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ELONGACIONES OSEAS.

J. de Pablos Hospital San Juan de Dios. Hospital de Navarra Pamplona

Información general sobre los diferentes aparatos y técnicas y sus aplicaciones

I. CONCEPTO E HISTORIA.

En cirugía ortopédica, cuando hablamos de elongación ósea, nos referimos al aumento de longitud de un determinado segmento óseo conseguido por medios operatorios.

Codivilla , es al parecer, quien ostenta el mérito de haber sido el primero en realizar un alargamiento óseo. Concretamente, en 1905, realizó un alargamiento femoral mediante osteotomía oblicua diafisaria, tracción esquelética transcalcánea y ulterior enyesado de la extremidad para mantener la elongación conseguida. Magnuson en 1913, intentaba la elongación ósea usando la mesa de tracción de Hawley. Putti en 1921, realizó elongaciones femorales mediante la aplicación de fuerzas distractoras a dos clavos colocados a ambos lados de una osteotomía realizada en dicho hueso. En 1927 y 1928, Abbott y Grego describen sus métodos de elongación tibial y femoral respectivamente y, en 1936, Compere sugiere la utilización de injerto óseo para disminuir la incidencia de no-uniones.

Con posterioridad a estos pioneros, con el paso de los años han ido surgiendo múltiples métodos de elongación ósea dentro de los que podríamos distinguir tres grandes grupos:

a) Procedimientos de estimulación del crecimiento óseo,

b) Métodos de elongación ósea inmediata y,

c) Métodos de elongación ósea progresiva.

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De estos métodos, algunos, como la estimulación del crecimiento óseo y las elongaciones óseas inmediatas -o extemporáneas- han pasado prácticamente a la historia.

En la actualidad, independientemente del método de elongación que se emplee, prácticamente todas las elongaciones óseas se realizan mediante distracción progresiva, con el uso de fijadores-distractores externos.

II. APARATOS de FIJACION-DISTRACCION para ELONGACION OSEA.

Cualquiera que utilicemos, un aparato elongador debe permitir, además de una distracción controlada, una estabilización adecuada de los fragmentos óseos, con un máximo de versatilidad (para elongación fisaria y metafisaria, correción de deformidades... etc.) y, en el mejor de los casos, un mínimo de complicaciones.

Estos sistemas de fijación-distracción pueden ser divididos en dos grandes grupos:

a) Sistemas de fijación-distracción interna y,

b) Sistemas de fijación-distracción externa.

SISTEMAS DE FIJACION INTERNA

Desde los inicios de las elongaciones óseas, han sido múltiples los aparatos de fijación-distracción interna diseñados para este propósito aunque su uso es actualmente muy restringido o nulo en la mayoría de los casos. Evidentemente, la gran ventaja de estos aparatos radica en que su uso minimiza los problemas infecciosos que son relativamente frecuentes con los fijadores-distractores externos; sin embargo, desde el punto de vista práctico todavía la experiencia mundial adquirida no se puede considerar suficiente como para sustituir definitivamente a los implantes externos (ver apartado sobre Futuro de las Elongaciones Óseas).

De entre los fijadores-distractores internos podríamos destacar los clavos intramedulares expandibles por distintos métodos (hidráulicos, mecánicos, eléctricos...) o placas de osteosíntesis también expandibles, como la de Barnes o Witt.

Todavía, la mayor parte de las elongaciones óseas se realizan actualmente mediante el uso de aparatos fijadores-distractores externos.

SISTEMAS DE FIJACION-DISTRACCION EXTERNA

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Los fijadores-distractores externos, se pueden agrupar genéricamente en dos categorías: sistemas transfixiantes y no-transfixiantes.

Sistemas transfixiantes. En este tipo de aparatos, la característica principal radica en que los clavos, tornillos o agujas del sistema deben atravesar completamente el miembro para conseguir la estabilización de los fragmentos óseos. Esto, sin perjuicio de que cada aparato pueda tener otras ventajas, presenta los importantes inconvenientes de, por un lado, la casi inevitable transfixión muscular con sus conocidas consecuencias (limitación funcional, trastornos tróficos...etc.) y, por el otro, el riesgo de dañar otras estructuras nobles, como vasos y nervios. Los sistemas transfixiantes pueden ser, a su vez, de distintos tipos según su configuración: bilateral, cuadrilateral, biplanar y circular (completo o incompleto).

En nuestra opinión, los aparatos elongadores transfixiantes más destacados son el de Anderson, ahora ya menos popular, y los aparatos circulares de Ilizarov y Monticelli-Spinelli, estos últimos, por el contrario, más difundidos actualmente.

La propiedad biomecánica fundamental que define

todos estos aparatos es el régimen de fijación dinámica estos aparatos es el régimen de fijación dinámica axial , a la vez que elástica, en que funcionan lo que vez que elástica, en que funcionan lo que aparentemente es un importante factor favorecedor de un importante factor favorecedor de la osteogénesis en la zona de elongación. En los aparatos de Ilizarov y zona de elongación. En los aparatos de Ilizarov y Monticelli-Spinelli, esta ventaja se ve reforzada por la Spinelli, esta ventaja se ve reforzada por la estabilidad, buena tolerancia hueso-aguja y versatilidad de que gozan. Por ello, se pueden aplicar a problemas Por ello, se pueden aplicar a problemas ortopédicos de muy diversa ndole durante largo tiempo. diversa ndole durante largo tiempo.

