a.l.a.r. · 5. el régimen de hundimiento es de 1,000 ppm máximo; si la aproximación requiere un...
TRANSCRIPT
![Page 1: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/1.jpg)
A.L.A.R.
Reducción de los Accidentes de
Aproximación y Aterrizaje
Presentación para Tripulaciones
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
![Page 2: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/2.jpg)
Factores asociados a Procedimientos,
CRM y Adiestramiento
• 74% Pobre toma de decisiones de la tripulación
• 72% No apego a los procedimientos (inadvertido)
• 63% Falla en el CRM (verificación cruzada / coordinación)
• 47% Procedimientos incorrectos o inadecuados
• 46% Fallas en la Dirección de la compañía
• 40% No apego a los procedimientos (deliberado)
• 37% Adiestramiento inadecuado
![Page 3: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/3.jpg)
Factores Asociados a la
Conciencia Situacional
• 51% Falta de conciencia de posición
• 29% No-instalación de equipo de seguridad
disponible al momento
• 13.2% Acción en control o instrumento
equivocado
![Page 4: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/4.jpg)
Factores Asociados a Aproximaciones
Inestables e Idas al Aire
• 42% involucró “Presuritis”
• 36% Lento y/o bajo en la aproximación
• 30% Rápído y/o alto en la aproximación
• Sólo el 17% de todas las tripulaciones inició
una ida al aire
![Page 5: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/5.jpg)
Factores asociados a las
Comunicaciones
• 33% de los casos recibió instrucciones,
servicios o asesoramientos inadecuados
de CTA
![Page 6: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/6.jpg)
Factores Asociados a Infraestructura en
las Áreas Terminales
• 21% Falta de ayudas terrestres
• 12% Falta de equipo de CTA (TAR, MSAW, Etc)
• 5 veces mayor riesgo en aproximaciones de no precisión (NPA) que de precisión (PA)
• 3 veces mayor riesgo con ausencia de radar de aproximación (TAR)
![Page 7: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/7.jpg)
Factores Asociados al Medio
Ambiente
• 59% Poca visibilidad
• 21% Desorientación o ilusiones ópticas
• 18% Condición de la pista
– 73% Salidas de la pista en pistas contaminadas
• 37% Otros factores meteorológicos - precipitación y viento
![Page 8: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/8.jpg)
Algo Para Pensar..
Analizando incidentes y accidentes de
operaciones de dos pilotos, se encontró que:
El Capitán era el Piloto Volando en el
74% de los eventos
![Page 9: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/9.jpg)
Conclusiones Adicionales (1)
• Dirección de la empresa en las operaciones de vuelo
– Pobre cultura de seguridad
– Planeación y procedimientos inadecuados
– Procedimientos estándar de operación (SOP´s) inadecuados
– Adiestramiento a tripulaciones inadecuado
– Falta de equipo de seguridad
![Page 10: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/10.jpg)
• Autoridades Reguladoras
– Regulación Inadecuada
– Auditoría y vigilancia inadecuadas
• Investigación de Accidentes/Incidentes
– No cumplimiento con el Anexo 13 en algunos estados OACI
– Dificultades para el acceso a la información
– FDR/CVR ausente en casi 60% de los casos
Conclusiones Adicionales (2)
![Page 11: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/11.jpg)
Recomendación 1
1. El Establecimiento y Adherencia de unos Procedimientos
Estándar de Operación (SOPs), y los procesos de
Administración de Recursos de Tripulación (CRM),
incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje.
![Page 12: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/12.jpg)
Recomendación 1
• Los estados deberán ordenar y los operadores deberán desarrollar SOPs para las fases de Aproximación y Aterrizaje.
• Los operadores deberán desarrollar unos SOPs prácticos y aplicables involucrando a los tripulantes en su evaluacíon.
• Los operadores deberán implementar evaluaciones rutinarias a los SOPs para determinar cambios.
