administración de la calidad en un hospital - rediseño de sus procesos
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Tesis que describe las consideraciones a tener en cuenta para rediseñar los procesos de un hospital implantando o rediseñando los procesos existentes.TRANSCRIPT
Propuesta de un Modelo Estratégico para un hospital
Elaborada por: José Luís Morales Ocaña / Marzo 2006
Como tesis de maestría en Planeación y Sistemas empresariales
Asesor: Primitivo Reyes Aguilar
i
INTRODUCCIÓN
Desde los albores de la Revolución Industrial no han tenido los Directivos tanto que
aprender (y desaprender) sobre el arte del liderazgo como en estos días y, por
supuesto, nunca antes se encontraron frente a tanta información tan diversa y confusa.
La causa de la actual importancia que se da al pensamiento empresarial es la entrada
en la escena mundial de un revolucionario y novedoso sistema para la creación de la
riqueza. Aunque la historia de la humanidad está llena de hechos, desde el punto de
vista del cambio sólo cobran importancia unos pocos momentos clave a lo largo de la
historia, y cada uno de ellos está relacionado con el nacimiento de un nuevo sistema
de generación de la riqueza.
Primero vino la agricultura, que proporcionó a la raza humana la posibilidad de
convertir los recursos de la tierra en riqueza y dio un cambio radical en la civilización.
De manera similar, la revolución industrial conllevó un cambio que nos proporcionó un
sistema de generación de la riqueza basado en las fábricas, y con ellas, la producción
en masa, la búsqueda de mercados cada vez más amplios y la necesidad de
incrementar y burocratizar los organismos empresariales.
Basado en supuestos de linealidad y equilibrio, y altamente cuantificado, el paradigma
dominante de la administración era paralelo a los supuestos mecanicistas de la
economía occidental que, a su vez, intentaban imitar la física de Newton. Este
paralelismo – la creencia de que la ciencia de la administración casaba perfectamente
con la ciencia económica y que ambas eran compatibles con lo que se conocía sobre
la física – hizo que el paradigma de la revolución industrial fuese tremendamente
creíble.
La actual revolución del conocimiento que nos ha traído un nuevo cambio social,
técnico y económico, que está forzando que los negocios tengan lugar de una manera
radicalmente nueva. La fe industrial, en aspectos como la integración vertical, la
sinergia, las economías de escala y jerárquica o la organización de demanda y control
está dando paso a una nueva apreciación de la subcontratación, la minimización de
ii
escala, los centros de beneficio, las redes y otras formas de organización. Cada punto
del pensamiento de la era industrial está siendo reescrutado y reformulado de manera
brillante. Esto nos empieza a decir que tenemos que reinventar las organizaciones, su
gente y sus procesos para cumplir con las necesidades y expectativas de los clientes
en un mercado despiadado y sin escrúpulos si queremos permanecer.
Es precisamente en el momento en que un viejo paradigma cae y el nuevo todavía no
está bien fijado cuando aparecen grandes corrientes de pensamiento creativo. Este es
ese momento, y algunas de las ideas más innovadoras sobre mejora y control
empresarial tienen cabida en estas páginas.
La lección que hemos aprendido en los últimos tres decenios es que nadie puede
conducir hacia el futuro con el piloto automático, por eso, uno de los objetivos de la
planeación estratégica es ampliar nuestra visión sobre las cosas que van a ocurrir,
construyendo el futuro que deseamos de manera ordenada y anticipándonos a los
cambios sino es que siendo parte de ellos. Pero, ¿cómo logramos resolver todos los
problemas que se nos presentan día a día con tanta velocidad y a la vez predecir ese
futuro en un mundo globalizado?.
Hoy más que nunca es necesario ser multifuncionales, ambidiestros, ver arriba y abajo,
adelante y atrás, moverse rápido y a la vez con cautela, y en las organizaciones, más
que en ninguna otra parte, se debe tener la capacidad de pensar estratégicamente a
corto, mediano y a largo plazo, ser ambiciosos y servir a clientes grandes, y a la vez
reservados para no descuidar a los pequeños.
A través de los años han evolucionado un sin fin de teorías y pensamientos filosóficos
acerca de la administración industrial con énfasis en métodos y técnicas que, al
momento de ponerse en práctica, carecen de algunos ingredientes. Al final, esos
faltantes tienen que ver con aspectos de carácter humano, impredecibles e
indescriptibles, como la percepción.
El estudio de caso que se presenta en las siguientes páginas, mostrará cómo, en una
realidad económica, social y de mercado cambiante, la objetividad (representada por el
iii
método científico) y la subjetividad (representada por el sentido común y la
experiencia) pueden unirse, medirse y transformarse para encontrar una solución a
través de una herramienta poderosa llamada Seis Sigma, que no sólo es un método
sino una visión, una disciplina, un camino claro que lleva a cuestionar los paradigmas
empresariales actuales y reta a los líderes de las organizaciones a pensar de manera
diferente y concreta.
De este modo, el capítulo 1 establecerá el contexto situacional del caso en un Centro
de Salud Privado, empezando con una breve sinopsis de la magnitud e importancia de
la salud en México, vista desde dos enfoques distintos, el enfoque público y el privado;
se planteará cómo es el proceso de hospitalización desde el punto de vista
administrativo, así como la problemática específica que enfrenta nuestro Centro de
Salud, los objetivos generales del estudio y la metodología de desarrollo a seguir.
El capítulo 2 describirá los métodos de mejora disponibles en un contexto teórico,
revisando cada uno de ellos, para ahondar, finalmente, en la filosofía Seis Sigma y su
metodología DMAIC como la ruta seleccionada para resolver este estudio de caso.
El capítulo 3 mostrará la aplicación de la metodología DMAIC a detalle, partiendo de la
definición del problema específico en términos medibles y accionables, para tal efecto,
se elaborará un análisis detallado del proceso, la medición del mismo, sus variables y
correlación con la medición, así como la determinación de las primeras acciones de
mejora.
En el capítulo 4 se establecerá la nueva situación a partir de eliminar o reducir los
grandes conductores de la variación hasta establecer métodos de control que
garanticen un proceso sostenible en el tiempo en beneficio de los pacientes, del centro
de salud y de la sociedad en general.
En resumen, el objetivo del presente estudio de caso será diseñar un modelo
estratégico para un Centro de Salud Privado en la Ciudad de Guadalajara, Jal., desde
un punto de vista científico-práctico, buscando enfocar sus esfuerzos sobre aquellas
iv
áreas críticas identificadas que ayuden a consolidarlo como uno de los mejores
hospitales en su región y a nivel nacional en beneficio de la sociedad.
v
CAPÍTULO 1 - CONTEXTO SITUACIONAL
En este capítulo se establecerá el contexto situacional del caso en estudio,
empezando con una breve sinópsis de la magnitud e importancia de la salud en
México, vista desde dos enfoques distintos, el enfoque público y el privado; se
planteará cómo es el proceso de hospitalización desde el punto de vista administrativo,
así como la problemática específica que enfrenta nuestro Centro de Salud, los
objetivos generales del estudio y la metodología de desarrollo a seguir.
1.1 La importancia de la salud en México
1.1.1 La salud y el sistema de atención
México es un país de profundos contrastes y diversidades, el tema de la salud no es la
excepción, y sin duda, es un tema que implica grandes retos a nivel gubernamental,
privado y sobretodo social.
Condiciones de salud
Actualmente, existen 12 grandes causas de mortalidad1 que en conjunto concentran
más del 50% de todas las muertes ocurridas en el país, donde se le ha dado especial
seguimiento a la mortalidad infantil y a la mortalidad a menores de 5 años. Este grupo
representa el 8% del total de las defunciones.
Otro de los grandes desafíos que enfrenta el sistema de salud mexicano es el de las
muertes maternas. La mortalidad materna plantea serios problemas en materia de
calidad del servicio, sobretodo de las urgencias obstétricas y la necesidad de
incrementar el acceso de todas las madres a una atención materna oportuna.
Los riesgos en competencia se manifiestan claramente con el incremento de las
enfermedades de la población adulta. Superados muchos de los retos relacionados
con la infancia, la estructura de riesgos poco a poco se ha ido desplazando hacia las
edades avanzadas. Esto tiene que ver con el envejecimiento de la población y
conductas poco saludables.
Otro enorme problema ya definido para el sistema de salud en México, tanto en lo
relacionado con la prestación de servicios personales como en lo concerniente a las
vi
1 Salud México 2004 – Información para la rendición de cuentas
políticas de salud pública, es la diabetes. Más del 25% de las muertes que ocurren
entre los 40 y 60 años son consecuencia de este padecimiento.
Por otra parte, las causas externas de mortalidad – accidentes, homicidios y suicidios –
ocasionan 10% de las defunciones en México.
Calidad
Entre los reclamos más frecuentes de los usuarios de los servicios de salud se
encuentran el trato recibido por parte del personal médico y no médico de las unidades
de salud, y los largos tiempos de espera que se requieren para recibir atención
médica. Debido a lo anterior, la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de
Salud ha fijado entre las prioridades el monitoreo de los tiempos de espera tanto en
servicios de consulta externa como en servicios médicos de urgencia. Los tiempos de
espera más prolongados corresponden al ISSSTE y los menores al IMSS.
Inversión en salud
El porcentaje del PIB que se invierte como gasto público en salud pasó del 2.6% en el
año 2000 a 3% en 2004, lo que representa un incremento de 15%, aunque esta cifra
todavía está por debajo del nivel de varios países latinoamericanos.
El porcentaje del gasto público total que se destina a salud también se incrementó
durante 2004, siendo de un 12% superior a la del año anterior y es la más alta de los
últimos diez años. Ello es resultado de la entrada en vigor, a partir del 1° de enero de
2004, de la reforma a la Ley General de Salud, que establece el Sistema de Protección
Social, cuyo brazo operativo es el Seguro Popular.
Cobertura
La cobertura de vacunación en México es una de las más altas de América Latina. La
cobertura de vacunación en niños menores de un año es superior a 95% y en niños de
1 a 5 años supera el 98%. Sin embargo, el programa de vacunación debe enfocarse
en incrementar la cobertura en las áreas de rezago, buscando alcanzar los mismos
niveles en todas las entidades, y en el mediano plazo, en todos los municipios del país.
vii
1.1.2 Programas e instituciones de salud en México
En materia de salud pública existen nueve programas dentro de la iniciativa conocida
como “Caminando a la excelencia”, dentro del actual gobierno del presidente Vicente
Fox. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) es una de las
fortalezas del sistema de salud mexicano. Este sistema actualiza constantemente la
información sobre 117 enfermedades sujetas a vigilancia, lo que permite ofrecer
respuestas oportunas a las contingencias epidemiológicas.
Otros programas de gran relevancia para cumplir esta iniciativa son:
- Programa Nacional de Vacunación
- Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis
- Programa de Prevención y Control del VIH/SIDA
- Programa de Salud Reproductiva
- Programa de Prevención y Control del Cáncer Cérvico – Uterino
- Programa de Diabetes Mellitus
- Programa de Hipertensión Arterial
- Consejos Estatales contra las Adicciones
El sistema de salud mexicano está regido por la Secretaría de Salud y Asistencia
(SSA), y basado fundamentalmente en el IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social)
y el ISSSTE (Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado),
desprendiéndose subsistemas como el de servicios médicos de PEMEX, servicios
médicos estatales e instituciones privadas.
IMSS
La Misión2 del IMSS es otorgar a los trabajadores mexicanos y a sus familias la
protección suficiente y oportuna ante contingencias tales como la enfermedad, la
invalidez, la vejez o la muerte.
El principal instrumento de la Seguridad Social es el Seguro Social, la protección se
extiende no sólo a la salud, sino también a los medios de subsistencia, cuando la
viii
enfermedad impide que el trabajador continúe ejerciendo su actividad productiva, ya
sea de forma temporal o permanente.
El propósito de los servicios sociales de beneficio colectivo y de las prestaciones
fundamentales se orientan a incrementar el ingreso familiar, aprender formas de
mejorar los niveles de bienestar, cultivar aficiones artísticas y culturales y hasta
propiciar una mejor utilización del tiempo libre.
La misión implica una decidida toma de postura en favor de la clase trabajadora y sus
familiares; misión tutelar que va mucho más allá de la simple asistencia pública y
tiende a hacer realidad cotidiana el principio de la solidaridad entre los sectores de la
sociedad y del Estado hacia sus miembros más vulnerables.
Simultáneamente, por la misma índole de su encargo, el Instituto actúa como uno de
los mecanismos más eficaces para redistribuir la riqueza social y contribuye así a la
consecución de la justicia social en el país. Entre otras funciones, la labor institucional
ayuda a amortiguar presiones sociales y políticas. Los trabajadores mexicanos
consideran al IMSS como una de las conquistas definitivas después de muchos años
de luchas sociales y como un patrimonio al que no están dispuestos a renunciar.
ISSSTE
La misión3 del ISSSTE es contribuir al mejoramiento de los niveles de bienestar integral
de los trabajadores al servicio del Estado, pensionados, jubilados y sus familiares
derechohabientes, mediante el oportuno y eficiente otorgamiento de los servicios:
- Médicos
- Prestaciones económicas, sociales y culturales
- Vivienda
- Tiendas y Farmacias
- Servicios Turísticos
El ISSSTE, creado por decreto presidencial el 30 de diciembre de 1959, es un
organismo descentralizado con administración, personalidad jurídica y patrimonio
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2 www.imss.gob.mx
propio, éste último conformado por las aportaciones que los trabajadores hacen
quincenalmente por dos conceptos fundamentales:
- Fondo de pensiones
- Servicio médico y maternidad
A ello se suman las aportaciones que hace el Gobierno Federal en los mismos
conceptos por cada uno de sus empleados.
El ISSSTE ampara y protege actualmente a sus derechohabientes mediante el
otorgamiento de 21 seguros, prestaciones y servicios:
1. Medicina preventiva - Garantiza, cuida y preserva la salud de los trabajadores y sus
familiares, así como de los pensionados.
2. Seguro de enfermedades y maternidad - Brinda atención médica de diagnóstico,
quirúrgica y hospitalaria, así como farmacéutica y de rehabilitación que sea necesaria,
desde el comienzo de la enfermedad o embarazo de los trabajadores, familias y
pensionados.
3. Servicios de rehabilitación física y mental - Otorga atención a pacientes con algún
tipo de enfermedad o discapacidad que afecte al sistema locomotor, así como a
pacientes con afección o deficiencia mental.