Sin embargo, en el capítulo de inconvenientes, al

hecho de tratarse de sistemas transfixiantes, hay que tratarse de sistemas transfixiantes, hay que añadir su dificultad de colocación y manejo postoperatorio, lo cual obliga en ocasiones a largas hospitalizaciones del obliga en ocasiones a largas hospitalizaciones del paciente. Otra desventaja de los fijadores-distractores Otra desventaja de los fijadores-distractores circulares es su aparatosidad, que hace que estos aparatos sean, aparatosidad, que hace que estos aparatos sean, con frecuencia, mal tolerados por el paciente sobre todo cuando están colocados en el fémur. Por fin, otro hecho que también puede ser considerado como inconveniente es la imposibilidad de estos sistemas para funcionar en régimen de rigidez, lo cual tiene su importancia, por ejemplo, en la distracción fisaria que difícilmente puede iniciarse con una epifisiolisis controlada utilizando un sistema de fijacion-distraccion elástica como éstos.

Sistemas no-transfixiantes (monolaterales). Aunque no son sinónimos, tomamos estos términos como tales dado que todos los sistemas monolaterales (o unilaterales) son no-transfixiantes y prácticamente todos los no-transfixiantes son monolaterales.

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Como su propio nombre indica, un sistema de fijación-distracción externa no-transfixiante es aquel que no necesita atravesar la extremidad para cumplir sus funciones de estabilización y, en este caso, de elongación ósea.

De los aparatos de este tipo podríamos destacar los de Wagner y De Bastiani, por ser los que actualmente gozan de más popularidad. Aparte de la monolateralidad, estos aparatos comparten la característica de utilizar tornillos de grueso calibre (6 mm de diámetro son los mas comunes) unidos entre sí por una estructura tubular telescópica denominada cuerpo del aparato.

Con respecto al aparato de Wagner, sus

características de no-transfixión, estabilidad, de no-transfixión, estabilidad, moderado volúmen y sencillez de colocación y manejo postoperatorio, han hecho que, como en muchos otros Centros, hecho que, como en muchos otros Centros, haya sido uno de los aparatos de elongación ósea más uno de los aparatos de elongación ósea más usado por nosotros. nosotros.

Sin embargo, con el paso del tiempo han ido

surgiendo nuevos conceptos y técnicas en nuestra nuevos conceptos y técnicas en nuestra especialidad ante los que el aparato de Wagner, ante los que el aparato de Wagner, que tan buen resultado nos había dado en situaciones más "convencionales", quedaba limitado. Esto hizo que Cañadell introdujera varias modificaciones y añadiera nuevos componentes al aparato de nuevos componentes al aparato de Wagner con el fin de aumentar su versatilidad y ampliar sus aumentar su versatilidad y ampliar sus posibilidades de aplicación. aplicación.

De estas modificaciones, las principales son la introducción de la pieza en "T" para distracción fisaria y metafisaria, el dispositivo de distracción-compresión para el transporte óseo y el mecanismo de dinamización del cuerpo telescópico del aparato.

Basados en estas ideas maestras, Lazo y Cañadell diseñaron un nuevo fijador-distractor externo con el que se trata de contribuir al desarrollo progresivo de trata de contribuir al desarrollo progresivo de los aparatos de elongación ósea. de elongación ósea.

El aparato de de Bastiani (Fijador Axial Dinámico), diseñado unos años después que el anterior es un aparato que además de las características comunes que además de las características comunes (monolateralidad, tornillos gruesos, cuerpo tubular) tiene como características interesantes propias la como características interesantes propias la coincidencia del eje del cuerpo y el eje de del eje del cuerpo y el eje de colocación de los tornillos, y la particularidad del fileteado cónico que la particularidad del fileteado cónico que presentan estos últimos. Se trata de un aparato que, según sus últimos. Se trata de un aparato que, según sus diseñadores, también puede funcionar en régimen de

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también puede funcionar en régimen de fijación-distracción rígida o dinámica, pero este último régimen no es elástico lo cual obliga a que la zona de elongación se encuentre en un estado relativamente avanzado de consolidación antes de dinamizar el aparato. De lo contrario se corre el riesgo evidente de que se produzca un colapso a ese nivel.

Como vemos, en lo que respecta a los aparatos de elongación ósea, hay actualmente dos claras tendencias: emplear aparatos circulares o aparatos monolaterales. Haciendo una comparación genérica, podríamos decir que los aparatos circulares tienen las ventajas de su estabilidad, versatilidad y tolerancia por parte del hueso (no tanto del paciente) mientras que, por su parte, los aparatos monolaterales tienen las de su sencillez de aplicación y manejo postoperatorio, no-transfixión, tolerancia por parte del paciente y posibilidad de funcionar rígida y dinámicamente a voluntad del cirujano.

La realidad es que, desde un punto de vista práctico, las diferencias en lo que se puede conseguir con unos u otros aparatos no son tan grandes y que los problemas que plantean las elongaciones óseas son más de indicación y conocimiento del tema que del aparato en sí.

Por tanto, sugerimos que, partiendo de un aparato fiable, cada cirujano emplee aquel con el que más familiarizado esté.

III. TECNICAS DE ELONGACION OSEA PROGRESIVA

Atendiendo al tipo de cirugía ósea practicado inicialmente, hemos dividido las técnicas de elongación ósea progresiva en dos grandes grupos:

1) Elongación ósea mediante osteotomía y distracción mecánica, que puede a su vez dividirse en dos grupos diferentes según el tipo de osteotomía realizada:

a) Osteotomía "a cielo abierto" o, simplemente abierta y

b) Osteotomía percutánea.

2) Elongación ósea mediante distracción fisaria.

ELONGACION OSEA MEDIANTE OSTEOTOMIA A CIELO ABIERTO

Todas las técnicas incluídas en este grupo tienen en común que inician la elongación con la realización de una osteotomía a cielo abierto en el hueso

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que se quiere elongar, durante el mismo tiempo quirúrgico utilizado para la colocación del aparato fijador-distractor.

Las dos técnicas más populares de este grupo son la de Wagner que fue la contribución más notable a la elongación ósea durante mucho tiempo, y la de De Bastiani.