• Los operadores deberán educar y entrenar a los tripulantes en los SOPs.
• Los operadores deberán implementar SOPs relacionados con el uso de los sisteman automáticos en las fases de Aproximación y Aterrizaje.
![Page 13: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/13.jpg)
Recomendación 2
2. Mejorar la comunicación y el mutuo entendimiento entre el personal del control de tráfico aéreo y las tripulaciones, del medio operacional de cada uno, incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje.
Suba a220, curso
310, Intercepte el
radial 120 a
4millas y allí vire a
al patrón para....
![Page 14: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/14.jpg)
Recomendación 2
• El CRM deberá ser ampliado y difundido para
obtener una mejor interfase entre los
tripulantes y los controladores de tráfico aéreo.
• Promover en conocimiento del medio
operacional de cada uno, diminuirá el riesgo de
los ALAs.
![Page 15: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/15.jpg)
Recomendación 3
3. Las aproximaciones desestabilizadas y apresuradas contribuyen a los ALAs. Los operadores deberán definir en su manual de operaciones de vuelo, los parámetros de una aproximación estabilizada.
![Page 16: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/16.jpg)
Recomendación 3
Los parámetros definidos para una aproximación estabilizada deberán incluir por lo menos:
• Ruta de vuelo deseada
• Velocidad
• Ajuste de potencia
• Rata de descenso
• Configuración
• Y alerta de la tripulación.
![Page 17: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/17.jpg)
Las aeronaves
deberán estar
estabilizadas a:
1000 pies en IMC, y
a 500 pies en VMC
Recomendación 3
![Page 18: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/18.jpg)
La aproximación se considera estable si:
1. La aeronave se encuentra en la trayectoria de vuelo correcta
2. Solo se requieren pequeños cambios de rumbo y actitud para mantener la trayectoria
3. La velocidad no es mayor a Vref + 20 KIAS y no menor a Vref
4. La aeronave se encuentra en la configuración adecuada de aterrizaje (o configuración de aproximación si es el caso)
Recomendación 3
![Page 19: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/19.jpg)
5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial
6. El ajuste de empuje es el adecuado para la configuración y no menor al mínimo definido por el manual de vuelo de la aeronave para la aproximación
7. Todos los comentarios y listas han sido efectuados
Recomendación 3
![Page 20: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/20.jpg)
Recomendación 4
4. La falla en reconocer la necesidad y ejecutar una ida al aire
(sobrepaso) cuando es apropiado, es una causa mayor de
los ALAs.
No Estabilizado,..
Sobrepaso!!
![Page 21: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/21.jpg)
• Los operadores deberán definir los criterios de una aproximación estabilizada en el AOM/QRH
• La política del operador deberá establecer que un sobrepaso o ida al aire se requiere si el avión está desestabilizado durante la aproximación
• Los procedimientos para aproximaciones de No-Precisión con Ángulo Constante (CANPA), deberán implementarse en todo el mundo
Recomendación 4
![Page 22: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/22.jpg)
Recomendación 4
Algunos
Aeropuertos y
Aproximaciones
requerirán de
Briefings
especiales para
conducir
operaciones de
Aproximación y
Aterrizaje
![Page 23: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/23.jpg)
Recomendación 4
Los operadores deberán
establecer y apoyar una política
NO PUNITIVA cuando sea
efectuado un Sobrepaso o una
Aproximación Frustrada
![Page 24: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/24.jpg)
Recomendación 5
5. El riesgo de ALAs es mayor cuando se conducen operaciones en
condiciones de baja iluminación, baja visibilidad, la posibilidad de
ilusiones ópticas y pista húmeda o contaminada.
![Page 25: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/25.jpg)
Recomendación 5
• Se deberá hacer un uso táctico de una herramienta o lista de chequeo que permita identificar los riesgos asociados y ejecutar los procedimientos apropiados durante una aproximación.