4. Seguro de riesgos de trabajo - Cubre el seguro cuando ocurran accidentes y
enfermedades a las que están expuestos los trabajadores en el ejercicio de su
actividad cotidiana.
5. Seguro de jubilación - Garantiza el pago de pensiones a todos los trabajadores que
cumplan 30 años o más de servicio y a las trabajadoras con 28 años o más.
6. Seguro de retiro por edad y tiempo de servicio - Pensiona a aquellos trabajadores
que cumplan 55 años de edad y que tengan 15 años de servicio como mínimo e igual
tiempo de cotización al Instituto.
7. Seguro de invalidez - Otorga este seguro a aquellos trabajadores que se inhabiliten
física o mentalmente por causas ajenas al desempeño de su empleo, siempre y
cuando hayan cotizado al Instituto cuando menos durante 15 años.
8. Seguro por causa de muerte - Cubre este seguro en caso de deceso por motivos
ajenos al servicio, siempre y cuando el trabajador haya cotizado al Instituto más de 15
x
3 www.issste.gob.mx
años, o fallecido después de los 60 años de edad con un mínimo de diez años de
cotización.
9. Seguro de cesantía en edad avanzada - Brinda protección al trabajador que decida
retirarse voluntariamente del servicio o quede privado de trabajo remunerado después
de los 60 años de edad y haya cotizado al Instituto cuando menos 15 años.
10. Indemnización global - Indemniza a aquellos trabajadores que sin tener derecho a
ningún tipo de pensión se separen definitivamente del servicio.
11. Servicios de atención para el bienestar y desarrollo infantil - Procura el desarrollo
armónico e integral de los hijos de las trabajadoras del Estado en las Estancias de
Bienestar y Desarrollo Infantil.
12. Servicios integrales de retiro a jubilados y pensionistas - Garantiza los servicios
médicos y prestaciones económicas y en especie a los trabajadores del Estado en
retiro.
13 y 14. Vivienda y arrendamiento - Brinda la oportunidad de obtener vivienda digna
mediante el arrendamiento o venta de habitaciones económicas pertenecientes al
Instituto, además de préstamos hipotecarios y financiamiento en general para vivienda,
en sus modalidades de adquisición de casas-habitación, construcción, reparación,
ampliación o mejoras a las mismas; así como para el pago de pasivos adquiridos por
este concepto.
15. Préstamos a mediano plazo - Apoya la economía familiar a través de
financiamiento de préstamos para la adquisición de bienes de uso duradero.
16. Préstamos a corto plazo - Otorga préstamos en efectivo a los trabajadores que por
algún motivo requieran de liquidez.
17. Tiendas y farmacias - Contribuye a mejorar la calidad de vida del servidor público y
familiares derechohabientes a través de tiendas y farmacias que cuenten con
productos de calidad a precios competitivos.
18. Servicios turísticos - Ofrece precios accesibles e instalaciones adecuadas para la
recreación.
19. Actividades culturales y deportivas - Atiende las necesidades básicas de los
trabajadores y sus familias como son promociones culturales, de preparación técnica,
fomento deportivo y recreación.
20. Servicios funerarios - Proporciona servicios funerarios a precios accesibles.
xi
21. Sistema de Ahorro para el Retiro - Aumenta los recursos a disposición del
trabajador al momento de su retiro.
Seguro popular
Desde su fundación en 1943, el actual sistema de salud ha contribuido a mejorar la
salud y la calidad de vida de los mexicanos. Sin embargo, la forma en que se han
financiado y organizado los servicios de salud en México, ha dejado desprotegida a
una proporción significativa de la población, impidiendo que el gasto que hacen las
familias en esta materia sea justo.
El Gobierno Federal y los gobiernos estatales han desarrollado esfuerzos de
ampliación de cobertura de los servicios de salud, brindado acceso a la atención
médica a la gran mayoría de los mexicanos. A pesar de ello, entre 2 y 3 millones de
familias se empobrecen anualmente debido a que emplean más de la tercera parte de
su ingreso para solventar sus gastos en salud. Este gasto de bolsillo cuyo desembolso
se destina principalmente a la compra de medicamentos y consultas médicas afecta
sobre todo a los hogares de bajos ingresos.
Según el registro del censo de población y vivienda 2000 el 57.84 por ciento del total
de la población del país no está asegurada por alguna institución de seguridad social,
por lo cual en la mayoría de los casos posterga e incluso deja de atenderse por el alto
costo que el tratamiento involucra y el limitado patrimonio del que disponen. Este
amplio sector de no asegurados se encuentra en mayor riesgo de empobrecimiento
por gastos catastróficos en salud.
El Programa Nacional de Salud (PNS) 2001-2006, establece que la salud es una
inversión para un desarrollo con oportunidades, toda vez que no puede haber un
progreso general sin un sistema de salud que responda a las aspiraciones de los
mexicanos.
El PNS define cinco objetivos: 1) Mejorar las condiciones de salud de los mexicanos, 2)
Abatir las desigualdades en salud, 3) Garantizar un trato adecuado en los servicios
públicos y privados de salud, 4) Asegurar la justicia en el financiamiento en materia de
xii
salud, y 5) Fortalecer el Sistema Nacional de Salud, en particular sus instituciones
públicas
A pesar de los avances de la seguridad social, más de la mitad del gasto en salud en
México procede directamente del bolsillo de las personas, más de 48 millones de
mexicanos, quienes deben pagar por su atención en el momento mismo de usar los
servicios. Esto deja a millones de familias ante la disyuntiva de empobrecerse o ver a
sus seres queridos sufrir alguna enfermedad y dolor por falta de recursos económicos.
El Seguro Popular de Salud (SPS) se creó en 2001, periodo en el cual se llevó a cabo
una prueba piloto en cinco estados del país: Aguascalientes, Campeche, Colima,
Jalisco y Tabasco. En 2002 fueron afiliadas 296 mil familias en 20 entidades
federativas. Para el 2003, el Sistema operó en 24 estados, logrando que 614 mil
familias se afiliaran.
La operación del SPS incorporó a las familias de bajos ingresos ubicadas en los
primeros seis deciles de la distribución del ingreso. Como todo esquema de
aseguramiento, el SPS ofreció una serie de beneficios explícitos a los cuales el
asegurado tuvo acceso en caso de padecer algún evento que lesionará su salud,
siempre y cuando dicho evento este comprendido en la cobertura otorgada y sus
derechos estuvieran vigentes.
La operación y estimación de costos del SPS fue regulada en un inicio por el Catálogo
de Beneficios Médicos (CABEME) que establecía el servicio para 78 intervenciones
diferentes, seleccionadas con base en su importancia epidemiológica, la demanda de
atención y la capacidad instalada para proporcionar estos servicios. Para el 2004 fue
sustituido por el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES), que incrementó
a 91 intervenciones el servicio que se proporciona; con ello se estima que se cubre el
90 por ciento de la atención médica que se registra anualmente. En 2004 a través del
Sistema, se ha incorporado más de 1.5 millones de familias.
La Comisión Nacional de Protección Social en Salud, órgano desconcentrado de la
Secretaria de Salud, cuyo Reglamento Interno fue publicado en el DOF el 27 de
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4 www.salud.gob.mx
febrero de 2004, coordina y vigila la operación del Sistema a través de su estructura
central en coordinación con las 30 oficinas estatales del Seguro Popular.
Beneficios del seguro popular
1. El Seguro Popular es un seguro público y voluntario que ofrece un paquete explícito
de servicios de salud.
2. La póliza del Seguro Popular cubre hasta ahora 154 intervenciones o servicios
médicos.
3. Sustituye el pago de cuotas de recuperación por aportación anticipada.
4. Garantiza el surtimiento de 168 medicamentos asociados al paquete de servicios.
5. Acceso igualitario a la atención médica
6. Ofrece trato digno y atención de calidad
7. Reduce el riesgo de enfrentar gastos catastróficos a familias vulnerables.
8. Las aportaciones se realizan conforme a la capacidad de pago de cada familia.
1.1.3 El enfoque de salud del sector privado
Dentro del sector privado, existen diversos grupos y centros de salud a todo lo largo y
ancho de la República Mexicana, como se muestra en la tabla siguiente5:
xiv
Tabla 1.1.3
La estructura del sector salud en México se transforma. Se está abriendo mayor
espacio para la actividad en los hospitales privados y reduciendo el que tienen las
instituciones públicas. Mientras, en los últimos años las empresas dedicadas a
servicios de salud, como el resto de los consorcios, han tenido que salir al mercado
para solicitar financiamientos. Este es el caso del Centro Médico ABC, con la
construcción del Centro Médico ABC Santa Fe.
Por su parte, CIMA, empresa de hospitales asentada en el norte del país con inversión
estadounidense, también ha recibido créditos del Fondo Monetario Internacional
mediante la Corporación Financiera Internacional para su expansión en Hermosillo,
Chihuahua y Puebla. Hace ocho años iniciaron operaciones en Hermosillo, Sonora, el
Centro Internacional de Medicina (CIMA). Durante este tiempo se ha convertido en el
centro hospitalario más importante de la región. CIMA Hermosillo se especializa en
Grupo / Hospital Ingresos en 2003 HospitalesEn operación
PedregalLomasMocelMetropolitanoMéxicoQuerétarodel CarmenTorreónVillahermosaLéonClínica LondresCentro Médico San Luis Potosí
En construcciónTijuanaCentro de Neurorrehabilitación
ProyectosMonterreyCancúnCuliacánZacatecas
En operaciónHermosilloChihuahuaBaja California
En construcciónPuebla
En construcciónCentro Médico ObservatorioCentro Médico Santa Fé
En construcciónUnidad Médica Tlalpan (Ampliación)
Médica Sur 865.4 millones de pesos
Hospitales CIMA Desconocido
Centro Médico ABC 998.8 millones de pesos
Grupo Angeles 7,181.7 millones de pesos
xv
5 Artículo publicado el 16 de agosto de 2004 en el Economista por Ana María Rosas Peña – En busca de la salud...económica
cardiología. Es el único hospital privado en Sonora donde se practica cirugía de
corazón.
La parte novedosa en la forma de hacer negocios de esta empresa es que busca
asociarse con empresarios de la región. Por ejemplo, en Hermosillo están asociados
con 26 hombres de negocios, como José Coppel Luken (de Coppel), Faustino
Fernández Aguilar (Molino La Fama) y Ricardo Mazón Lizárraga (sector
telecomunicaciones), y otros empresarios de la región. IHC tiene casi tres cuartas
partes de la participación en los hospitales.
De hecho, en el país no se han construido hospitales en los últimos años; el más
reciente fué el Angeles de Las Lomas, que es el único sanatorio VIP del país.
Principalmente se han realizado obras de ampliación, como en Médica Sur.
El Grupo Empresarial Angeles (GEA) es una sociedad que nació en 1986 con la
adquisición del Hospital Angeles del Pedregal. Grupo Angeles Servicios de Salud es
solamente la división de salud, pues también tiene la rama Comercial, con Hermanos
Vázquez; la división Hotelera Camino Real, y la división de Telecomunicaciones, con
las radiodifusoras Imagen y Reporte 98.5 FM. Su estrategia de expansión ha sido
comprar hospitales que ya están en funcionamiento y construir hospitales que ofrezcan
gran tecnología.
Como podemos darnos cuenta, la estrategia de negocios de cada gran hospital
privado en México es diferente, y hoy por hoy la única información pública sobre
ingresos es la de Médica Sur, pues es la única que cotiza en el mercado de valores.
Pero, al contrario de lo que pudiera pensarse, sí existen hospitales filantrópicos y
también planean inversiones, como el Hospital Shriners para Niños, institución privada
con presencia en México desde 1945, que atiende gratuitamente a niños de escasos
recursos y que construye una unidad en el sur de la capital. La inversión para esta
obra será de 100 millones de dólares, provenientes principalmente de Canadá, aunque
no se sabe si contará con préstamos de organismos financieros internacionales.
xvi
1.1.4 El proceso de hospitalización
En el proceso de hospitalización6 participan distintos médicos y profesionales y es
esencial el conocimiento de los sistemas y circuitos organizativos, sus líneas de
actuación, y los criterios legales y éticos que hay que seguir.
Es preciso saber que los aspectos que más inciden en la responsabilidad de los
médicos en esta materia son los criterios y decisiones de ingreso, el tipo y duración de
éste, y el tipo de atención que se presta.
De manera general, un proceso de hospitalización consta de 6 pasos básicos que
engloban todas las áreas y servicios administrativos:
Inicio Ingreso al hospital Registro delpaciente
Traslado y entregadel paciente
Atención alpaciente
Evaluación delpaciente
Egreso delhospital Fin
En cada uno de estos pasos intervienen un sinnúmero de recursos, factores y
variables que interactúan entre sí para poder proporcionar un servicio confiable y de
calidad, pero sobretodo llevar a buen fin la salud del paciente. Estos pasos serán
examinados en detalle en los capítulos subsecuentes.
1.2 Selección del Centro de Salud Privado
1.2.1 Antecedentes
El Centro de Salud privado en estudio pertenece al Grupo de Servicios de Salud
Privado más grande de la República Mexicana, el cual es una empresa 100%
mexicana que ha estimulado y apoyado el sector de la medicina privada en México y
ha impulsado de manera decidida una reforma global en el Sistema de Salud, siendo
pioneros y líderes indiscutibles en este ámbito.
xvii
6 Praxis clínica y responsabilidad – Guía de Prácticas clínicas seguras Mayo 2003
Actualmente, cuenta con un grupo profesional de médicos integrado por más de 8,500
especialistas en 35 ramas diferentes, 8,100 colaboradores, 14 centros de salud
hospitalarios con 140 quirófanos y 1,562 camas. Proporciona servicios de
hospitalización a más de un millón de personas al año y servicios de consulta externa
a casi 5 millones de personas7.
El Grupo espera en este nuevo milenio, destacar y ser punta de lanza en el desarrollo
de los servicios médicos y hospitalarios al asumir firmemente la responsabilidad no
sólo de la curación, sino de la prevención; comprometerse a actualizar
permanentemente a su cuerpo médico a tráves de la investigación y de la enseñanza;
proyectar la medicina de excelencia a nivel nacional e internacional y continuar con la
oferta de servicios que compitan con los mejores del mundo.