Wagner, además de diseñar su aparato elongador, describió técnicas de elongación para fémur y tibia

La gran ventaja del método de Wagner, como mencionábamos en el apartado anterior, radica en la manejabilidad, estabilidad, poco volumen y peso razonable del aparato.

No obstante, en cuanto

a los principios biológicos principios biológicos de la técnica de Wagner, técnica de Wagner, pensamos que hay varios detalles importantes que son susceptibles de susceptibles de perfeccionamiento. La osteotomía realizada con sierra oscilante, a nivel diafisario y a cielo abierto así como la distracción a como la distracción a velocidad de 1,5 mm/día no parecen ser lo más aconsejable para conseguir una satisfactoria osteogénesis.

Por último en lo concerniente a la complejidad del método, hay que señalar que, aunque el cuidado y el manejo del aparato son realmente sencillos, si seguimos la técnica tal y como está descrita, se necesitan 3 o 4 intervenciones considerablemente invasivas a nivel del hueso a elongar y una a nivel de la cresta iliaca, lo cual también debe considerarse como un inconveniente importante de la misma.

De Bastiani y colaboradores desarrollaron su método de elongación ósea a partir de las ideas de Wagner. Esta técnica consta idealmente sólo de tres fases, en comparación de las cuatro de la técnica de Wagner. Después de una primera fase de inserción de los clavos, aplicación del los clavos, aplicación del aparato elongador, elongador, osteotomía y distracción, se siguen otras dos mucho más sencillas mucho más sencillas como son la espera hasta la espera hasta la consolidación y la retirada retirada del aparato. La osteotomía se realiza, aunque abierta, mediante abierta, mediante una mínima exposición,

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exposición, subperiósticamente, y mediante perforaciones y escalpelo, recordando a las osteotomías percutáneas.

La distracción se difiere hasta que se comienza a observar callo radiológico de la zona de osteotomía, en general, a los 10-15 días del postoperatorio. Esta es la principal y más original característica de la técnica y de ahí es de donde toma el nombre de "callotasis", es decir distracción del callo.

ELONGACION OSEA MEDIANTE OSTEOTOMIA PERCUTANEA

Da la impresión que, independientemente del tipo de fijador-distractor externo empleado, este (junto con la Callotasis) es el tipo de osteotomía de elongación que más difusión está adquiriendo está adquiriendo en el momento actual. En definitiva de lo que se de lo que se trata al practicarla, es de provocar el menor daño menor daño posible al hueso y partes blandas y partes blandas adyacentes, con el fin con el fin de conseguir una consolidación más consolidación más rápida y de mejor de mejor calidad a nivel del segmento elongado. segmento elongado.

Esta técnica ha sido popularizada en los ultimos años por Ilizarov en Rusia y Monticelli y Spinelli en Italia, con lo que ellos llaman compactotomía y corticotomía respectivamente. Estas dos denominaciones, que básicamente significan lo mismo, describen por sí mismas la idea fundamental de este tipo de osteotomía: romper la cortical del hueso circunferencialmente sin dañar otras estructuras ni externas ni internas a la misma.

Nosotros, después de múltiples observaciones experimentales y clínicas no podemos estar completamente de acuerdo con este principio técnico por lo que nos gustaría hacer hincapié en los siguientes puntos:

1. En primer lugar, y aún haciéndolo con máximo cuidado, tras la osteotomía percutánea la integridad de los vasos endomedulares parece conseguirse en un mínimo porcentaje de casos.

2. Aún y cuando se consiguiese, trabajos experimentales realizados con rigor científico encomiable por Kojimoto y cols., demuestran que la integridad de las estructuras periósticas (sobre todo el periostio mismo) es de mucha mayor importancia que la de las endósticas en la reconstrucción de la zona de elongación ósea.

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Por todo ello, cuando nos referimos a esta técnica preferimos utilizar el término "osteotomía percutánea" más que los de "compactotomía" o "corticotomía", sobre todo este último, tan difundidos actualmente.

En resúmen, con las técnicas de elongación actuales (callotasis y osteotomía percutánea) insistiremos en los siguientes puntos, con el objetivo de mejorar biológicamente la reconstrucción del segmento elongado:

1. Localización de la osteotomía metafisaria o cercana a la metáfisis

2. Utilizar métodos relativamente poco traumatizantes, como osteotomos o escoplos, para la osteotomía. Evitar, en lo posible, sierras oscilantes.

3. Preservar al máximo la integridad de las partes blandas.

4. No realizar distracciones bruscas, sino diferir la distracción hasta unos días después de la osteotomía. Después, realizar dicha distracción a un ritmo regular y a una velocidad que no sobrepase, si es posible, 1 mm/día.

ELONGACION OSEA MEDIANTE DISTRACCION FISARIA

Se trata de una técnica de elongación progresiva basada en la utilización de la fisis como "locus minoris resistentiae" del hueso, a través del cual, y mediante distracción a ambos lados del mismo, se consigue la consigue la separación entre metáfisis y epífisis y, metáfisis y epífisis y, con ello el alargamiento alargamiento óseo. Es, por tanto, una técnica tanto, una técnica que no necesita de la necesita de la realización de una una osteotomía u osteoclasia --elongación "sin sangre"-, a diferencia las técnicas diferencia las técnicas descritas anteriormente.

Las primeras experiencias basadas en estas ideas fueron publicadas por Ring en 1958 refiriéndose a la realización de la distracción fisaria mediante pequeños tensores externos en fémures de perro.

