vegetaciones adenoides y la presencia de pólipos.

EXAMEN DE SENOS PARANASALES:

Inspección

Palpación: Hacer presión sobre puntos dolorosos de senos frontales y

maxilares, del ángulo superior interno de la órbita, ángulo interno del ojo

y maxilar en los caninos.

Palpación senos frontales Palpación senos maxilares

Transiluminación o diafanoscopia: Se realiza para los senos frontal y

maxilar. En un cuarto oscuro, con una fuente de luz por debajo del suelo

del seno frontal o sobre la porción superior del maxilar a la altura de los

caninos, apoyada contra el borde orbitario superior cerca del ángulo

interno del ojo se comprueba la transparencia simétrica o la opacidad si

alguno de ellos contiene sangre o pus. Para los senos maxilares, se

comprueba si al abrir la boca del paciente se observa o no el paso de la

luz.

Examen radiológico y endoscópico.

La morfología externa de la nariz puede verse modificada por traumas del

tabique, el cual desvía el dorso nasal y crea una obstrucción respiratoria. Las

infecciones como la tuberculosis destruyen el esqueleto cartilaginoso y la sífilis

afecta la parte ósea. Estas secuelas cada vez más escasas se conocen como

nariz en silla de montar.

En la rinitis alérgica crónica puede verse un signo valioso que consiste en un

pliegue nasal en la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores de la

Imagen de Transiluminación

de los senos frontales

uminación de los senos

frontales

Imagen de Transiluminación

de los senos maxilares

nariz, producido cuando la persona se habitúa a levantar con un dedo la punta

de la nariz. Se conoce como el “saludo alérgico”.

RINITIS:

Inflamación de la mucosa que recubre las fosas nasales. Ésta puede ser:

Alérgica: Desencadenada por un alérgeno o relacionado en casos de un

resfriado, donde además de los síntomas generales pueden

desencadenar transitoriamente:

Obstrucción nasal

Estornudo

Prurito nasal y ocular

Descarga de líquido seroso

No alérgica: Vasomotora en la cual existe una acción parasimpática que

desencadena unas síntomas similares a la alérgica, también está

relacionada con situaciones de estrés, medicamentos y en el embarazo

después del segundo trimestre una clínica de rinitis que mejoría con el

parto.

Es importante recordar la relación con algunas enfermedades sistémicas

que pueden estar asociadas con este cuadro como Enfermedad de

Wegener, Mucormicosis, sarcoidosis, sífilis, tuberculosis, LES, entre otras.

OBSTRUCCIÓN NASAL: Manifestaciones extranasales:

Obstrucción de conducto naso lagrimal: lagrimeo

Obstrucción del drenaje de los senos paranasales: Dolor según los

senos afectados.

Obstrucción de la trompa de Eustaquio: Sensación de dolor o de oídos

tapados.

DESCARGA NASAL MALOLIENTE:

Cuerpos extraños nasales deben sospecharse siempre ante la

presencia de secreción purulenta unilateral en un niño, sin embargo si

esta clínica se presenta en un paciente adulto, la primera opción es un

carcinoma. En casos de sinusitis también puede presentarse la descarga

nasal maloliente pero sería de un origen bilateral.

SINUSITIS:

Inflamación de la mucosa que tapiza los senos paranasales debido a un

obstrucción del tracto de salida, se altera su ventilación y se favorece el

crecimiento bacteriano; son múltiples sus causas, entre ellas están la

congestión nasal, alteraciones de la inmunidad o factores ambientales que

alteran la función ciliar normal.

La clínica consiste en dolor alrededor de los puntos sinusales, acompañado de

cefalea que se exacerba con maniobras que aumenten su presión, como

inclinar la cabeza hacia adelante o valsalva, las formas agudas presentan

fiebre y malestar general, congestión nasal y descarga purulenta, muy a

menudo con la presencia de halitosis y anosmia, clínica no tan florida en los

casos crónicos.

Según sea la ubicación de la sinusitis se presentará la clínica; maxilar, dolor en

la región posterior de los ojos, cerca del segundo premolar, molares primero y

segundo, puede dar lugar a confusiones diagnósticas, pues el motivo de

consulta puede ser por odontalgia, es el más común en adultos. Frontal, el

dolor se presenta más en la región superciliar; etmoidal, el más afectado en

niños, ya que es el primero en desarrollarse en ellos, el dolor es más

periorbital. La sinusitis esfenoidal, el dolor característico es difuso hacia el

vértex del cráneo.

Se puede encontrar al examen físico, descarga posterior purulenta en la faringe

o en la rinoscopia secreción de material purulento por los meatos

EPISTAXIS:

Hemorragia nasal que puede ser anterior en su mayoría o posterior menos

frecuente, en la primera el origen del sangrado es en la región anterior del

tabique nasal en la porción antero inferior del septum, allí, es en donde se

encuentra el plexo de Kiesselbach donde confluyen ramas de la carótida

interna (arterias etmoidales anterior y posterior) y de la carótida externa

(arterias esfenopalatina y ramas terminales de la arteria maxilar interna). En

este punto la mucosa es fina y está expuesta a traumas mecánicos y

ambientales repetitivos, por lo cual puede sangrar fácilmente. En la segunda el

origen es desde las arterias etmoidal anterior o posterior y las esfenopalatinas.

La clínica es muy fácilmente diferenciable pues las anteriores presentan un

evidente sangrado anterior por los orificios nasales y la posterior la sensación

de caída de sangre en la parte posterior de la faringe y la boca es más

importante. En la epistaxis hay un carácter alarmante por el sangrado pero con

la característica de ser indoloro.

Entre las causas de epistaxis puede encontrar el trauma directo, las infecciones

rinosinusales, alérgicas, o masas, HTA mal controlada, alteraciones de la

coagulación o endocrinas, en la enfermedad de Osler Weber Rendu o

telangiectasias hemorrágicas hereditaria, los pacientes presentan múltiples

telangiectasias en mucosas de fosas nasales, vía digestiva, aérea y piel que

pueden sangrar y desencadenar cuadros de anemia.