1.2.2 Modelo de operación
El sustento de operación de los centros de salud del grupo se basa en la
modernización arquitectónica, actualización tecnológica y operativa. Además se busca
la estandarización de los procesos de atención tanto administrativos como médicos
para garantizar la calidad de la atención.
Cada dos años, el Grupo lleva a cabo un congreso médico cuyo fin es la actualización
del cuerpo médico y enfermeras de todos los hospitales del grupo. En ellos se abordan
temas de interés y se intercambian experiencias a través de simposiums, conferencias
magistrales, talleres, mesas de discusión, etc. Estos congresos ofrecen una excelente
visión de la medicina de vanguardia y la oportunidad de entablar o renovar el contacto
personal con expertos de otros países de todas las especialidades y lo convierten en
un evento trascendente de comunicación médico científica entre todos los integrantes
del grupo.
1.2.3 Cobertura geográfica
A continuación se muestra la ubicación de los 14 centros de salud hospitalarios
con los que cuenta el grupo actualmente, así como las próximas 9 aperturas,
incluyendo
xviii
7 Información obtenida de su página de Internet http:\www.saludangeles.com.mx
nuestro centro de salud seleccionado, ubicado en la Cd. de Guadalajara:
Area Metropolitana-Pedregal
-Lomas
-Mocel
-Metropolitano
-México
-Clínica Londres
-Centro de Neurorehabilitación
QuerétaroGuadalajara
Torreón
Villahermosa
León
San Luis PotosíZacatecas
Centros de Salud ActualesPróximas aperturas
Tijuana
Culiacán
Puebla
Monterrey
Cd. Juárez
Area Metropolitana
-Satélite
-Lindavista
Tampico
MexicaliCobertura GeográficaGrupo de Servicios de Salud 2005
Area Metropolitana-Pedregal
-Lomas
-Mocel
-Metropolitano
-México
-Clínica Londres
-Centro de Neurorehabilitación
QuerétaroGuadalajara
Torreón
Villahermosa
León
San Luis PotosíZacatecas
Centros de Salud ActualesPróximas aperturas
Tijuana
Culiacán
Puebla
Monterrey
Cd. Juárez
Area Metropolitana
-Satélite
-Lindavista
Tampico
MexicaliCobertura GeográficaGrupo de Servicios de Salud 2005
1.2.4 El centro de salud en estudio
El centro de salud en estudio tuvo sus inicios como maternidad del Carmen, cuya
historia ha estado muy unida a la historia de la ciudad de Guadalajara. La Maternidad
del Carmen se desarrolló en la década de los cuarenta. En esa época la ciudad no
llegaba a los doscientos cincuenta mil habitantes. En 1946 cuando Guadalajara tenía
aproximadamente trescientos mil habitantes, la maternidad ocupaba una casa
adaptada.
La necesidad de atención médica era tal, que se atendía también a varones, lo que da
una idea de la posibilidad en la ampliación a futuro de sus servicios. También había
una sala de partos y una sala con ocho cunas, se brindaba servicio las 24 horas del
día y la política de la institución era la de ayudar a la gente de escasos recursos, ya
fuera cobrando cuotas muy reducidas o dando el servicio gratuitamente.
En 1954 se colocó la primera piedra de la construcción del actual Hospital en la calle
Tarascos 3435. Durante este tiempo se fue reconociendo la categoría de los servicios
como sanatorio, adquiriendo prestigio ante la comunidad. El primero de Abril de 1964
oficialmente ante notario público se protocoliza la maternidad como sanatorio.
xix
A los 17 años de haber iniciado la maternidad, laborando en casa habitación se
inauguran un 4 de octubre de 1966 las nuevas instalaciones del Hospital
promocionando a la comunidad la colaboración de las religiosas hermanas de la
caridad del Verbo Encarnado, cuya casa matriz residía en San Antonio Texas,
enfermeras seglares tituladas y auxiliares con suficiente práctica.
El 28 de agosto de 1968 en estructura y razón social se convierte de Sanatorio en
Hospital. Su integración al grupo de servicios de salud citado previamente vino en
septiembre de 1999.
Este centro de salud es hoy una empresa única en Guadalajara y referencia obligada
en el occidente del país, siendo considerado como un hospital de 3er nivel, debido a la
conjugación de moderna tecnología que otorga funcionalidad y confort a más de 700
pacientes mensuales de Jalisco, Sinaloa, Nayarit, Michoacán y otros estados de la
República, situación que lo convierte en uno de los hospitales más completos de la
región.
Entre los servicios que contribuyen a la detección, atención y recuperación de sus
pacientes, están:
- Apoyo Respiratorio - Imagenología- Area Quirúrgica - Laboratorio de Análisis Clínicos- Cirugía Ambulatoria - Laboratorio de Patología- ¡Error! Marcador no definido.Clínica de Diagnóstico
- Medicina Nuclear
- Clínica de Epilepsia - Medicina Transfusional- Clínica de Hemodiálisis - Neurofisiología- Clínica de Litotricia y Endourología - Pediatría- Clínica de Oftalmología - Terapia Intensiva Neonatal- Clínica del Sueño - Terapia Intensiva Pediátrica- Cuneros - Unidad de Cuidados Intensivos- Gineco-obstetricia - Unidad de Cuidados Intermedios- Hemodinamia - Urgencias
Con aproximadamente 13,682.65 m2 de construcción distribuidos en dos edificios, se
ubican, una torre de consultorios que alberga a 52 médicos especialistas, así como
locales comerciales, y un segundo edificio correspondiente al área de hospitalización,
xx
que cuenta con 104 habitaciones y servicios clínicos. Este centro de salud está
atendiendo alrededor de 400 cirugías mensuales y actualmente está abriendo nuevas
áreas como ambulatorio, clínica de cirugía oftalmológica, clínica dental, pediatría,
clínica del sueño y clínica para tratamiento de epilepsia que permitirán ofrecer nuevos
estudios como: resonancia magnética, mamografía, densitometría, medicina nuclear y
nuevos procedimientos como el de separación de plaquetas y servicios terapéuticos de
partes plasmáticas.
1.3 Planteamiento del problema
1.3.1 La calidad en la salud
Toda organización empresarial enfrenta hoy retos y desafíos muy complejos en todos
los ámbitos, el tema de la calidad en la salud, no es la excepción. Precisamente, el
esfuerzo por atraer una inversión creciente para la salud, debe acompañarse de un
esfuerzo paralelo y sostenido para elevar la calidad de los servicios; se busca más
dinero para la salud, pero también más salud por el dinero, más calidad de los
servicios.
De acuerdo con el Consejo de Salubridad General, en total existen 4 mil nosocomios
en el país, 998 públicos y 3 mil dos privados8. Sin embargo, sólo 78 de estos
sanatorios tienen más de 75 camas, y existe gran número de hospitales de una a
cuatro camas, por lo que a partir de 2001 inició el programa de certificación de
hospitales, en el que el Infantil Privado fué de los primeros en serlo, con la situación de
que tiene que volver a someterse a la revisión, pues la certificación tiene una vigencia
de cuatro años.
El objetivo de la certificación es que los centros hospitalarios garanticen los principios
básicos de calidad: diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente.
Paradójicamente, en este momento sólo existen 380 clínicas públicas certificadas y 82
privadas. Dentro de esas 82 privadas se encuentra nuestro centro de salud en estudio.
1.3.2 Red de problemas
xxi
8 Artículo publicado el 16 de agosto de 2004 en el Economista por Ana María Rosas Peña – En busca de la salud...económica
El objetivo prioritario de una organización lucrativa es ser más rentable, a través
satisfacer a sus clientes, a la vez que busca incrementar su volumen y penetración de
mercado, pero tratando de ser más eficiente en sus procesos operativos.
Una reciente entrevista con Directivos del Hospital, nos revela su preocupación ante la
eventual apertura de 2 hospitales privados de similar magnitud en la Cd. de
Guadalajara para el año venidero, a la vez que se sabe de cierta insatisfacción de los
médicos y del personal operativo, reflejada en altos índices de rotación. Del mismo
modo, existen problemas con algunas mermas de materiales de curación dentro de su
proceso actual de hospitalización e igualmente, se menciona que la satisfacción de los
pacientes, no ha alcanzado un nivel de excelencia entre los encuestados.
La pregunta natural que nos envuelve es, ¿cómo un centro de salud tan moderno y
reconocido puede tener tantos problemas tan diversos y aún así estar certificado por la
Secretaría de Salubridad y Asistencia?
Desde luego que el enfoque de la certificación guarda ciertos estándares, que un
hospital debe cumplir y demostrar para ganarse ese título, pero al parecer todo el
conjunto de requerimientos (documentación de procesos, capacitación al personal,
difusión de una cultura de calidad, etc.) que incluye una certificación hospitalaria no
puede cubrir todas las complejas grietas naturales de una organización.
En otras palabras, los requerimientos mínimos que se aplican para certificar un centro
de salud, que son evaluados eventualmente por inspectores de la SSA, no
necesariamente profundizan en el estudio sistemático de la calidad en la salud y,
mucho menos atienden las necesidades y retos organizacionales que el ambiente
presenta.
Desde nuestra perspectiva, existe un vínculo muy fuerte entre la visión estratégica, la
cultura organizacional y los procesos operativos que repercuten en el funcionamiento
integral.
xxii
Así pues, surgió la necesidad de establecer una conección entre toda la red de
problemas descritos y el objetivo fundamental de la rentabilidad que tanto preocupa a
las organizaciones mediante una propuesta metodológica, sin descuidar el aspecto
humano, más cuando de la salud se trata.
Para la resolución de este problema, se ha propuesto utilizar un método de planeación
estratégica basado en la visión, misión, valores y objetivos del centro de salud, con
enfoque en la priorización para determinar qué problema específico y bajo qué alcance
debía de atacarse en primera instancia.
1.4 Objetivos del estudio de caso
1.4.1 Objetivos generales
Establecer las áreas críticas de mejora del centro de salud en estudio,
utilizando planeación estratégica.
Identificar todos los proyectos potenciales relacionados a esas áreas de mejora
y, mediante un ejercicio de priorización coordinado con directivos del centro de
salud, determinar los de mayor relevancia.
1.4.2 Objetivos específicos
1) Seleccionar un proyecto relevante para aplicar una propuesta metodológica de
ejecución y solución.
2) Identificar el proceso a estudiar, su medición, variables e interrelaciones que
permitan hacer recomendaciones de mejora.
3) Comparar el desempeño del proceso antes y después, utilizando métodos
estadísticos, demostrando la mejora y beneficios del proyecto para el centro de
salud.
1.5 Metodología de desarrollo
1.5.1 Recolección de la información
xxiii
La recolección de la información de este estudio de caso se realizó a partir de fuentes
primarias del centro de salud (Directivos principalmente), apoyados por un
acercamiento de tipo comercial que existe entre dicho centro de salud y un proveedor
de productos para el cuidado de la salud.
1.5.1.2 Reuniones y entrevistas
Durante el inicio de este acercamiento se realizaron 2 reuniones con el Director
General del Centro de Salud, a las que asistieron también, el Director de Operaciones
y el Director de Administración, habiéndose unido a la última, la Coordinadora de
Calidad por el tipo de temas tratados en la primer reunión.
Planteada la problemática actual de la institución de salud en la sección 1.3.2 y,
habiendo demostrado interés de ambas partes en establecer nexos comerciales, se
acordó trabajar de manera conjunta en un programa de apoyo al centro de salud para
la posible mejora de alguno(s) de su(s) proceso(s) operativo(s) bajo la premisa de que
un cliente exitoso hace exitosos a sus proveedores.
Posteriormente, se realizó una entrevista con la Coordinadora de Calidad para conocer
a detalle los programas actuales de calidad del hospital, así como los retos que se
planteaban desde el punto de vista administrativo, organizacional y de operación.
De esta última entrevista se desprende la intención de generar un cambio radical en la
cultura de la institución, partiendo de los niveles directivos para identificar aquellas
áreas críticas de mejora. El siguiente paso sería establecer el método a seguir.
1.5.2 Areas de atención del centro de salud
Con la finalidad de obtener una mayor familiarización con el proceso hospitalario
descrito en la sección 1.1.4, a continuación se enlistan las áreas de atención 9 del
centro de salud en estudio en orden secuencial:
a) Admisión – es el área responsable del ingreso del paciente, registro de datos, así
como de la administración de documentos.
xxiv
9 Definiciones tomadas directamente de los manuales de procedimientos del centro de salud
b) Personal de apoyo – son encargados del traslado del paciente a hospitalización y
durante la misma hasta su egreso.
c) Enfermería – área responsable de la verificación de los signos vitales del paciente,
seguimiento a indicaciones médicas, además de las solicitudes de materiales de
curación, medicamentos y estudios clínicos durante toda la etapa de atención.
d) Médico – responsable de las indicaciones médicas, así como de la cirugía o
tratamiento recomendado, él es la persona que evalúa directamente al paciente y
determina el momento de su alta.
e) Cirugía – en esta área se encuentra el personal responsable de dar soporte al
médico durante la cirugía o tratamiento quirúrgico, encargándose del suministro de
insumos en quirófano.
f) Servicios de diagnóstico y especiales – en esta área se atienden los requerimientos
específicos de aplicar estudios clínicos al paciente, así como de sus resultados.
g) Servicios de alimentación – son los responsables de verificar tipo de dieta e
indicación médica, una vez que el paciente se encuentra en recuperación.
h) Intendencia – encargados de la limpieza y matenimiento de los cuartos de
recuperación.
i) Materiales y medicamentos – esta área es responsable de suministrar cualquier
insumo requerido por otras para atención del paciente. Su función comprende también
la administración de inventarios del hospital.
j) Relaciones públicas – son los encargados del monitoreo de satisfacción mediante
una encuesta de salida y de la atención oportuna a quejas del paciente, además son
responsables de monitorear y analizar estadísticas del hospital.
k) Análisis de cuentas – en esta área se administra el estado de cuenta del paciente,
siendo responsables también de la atención a asegurados y cierre de cuenta.
l) Caja – son responsables de la facturación, recibo de pagos y despedida del
paciente.