Esta técnica reune una serie de ventajas con respecto a otras expuestas y comentadas anteriormente en este mismo capítulo:

- Simplicidad y rapidez de aplicación, todavía mayores que las de la elongación mediante osteotomía,

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- realización en un solo tiempo quirúrgico,

- no se necesita la sección quirúrgica de la piel, periostio ni hueso,

- gran facilidad de consolidación, sin necesitar cirugías complementarias como aporte de injerto óseo o fijación interna, y

- ausencia de grandes secuelas estéticas debidas a grandes incisiones cutáneas.

Sin embargo, entre los inconvenientes atribuidos a esta técnica podemos destacar el riesgo de artritis séptica, rigideces y, sobre todo, de cierre prematuro misario.

En un trabajo experimental realizado en la Universidad de Navarra sobre la viabilidad del cartílago de crecimiento tras la distracción fisaria, pudimos concluir que uno de los factores más influyentes sobre la viabilidad del cartílago de crecimiento tras la distracción fisaria es precisamente la velocidad de distracción que para los estadios iniciales de esta técnica recomendamos no exceda de los 0,5 mm/día.

IV. APLICACIONES DE LOS METODOS DE ELONGACION OSEA

Las indicaciones más frecuentes de los métodos de elongación ósea son:

- Dismetrías de los miembros

- Hipometrías simétricas

- Deformidades angulares de los huesos largos.

DISMETRIAS

Las diferencias de longitud de las extremidades inferiores, sobre todo cuando sobrepasan los 3-4 cm., constituyen una indicación frecuente de tratamiento corrector mediante elongación ósea.

Hasta que el paciente alcanza la madurez esquelética, las dismetrías constituyen un problema dinámico, no estático, estando sometidas a continuas variaciones tanto antes como después del tratamiento.

Por tanto, no sólo importa si la dismetría debe tratarse o no, sino indicar qué tipo de tratamiento debe utilizarse y cuándo y cómo debe ser instaurado. Para poder determinar estos puntos es necesario conocer una serie de factores objetivos y subjetivos que deben figurar de forma rutinaria en la historia del paciente portador de esta patología.

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Factores objetivos

- Edad

- Sexo

- Talla del paciente

- Etiología de la dismetría

- Localización de la alteración

- Situación de las articulaciones adyacentes al segmento elongado

- Alteraciones coexistentes con la dismetría

- Predicción de la dismetría. De entre todos, los métodos que han gozado de mayor popularidad en nuestro medio son el método de White, ya en desuso, y los de Anderson y Green, Moseley, y método Multiplicador de Paley.

Factores subjetivos

Su valoración no es absolutamente indispensable pero, sin embargo, nos parece de una gran importancia conocerlos para una más correcta orientación del tratamiento. Dentro de ellos podríamos incluir la predisposición del paciente para cooperar en el tratamiento, su entorno familiar y social y sus costumbres, profesión y aficiones, entre otros.

En las dismetrías de las extremidades, cuando la elongación ósea está indicada, el método más empleado en nuestro medio es la elongación mediante osteotomía mínimamente abierta (callotasis) metafisaria, con distracción diferida y fijador externo monolateral.

HIPOMETRIAS SIMETRICAS

En este grupo de alteraciones se incluyen

aquellas situaciones en que uno o varios situaciones en que uno o varios segmentos óseos homólogos de las extremidades son homólogos de las extremidades son igualmente cortos y está constituido cortos y está constituido fundamentalmente por los pacientes de talla baja patológica los pacientes de talla baja patológica (enanismos), casi todos portadores de las llamadas Osteocondrodisplasias.

Lógicamente, ante este tipo de situación,

sólo tenemos una alternativa para conseguir tenemos una alternativa para conseguir alguna mejoría en el paciente en lo que mejoría en el paciente en lo que respecta a la talla: la elongación de las extremidades talla: la elongación de las extremidades inferiores. Sin embargo, al igual que con las Sin embargo, al igual que con las dismetrías, en las hipometrías simétricas es de crucial

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hipometrías simétricas es de crucial importancia saber, primero, si está o no indicado realizar una elongación ósea y después que método debe aplicarse y cuándo y cómo debe hacerse.

Para comenzar mencionaremos dos situaciones concretas, que engloban una buena cantidad de pacientes portadores de hipometrías simétricas, en las que, en nuestra opinión, la elongación ósea está casi siempre contraindicada. Primeramente los enanismos armónicos: en estos pacientes hay un acortamiento del raquis y de las extremidades sin apenas desproporciones por lo que una elongación importante de las extremidades probablemente abocaría a una situación inaceptable de disarmonía raquis-extremidades. En segundo lugar están los pacientes que, presentan baja estatura patológica y degeneración y/o inestabilidad de las articulaciones adyacentes a los huesos que deban ser elongados. En estos pacientes, el alargamiento óseo nos llevaría, más que probablemente, a un empeoramiento significativo de dichas articulaciones.

Por tanto, las elongaciones óseas en las hipometrías simétricas, cuando estén indicadas, lo estarán fundamentalmente en los enanismos disarmónicos, es decir, en individuos en los que el raquis es de longitud cercana a la normalidad y las extremidades son cortas. De este tipo de enanismo destaca, por su frecuencia, el Enanismo Acondroplásico o Acondroplasia, osteocondrodisplasia fisaria debida a un defecto congénito en el funcionamiento de la capa proliferativa del cartílago de crecimiento de los huesos largos de las extremidades.

Ante un paciente portador de baja talla patológica, por tanto, debemos considerar estos tres puntos que consideramos crucial tener presentes desde el principio:

1. Tratar de llegar a un diagnóstico concreto y definir los problemas presentes y futuros.

2. Tratar y prevenir anormalidades y complicaciones.

3. Proporcionar una atención "total" al paciente y a su familia, tanto desde el punto de vista médico como psico-social.

De esto se deduce que el tratamiento de estos pacientes debe ser multidisciplinario, considerando que la elongación de las extremidades es una parte más del mismo y que en la mayoría de las ocasiones no es ni lo más importante ni, por supuesto, lo más urgente.