• Los operadores deberán desarrollar procedimientos que ayuden a los tripulantes a planear y controlar una rata y un ángulo apropiados de descenso durante las aproximaciones.
• Los operadores deberán desarrollar políticas que requieran el uso de todas las ayudas posibles de navegación para cada aproximación.
![Page 26: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/26.jpg)
IAF
6. El uso del radio altímetro, es una herramienta efectiva para
prevenir los ALAs.
IF FAF MAP 1000’
500’
250’
Recomendación 6
![Page 27: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/27.jpg)
Recomendación 6
• Son necesarias herramientas educativas que mejoren la conciencia del uso del Radio Altímetro en los tripulantes, así como su operación y beneficios.
• Las compañias deberán establecer que el Radio Altímetro está para ser usado, y que procedimientos específicos se deben seguir.
• Los fabricantes deberán diseñar Radio Altímetros que emitan Call Outs en los idiomas nativos de los operadores.
![Page 28: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/28.jpg)
7. Cuando el piloto en comando (PIC) es el piloto volando el avión
(PF),y el ambiente operacional es complejo, el perfil de la tarea y la
carga de trabajo reducen la eficiencia en la administración del
vuelo y la capacidad de toma de decisiones del PF en las
operaciones de la aproximación y el aterrizaje.
Vuelo 00, Proceda a
Centro (POP) via
(SNAP,BUZZ,BUZZ)
No se Ch...ue, (POP),
alejado del otro avion!!
Que?? Torre, por
favor repita, Tengo
mucha estatica !!!
Recomendación 7
![Page 29: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/29.jpg)
Recomendación 7
• Deberá haber una política clara en los
Manuales de los operadores al respecto
del rol del piloto en comando en
situaciones de vuelo complejas y
exigentes.
• El entrenemiento deberá enfatizar en la
transferencia del control del avión en
estos casos
![Page 30: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/30.jpg)
Recomendación 8
8. El monitoreo en vuelo de los parámetros de la tripulación y el avión (ej. Programa de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo FOQA), identifican las tendencias de desempeño que los operadores pueden usar para mejorar la calidad de sus operaciones de aproximación y aterrizaje. La mejora en el desempeño solo será el resultado de un manejo cuidadoso y sin identidad de los datos.
8
5
910
911
7
43
4
2
21
35
32
25
1513
911
87
5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Mar Abr May Jun Jul Sep Oct Nov Dic Ene Feb
Ev
en
tos
Excessive Bank 100 ftAGL 500 ft AAL
Excesive VVI Below1000' AFE
![Page 31: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/31.jpg)
Recomendación 8
• El FOQA deberá ser implementado junto con programas de intercambio global de información aeronáutica.
• Ejemplos de los beneficios de seguridad y reducción de costos obtenidos del uso del FOQA, deberán ser difundidos extensivamente.
• Se deberá desarrollar un proceso para involucrar a los operadores regionales y corporativos en los programas FOQA.
![Page 32: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/32.jpg)
Recomendación 9
9. El intercambio global de la información aeronáutica
disminuye el riesgo de ALAs.
\ \
![Page 33: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/33.jpg)
Recomendación 9
• Una fraseología global aeronáutica estandarizada deberá ser usada por tripulantes y controladores de tráfico aéreo.
• El FOQA y los programas de intercambio de información deberán ser implementados en todo el mundo.
• La No Identificación de las fuentes de información aeronáutica, deberá ser un requerimiento fundamental.
• La información al público sobre la importancia del intercambio de información deberá ser coordinado de una manera profesional y responsable.
![Page 34: A.L.A.R. · 5. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022042206/5ea91084c9b9ec40e919c2a3/html5/thumbnails/34.jpg)
Más Información?
Flight Safety Foundation Suite 300, 601 Madison Street
Alexandria, VA 22314-1756 U.S. Telephone: +1 (703) 739-6700
Fax: +1 (703) 739-6708
www.flightsafety.org