1.5.3 Selección de Seis Sigma
Para poder determinar la propuesta metodológica del caso de estudio, a continuación
se muestra un análisis FODA (Fuerzas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas) del
centro de salud para un mejor entendimiento de su problemática a nivel general:
xxv
Análisis Situacional del Centro de Salud10
Modernas instalaciones y equipo médico Falta de procesos estandarizadosAlto reconocimiento regional Alta rotación de personal médico y operativoCentro de salud certificado por SSA Desconección entre la estrategia y operación
del negocio
Retención de personal operativo Próxima apertura de hospitales privadosMejorar la satisfacción de los médicos no residentes Estratificación del mercado hospitalarioMejorar la satisfacción de los pacientes
Fuerzas
Oportunidades Amenazas
Debilidades
Tabla 1.5.3
En base al cuadro anterior, podemos decir que nuevas demandas para mejorar
aspectos estratégicos de negocio, de operación, humanos y de mercado, han creado
la necesidad de un nuevo enfoque gerencial y existe un amplio rango de enfoques en
cómo hacerlo. Entre esos enfoques tenemos:
ISO 9000
Reingeniería de procesos
Manejo total de la calidad
La teoría de restricciones y,
Seis Sigma
Debido a la compleja problemática presentada anteriormente, se ha seleccionado Seis
Sigma como la propuesta metodológica a seguir, ya que su enfoque apunta hacia el
liderazgo, el entendimiento y documentación de procesos, desarrollo de métricos y
reducción de la variabilidad mediante el uso de técnicas estadísticas avanzadas.
En el capítulo 2 se ahondará más a fondo en cada uno de estos enfoques de mejora
para justificar nuestra decisión.
xxvi
10 Modelo explicado en el libro Dirección de Mercadotecnia de Philip Kotler, Ed. Prentice Hall, páginas 79-83
CAPÍTULO 2 – MARCO TEÓRICO
Este capítulo mostrará el proceso de planeación estratégica y sus conceptos básicos,
para posteriormente, describir métodos de mejora disponibles en un contexto teórico,
revisando cada uno de ellos, para ahondar, finalmente, en la filosofía Seis Sigma y su
metodología DMAIC como la ruta seleccionada para resolver este estudio de caso.
2.1 La planeación como parte de la administración
2.1.1 Naturaleza de la planeación
La administración es el proceso de planear, instrumentar y evaluar las actividades de
un grupo de personas que trabajan para la consecución de una meta común11, véase
el siguiente esquema.
PLANEACIÓN- Análisis de la situación- Establecimiento de las metas- Selección de estrategias y tácticas
IMPLEMENTACIÓN- Organización- Integración de personal- Operación
EVALUACIÓN- Comparación del desempeño conlas metas
RETROALIMENTACIÓNPara que los directivos adapten losplanes futuros y su realización alentorno cambiante
PROCESO ADMINISTRATIVO
Esquema 2.1.1
Toda organización necesita planes generales y específicos para lograr el éxito. Ante
todo, los Directivos deben decidir qué desean lograr como organización y luego trazar
un plan estratégico para obtener resultados. A partir de este plan global, cada división
de la organización deberá determinar cuáles serán sus planes.
La planeación es muy importante, pero ¿en qué consiste realmente? Muy simple,
planear es decidir ahora lo que haremos más adelante, especificando entre otras
cosas cómo y cuándo lo haremos. Sin un plan no podremos realizar las cosas en forma
eficiente y adecuada, puesto que no sabemos lo que ha de hacerse ni cómo llevarlo a
cabo. En la planeación estratégica, los administradores adecuan recursos de la
organización a sus oportunidades de mercado u operacionales a largo plazo.
xxvii
11 Stanton/Etzel/Walker - Fundamentos de marketing, 2000 pág 56-59
El hecho de que la planeación estratégica tenga una perspectiva a largo plazo no
significa que los planes puedan ser desarrollados o ejecutados de una manera lenta.
Hace algunos años, el término ventana estratégica fue sugerido para describir la
cantidad limitada de tiempo que coincidía entre los recursos de una compañía y la
oportunidad de un mercado particular12. Por lo común, la ventana está abierta sólo de
manera temporal. Por lo tanto una organización debe estar dispuesta a moverse rápida
y decisivamente cuando se abre una ventana estratégica.
2.1.2 Conceptos básicos de la planeación
Ahora repasaremos de manera breve los términos básicos que se utilizan al hablar de
la administración, sobretodo en la fase de planeación.
Misión – La misión de la organización indica a qué clientes atiende, qué necesidades
satisface y qué tipos de productos ofrece. Una declaración de misión contiene, en
términos generales, los límites de las actividades de la organización. La declaración no
debe ser ni demasiado extensa ni vaga o demasiado limitada y específica.
Visión – es adónde se quiere llegar.
Objetivos y Metas – Para efectos de definición, se utilizará como sinónimos los
términos objetivos y metas. Un objetivo es simplemente un resultado deseado. Una
buena planeación comenzará con un conjunto de objetivos que se cumplen poniendo
en práctica los planes. Para que los objetivos sean alcanzables deben reunir los
siguientes requisitos:
1) Claros y específicos
2) Formularse por escrito
3) Ambiciosos, pero realistas
4) Congruentes entre sí
5) Susceptibles de una medición cuantitativa
6) Realizarse en determinado periodo
Estrategias y tácticas – El término estrategia se aplicó originalmente al arte de la
guerra. En la administración de empresas, una estrategia, es un plan general de acción
xxviii
12 Derek F. Abell – Strategic Windows, 1988 pág 21-26
mediante el cual una organización busca alcanzar sus objetivos. Una táctica es un
medio por el cual se realiza una estrategia. La táctica es un curso de acción más
específico y pormenorizado que la estrategia. Además, generalmente abarca periodos
más breves.
Para ser eficaz, la táctica habrá de coincidir con la estrategia correspondiente y
apoyarla.
Alcance de la planeación
La planeación puede abarcar periodos cortos o largos. La planeación estratégica suele
ser a largo plazo, pues incluye 3, 5, 10 o (raras veces) 25 años. Exige la participación
de los administradores de alto nivel y, a menudo, interviene en ella el staff de
planeación.
La planeación a largo plazo incluye asuntos que afectan a toda la compañía: ampliar o
disminuir la producción, los mercados, el personal, las finanzas y los productos, entre
otras cosas.
La planeación a corto plazo suele abarcar un año o menos y compete a los ejecutivos
de nivel medio o intermedio. Se centra en cosas como decidir cuáles productos, áreas
o mercados meta recibirán una atención especial.
2.2 Métodos de mejora disponibles
Cada una de los métodos y filosofías de mejora disponibles que existen hoy en día,
pueden integrarse con el estilo actual de gerenciamiento de cualquier organización,
dando como resultado un nuevo enfoque que ayude a la organización a atender mejor
las necesidades de sus clientes y a competir efectivamente en su mercado.
Tres temas comunes corren a través de estos métodos y filosofías:
Viendo el trabajo como un proceso
Usando datos para guiar las decisiones
Respondiendo inteligentemente a la variación
xxix
Estos tres temas son parte del cuerpo de una corriente conocida como pensamiento
estadístico. Este conocimiento y sus habilidades asociadas son esenciales para el
éxito del gerenciamiento y de la mejora de cualquier negocio. El pensamiento
estadístico es una filosofía de aprendizaje y acción basada en los siguientes principios
fundamentales13:
1) Todo trabajo ocurre en un sistema de procesos interconectados.
2) La variación existe en todos los procesos.
3) Entendiendo y reduciendo la variación es clave para el éxito.
El siguiente esquema muestra los pasos y enfoque del pensamiento estadístico:
Todo trabajo es unproceso
Los procesos sonvariables
Analizar la variacióndel proceso
Desarrollarconocimiento de
proceso
PASOS PARA IMPLEMENTAR UN PENSAMIENTO ESTADISTICO
Cambio de proceso
Reducir la variación
Controlar el proceso
Resultadosmejorados
Satisfaciendo a:
- Empleados- Clientes- Accionistas- Comunidad o entorno
E
squema 2.2
Adicionalmente, los términos promedio y variación son críticos para aplicar el
pensamiento estadístico. Para la mayoría de los procesos el promedio es el valor
central alrededor del cual el proceso varía, también se le conoce como la media
estadística. La variación resulta cuando dos o más mediciones del proceso son
diferentes a esa media o promedio.
La variación estándar es una medida estadística general que nos ayuda a visualizar
qué tanto puntos de datos individuales varían respecto al promedio. Si por ejemplo,
tenemos la siguiente gráfica de valores referentes a ventas mensuales en una
compañía en miles de dólares, podemos observar que:
xxx
13 Definición de la Statistics Division of the American Society for Quality Control, 1996
Gráfico 2.2
El promedio de ventas es de 10.6 mil dólares en las últimas 15 observaciones y su
variación mensual va de 8 a 13 mil dólares, dependiendo de muchos factores como la
estacionalidad de sus productos o condiciones económicas y de mercado.
Así pues, si se deseara estabilizar el proceso, es decir, controlar la variación, e incluso
incrementar el promedio de ventas, se tendrían que conocer a detalle cuáles son los
factores que afectan su variabilidad e implementar acciones específicas de mejora.
2.2.1 ISO 9000
15105
13
12
11
10
9
8
Observation
Ven
tas
men
sual
es
0.0638 0.9362 2.0000 9.666712.0000
0.0863 0.9137 3.0000 8.466711.0000
Approx P-Value for Oscillation:Approx P-Value for Trends:Longest run up or down:Expected number of runs:Number of runs up or down:
Approx P-Value for Mixtures:Approx P-Value for Clustering:Longest run about median:Expected number of runs:Number of runs about median:
Promedio y variación de proceso
xxxi
Variación entre 8 y 13
Promedio = 10.6
ISO (International Organization for Standardization por sus siglas en inglés) es una red
global que identifica qué estándares internacionales son requeridos por negocios,
gobiernos y la sociedad, los desarrolla en sociedad con los sectores que van a
impulsar su utilización, adoptándolos por procedimientos transparentes basados en
necesidades nacionales y los entrega para ser implementados a nivel mundial.
ISO – una organización no gubernamental – es una federación de estándares
nacionales de 149 países, uno por país, de todas las regiones del mundo, donde sus
miembros son encargados de proponer nuevos estándares, participar en su desarrollo
y proporcionar apoyo en colaboración con la Secretaría Central de ISO para los 3000
grupos técnicos que actualmente desarrollan los estándares.
El sistema ISO tiene un portafolio actual de 15,036 estándares que proporcionan
soluciones prácticas y alcanzan beneficios para casi todos los sectores de negocio,
industria y tecnología.
El ISO 9000 y el ISO 14000, que son familias de sistemas de manejo estandarizados
han expandido un amplio alcance de ISO para incluir prácticas gerenciales y
organizacionales. Complementando lo anterior, ISO es una caja de herramientas de
estándares y guías de ISO para aproximaciones desde las declaraciones de
conformidad con proveedores hasta la certificación y acreditación de terceros, lo cual
se ha convertido en un componente vital de transacciones de negocio. ISO 9000 y
14000 han sido implementados por alrededor de 760 mil organizaciones en 154
países.
Concretamente, el ISO 9000 ha llegado a ser una referencia internacional para el
manejo de la calidad en los requerimientos de negocio. Esto significa que las
organizaciones necesitan cubrir los siguientes puntos:
Los requerimientos de calidad del cliente
Requerimientos regulatorios aplicables, mientras auxilian
La mejora en la satisfacción del cliente y,
xxxii
Alcanzan la mejora continua de su desempeño en persecución de estos
objetivos
Sólo como referencia, ISO 14000 es una familia principalmente preocupada con el
manejo ambiental.
La gran mayoría de los estándares ISO son altamente específicos para un producto,
material o proceso. Sin embargo, los estándares que han ganado una reputación
mundial son conocidos como “sistemas genéricos de manejo de estándares14”.
Las series ISO 9000:2000 están basadas en principios del manejo de la calidad. Estos
principios pueden ser usados por altos directivos como un bastidor que guíe a sus
organizaciones hacia la mejora del desempeño. Los principios son:
1) Enfoque en el cliente – todas las organizaciones dependen de sus clientes.
2) Liderazgo – los líderes establecen propósito de unidad.
3) Involucramiento de la gente – la esencia de todas las organizaciones.
4) Enfoque a proceso – todas las actividades deben manejarse como un proceso.
5) Enfoque sistémico para gerenciamiento – los procesos actúan en ambientes
interrelacionados.
6) Mejora continua – mejora del desempeño debe ser un objetivo permanente de
la organización.
7) Orientación a toma de decisiones – las decisiones efectivas son basadas en
datos e información.
8) Beneficios mutuos de una relación con proveedores – una organización y sus
proveedores son interdependientes y mutuamente beneficiados por la mejorada
habilidad de crear valor.
2.2.2 Reingeniería de procesos
La reingeniería de procesos es el repensamiento fundamental y rediseño radical de
procesos de negocio para alcanzar mejoras dramáticas en factores críticos y
contemporáneas mediciones de desempeño, tales como: costo, calidad, servicio y
velocidad (tiempo de respuesta).
xxxiii
14 http://www.iso.org/iso/en/ISOOnline.frontpage
El enfoque es empezar con una hoja de papel en blanco y rediseñar proceso críticos y
todo el negocio en general, si es necesario, para llegar a ser y permanecer
competitivo. La distinción clave de este enfoque es reemplazar más que mejorar
procesos clave de negocio, frecuentemente utilizando tecnología de la información.
2.2.3 Control Total de la Calidad
Como generalmente se practica, es un enfoque más amplio pero menos radical para la
mejora de negocios. Los elementos básicos del CTC están enfocados a mejorar la
calidad de todos los aspectos del negocio en orden de satisfacer aún más las
necesidades del cliente. Esto involucra esfuerzos de todos los empleados, desde el
Presidente o Director General de la compañía, hasta el personal de limpieza, y
típicamente involucra decisiones basadas en datos y el uso de herramientas
estadísticas para reducir variabilidad en el proceso.
El concepto de CTC fue originado por el Dr. Armand V. Feigenbaum, quien sirvió en los
años 50 como gerente de control de calidad y gerente de operaciones fabriles en la
sede de la General Electric en Nueva York. Según Feigenbaum, el CTC puede
definirse como “un sistema eficaz para integrar los esfuerzos en materia de desarrollo
de calida, mantenimiento de calidad y mejoramiento de calidad, realizados por los
diversos grupos en una organización, de modo que sea posible producir bienes y
servicios a los niveles más económicos y que sean compatibles con la plena
satisfacción de los clientes15”. Así mismo, sugirió que el CTC estuviera respaldado por
un área de especialización en calidad.