Sin embargo, una vez que el tratamiento ortopédico de estos pacientes, dentro del cual se incluye la elongación de las extremidades, pasa a un primer plano, debemos realizar las siguientes consideraciones:

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- ¿Hay laxitud o limitación de la movilidad articular? ¿Es probable que las haya con el paso del tiempo?

- Los cambios en huesos y articulaciones ¿son progresivos o estáticos?

- ¿Existe predisposición a artritis degenerativa?

- ¿Existen alteraciones referentes a la consolidación ósea y curación de las heridas en general?

Como es lógico todas estas preguntas tendrán respuestas distintas dependiendo de la enfermedad concreta de que se trate y los médicos que estamos en contacto con estos pacientes debemos tratar de conocerlas antes de iniciar el tratamiento. Por ejemplo, dentro de la historia natural de las displasias epifisarias hay una clara tendencia a la aparición de artritis degenerativa, lo cual nos debe poner en guardia antes de indicar una elongación ósea en pacientes con este diagnóstico.

Otro asunto que debe tenerse muy en cuenta es que, con la elongación ósea, el principal objetivo es lograr una mejoría funcional en el paciente quedando en segundo término el componente estético. Además, la mejoría estética, tras la elongación de las extremidades, es muy relativa en algunos enanismos, como en la acondroplasia donde, aunque consigamos aumentar la estatura del paciente en 25-30 cm, no mejoramos el resto de los rasgos físicos que la enfermedad lleva consigo. Sin embargo, es precisamente en los acondroplásicos, donde algunos padres nos han referido una clara mejoría en el aspecto facial de su hijo acondroplásico después de la elongación de las extremidades. Aunque este hecho parece tener un claro componente subjetivo no podemos excluir una parte de realidad en el mismo.

Como hemos mencionado anteriormente, el tipo de enanismo disarmónico más frecuente es la acondroplasia y es en esta enfermedad donde tanto otros autores como nosotros mismos hemos llevado a cabo elongaciones de las extremidades más cabo elongaciones de las extremidades más asiduamente.

En la baja talla patológica, la metódica de

elongación más empleada es la callotasis más empleada es la callotasis utilizando el aparato de Wagner o el de De Bastiani en su versión LRS Wagner o el de De Bastiani en su versión LRS (Limb Reconsruction System).

Cuando hablamos de elongación ósea en acondroplásicos es muy importante conocer dos características de estos pacientes que les confieren una respuesta particularmente favorable a estos tratamientos: la buena

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distendibilidad de las partes blandas (músculos sobre todo) y su alta capacidad osteogénica (buena consolidación).

Hay que añadir, por el contrario, algunas consolidaciones prematuras con el último método lo cual nos ha obligado a acortar el período de espera postoperatoria en la distracción diferida a 2-4 días aproximadamente en la mayoría de los casos.

Precisamente este aumento en la capacidad de osteogénesis es el factor más importante a la hora de explicar el bajo índice de elongación (tiempo total de tratamiento necesario para conseguir 1 cm. de elongación) observado en acondroplásicos. En nuestra experiencia, este índice es aproximadamente de algo menos de 1 mes por cm. elongado.

Después de años realizando estos tratamientos, pensamos que unos objetivos razonables de elongación en pacientes acondroplásicos están enre los 10-13 cm en fémures, 9-11 cm. en tibias y 8-10 cm en húmeros. Por tanto, el aumento de estatura aconsejable en nuestras manos es del orden de 25 cm. en total.

Por el momento, la edad a la que la mayoría de estos pacientes comienzan estos tratamientos ronda los 10 años de edad y finaliza cerca de la madurez esquelética (14 años aproximadamente).

La determinación del orden en que se deben llevar a cabo las elongaciones de los distintos huesos de las extremidades inferiores en acondroplásicos, es uno de los puntos de mayor controversia. La estrategia que proponemos a nuestros pacientes, es elongar los segmentos homólogos de cada lado (p. ej. fémures) al mismo tiempo y en un segundo tiempo elongar los otros dos segmentos homólogos. De esta manera evitamos dejar dismetrías o asimetrías de las extremidades, en caso de que, por un motivo de fuerza mayor, tengamos que suspender el tratamiento.

Como vemos, las elongaciones en acondroplásicos y otros pacientes portadores de hipometrías simétricas, son siempre de una cuantía importante por lo que uno de los problemas a los que nos enfrentamos, que además -aunque en menor medida- es común a todos los tipos de elongación, es el largo tiempo que los pacientes deben llevar colocado el aparato elongador. Esto, añadido a la ganancia de muchos mm. de longitud en muy poco tiempo, hace que las elongaciones en este tipo de pacientes presenten una alta propensión a la aparición de problemas y complicaciones que es necesario tratar a fondo con el cirujano las veces y durante el tiempo que sea necesario antes de emprender un tratamiento tan largo y sacrificado como el que estamos comentando. Comprender y asumir bien esto por parte de la familia es absolutamente crucial antes de iniciar el proceso de elongaciones óseas en pacientes con talla baja patológica.

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Además, las grandes elongaciones, aún en pacientes con gran redundancia de partes blandas como los acondroplásicos, exigen habitualmente cirugía de relajación de las mismas, que nosotros realizamos al colocar el distractor rutinariamente y, diferidamente si es necesario a pesar de los tratamientos posturales. La cirugía de partes blandas que realizamos al colocar el aparato consiste más concretamente en tenotomía de sartorio, recto anterior y sección de la fascia lata en las elongaciones femorales y tenotomía de Aquiles en las elongaciones de tibia-peroné.

La elongación de las extremidades superiores es un procedimiento algo menos frecuente que la de las inferiores. Por el momento, las elongaciones realizadas en las extremidades superiores de acondroplásicos se reducen a los húmeros dado que son más que probables las repercusiones funcionales negativas en caso de realizar la elongación de los antebrazos.

