alergias alimentarias:enterocolitis alérgica y...
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Dra. Gema Pérez A.
Becada de Pediatría
Alergias Alimentarias:Enterocolitis
alérgica y APLV
Introducción
Reacción adversa alimentaria: cualquier reacción anormal
que resulte tras la ingesta de un alimento, sin diferenciar el
mecanismo que la produce.
Mecanismos inmunológicos y no inmunológicos.
Intolerancia alimentaria, efectos tóxicos, farmacológicos y
pseudoalergias.
Alergia alimentaria (AA): conjunto de manifestaciones
clínicas ligadas a una respuesta inmunológica desencadenadas
por un alergeno alimentario.
Puede ser mediada por IgE, por células o mixto (tipo I y IV).
Clases de alergias alimentarias
Clase 1: originadas por la ingesta del alimento, alergenos clase I
glicoproteínas solubles en agua, que se producen durante el periodo de
inmadurez inmunológica del niño. Ej: Proteínas de la leche, del maní y huevo.
Clase 2: por alergenos inhalados, generalmente pólenes, donde se produce
reacción cruzada entre polen y alimentos. Ej alergeno Bet vl (abedul) reacción
cruzada con la manzana cruda (alergeno Mal dl) o zanahorias (Dau cl).
Alergenos tipo 1 y tipo 2 en el maní.
Epidemiología Percepción de AA de 25-38% (sobrevaloración de la población).
En EEUU entre el 4-8% de los niños presenta AA, los adultos
entre el 2-3,7%.
Mayor prevalencia entre 1-3 años de edad (31%).
Atopia personal o de los padres factor de riesgo
importante.
Aprox el 35% de los niños con dermatitis atópica moderada o
severa tienen AA mediada por IgE.
Entre el 6-8% de los niños asmáticos tienen episodios de
sibilancias luego de la ingesta de algún alimento en particular.
La mayoría de las reacciones de hipersensibilidad son por: leche de
vaca (2,5%), huevo (1,5%), maní (0,8%), trigo (0,4%), soya
(0,4%), frutos secos (0,2%), pescado (0,1%) y mariscos (0,1%).
Epidemiología
En EEUU la principal causa de anafilaxia extrahospitalaria es por
AA.
Alergia precoz a leche, huevo y soya resuelve en 80% en edad
escolar.
Alergia a maní , nueces y mariscos son consideradas permanentes.
Se han encontrado con mayor frecuencia los genes HLA DRBI-08
y DQBI- 04 en pacientes alérgicos al maní.
No se ha establecido relación de genes HLA-A, B o C en pacientes
con alergia a la leche de vaca.
Patogenia AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD
INTESTINAL
INMADUREZ DEL
SISTEMA INMUNE
ALTERACION
DE LA BARRERA
INTESTINAL
SENSIBILIZACION
INMADUREZ DE
LA RESPUESTA
DEL EPITELIO
INTESTINAL
FALLA EN LA
TOLERANCIA
ORAL
ALTERACION
DE LA FLORA
INTESTINAL
Inmunopatogenia Hipócrates hace más de 2000 años reconoció reacciones adversas relacionadas a
la ingesta de leche, pero en 1921 recién se avanzó en comprender la AA por Prausnitz y Kustner.
En 1950 Loveless realizó la 1ª prueba de provocación.
En 1976 May publicó un estudio randomizado doble ciego de provocación alimentaria base del diagnóstico etiológico actual.
Mucosa intestinal: Es la puerta de entrada de los antígenos alimentarios. En ella reside un gran arsenal un importante arsenal de células del sistema inmune.
Placas de peyer: función principal es entregar Ags intactos a las CPA profesionales.
Células dendríticas : cruciales en el proceso de tolerancia oral.
Células epiteliales intestinales: toman contacto con los Ags que han escapado de la proteolisis intestinal y los internalizan por endocitosis. Producen exosomas(MHC-II) que son capaces de inducir tolerancia.
Linfocitos T reguladores: ingesta repetida de pequeñas dosis de Ag linfocitos TH3,TRI, CD4+ y CD25+ respuesta inmune.