Fue el Dr. Ishikawa, principal autoridad japonesa en este campo, quien sostuvo que
mediante el control total de calidad, con la participación de todos los empleados,
incluyendo el presidente, cualquier empresa puede crear mejores productos y servicios
a menor costo, al tiempo que aumentan sus ventas, mejora las utilidades y convierte la
empresa en una organización superior. Sin duda, hoy sabemos que el CTC fue
implantado con mayor éxito en Japón antes de la década de los 80, que en los
Estados Unidos, situación que obedece principalmente a que los japoneses insistieron
en la participación de todos los miembros de una organización, a diferencia de que en
xxxiv
Estados Unidos suele delegarse ese tipo de responsabilidades a expertos o
especialistas sin un decidido apoyo de la Dirección.
Algunos de sus aportaciones más importantes dentro del CTC fueron los llamados
Círculos de calidad y el diagrama de Esqueleto de Pescado, también conocido como
Diagrama de Causa – Efecto.
2.2.4 La Teoría de Restricciones
Existen diferentes versiones que intentan establecer el origen de esta teoría, la más
conocida de ellas se atribuye al Dr. Eliyahu Goldratt y se basa en la creación de un
algoritmo de programación en los años 70. Otros autores afirman que en realidad, el
TOC16, nace del trabajo de diversos investigadores de todo el mundo, por utilizar otras
teorías que ya habían sido desarrolladas desde los años 50 como la teoría de colas, el
costeo directo, la simulación y aún más, el término throughput (término sin traducción
definida pero que podríamos considerar como la contribución marginal = ventas –
materia prima).
Para algunos estudiosos de la administración de empresas, la cada vez más
empobrecida posición de competencia internacional se debe en gran parte a viejas
prácticas administrativas y deficientes procedimientos contables de ahí que se haya
emprendido una búsqueda de nuevos métodos que puedan revertir esta situación.
TOC postula que existen múltiples restricciones identificables asociadas con la
operación de cualquier empresa y la administración debe ser capaz de ejercer control
de dichas operaciones de forma tal que se puedan identificar estas restricciones con la
finalidad de que los recursos asociados a ellas puedan ser utilizados de la mejor
manera posible.
De acuerdo con TOC, el procedimiento para la toma de decisiones se basa en un
esquema de cinco pasos fundamentales:
1) Identificación de las restricciones asociadas con las operaciones, dichas
restricciones, también llamadas cuellos de botella, se dividen generalmente en
externas e internas.
xxxv
15 Ishikawa, Kaoru¿Qué es el control total de calidad? La modalidad japonesa, Capítulo V, pág. 84-8516 Theory of Constraints por sus siglas en inglés
2) Una vez identificadas las restricciones internas, los esfuerzos de la
administración deben enfocarse en la maximización del flujo de bienes o
productos a través de la restricción, es decir, la estrategia consiste en
mantener la operación de esa restricción al 100%, en lo que se intenta
canalizar hacia otras áreas cuando sea posible.
3) Posteriormente a la identificaión y organización de las operaciones para que
funcionen al máximo de eficiencia posible viene una etapa en la cual se busca
que todos los otros recursos necesarios para completar el proceso productivo
se sincronicen con el uso de la restricción.
4) En el caso de que en el mercado existiera demanda suficiente, el paso lógico
parece ser procurar aumentar la capacidad de la restricción, sin embargo, esto
puede significar la necesidad de comprometer nuevos recursos que pueden no
estar disponibles, por lo que se recomienda que este paso sea detenido hasta
que los anteriores hayan sido suficientemente satisfechos.
5) Debemos estar conscientes de que prácticamente cuando se ha liberado una
restricción aparecerán otras por lo que estas etapas constituyen un círculo que
significa la mejora continua.
A manera general, se puede decir que la TOC constituye una filosofía administrativa
compuesta por un conjunto de métodos causa-efecto y se apoya en tres procesos
fundamentales:
a) Un proceso de pensamiento que busca la solución de problemas
basado en el cambio, ¿qué?, ¿hacia dónde?, y ¿cómo cambiar?
b) Un conjunto de herramientas administrativas para las actividades
cotidianas orientadas hacia la mejora constante de las habilidades
gerenciales, y
c) Un modo innovador de soluciones prácticas
2.2.5 Seis Sigma
Seis Sigma es un enfoque de mejora de negocio que busca encontrar y eliminar
causas de errores o defectos en los procesos de negocio. Seis Sigma es un término
estadístico, basado en que uno de los hechos más sorprendentes de este universo es
xxxvi
que prácticamente cualquier proceso se comporta como una distribución normal17,
donde ésta puede ser caracterizada por el valor medio, como indicador de posición y la
desviación estándar o sigma, como un indicador de la dispersión.
Para efectos de la medición Seis Sigma, se dice que dentro de una distancia de tres
valores sigma a ambos lados de la media de dicha distribución normal, se encontrará
el 99.73% de todos los resultados, dejando un margen de error de apenas 3.4 defectos
por cada millón de oportunidades18, como se muestra en la gráfica siguiente:
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
95%
99.73%
68%
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
95%95%
99.73%99.73%
68%68%
Gráfico 2.2.5
Además, Seis Sigma enfatiza el entendimiento y la documentación de los procesos,
desarrollando datos y métricas y reduciendo la variabilidad.
Este enfoque utiliza una estrategia innovadora que consiste en 5 fases de mejora:
definir, medir, analizar, mejorar y controlar. La meta es mejorar el proceso de tal forma
xxxvii
17 Una distribución es una representación de la frecuencia con que se presentan los valores de una variable, la Distribución Normal tiene ciertas propiedades de consistencia muy útiles para entender procesos.18 Tennant, Geoff, Six Sigma páginas 37-40
que la satisfacción del cliente se incrementa y hay un impacto positivo en la línea de
abajo.
2.3 ¿Por qué Seis Sigma? Justificación
Si bien todos los métodos de mejora presentados en la sección anterior tienen
similitudes y el objetivo común de satisfacer al cliente a través de la mejora continua,
sus técnicas de implementación tienen algunas diferencias. En esta sección, se tratará
de explicar más a detalle qué es Seis Sigma, cómo ha evolucionado en diversas
compañías alrededor del mundo y una justificación del por qué ha sido el método
seleccionado para utilizarse en este estudio de caso, siguiendo con la definición de su
metodología.
2.3.1 Seis Sigma – Una visión, una metodología o una buena práctica
Seis Sigma es muchas cosas, y quizá sea mucho más sencillo enumerar todo aquello
que Seis Sigma no es. Seis Sigma puede ser percibido como:
Una visión
Una filosofía
Un símbolo
Una medición
Una meta
Una metodología
Por contraste, Seis Sigma no es:
Una cura para todos los problemas
Una garantía de éxito
Exclusivo para manufactura
Una herramienta más
Seis Sigma se basa en gran medida como una herramienta ejecutiva genérica para el
cambio y la calidad para los clientes. Una de las fortalezas de Seis Sigma, en
xxxviii
comparación con otros enfoques de calidad, es que no sólo tuvo un método, sino
también la visión, el objetivo, el símbolo y la ejecución, todo en uno.
La Administración Total de la Calidad, por ejemplo, no tiene un objetivo claro en cuya
dirección los participantes se mueven de manera lenta pero segura, y por supuesto
tampoco tiene una medición o parámetro fijo contra el cual sea posible revisar el
avance. Si la calidad es el objetivo de cualquier organización, entonces este objetivo
deberá convertirse en algo mucho más tangible al que puedan aspirar todos los
miembros de la organización. Además, debe ser posible saber cuándo se ha
alcanzado una visión, así como tener una ruta clara para seguir.
Seis Sigma no aporta nada claramente nuevo a la tabla de la calidad, excepto quizá
dos cosas. Primero, el propio nombre y símbolo de Seis Sigma, casi como una marca,
tiene el poder de atraer el interés y proporcionar una identidad clara susceptible de
fijarse a cualquier iniciativa de calidad. Al mismo tiempo es una medida y acentúa la
capacidad de medir un logro de calidad como si fuera un número.
Segundo, Seis Sigma aporta un nuevo paradigma a la calidad. Ha recolectado muchas
de las versiones expresadas e implícitas de muchos grupos y personas. El nombre y la
etiqueta de Seis Sigma reúnen un conjunto de metodologías o prácticas, herramientas
y técnicas dirigidas a instrumentar de manera exitosa todos los cambios que se
requieran para proporcionar este concepto de calidad.
Las partes componentes de una iniciativa de calidad Seis Sigma incluyen:
- Administración Total de Calidad, que aporta técnicas y herramientas para
producir cambios culturales y mejoras de proceso dentro de una
organización.
- Control estadístico de proceso, que proporciona mediciones, herramientas
y mecanismos de control poderosos.
- Un enfoque japonés a la mejora y diseño de procesos, satisfacción del
cliente y análisis de las necesidades de éste, ayudando a cubrir el espacio
entre la calidad como satisfacción experimentada y la realidad práctica.
xxxix
Por lo tanto, a la pregunta ¿por qué Seis Sigma? es porque está alineada a la
satisfacción del cliente y a la estrategia del negocio, porque es una escala de medición
basada en la estadística y porque es una metodología mediante la cual es posible
mejorar la calidad.
ProcesosProcesos ClientesClientes
GenteGente
EstrategiaEstrategia
Seis Sigma y su alineaciónSeis Sigma y su alineación
ProcesosProcesos ClientesClientes
GenteGente
EstrategiaEstrategia
Seis Sigma y su alineaciónSeis Sigma y su alineación
Figura 2.3.1
2.3.2 Empresas exitosas bajo el enfoque de Seis Sigma
Seis sigma tuvo sus inicios en 1987 en Motorola, el cual fue orientado a la
manufactura, con el objetivo de mejorar 10 veces en todos los esfuerzos para
satisfacer al cliente en un periodo de 5 años y luego aplicado por otras compañías,
incluyendo Allied Signal en 1993 y General Electric en 1996, las cuales expandieron el
enfoque para incluir actividades generales de negocio tal como servicios financieros.
En la larga lista se pueden sumar también empresas como Sony, Texas Instruments,
Bombardier y Polaroid. Más tarde, una empresa como 3M en 2001, lo enfocó hacia el
crecimiento del negocio y el desarrollo de liderazgo, buscando una meta de
xl
implementación de 2.5 años a todo lo largo y ancho de su organización de más de
70,000 empleados.
De todas éstas, posiblemente la que implantó el Seis Sigma a niveles nunca antes
vistos fue la General Electric a través de su más ferviente admirador y presidente, Jack
Welch, quien con su programa Quality 2000, se puso el objetivo de llevar la compañía
de un nivel 3 Sigma a 6 en 5 años, estimando que su beneficio sería del orden de 6.6.
billones de dólares para el año 2000. Hoy esa cifra se ha sobrepasado y la cultura ha
permeado por toda la compañía.
En el caso de Allied Signal, desde que se implementó Seis Sigma han tenido
beneficios por 1.2 billones de dólares en costos directos.
Motorola Enfocado a Manufactura
AlliedSignal Liga a Finanzas
GeneralElectric Enfocado a servicios, Diseño y E-Business
3M Enfocado a Crecimiento de negocio, nuevos productos y al liderazgo
Motorola Enfocado a Manufactura
AlliedSignal Liga a Finanzas
GeneralElectric Enfocado a servicios, Diseño y E-Business
3M Enfocado a Crecimiento de negocio, nuevos productos y al liderazgo
Figura 2.3.2
2.3.3 El papel de la alta dirección
El éxito de la implementación de Seis Sigma dentro de una organización depende en
gran medida del defensor de la iniciativa. En las organizaciones pequeñas en donde
existe una atmósfera familiar y nadie con capacidad empresarial que impulse la visión
y operación de la empresa, quizá no sea difícil que una persona promueva un cambio
en la dirección y administración de los recursos. Esta persona es la mejor opción para
promover activamente y facilitar toda la iniciativa de calidad.
xli
A medida que las organizaciones crecen en tamaño, la estructura ejecutiva se vuelve
más defensiva, y las personas desarrollan muros en torno a funcionalidad de negocios
para limitar una influencia externa indebida y proteger sus intereses personales. La
cooperación entre funciones se reduce, la limitación se restringe y la apatía y el
cinismo se establecen a medida que el cambio se vuelve cada vez más difícil de
promover y alcanzar.
Impulsar una nueva iniciativa desde arriba hacia abajo requerirá mucho tiempo para
cambiar la conducta de la dirección y se verá desalentada por el escepticismo de abajo
hacia arriba. Del mismo modo, pulsar la iniciativa desde el fondo hacia arriba
simplemente encontrará resistencia a medida que los equipos tratan de resolver
cuestiones interfuncionales sin la libertad y apoyo necesarios. Los proyectos sufren,
los resultados son malos y la nueva iniciativa cae sin producir los resultados
esperados.
Los defensores de equipos de proyectos Seis Sigma necesitan venir del centro de la
organización de la alta dirección, y necesitan acentuar y comprender la visión de Seis
Sigma y su metodología. De manera ideal la fuerza impulsora definitiva para la
introducción de Seis Sigma seguirá siendo el pináculo máximo de la organización, a
quien responden tales defensores, como ha ocurrido casi siempre en organizaciones
exitosas Seis Sigma.
Bajo un esquema general, organizaciones multinacionales impulsoras del Seis Sigma,
han establecido funciones paralelas a sus estructuras de negocio para apoyar la
iniciativa de calidad como se muestra a continuación19:
xlii
Director6
Y1 Crítica
Presidente
Director General
Campeón de proyectos
Y2 Crítica
Y3 Crítica
Líder funcional o de negocio
Líder funcional o de negocio
Líder funcional o de negocio
Cinturón Verde
Cinturón Negro
Maestro Cinturón
NegroCinturón
Negro
Cinturón Negro
Coach
Cinturón Verde
Director6
Y1 Crítica
Presidente
Director General
Campeón de proyectos
Y2 Crítica
Y3 Crítica
Líder funcional o de negocio
Líder funcional o de negocio
Líder funcional o de negocio
Cinturón Verde
Cinturón Negro
Maestro Cinturón
NegroCinturón
Negro
Cinturón Negro
Coach
Cinturón Verde
Figura 2.3.3
Las funciones clave que se pueden vislumbrar en la estructura funcional Seis Sigma
anterior son:
a) Campeones de proyecto – que son los influenciadores directos sobre recursos
(dinero, gente y tiempo), plan estratégico, presupuestos y plan anual operativo.