Un hecho que nos parece digno de mención, dentro de nuestra experiencia, es la corrección "espontánea" de la hiperlordosis lumbar (muy habitual en acondroplásicos) observada muy frecuentemente tras la elongación femoral bilateral. Pensamos que esto es debido a la tensión que los músculos isquiotibiales ejercen sobre la pélvis, que produce una extensión de la articulación coxofemoral, durante la elongación del femur. Esto se ve ayudado lógicamente por la tenotomía de los flexores de cadera que realizamos al colocar el aparato distractor.

Antes de acabar este apartado debemos insistir en dos puntos fundamentales:

- En estos pacientes, las elongaciones óseas, aunque posibles y efectivas, plantean habitualmente dificultades y complicaciones derivadas de la cuantía de los alargamientos y duración de los tratamientos.

- El paciente portador de una hipometría simétrica debe ser tratado con una visión multidisciplinaria siendo crucial, en lo que respecta a las elongaciones óseas, la valoración psicológico-sociológica de esta persona y su entorno (familia sobre todo).

DEFORMIDADES ANGULARES

Cualquier agente etiológico que lesione la placa fisaria asimétricamente conducirá a la aparición de deformidades angulares aisladas o asociadas a acortamientos del hueso afecto. Los tratamientos propugnados en general, dependen en gran medida de que el paciente haya llegado o no a la madurez esquelética y, por tanto, los trataremos según esta circunstancia.

A. Pacientes en crecimiento.

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1. Deformidades angulares sin puente óseo

La distracción fisaria

es una técnica, como una técnica, como sabemos, diseñada originalmente para la elongación ósea simple, siendo siendo también empleada por otros por otros autores y nuestro propio grupo propio grupo en la corrección de deformidades angulares de los de los huesos largos en crecimiento. Este crecimiento. Este método aunque tiene aunque tiene la desventaja con respecto a otros otros (osteotomías, epifisiodesis...) de conllevar de conllevar un proceso más o menos lento, presenta en nuestra opinión, ventajas muy importantes al ser un método poco invasivo, permitir el control externo de la deformidad durante el tratamiento, actuar precisamente sobre el lugar de la deformidad y permitir el alargamiento óseo durante el mismo tratamiento, en los casos en que sea preciso. Por estas razones y especialmente en los casos en que a la deformidad se asocia un acortamiento, somos partidarios de utilizar la distracción fisaria antes que otros métodos correctores.

2. Deformidades angulares con puente óseo

En 1967, como alternativa a otros tratamientos que podríamos llamar paliativos, surge la idea de Langenskiold de realizar un tratamiento realizar un tratamiento directo mediante la resección del puente óseo resección del puente óseo y la interposición de un injerto libre de de un injerto libre de grasa autóloga en un intento de restablecer la intento de restablecer la integridad de la placa fisaria, tanto morfológica placa fisaria, tanto morfológica como funcionalmente.

Basados en nuestra experiencia con las deformidades angulares sin puente óseo y en otros trabajos en otros trabajos experimentales, llevamos unos años utilizando la unos años utilizando la distracción fisaria para tratar las deformidades para tratar las deformidades angulares y acortamientos debidos a la acortamientos debidos a la existencia de puentes óseos sin necesidad de puentes óseos sin necesidad de realizar la resección previa de los mismos, con resección previa de los mismos, con

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resultados muy alentadores. Las ventajas de esta técnica, con respecto a las anteriormente propugnadas han sido glosadas en sus puntos más interesantes al comentar el tratamiento de las deformidades angulares sin puentes óseos mediante distracción fisaria. A ellas hay que añadir la de que con este método no ha sido necesaria ninguna intervención quirúrgica a nivel del puente óseo para resecarlo, dado que con la simple distracción se ha conseguido su disrupción. Esta es tambien la opinion de Connolly y cols. reflejada en una publicación clínico-experimental de 1986. Aunque ha habido autores que propugnan otros gestos quirúrgicos previos a la distracción fisaria, como la resección del puente con interposición de grasa autóloga o la osteotomía del puente, en nuestra experiencia y en casos similares, no han sido necesarios.

Un problema planteado con la utilización de esta técnica es la posibilidad de recidiva del puente en pacientes con edades todavía lejanas a la madurez esquelética.

En la Universidad de Navarra, Azcárate realizó un trabajo experimental en corderos con el objetivo primordial de profundizar en el tema de la recidiva del puente tras su disrupción mediante distracción fisaria y, en caso de producirse la recidiva, también estudiar la posibilidad de usar grasa autóloga como material de interposición post-distracción para evitarla.

Las conclusiones que se obtuvieron, después de analizar los resultados, pueden ser resumidas de la siguiente forma: 1. La distracción fisaria puede conseguir, por sí sola, la disrupción de puentes óseos metafiso-epifisarios sin necesidad de resección previa de los mismos. 2. Después de producirse la disrupción del puente óseo, su evolución natural es hacia la recidiva y como consecuencia con reaparicion también de la deformidad. 3. La interposición de grasa a nivel del puente óseo después de su disrupción puede prevenir su recidiva.

Por todo lo expresado recomendamos la indicación de esta técnica en pacientes cercanos a la madurez esquelética y particularmente cuando existe un acortamiento óseo asociado a la deformidad angular.