Ingreso de antígenos a través de
enterocitos
Ag solubles pueden ingresar por 2 vías:
Vía transcelular:
Endocitosis del Ag transporte a membrana basolateral espacio
extracelular.
Demora 20-30’, < en pacientes sensibilizados y en parasitosis intestinal.
Vía paracelular: paso de Ag a través de los tight juctions. En condiciones
normales es impermeable para macromoléculas > 500 daltons. La
permeabilidad intestinal puede verse alterada por múltiples factores
repercusión clínica en individuos susceptibles.
Tolerancia oral
“Falta de respuesta, generada en forma activa por el sistema
inmune, contra un Ag ingresado por vía oral”.
La hipersensibilidad a los alimentos resulta por un quiebre de
la T.O. que puede producirse por falla del sistema inmune o
por alteración de los mecanismos no inmunológicos que
componen la barrera gastrointestinal.
Pérdida de la tolerancia oral
Pérdida de la acidez gástrica hipersensibilización
Rol de las enzimas digestivas
IgA secretora
Sensibilización Factor que por sí sola altera la barrera epitelial intestinal.
Rol de IL-4:
IL-4 ↑ favorece anafilaxia intestinal ↑transporte deAg transepitelial
por estimulación de IgE y expresión de CD23 en enterocitos.
Factores propios del Recién Nacido:
Su inmadurez inmunológica favorece las infecciones intestinales y las AA.
Acidez gástrica basal los primeros meses de vida.
Actividad proteolítica intestinal madura a los 2 años de vida.
Microvellosidades intestinales inmaduras transporte alterado de antígenos.
Carecen de IgA e IgM en las secreciones exocrinas.
RN tienen un desbalance hacia Th2.
Mecanismos de hipersensibilidad en AA
Reacciones mediadas por IgE
Cutáneas: urticaria, angioedema, rash morbiliforme
pruriginoso, prurito ocular y ótico.
Orales: prurito labial, lengua, paladar y edema laríngeo.
Gastrountestinales: distensión abdominal, cólicos, náuseas,
reflujo, diarrea.
Respiratorias: congestión nasal, dificultad respiratoria,
obstrucción bronquial.
Generalizados: anafilaxia sistémica con o sin shock.
Sindrome alérgico oral.
Mecanismos de hipersensibilidad en AA
Reacciones no mediadas por IgE:
Tipo II: trombocitopenia dependiente de Ac, secundaria a la ingesta de leche.
Tipo III: Complejo Ag alimentario-Ac tanto en pacientes normales como alérgicos.
Tipo IV: proliferación de linfocitos específicos para Ag alimentarios. La hipersensibilidad mediada por células es responsable de las reacciones alérgicas que aparecen varias horas después de la ingesta:
- Manifestaciones cutáneas: dermatitis de contacto y herpetiforme.
- Gastrointestinales: esofagitis y gastritis eosinofílica alérgica, enteropatía y/o proctitis producida por proteínas de la dieta.
- Respiratorias: sindrome de Heiner o hemosiderosis pulmonar por leche de vaca (muy poco frecuente).
Enterocolitis inducida por alimentos
RN de 1 semana a lactantes de 3 meses.
Síntomas: vómitos o diarrea prolongados, asociados a
deshidratación y acidosis. Deposiciones frecuentes con sangre
y moco. Anemia e hipoalbuminemia.
Alimentos involucrados: leche de vaca, soya o ambas en el
50% de los casos.
Desaparecen después de 72 horas de retirado el alergeno.
Se confirma el diagnóstico al reincorporarlo y producir
síntomas severos a las 2 horas.
Proctocolitis inducida por alimentos
Durante los primeros meses de vida.
El 50% de los pacientes puede estar con lactancia materna exclusiva.
Proteína de leche de vaca o soya.
Cursan con buen aspecto general, buen incremento ponderal, sangrado intestinal evidente u oculto asociado a mucosidades, y en raros casos anemia.
Biopsia de colon: infiltrado eosinófiloe hiperplasia nodular.