Son los líderes funcionales de un área o negocio.
b) Maestro Cinturón Negro – personal seleccionado, experto en la metodología
Seis Sigma que estuvo cierto tiempo como Cinturón Negro y que ahora
capacita y dirige a éstos. Normalmente está a un mismo nivel que un campeón
xliii
19 Estructura funcional Seis Sigma basada en el modelo implantado por la General Electric y 3M .
y es el responsable de administrar y empujar la ejecución de proyectos Seis
Sigma.
c) Cinturón Negro – personal seleccionado con las habilidades necesarias de
liderazgo y técnicas para entender y aplicar la metodología Seis Sigma, a la vez
que motiva y dirige equipos en el desarrollo de proyectos.
d) Coach – experto en estadística y en uso de las herramientas de la metodología,
quien en algunas organizaciones, entrena a Cinturones Negros, Verdes y
Campeones, a la vez que apoya a Cinturones Verdes en la ejecución de
proyectos de mejora.
e) Cinturones Verdes – personal enfocado a sus actividades cotidianas diferentes
a Seis Sigma, que dedica parte de su tiempo a integrarse con Cinturones
Negros para participar en proyectos o ejecutar uno propio. Ellos son
considerados los expertos del proceso y, en muchas ocasiones son los dueños
del mismo.
La razón por la que las ideas de mejora de proceso fracasan en ser generadas y
desarrolladas, es que las organizaciones no se dirigen normalmente con una cultura de
apertura y cambio. Esta estructura funcional, precisamente, busca empujar la iniciativa
desde arriba mediante la interrelación y participación de todos sus componentes hacia
abajo, siendo necesario, en muchos casos, asignar porcentajes de salarios
relacionados con el desempeño, así como bonos enlazados a los resultados de la
mejora de calidad.
2.4 La metodología DMAIC
Seis Sigma tiene muchas áreas en las que la opción y el uso de herramientas están
abiertas a la interpretación práctica, pero la metodología global se ajusta con mucha
limpieza en una secuencia de etapas bien definidas. El trabajo de planeación
estratégica previo a la iniciación de cualquier proyecto sería apropiado para su correcta
implementación.
2.5.1 Conceptos básicos
xliv
La revolución que Seis Sigma pretende alcanzar, supone un proceso repetible y
científico que permite a las organizaciones medir la calidad y la mejora de proceso en
una escala común.
Procesos
Existe la premisa de que todo lo que se hace es un proceso, desde preparar una taza
de té hasta proporcionar un servicio a un cliente. El siguiente esquema 20 muestra los
elementos básicos de cualquiera de tales procesos.
ProcesoPasos y trayectoria del proceso
Mediciones internas
Proveedores Clientes
EntradasCaracterísticas
Mediciones
SalidasRequerimientos
Mediciones
Diagrama SIPOC
Diagrama 2.5.1
Partiendo de dicha definición del proceso, podemos decir que
y = f (x1, x2, x3, x4,.., xn )
donde,
y = representa las salidas, efectos o síntomas de un proceso
x = representa las entradas, causas o problemas de un proceso
Todo proceso tiene un desempeño que es variable en el tiempo, por eso es
fundamental medirlo, compararlo, definir qué es lo mejor que un proceso puede hacer
y entonces mejorarlo.
2.5.2 Técnicas y herramientas
La metodología Seis Sigma nos lleva por 5 pasos o etapas que nos ayudan a conducir
la mejora.
xlv
20 SIPOC significa Suppliers, Inputs, Process, Outputs, Customers por sus siglas en inglés
1. Etapa de Definición
En esta fase se hace el planteamiento del problema a resolver en términos medibles y
términos accionables, así como la definición del equipo (campeón de proyecto,
Cinturón Negro, Cinturón Verde, otros miembros de apoyo). Este paso puede
representar hasta un 70% o más del éxito del proyecto, ya que, una mala definición,
trae consigo una desalineada ejecución.
La herramienta primordial que se utiliza es la carta de constitución, en donde se debe
dar una breve descripción del proyecto, mostrar cómo el proyecto está alineado a la
estrategia de negocio, cuáles son las mejoras de salida que se esperan, cuál es el
proceso a mejorar y sus principales defectos, el tiempo de ejecución del proyecto, los
límites del proyecto (qué incluye y qué no), así como la lista y rol de los integrantes del
equipo.
Definición• Alcance y limitaciones del proyecto
• Definir proceso y Defectos
• Grupo de Trabajo y Líder del Equipo
• Estimación del impacto económico• Aprobación por parte del campeón de
proyecto
2. Etapa de Medición
En esta etapa se hace una definición más detallada del proceso, se inicia también la
recolección de datos y medición de la variación del proceso.
Así pues, se puede empezar con el mapeo detallado del proceso, utilizando el modelo
SIPOC, mostrado anteriormente, y luego se determinan todas las variables del mismo,
indicando las más importantes. Existen varias herramientas de análisis de variables no
xlvi
estadísticas que se pueden utilizar para determinar qué variables del proceso son más
importantes que otras. Se mostrarán durante la ejecución de nuestro estudio de caso.
Posteriormente, se recolecta la información de salida del proceso, se hace estadística
descriptiva de los datos y se calcula el Sigma del proceso a través de gráficos de
control, empleando posiblemente algún software estadístico. Esta será la base para
establecer el objetivo de mejora.
Paralelo a la recolección de la información, se debe validar el sistema de medición
para determinar su confiabilidad o establecer un nuevo sistema de medición que
garantice datos del proceso con mayor precisión.
Medición• Mapa del proceso identificando Entradas y Salidas• Matriz de Causa y Efecto• Establecer la Capacidad del Sistema de Medición• Establecer la Capacidad Actual del Proceso
3. Etapa de Análisis
Dentro de esta etapa, es fundamental encontrar las fuentes de variación del proceso y
determinar las primeras acciones de mejora. En la medida en que Seis Sigma se
propone ser una metodología de mejora científica irrepetible, la etapa de Análisis
deberá enfocarse en los hechos y en la realidad, en vez de las conjeturas y la ficción.
Con la lista de variables más importantes que se definieron en la etapa anterior, se
puede hacer un análisis de modo de fallas y efectos (FMEA21), con la finalidad de
encontrar las variables críticas de proceso en base a la severidad, ocurrencia y
métodos de control actuales, factores calificados en base a la experiencia de los
expertos del proceso.
A partir de la anterior depuración se establece un plan inicial de mejora y se recolectan
nuevamente datos históricos, sobre las variables críticas para hacer un estudio de
múltiples variables, que busca probar qué, efectivamente, esas variables críticas han
xlvii
afectado al proceso. En otras palabras se busca correlacionar las entradas con las
salidas por diferentes métodos estadísticos para validar la sospecha.
Estos métodos estadísticos dependen del tipo de variable que se esté estudiando, las
cuales pueden ser básicamente de 2 tipos: discretas y/o continuas. Las variables
discretas son aquellas que se pueden categorizar y contar, pero nunca fraccionar y son
cualitativas, mientras que las variables continuas son aquellas que se pueden
fraccionar, ya sea en porcentajes o índice y son totalmente cuantitativas.
Así por ejemplo, si tengo una variable de entrada continua y una salida continua, se
puede utilizar el método de regresión lineal para ver si existe suficiente correlación que
explique la interacción de variables.
Análisis• Análisis de modo de fallas y efectos FMEA• Desarrollo del Análisis Multivariable• Identiticar las Entradas potencialmente Críticas• Desarrollar el plan para la siguiente fase
4. Etapa de Mejora
Hasta este punto, se espera que el equipo haya trabajado con una mente abierta e
inquisidora, buscando activamente las razones principales y genuinas para las fallas. A
partir de este momento, el equipo necesita generar, seleccionar y luego instrumentar
soluciones eficaces de manera efectiva, que eliminen o reduzcan las causas raíz que
afectan al proceso. Se puede planear un diseño de experimentos para encontrar un
mejor control de variables, que puede resultar costoso si no se sabe implementar y
delimitar, o bien, se puede simplemente hacer un rediseño del proceso actual con la
intención de conectar todas las funciones y actividades, eliminando así las fallas
recurrentes.
Cuando los equipos instrumentan las soluciones de manera directa, los planes del
proyecto y de contingencia deberán utilizarse en todos los casos excepto en los más
sencillos, la ayuda y apoyo especializados de otras áreas de soporte.
xlviii
21 FMEA significa Failure Mode and Effects Analysis por sus siglas en inglés
Mejora (Improve)• Verificar las Entradas Críticas• Diseño de Experimentos• Rediseño de procesos• Optimización de las entradas Críticas
5. Etapa de Control
Una vez que se instrumentan las soluciones y éstas se vuelven eficaces, se deben
establecer controles para manejar los beneficios de la solución del problema a
mediano y largo plazo, es decir, hacer el proceso sostenible en el tiempo.
Normalmente en esta etapa se formaliza un plan de control de variables (sólo incluye
las que han demostrado ser críticas), apoyado en mediciones de gráficos de control
que demuestran que el proceso está controlado, asignando responsables y planes de
contingencia, en caso de que el proceso muestre un cambio sustancial en perjuicio de
la mejora alcanzada.
Aquí también, se pueden mostrar los beneficios financieros que el proyecto arroja o
arrojará a partir de la mejora, y desde luego, se recomienda hacer una buena
estrategia de comunicación a todos los miembros del equipo de que el proyecto ha
finalizado.
Control• Implementar el Plan de control• Verificar la capacidad a largo plazo• Mejora Continua del Proceso
En razón de lo anterior, se utilizará la metodología Seis Sigma debido a que es un
método basado en solución de problemas y enfoque a procesos, además de que tiene
alineación a los requerimientos del cliente, utilizando un amplio, pero selectivo
despliegue de herramientas estadísticas y de calidad para la medición y control con
xlix
base en la planeación estratégica. El seguimiento a esta disciplina nos permitirá
generar, identificar y priorizar las entradas (X´s) del proceso con el único objetivo de
influenciar el comportamiento de nuestras salidas (Y´s) para mejorar la satisfacción del
cliente.
l
CAPÍTULO 3 – DESARROLLO DEL ESTUDIO DE CASO
En este capítulo se presentará el proceso de planeación estratégica llevado a cabo en
el Centro de Salud privado en estudio dentro de la sección 3.1 para la selección de un
proyecto de mejora específico, la posterior aplicación de la metodología DMAIC, en sus
tres primeras fases (definición, medición y análisis) dentro de las secciones 3.2, 3.3 y
3.4, respectivamente, desprendiendo las primeras acciones de mejora.
3.1 El árbol de objetivosEn el capítulo 1, se mencionó de las primeras reuniones y entrevistas que tuvieron lugar en el Centro de
Salud, donde se acordó realizar una sesión de entrenamiento para sus líderes (Campeones de proyectos)
donde se utilizaría una técnica de Seis Sigma denominada árbol de objetivos.
Esta técnica es, en realidad, un proceso de planeación estratégica, ya que, el árbol de objetivos es un
claro vehículo de comunicación entre la estrategia del negocio y las tácticas que se utilizarán para llevar
a cabo dicha estrategia. En el árbol de objetivos se identifican todas las salidas críticas (Y´s críticas o de
negocio) a nivel estratégico que tienden a impactar la meta organizacional (Y Corporativa).
Posteriormente, se establecen agrupaciones, que normalmente son, recurrentes áreas de problemas o
simplemente barreras identificadas con múltiples oportunidades de proyectos y, finalmente se desprenden
las Y´s de proyectos o específicas que direccionarán las barreras y mejorarán la Y Crítica o de Negocio.
El siguiente esquema ilustra los conceptos del árbol de objetivos.
B1B2B3
B1a
B1b
B1c
B1d
B1e
B1f
123456
Rentabilidad
YCorporativa
Ys Críticaso de
NegocioAgrupaciones
Ys de Proyectos
Potenciales
B1B2B3
B1a
B1b
B1c
B1d
B1e
B1f
123456
Rentabilidad
YCorporativa
Ys Críticaso de
NegocioAgrupaciones
Ys de Proyectos
Potenciales
li
Figura 3.1.a
Por la forma como se estructura, se puede visualizar que cada Y se abrirá en nuevas Y
´s o subniveles conectados con el nivel más alto que darán un panorama completo de
lo que debe de hacerse si se abarcan todas las problemáticas existentes o temas de
interés organizacional.
La sesión de entrenamiento para líderes del Centro de Salud privado tuvo lugar los
días 26 y 27 del pasado mes de febrero en sus instalaciones, donde asistieron los
Directores de Servicios Clínicos, de Administración, de Enfermería, además de las
Gerencias de Servicio al Cliente, de Finanzas, de Desarrollo Organizacional, el Jefe de
Servicios de Información, asi como el Director General, la Coordinadora de Calidad, el
Director Médico y el Director de Operaciones, iniciadores de este proceso de cambio.
De la sesión para líderes, se desprendió el plan estratégico siguiente:
lii
Incrementar laUtilidad de
Operación sinafectar el
compromisosocial de lainstitución
Crecimiento /Consolidación
Regional
Reducción decostos
Satisfacción
Desarrollo deEmpleados
CoberturaEpidemiológica
Administraciónde ProcesosOperativos
Pacientes
Médicos
Familiares
Capacitación
Retención deTalento
Especialización
Tecnología /Infraestructura
Hospitalaria
Inversión
Control deInsumos
Control deTiempos
Control deMermas
Arbol de Objetivos - Centro de Salud PrivadoY Corporativa Y´s Críticas / Negocio Agrupaciones Estrategias
Figura 3.1.b
Los Directivos del Centro de Salud reconocen que su objetivo corporativo es
incrementar su utilidad de operación para garantizar su rentabilidad a los accionistas
del Grupo de Servicios de Salud al que pertenecen, sin perder de vista el compromiso
social de la región; parten del hecho de que ellos son un hospital joven dentro del
grupo que no está todavía en los niveles de reconocimiento de otros hospitales.
Entonces identifican dos Salidas Críticas o de Negocio, lograr crecimiento y
consolidación regional, además de reducir sus costos de operación.
En las agrupaciones de crecimiento y consolidación regional, identificaron que la
satisfacción de pacientes, médicos y familiares son fundamentales, pero deben ir
ligadas con el desarrollo de sus empleados mediante la capacitación constante, la
retención de talento y su especialización, así como con la cobertura epidemiológica
que ofrecen, que depende fuertemente de la tecnología e infraestructura hospitalaria
con que cuentan y de un análisis de inversión que permita mantener dicha capacidad.
liii
Dentro de la reducción de costos, identificaron la administración de procesos
operativos como una gran área de oportunidad que debe ayudarles a controlar sus
insumos, tiempos y mermas.