B. Pacientes con crecimiento finalizado

En estos casos, sobre todo cuando hay

acortamiento asociado a la deformidad angular, asociado a la deformidad angular, utilizamos la elongación ósea mediante osteotomía percutánea metafisaria. Utilizando este método seguimos la misma manera de pensar que cuando nos manera de pensar que cuando nos referíamos a la distracción fisaria como método corrector, que como ya hemos visto, sólo puede ser empleada en hemos visto, sólo puede ser empleada en pacientes inmaduros. En los casos que hemos mencionado, la

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osteotomía percutánea metafisaria permite no sólo corregir la deformidad angular, sino también, y esa en su gran ventaja, el acortamiento en un mismo tiempo terapéutico. Además, es sencilla de realizar, poco invasiva y permite el control externo de la corrección. Por otro lado no requiere habitualmente de injertos óseos ni medios de fijación interna complementarios. Como desventaja, citaremos únicamente la de la largura en el tiempo de este tratamiento, que creemos que está ampliamente superada por las ventajas anteriormente citadas con respecto a las osteotomías correctoras.

Actualmente estamos utilizando también este método en pacientes cercanos a la pubertad portadores de tibia vara idiopática. En estos, realizamos osteotomía percutánea metafisaria proximal tibial y colocamos el aparato de Wagner con un dispositivo muy sencillo que transforma la distracción del telescopio del cuerpo en rotación a nivel de la mordaza porta-tornillos proximal. Con ello se consigue una corrección progresiva de la deformidad angular. Este método tiene, con respecto a las osteotomías correctoras convencionales, las ventajas que hemos visto antes, pero en esta aplicación destaca el hecho de que con este tipo de corrección progresiva no se produce acortamiento en las tibias tratadas sino, al contrario, un discreto alargamiento de las mismas.

V. SUMARIO

Después de todo lo expresado y con las puntualizaciones y salvedades que cada caso requiera, podríamos resumir nuestra opinión sobre las indicaciones de los distintos métodos de elongación, de la siguiente manera:

a) Elongación mediante osteotomía percutánea metafisaria y distracción diferida con fijador-distractor monolateral:

- Alargamientos simples en general, independientemente de la edad y etiología exceptuando acortamientos congénitos y acortamientos femorales por coxopatía previa.

- Corrección de deformidades angulares en pacientes esqueléticamente maduros, particularmente cuando hay acortamiento asociado.

b) Distracción fisaria con fijador de Wagner modificado por Cañadell (sólo pacientes inmaduros):

- Alargamientos simples en acortamientos congénitos y en acortamientos femorales debidos a coxopatías.

- Corrección de deformidades angulares, particularmente cuando hay acortamiento asociado.

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VI. OTRAS APLICACIONES DE LOS METODOS DE ELONGACION OSEA

• RECONSTRUCCION DE DEFECTOS OSEOS SEGMENTARIOS MASIVOS (DOSM)

Como alternativa a los tratamientos convencionalmente recomendados, Ilizarov propuso el concepto del transporte óseo para el tratamiento de los defectos óseos segmentarios masivos (DOSM). Esta técnica consiste básicamente, en el desprendimiento de un pequeño fragmento óseo de uno de los extremos del defecto, seguido de un lento transporte longitudinal de dicho fragmento hasta el otro extremo, al mismo tiempo que se va produciendo una osificación espontánea progresiva en la zona de distracción. Esta idea goza de importantes ventajas con respecto a otros métodos propuestos para el tratamiento de los DOSM: se trata de un método "conservativo", se obtiene habitualmente una buena consolidación sin necesidad de aporte de injerto óseo y no requiere medios de fijación interna.

Sin embargo, el aparato circular de distracción-compresión con el que se realiza este tratamiento, ideado por el mismo autor, presenta en nuestra opinión una serie de inconvenientes como su aparatosidad, dificultades de montaje y manejo postoperatorio que podrían en parte ser obviados mediante el uso de aparatos monolaterales.

En nuestra opínion, dentro de las indicaciones clínicas futuras del método podríamos incluir, el tratamiento de los DOSM secundarios a trauma, resecciones tumorales, antiguas infecciones o resección de pseudoartrosis congénitas.

Otro tipo de transporte óseo preconizado por Ilizarov es el transporte óseo transversal aplicado fundamentalmente en los defectos óseos segmentarios masivos a nivel de tibia. En estos casos se procede a una osteotomía percutánea longitudinal del peroné consiguiéndose con ello desprender un fragmento de dicho hueso que debe ser de una longitud similar al defecto óseo tibial. Seguidamente mediante un ingenioso sistema, se realiza una distracción progresiva en direccion transversal del fragmento de peroné transportandolo hasta el lugar del defecto. Durante la distracción el espacio que resulta entre los dos fragmentos del peroné va quedando ocupado por hueso neoformado al igual que ocurría en el transporte óseo longitudinal. El resultado final es un ensanchamiento del peroné que ocupa el defecto tibial inicial. El transporte óseo transversal podría ser comparado al injerto de

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peroné vascularizado, con la particularidad de que en este caso no es necesario obtener dicho hueso de la otra pierna, con las importantes ventajas que ello comporta.

Aunque este tratamiento parece prometedor, debemos destacar la dificultad técnica de su realización y, aunque nosotros no tenemos experiencia con él, pensamos que el ensanchamiento que parece muy adecuado en el plano antero-posterior, posiblemente en el plano lateral no lo sea tanto.

• PRESERVACIÓN DE LA EPIFISIS EN LESIONES TUMORALES Y PARATUMORALES METAFISARIAS

Se trata de una técnica preconizada por Cañadell desde el año 1984 con la que se trata de conseguir la preservación de la fisis y epífisis cuando hay que realizar una resección tumoral metafisaria. Inicialmente diseñada para el tratamiento de tumores malignos de esta localización, nosotros la hemos usado solo en lesiones benignas o lesiones paratumorales.