Diagnóstico: prueba de eliminación y contraprueba.
Signos desaparecen a las 72 horas de suspensión del alimento.
Enteropatía inducida por alimentos Primeros meses de vida.
Síntomas: diarrea prolongada o grasosa y vómitos (2/3 de los casos). Sindrome de malabsorción, retraso del desarrollo, edema por pérdida de proteínas y anemia en el 40% de los casos.
Causa más frecuente es APLV, seguida de soya, huevo o mariscos.
Mecanismo mediado por células T.
Tratamiento evitar el alergeno por 6-18 meses para que las lesiones intestinales sanen completamente.
No evoluciona a la malignidad.
Gastroenteropatía eosinofílica alérgica
Síntomas más característicos: náuseas y vómitos posprandiales,
dolor abdominal y diarrea, RGE, sensación de saciedad o rechazo
alimentario, pérdida de peso y detención del crecimiento.
50% presenta eosinofilia periférica.
Existe alergia a varios alimentos causada por mecanismos
mediados y no mediados por IgE.
Síntomas desaparecen 3 a 6 semanas después de eliminar el
alergeno.
Histología intestinal demora meses en regresar a la normalidad.
Eosinófilos infiltran las paredes del esófago, estómago e intestino.
APLVLa leche de vaca contiene más de 40 proteínas y todas ellas pueden actuar como
antígenos en la especie humana. Los principales alergenos de la leche de vaca son:
Caseína
β-lactoglobulina: es una proteína que no existe en la especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lácteos ingeridos por la madre.
Alfa lactoalbúmina
Inmunoglobulinas
Seroalbúmina
Se inicia 96% antes del año, 60% en los 3 primeros meses y 30% en el primer mes de vida.
El tiempo de sensibilización desde el contacto con el alergeno hasta tener síntomas va de 2 a 8 semanas.
APLV
Para el diagnóstico clínico es esencial elaborar una anamnesisdetallada con referencia a la presencia de antecedentes familiaresy/o personales de atopia; tipo de alimentación (materna exclusiva,artificial, mixta); edad al comienzo de los síntomas; tiempotranscurrido entre la ingesta de leche y la aparición de lossíntomas; tipo de síntomas.
La anamnesis debe completarse con una exploración físicadetallada, peso, talla, circunferencia de cráneo, búsqueda de signosde malabsorción y/o malnutrición.
Dos de cada tres niños con APLV tienen antecedentes familiares deatopia. El riesgo de atopia se incrementa cuando los padres ohermanos presentan una enfermedad atópica (20-40% y 25-30%,respectivamente) y es aun mayor si ambos padres la tienen (40-60%).
APLV Formas clínicas graves:
Gastrointestinales: falla de crecimiento 2º a diarrea crónica, rechazo alimentario o vómitos.
Anemia
Enteropatía perdedora de proteínas
Dermatitis atópica grave
Laringoedema u obstrucción bronquial
Shock anafiláctico
Casos de APLV grave pueden cursar con shock y acidosis metabólica.
An Pediatr (Barc) 2006;64(4):392-8
Diagnóstico Anamnesis
Encuesta alimentaria
Pruebas cutáneas
Laboratorio: IgE total, específica e IgG4
Pruebas de provocación oral
COLAP
Lavado intestinal
Endosonografía o RNM:↑peristaltismo, > cantidad de fluído intestinal y aumento del grosor de la pared intestinal.
Diagnósticos diferenciales Sangre materna digerida
Colitis alérgica
Fisuras anales asociadas a estreñimiento
Colitis infecciosa
Invaginación intestinal
Divertículo de Meckel
NEC
Enfermedad de Hirshprung
Vólvulo
Duplicaciones intestinales
Enfermedad hemorrágica del RN
Intolerancia a la lactosa o sacarosa
Inmunodeficiencias
Errores congénitos del metabolismo
Neumatosis intestinal y APLV NI se asocia mayoritariamente a NEC
Condición grave
Serie de casos clínicos de Clínica Alemana que presentaban sangre en las deposiciones y neumatosis intestinal.