3.1.1 Proyectos potenciales
Del proceso de planeación estratégica citado en la sección anterior, se desprendieron
27 ideas de proyectos potenciales ligadas a cada una de las estrategias mostradas en
el árbol de objetivos. La condición para que se consideraran como proyectos
potenciales fue que se enunciaran como una acción cuantificable para ayudar a la
organización a alcanzar su meta organizacional indicando el nivel actual y esperado de
mejora.
A continuación se listan dichas ideas y su conección a las estrategias, agrupaciones, y
Y´s Críticas / Negocio:
No.
Y´s Críticas / Negocio
Agrupación Estrategia Ideas de Proyecto
1 Crecimiento /
Consolidación Regional
Satisfacción Paciente /
Familiares
Elevar la satisfacción de pacientes
hospitalizados de 88% a 94% a Julio del 2005
2 Crecimiento /
Consolidación Regional
Satisfacción Paciente /
Familiares
Reducir el tiempo de espera de cuenta de
paciente hospitalizado de 40 mins. A 15 min a
Septiembre 2005
3 Crecimiento /
Consolidación Regional
Satisfacción Paciente /
Familiares
Incrementar el porcentaje de satisfacción de
pacientes externos de 75% a 94% a Julio 2005
4 Crecimiento /
Consolidación Regional
Satisfacción Paciente /
Familiares
Elevar la satisfacción de pacientes en
mantenimiento de habitaciones de 2.7 a 2.9 a
Sep. 2005
5 Crecimiento /
Consolidación Regional
Satisfacción Médicos Incrementar el nivel de satisfacción del cuerpo
medico de X a Y para Julio/04
6 Crecimiento /
Consolidación Regional
Satisfacción Médicos Incrementar el No. de recomendaciones de
médico a paciente de X a Y para finales del
2005
7 Crecimiento /
Consolidación Regional
Satisfacción Médicos Incrementar el No. de pacientes oncológicos de
X a Y para finales del 2004
8 Crecimiento /
Consolidación Regional
Satisfacción Médicos Incrementar el No. de pacientes
cardiovasculares de X a Y para finales del 2005
9 Crecimiento /
Consolidación Regional
Satisfacción Médicos Incrementar el No. de pacientes ginecobstetras
de X a Y para finales del 2005
10 Crecimiento / Desarrollo de Retención de Incrementar la efectividad del supervisor de A a
liv
Consolidación Regional empleados talento B para el 2005
11 Crecimiento /
Consolidación Regional
Desarrollo de
empleados
Retención de
talento
Establecer un sistema de medición y
desempeño en el 2005
12 Crecimiento /
Consolidación Regional
Desarrollo de
empleados
Retención de
talento
Incrementar la competividad de compensación
contra el mercado local
13 Crecimiento /
Consolidación Regional
Desarrollo de
empleados
Retención de
talento
Incrementar la percepción de los empleados
hacia el proceso de reconocimientos de la
empresa
14 Crecimiento /
Consolidación Regional
Desarrollo de
empleados
Retención de
talento
Reducir la rotación de personal de alto
desempeño en el 2005 sin incremento al pto. De
A a B.
15 Crecimiento /
Consolidación Regional
Cobertura
Epidemiológica
Tecnología /
Infraestructura
Incrementar el No. de exámenes externos de A
a B (un 20%) sin reducir el % interno de
exámenes en laboratorio
16 Crecimiento /
Consolidación Regional
Cobertura
Epidemiológica
Tecnología /
Infraestructura
Incrementar la atención simultanea de 2 a 4
pacientes en terapia intensiva pediátrica para
Mayo 2005
17 Crecimiento /
Consolidación Regional
Cobertura
Epidemiológica
Tecnología /
Infraestructura
Incrementar el No. de exámenes externos de
650 a 900 sin reducir el No. interno de
exámenes en imagen
18 Crecimiento /
Consolidación Regional
Cobertura
Epidemiológica
Tecnología /
Infraestructura
Incrementar el No. de cirugías de 13 diarias a 20
para Sep. 04
19 Crecimiento /
Consolidación Regional
Cobertura
Epidemiológica
Tecnología /
Infraestructura
Otorgar el servicio de hemodiálisis a tiempo de
X a Y para Mayo 2004
20 Reducción de Costos Administración
de Procesos
Operativos
Control de
insumos
Reducir incidencias por falta de material en
cirugías de X a Y para Abril 2005
21 Reducción de Costos Administración
de Procesos
Operativos
Control de
insumos
Reducir desviaciones de inventarios en los sub-
almacenes de X a Y para Marzo 2005
22 Reducción de Costos Administración
de Procesos
Operativos
Control de
insumos
Reducir incidencias por error en cirugías de X a
Y para Marzo 2005
23 Reducción de Costos Administración
de Procesos
Operativos
Control de
tiempos
Reducir el tiempo de ingreso del paciente
programado de 20 mins a 12 en el horario de
7:00 am a 9:00 am
24 Reducción de Costos Administración
de Procesos
Operativos
Control de
tiempos
Reducir el ciclo de aplicación de cargos y
devoluciones de X a Y sin afectar la entrega de
materiales
25 Reducción de Costos Administración
de Procesos
Operativos
Control de
tiempos
Reducir el ciclo del cierre de cuenta de
asegurados de 40 mins. A 10 mins.
26 Reducción de Costos Administración
de Procesos
Operativos
Control de
mermas
Reducir la mermas de material frágil de X a Y
como porcentaje de piezas totales recibidas
27 Reducción de Costos Administración Control de Reducir la pérdida de ropa rentada para
lv
de Procesos
Operativos
mermas hospitalización de X a Y.
Tabla 3.1.1
Todas las ideas de proyecto fueron originadas mediante dinámicas de grupo por
equipos apoyados en tormentas de ideas, una vez explicados los conceptos del árbol
de objetivos.
3.1.2 Método de priorización
De las ideas de proyectos anteriores, se construyó una matriz denominada Causa y
Efecto, que es un método mejorado del Diagrama de Causa y Efecto, conocido como
espinazo de pescado, que el Dr. Ishikawa utilizó en sus famosos círculos de calidad.
La matriz Causa y Efecto, es una herramienta de calidad utilizada en Seis Sigma que
ayuda a priorizar los requerimientos del cliente mediante una ponderación de valores
que incluye un factor de prioridad para cada criterio a evaluar y un valor de impacto
para cada idea de proyecto potencial, lo que al final resulta en los proyectos que
pueden resultar más factibles de ejecutar. Los valores son asignados por el equipo en
conjunto y dependen de la experiencia de éstos y de su conocimiento de la
organización.
Los criterios que los Directivos del Centro de Salud consideraron como básicos para
evaluar las ideas de proyectos fueron:
a) El impacto del proyecto en la utilidad de operación del hospital
b) El impacto en la satisfacción del médico
c) El impacto en la satisfacción del paciente / familiar
d) La disponibilidad de datos para medir la mejora
e) El ciclo de tiempo del proyecto
f) El equipo de gente disponible para ejecutar el proyecto
g) La inversión requerida
h) La probabilidad de éxito del proyecto de acuerdo a su experiencia
Cada criterio se califica en una escala de 1 a 10, donde 10 representa el criterio más
importante y 1 el menos importante. La sugerencia es que no existan 2 criterios con un
lvi
valor 10 para lograr una verdadera diferenciación entre ellos, esto es, todos son
importantes pero hay algunos más críticos. Estos criterios se colocaron en la parte
superior de la matriz como se muestra a continuación:
Rango de Importancia para el Cliente 8 10 9 8 7 7 6 8
0 = No hay correlación 1 = Poca correlación
3 = Correlación Media 9 = Alta correlación Im
pact
o en
U
tilid
ad d
e op
erac
ión
Sat
isfa
cció
n M
edic
o
Sat
isfa
cció
n pa
cien
te /
fam
ilia
Dis
poni
bilid
ad
de d
atos
Cic
lo d
e pr
oyec
to
Equ
ipo
de
gent
e di
spon
ible
Inve
rsió
n re
quer
ida
Pro
babi
lidad
de
éxi
to
Matriz de Causa y EfectoMatriz de Causa y Efecto
Figura 3.1.2
Posteriormente se colocaron las ideas de proyecto hacia debajo de la matriz y se les
asignó un valor de correlación basado en el impacto que tendría hacia cada criterio.
Este valor de correlación se fijó como sigue:
0 = No hay correlación
1 = Poca correlación
3 = Correlación media
9 = Alta correlación
Es importante señalar, que para no dejar margen de discusión, se asignaron rangos a
cada criterio que permitieran una evaluación menos subjetiva del proyecto. Así por
ejemplo, en el caso del Impacto en la Utilidad de Operación se especificó que los
valores serían:
0 < 50,000 Pesos
1 > 50,000 Pesos
3 < 250,000 Pesos
9 > 250,000 Pesos
Mientras que en la Inversión requerida, se fijaron en:
0 > 50,000 Pesos
lvii
1 < 50,000 Pesos
3 < 5,000 Pesos
9 = No requiere inversion
Lo que equivale a decir que si se sospechaba que el proyecto representaba un alto
impacto en la utilidad de operación, se calificaría con 9 y si no requería inversión,
también se calificaría con 9. Otros criterios se asignaron con rangos de mucho, poco,
regular o en cuestión de tiempo (meses), como en el caso del ciclo de tiempo del
proyecto.
Todos los valores de 0, 1, 3 o 9 asignados a cada idea de proyecto se multiplican por
el valor de prioridad de cada criterio (escala de 1 a 10) y se suman para conseguir el
valor de ponderación final.
La tabla de proyectos ponderada y arreglada de mayor a menor puntuación quedó
como sigue:
lviii
Rango de Importancia para el Cliente 8 10 9 8 7 7 6 8
0 = No hay correlación 1 = Poca correlación
3 = Correlación Media 9 = Alta correlación Im
pact
o en
U
tilid
ad d
e op
erac
ión
Sat
isfa
cció
n M
edic
o
Sat
isfa
cció
n pa
cien
te /
fam
ilia
Dis
poni
bilid
ad
de d
atos
Cic
lo d
e pr
oyec
to
Equ
ipo
de
gent
e di
spon
ible
Inve
rsió
n re
quer
ida
Pro
babi
lidad
de
éxi
to
Total
No.Y´s Críticas /
Negocio Agrupación Estrategia Ideas de Proyecto
1Crecimiento / Consolidación
RegionalDesarrollo de Empleados Retención de talento
Reducir la rotación de personal de alto desempeño en el 2005 sin incremento al pto. de A a B.
9 9 9 9 3 3 3 9 447
2Crecimiento / Consolidación
RegionalSatisfacción Paciente /
Familiares
Elevar la satisfacción de pacientes hospitalizados de 88% a 94% a Julio del 2005
9 3 9 9 3 3 9 9 423
3 Reducción de costos
Administración de Procesos Operativos Control de Tiempos
Reducir el tiempo de ingreso del paciente programado de 20 mins a 12 en el horario de 7:00 am a 9:00 am
0 3 9 9 3 9 9 9 393
4Crecimiento / Consolidación
RegionalDesarrollo de Empleados Retención de talento
Incrementar la efectividad del supervisor de A a B para el 2005
3 9 9 3 3 9 1 9 381
5Crecimiento / Consolidación
RegionalSatisfacción Médicos
Incrementar el No. de pacientes ginecobstetras de X a Y para finales del 2005
9 3 9 3 3 3 9 9 375
6Crecimiento / Consolidación
RegionalSatisfacción Paciente /
Familiares
Elevar la satisfacción de pacientes en mantenimiento de habitaciones de 2.7 a 2.9 a Sep. 2005
9 3 9 9 1 9 3 3 367
7Crecimiento / Consolidación
RegionalCobertura epidemiológica Tecnología /
Infraestructura
Incrementar la atención simultanea de 2 a 4 pacientes en terapia intensiva pediátrica para Mayo 2005
9 9 9 9 3 1 0 3 367
8 Reducción de costos
Administración de Procesos Operativos Control de insumos
Reducir incidencias por falta de material en cirugías de X a Y para Abril 2005
9 9 3 1 3 3 9 9 365
9Crecimiento / Consolidación
RegionalCobertura epidemiológica Tecnología /
Infraestructura
Incrementar el No. de exámenes externos de A a B (un 20%) sin reducir el % interno de exámenes en laboratorio
9 3 3 9 3 9 1 9 363
10Crecimiento / Consolidación
RegionalCobertura epidemiológica Tecnología /
Infraestructura
Incrementar el No. de exámenes externos de 650 a 900 sin reducir el No. interno de exámenes en imagen
9 3 3 9 3 9 1 9 363
11Crecimiento / Consolidación
RegionalCobertura epidemiológica Análisis de inversión
Otorgar el servicio de hemodiálisis a tiempo de X a Y para Mayo 2005
1 9 9 9 3 1 1 9 357
12Crecimiento / Consolidación
RegionalCobertura epidemiológica Análisis de inversión Incrementar el No. de cirugías
de 13 diarias a 20 para Sep. 049 9 1 9 1 3 0 9 343
13Crecimiento / Consolidación
RegionalDesarrollo de Empleados Retención de talento
Establecer un sistema de medición y desempeño en el 2005
9 9 9 0 0 1 3 9 340
14 Reducción de costos Administración de Procesos Operativos Control de insumos
Reducir desviaciones de inventarios en los sub-almacenes de X a Y para Marzo 2005
9 1 1 9 3 3 9 9 331
15Crecimiento / Consolidación
RegionalSatisfacción Paciente /
Familiares
Reducir el tiempo de espera de cuenta de paciente hospitalizado de 40 min a 15 min a Septiembre 2005
1 1 9 9 3 9 0 9 327
16Crecimiento / Consolidación
RegionalSatisfacción Paciente /
Familiares
Incrementar el porcentaje de satisfacción de pacientes externos de 75% a 94% a Julio 2005
9 3 9 1 3 3 3 9 323
Matriz de Causa y EfectoMatriz de Causa y Efecto
Tabla 3.1.2
A criterio de los Directivos se seleccionó el proyecto No. 2, la mejora de la satisfacción
de los pacientes hospitalizados, por considerarse clave en términos de la estrategia
organizacional y factible para su ejecución. En la siguiente sección se tratará de su
definición.
lix
3.2 Fase de Definición del proyecto
Habiendo seleccionado el proyecto a desarrollar bajo la metodología Seis Sigma,
ahora es conveniente desarrollar la carta de constitución o project charter del mismo,
como se mencionó en la sección 2.5.2, donde lo más importante es definir el proceso,
el problema, la o las métricas posibles, el tiempo de ejecución del proyecto y delimitar
su alcance. La definición de este proyecto se llevó a cabo como la última parte de la
sesión para líderes llevada a cabo el mes de febrero.