VI. CONSIDERACIONES SOBRE EL FUTURO DE LA DISTRACCIÓN OSEA

Mientras que los conceptos básicos de la distracción ósea mediante

osteotomia percutánea (o la callotasis) pensamos no se alterarán en

muchos años (osteotomía poco invasiva, periodo de espera, distracción

progresiva y dinamización) hay algunos aspectos susceptibles de

mejora que sin duda irán haciendo que esta técnica de elongación

sea, en un futuro más o menos próximo, más simple y efectiva, menos

arriesgada y más tolerable por los pacientes.

MEJORAR LA OSTEOGÉNESIS

Realmente con la Callotasis, son pocos los casos en que se necesita

hacer algo para activar una osteogénesis insuficiente. No obstante, en

esos casos en que se plantea por ejemplo un aporte de injerto óseo

hemos intentado inyecciones de médula ósea sin que hayamos

apreciado evidencia de eficacia de este procedimiento. Más

recientemente, estamos probando el efecto de inyecciones de

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concentrados plaquetares obtenidos mediante eféresis de sangre

autologa que, como es sabido presentan una alta concentración de

factores de crecimiento, sin que por el momento tengamos una opinión

suficientemente formada debido al poco tiempo que llevamos

realizándolo. De la misma manera, productos purificados de proteínas

óseas morfogenéticas y otros factores de crecimiento que han

mostrado su efectividad en otros defectos osteogénicos podrían ser

utilizados en situaciones como las que comentamos. Los intentos de

estimulación eléctrica tampoco han gozado de un éxito universalmente

aceptado. Por último, son dignos de mención los intentos de

incrementar el potencial osteogénico del tejido de distracción

mediante ultrasonidos con lo que se han conseguido unos resultados

alentadores en recientes experimentos con animales.

Otro paso que habría que sopesar muy cuidadosamente en el futuro

sería la utilización de alguno de estos medios, incluso en situaciones sin

problemas osteogénicos, simplemente con el fin de acelerar y mejorar

cualitativamente la regeneración ósea en la Callotasis y otros tipos de

elongación ósea. Ni que decir tiene que se necesitarían pruebas

fehacientes de que estos medios realmente funcionan antes de

ponerlos en práctica en la clínica humana.

En este apartado merecen un comentario aparte las modificaciones en

los distintos aparatos de elongación con el fin de conseguir una mejor

dinamización y minimizar o evitar así el conocido “stress-shielding factor”

que juega un papel negativo en la osteogénesis con fijación externa.

Un ejemplo de ello es la modificación introducida por Cañadell en los

fijadores monolaterales telescópicos para conseguir una dinamización

más real y, por tanto, eficaz mediante un mecanismo de deslizamiento

por rodamientos entre ambos tubos del telescopio.

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ACORTAR/EVITAR LA FIJACIÓN EXTERNA.

Una de las mayores fuentes de problemas y complicaciones en las

elongaciones óseas en general es el uso de fijación externa por un

periodo prolongado de tiempo. Esto ha hecho que uno de los empeños

primordiales de los profesionales dedicados a este tipo de cirugía sea

precisamente el acortar, si no evitar, este mencionado periodo hasta

ahora necesario de fijación externa.

Obviamente las mejoras biológicas ya mencionadas en la

reconstrucción del segmento elongado ya han conseguido un

importante acortamiento de este tiempo y avances como el uso de

tornillos recubiertos de hidroxiapatita han mejorado notablemente la

tolerancia del hueso a la fijación externa prolongada.

No obstante, los más importantes avances a este respecto están

todavía por venir y residen precisamente en los propios aparatos

distractores. Los primeros intentos comenzaron con las elongaciones

bifocales que pretendían acortar a la mitad la fase de distracción y

también la de consolidación al ser dos zonas de distracción de menor

longitud en vez de una mayor, las que tenían que consolidarse. Nosotros

hemos abandonado esta práctica ya que lo que realmente se consigue

es aumentar casi al doble la velocidad de distracción a costa de

aumentar significativamente la tensión de las partes blandas y, con ello,

incrementar el riesgo de complicaciones.

Donde, sin embargo pensamos, está el futuro real de la distracción

ósea es en la elongación intramedular o endomedular.

Elongación endomedular Este tipo de elongación ósea bien puro (IM) o combinado con fijación

externa (IM/FE) presenta unas grandes ventajas potenciales además de

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acortamiento/eliminación del periodo de fijación externa, como son:

mayor control de las desviaciones angulares y más rápida recuperación

de la función muscular y articular . Hasta el momento, hay más

experiencia quizá en los métodos de elongación combinada (IM/FE)

con los que se han publicado buenos resultados tanto en elongaciones

simples como en técnicas de transporte óseo. En cualquier caso, a lo

que se tiende sin duda es a conseguir la eliminación de la fijación

externa mediante aparatos “elongadores” completamente

implantables accionados mecánicamente o mediante control remoto.

Este no es el lugar para discutir sobre ventajas, desventajas o problemas

técnicos pero, no obstante, creemos de importancia dos hechos

biológicos en relación con la osteogénesis en distracción endomedular.

En primer lugar, podemos afirmar que la osteogénesis no se altera de

manera significativa al realizar la distracción sobre un clavo

endomedular lo cual abunda en la idea de la importancia de las

estructuras periósticas y, al contrario, en la dudosa necesidad de unas

estructuras endósticas intactas para conseguir la consolidación.

Finalmente, también es, digamos, sorprendente, que los movimientos

rotacionales a los que constantemente se somete el tejido de la zona

de distracción con alguno de los métodos citados no interfieran

significativamente en la consolidación a ese nivel, al contrario de lo que

podría pensarse según las teorías más clásicas de que el único

movimiento (o micromovimiento) permisible en la distracción ósea era

el axial (dinamización), considerando todos los demás nocivos para la

consolidación de la zona de distracción

BIBLIOGRAFIA

De Pablos J, Cañadell J. Elongaciones Oseas Conceptos y Controversias (Monografía). Ediciones Universidad de Navarra, Pamplona 1990