Se demuestra colitis alérgica en el 87,5% de los casos por colonoscopía corta y biopsias con elevado número de eosinófilos.
El 12,5% restante el diagnóstico se basó en clínica, laboratorio, imágenes y respuesta a tratamiento.
La supresión de la proteína de la leche de vaca en la dieta de lamadre o el reemplazo de la leche materna por un sustituto libre de esta proteína, llevó a una rápida regresión de la sintomatología.
Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 2, 2008; 68-72.
Tratamiento Principal tratamiento es la dieta de exclusión. Debe ser estricta, ya
que pequeños aportes de proteínas de leche de vaca favorecen elmantenimiento de la sensibilización.
Uso de fórmulas hidrolizadas.
Reevaluación constante y reintroducción de los alimentospaulatinamente.
Antihistamínicos
Corticoides
Nuevas terapias: Anti IgE monoclonal (Ac anti IgE TNX-90 para laalergia al maní), Inmunoterapia con alergenos proteínicosmodificados o con péptidos, secuencias inmunoestimuladoras yprobióticos.
Nowak-Wegrzynn, A : Futures approaches to Food allergy . PediatricsVol 111 Jun 2003
Tratamiento Clasificación de fórmulas hidrolizadas
Extensamente hidrolizadas: péptidos <1500 Daltons, amargas, pueden producir diarrea osmótica por alta concentración de aminoácidos. No contienen lactosa.
Ej: Nutramigen- Nutrilon Pepti Jr - Althera (contiene lactosa)
Parcialmente hidrolizadas: péptidos > 4000 Daltons, tienen una mayor posibilidad de reacciones alérgicas. Contienen lactosa. No se utilizan en el tratamiento de niños con APLV, estarían indicadas en lactantes que inician lactancia artificial y que tienen antecedentes familiares de alergia alimentaria (hermanos, padres).
Ej. NAN HA- Nutrilon omneo
Fórmulas basadas en aminoácidos: Neocate/Neocate Advance/Elecate: contiene aa de síntesis o fermentación de origen vegetal. Producen una rápida desaparición de los síntomas y ganancia ponderal. Son amargas.
Fórmulas en base a proteína de soya: no usar en menores de 6 meses. Podrían utilizarse en lactantes mayores, teniendo en consideración la reactividad cruzada entre PLV y proteína de soya (70-80% de los casos).
Sustitutos leche de vaca (oveja, cabra): no están indicados, homología en >85% de caseínas.
Prevención Los Comités de Nutrición de la AAP, de la ESPGHAN y de la Asociación
Española de Pediatría han hecho unas recomendaciones basadas en los estudiosclínicos:
Para todos los lactantes:
– La madre no debe realizar ninguna dieta especial durante el embarazo ni durantela lactancia.
– La lactancia materna debe ser exclusiva, por lo menos durante 4 meses y si esposible durante 6 meses, siguiendo las recomendaciones de la OMS.
– Si necesita un suplemento se recomienda una fórmula adaptada de leche de vaca.
– Retraso de la introducción de alimentación complementaria hasta los 6 meses.
Para los lactantes con alto riesgo de alergia (con al menos uno de los padres oun hermano con enfermedad alérgica documentada):
– Si necesitan un suplemento para la lactancia materna se recomienda utilizar unafórmula parcialmente hidrolizada hasta los 4 meses de edad. A partir de los 4meses, el niño de alto riesgo puede ser alimentado como el que no tiene riesgode alergia.
– Si el niño recibe lactancia artificial no se precisa ningún tipo de fórmula especial.Alergia a proteínas de leche de vaca: prevención primaria. Aspectos nutricionales .An Pediatr (Barc).
2008;68(3):295-300
Historia natural
El pronóstico en cuanto a tolerancia clínica es favorable en la
mayoría de lactantes y niños pequeños, consiguiendo la
tolerancia clínica a las proteínas de leche de vaca el 28-56%
al año de edad, el 60-77% a los 2 años y el 71-87% a los 3
años.
Gracias por su atención