3.2.1 Descripción del proyecto
Este proyecto está relacionado con la mejora de la satisfacción de los pacientes
hospitalizados en el Centro de Salud en estudio de Guadalajara, Jalisco, debido a que
se han presentado quejas frecuentes de servicio reflejadas en la encuesta de
satisfacción a la salida de dichos pacientes. El no hacer este proyecto afecta la imagen
del hospital por no responder a la problemática y sugerencias presentadas por sus
pacientes. La meta del equipo es medir la mejora y terminar el proyecto para julio de
2005.
3.2.2 Carta de constitución (Project Charter)
La carta de constitución o project charter, por lo general, se divide en 6 secciones:
1) General
Nombre del proyecto: Mejora al proceso de hospitalización de pacientes.
Y o salida Corporativa: Incrementar la Utilidad de Operación sin afectar el compromiso
social de la institución
Y o salida Crítica o de Negocio: Crecimiento / Consolidación Regional
2) Proceso
Definición de proceso: Proceso de hospitalización de pacientes desde su ingreso hasta
el egreso.
Defectos del proceso: se han detectado diversos defectos en diferentes áreas ligadas
al proceso donde el paciente recibe atención del personal, algunas de ellas como la
administración, con un largo tiempo de espera para pasar al paciente a su cuarto,
además de tardanza en la entrega de controles de aire y televisión; los asegurados,
lx
afectados también por el tiempo de respuesta; caja con retraso o una deficiente
aclaración en estados de cuenta; enfermería, con reportes de mala actitud de servicio,
especialmente en el turno nocturno; la hospitalización, con reporte de ruido en los
pasillos y cuartos de recuperación.
En la parte de servicios de diagnóstico (Laboratorio y Rayos X), también se ha
detectado un largo tiempo de espera para recibir atención, resultados y estudios;
existen algunas quejas en cuanto a la habitación, relacionadas al mantenimiento,
higiene y limpieza, así como quejas por falta de puntualidad en el servicio de
alimentación. En servicios generales, se han reportado quejas por falta de
estacionamiento, así como el alto costo de éste.
Y o salida de proceso (métrica a mejorar): Elevar el nivel de satisfacción del paciente
hospitalizado del 88 al 94% (según encuesta Interna de salida) para julio del 2005 sin
afectar los costos directos hospitalarios.
3) Ciclo de tiempo del proyecto
Etapa Fecha estimada de
conclusión
Definir 27-Feb-05Medir 18-Mar-05
Analizar 2-Abr-05Mejorar 14-May-05
Controlar 15-Jun-05Tabla 3.2.2
4) Alcance del proyecto
Dentro del proyecto:
- Pacientes hospitalizados (con y sin referencia)
- Asegurados y particulares
- Acuerdos con aseguradoras
Fuera del proyecto:
- Pacientes externos (no se hospitalizan)
- Defunciones
lxi
5) Beneficios estimados a clientes
Externos: Satisfacción del paciente y familiares / Reconocimiento del Médico
Confiabilidad, oportunidad y seguridad en la adquisición del servicio
Internos: Creación de lealtad / Recomendación de servicios de salud
Satisfacción / Reconocimiento del Staff
Financieros: Posible ahorro en mermas, a determinarse durante la fase de medición y
de mejora.
3.2.3 Definición del equipo
Definido el problema y alcance, se procedió a establecer los roles y responsabilidades
de la gente que participaría en el proyecto.
Campeón de proyecto: Coordinador de Calidad Centro de Salud
Líderes de proyecto: Cinturón Negro - Externo
Cinturón Verde – Personal de Relaciones Públicas
Dueño de proceso – Jefe de Relaciones Públicas
Miembros clave:
- Jefe de Análisis de Cuenta
- Jefe de Admisión y Caja
- Supervisores de Enfermería
- Jefe de Mantenimiento
- Jefe de Intendencia
- Jefe de Ropería
- Jefe de Dietas
- Jefe de Seguridad
- Coordinador de Almacenes
Miembros de soporte:
- Jefe de Quirófano
lxii
3.3 Fase de Medición
La fase de medición se inició el mes de marzo de 2005 con una sesión de
entrenamiento en la metodología Seis Sigma para Cinturones Verdes de 2 días, donde
se invitó a todos los miembros y participantes del proyecto definidos en la etapa
anterior. Durante dicha fase se desarrolló, en conjunto con el equipo, el mapeo de
proceso inicial, utilizando el modelo SIPOC, descrito en la sección 2.5.1, la priorización
de entradas o variables del proceso, mediante la elaboración y desarrollo de una
matriz causa y efecto; el análisis y mejora del sistema de medición y, finalmente, los
estudios de capacidad del proceso para corroborar la meta de mejora propuesta en la
carta de constitución.
3.3.1 Mapa del proceso de hospitalización
Tomando como base el proceso de hospitalización definido en la sección 1.1.4 del
capítulo 1 y el modelo SIPOC de la sección 2.4, se estableció el mapa de proceso
actual del Centro de Salud. El proceso se divide en dos partes. La primera
corresponde al nivel general, donde se establecen como entradas los pasos del
proceso y como salida, la métrica o Y del proyecto, así como otras posibles métricas
relacionadas.
Inputs Process Steps Outputs
HIGH LEVEL
Ingresar al Hospital Nivel de Satisfacción paciente interna (P)Registrar # de quejas por servcio (S)Trasladar y entregar Tiempo de cierre y liquidación de cuenta (S)Atender Costo Directo (C1)Evaluar al paciente Desperdicio (C2)Egresar del Hospital
Proceso de Hospitalización del Paciente
Figura 3.3.1.a
Como se puede observar, el equipo decidió no sólo medir el nivel de satisfacción, que
es la métrica primaria del proyecto, sino también el número de quejas por servicio que
se presentaban en la operación diaria del hospital y el tiempo de cierre y liquidación de
cuenta del paciente. Además, se establecieron dos métricas adicionales, llamadas de
contrabalance, que son aquellas que no se desean afectar, es decir, no por mejorar el
lxiii
nivel de satisfacción del paciente, se desea incrementar los costos directos
hospitalarios ni los costos por desperdicios o mermas.
La segunda parte del proceso corresponde al nivel de detalle que se muestra en la
figura siguiente:
Supplier Inputs Process Steps Outputs Customer
24 LOW LEVEL 22
Pare 1 Estacionamiento Orientación Paciente Hospital (Seguridad, 2 Entrada principal Información de servicios Paciente Hospital (Seguridad, 3 Urgencias
Modulo de información / Admisión 4 Política/Información de servicios Contrato de admisión EnfermeríaMédico 5 Orden de Internamiento (Verbal/Escrita) Hoja de consentimiento informado EnfermeríaAseguradora 6 Credencial/Carta Autorización Información al médico tratante MédicoPaciente o fam. 7 Pago de anticipo (Particular) Información al área según especialidad Varios
Resguardo de controles Admisión
Admisión 8 Información al área según especialidad Recepción del paciente EnfermeríaAdmisión 9 Información médico tratamiento Resguardo de pertenencias EnfermeríaAdmisión 10 Personal de apoyo (camillería) Paciente instalado EnfermeríaAdmisión 11 Funcionamiento de habitación Entrega documentación EnfermeríaAdmisión 12 Ubicación de servicios/instalaciones
Médico 13 Ordenes médicas Expediente clínico VariosEnfermería / Seguridad 14 Atención Diagnóstico PacienteVarios 15 Servicios Auxiliares de Diagnóstico Tratamiento Paciente
Información al paciente/familiares Paciente
Documentos oficialesPaciente / Familiar
Varios 16 Tratamiento Estado de salud PacienteVarios 17 Diagnóstico Monitoreo/Sondeo Servicios HospitalMédico / Enfermería 18 Expediente clínico Estado de cuenta CajaVarios 19 Servicios clínicos y quirúrgicosEnfermería 20 Vale de cargos
Médico 21 Estado de salud Tiempo cierre y liquidación de Cuenta PacienteEnfermería 22 Aviso de alta Nivel de Satisfacción Interna HospitalMédico 23 Alta médica Traslado de paciente a vehículo Paciente
24 Estado de cuenta
Evaluar al paciente
Egresar del Hospital
Ingresar al Hospital
Registrar
Trasladar y entregar
Atender
Figura 3.3.1.b
En este nivel, se identificaron todas las variables de entrada (24) y salida (22) para
cada paso, así como los proveedores y clientes de dichas variables. Es importante
señalar que las entradas y salidas deben listarse como sustantivos, mientras que los
pasos del proceso deben empezar con un verbo para una mejor diferenciación en las
etapas posteriores de la metodología.
3.3.2 Matriz Causa y Efecto
A partir del mapa de proceso, se establece la matriz causa y efecto, tal y como se
presentó en la sección 3.1.2 del presente capítulo, pero enfocada en la priorización de
lxiv
variables, partiendo de que éstas variables impactan en mayor o en menor medida a
las salidas o métricas del proyecto, y por ende, al proceso. Los valores de impacto,
nuevamente se establecen en 0 para nulo impacto, 1 para bajo impacto, 3 impacto
moderado y 9 para alto impacto.
El resultado del ejercicio con el equipo nos arrojó 12 variables importantes en el
proceso de las 24 inicialmente listadas, como se muestra a continuación:
Cause and Effect Matrix
key process step Process Inputs
Niv
el d
e S
atis
facc
ión
paci
ente
in
tern
a (P
)
# de
que
jas
por s
ervc
io
(S)
Tiem
po d
e ci
erre
y
liqui
daci
ón d
e cu
enta
(S)
Cos
to D
irect
o (C
1)
Des
perd
icio
(C
2)
Total 0.8
6 Registrar Credencial/Carta Autorización 9 9 9 0 9 306 8%20 Evaluar paciente Vale de cargos 9 9 9 0 9 306 17%22 Egresar del Hospital Aviso de alta 9 9 9 0 9 306 25%24 Egresar del Hospital Estado de cuenta 9 3 9 0 3 216 31%23 Egresar del Hospital Alta médica 9 9 9 0 9 306 39%15 Atender Servicios Auxiliares de Diagnóstico 9 9 3 3 3 231 46%21 Egresar del Hospital Estado de salud 9 9 3 0 3 204 51%14 Atender Atención 9 9 3 0 3 204 57%10 Trasladar y entregar Personal de apoyo (camillería) 9 9 0 3 0 180 62%16 Evaluar paciente Tratamiento 9 9 0 3 0 180 67%7 Registrar Pago de anticipo (Particular) 9 9 1 0 1 170 71%
13 Atender Indicaciones médicas 9 9 0 1 0 162 76%4 Registrar Política/Información de servicios 9 9 0 0 0 153 80%
17 Evaluar paciente Diagnóstico 9 9 0 0 0 153 84%19 Evaluar paciente Servicios clínicos y quirúrgicos 9 9 0 0 0 153 88%8 Trasladar y entregar Información al área según especialidad 9 1 0 3 0 124 92%9 Trasladar y entregar Información médico tratante 3 3 0 1 0 60 93%
11 Trasladar y entregar Funcionamiento de habitación 3 3 0 0 0 51 95%5 Registrar Orden de Internamiento (Verbal/Escrita) 3 3 0 0 0 51 96%3 Ingresar al Hospital Urgencias 3 3 0 0 0 51 98%
12 Trasladar y entregar Ubicación de servicios/instalaciones 3 1 0 0 0 37 99%1 Ingresar al Hospital Estacionamiento 3 1 0 0 0 37 100%2 Ingresar al Hospital Entrada principal 1 1 0 0 0 17 100%
18 Evaluar paciente Expediente clínico 0 0 0 0 0 0 0%
Figura 3.3.2
Las variables con mayor impacto en las salidas se definen como sigue:
X6: Credencial / Carta de autorización – requisito que se solicita al paciente
asegurado.
X20: Vale de cargos – forma de registro de todos los insumos que el paciente va
utilizando durante su atención y estancia.
X22: Aviso de alta – indicación verbal médica al personal de enfermería avisando que
el paciente puede egresar del hospital.
X24: Estado de cuenta – cargos totales por facturar al paciente por prestación de
servicios.
X23: Alta médica – documento firmado que establece que el paciente se encuentra en
perfecto estado de salud.
lxv
X15: Servicios Auxiliares de Diagnóstico – referida a los servicios prestados por
Laboratorio y rayos X.
X21: Estado de salud – el estado del paciente una vez recibida la atención médica y
tratamiento.
X14: Atención del paciente – referida a la atención recibida por personal de enfermería
cuando el paciente ya se encuentra en recuperación.
X10: Personal de apoyo – camillería o personal que presta servicios de traslado del
paciente.
X16: Tratamiento – las indicaciones médicas antes de iniciar la atención del paciente.
X7: Pago de anticipo – referido al pago de pacientes particulares que ingresan al
hospital.
X13: Indicaciones médicas – instrucciones del médico en el momento de prestar la
atención médica.
Estas 12 variables fueron revisadas y depuradas durante la fase análisis que se
presenta en la sección 3.4.1.
3.3.3 Análisis y mejora del sistema de medición
Inicialmente, durante la sesión de entrenamiento de líderes, con datos proporcionados
por el área de calidad del Centro de Salud, se determinó que existía una medición para
la satisfacción de los pacientes, e incluso se determinó que era de un 88%. Esta etapa
de la metodología Seis Sigma nos lleva forzosamente a analizar el método y sistema
de medición, ya que las variaciones en la medición afectan nuestra percepción de la
variación del proceso. El modelo estadístico se representa de la siguiente manera:
Donde 2 representa la variación y se puede decir que la variación observada es igual
a la variación del proceso más la variación del sistema de medición, siendo que a
mayor variación del sistema de medición, más distorsión de la realidad existe.
Dos propósitos del análisis del sistema de medición son:
lxvi
2Systemt Measuremen
2Process
2Observed
1) Validar la integridad de los datos y su confiabilidad, para este efecto se puede
realizar el método de auditoría para verificar que se están reuniendo los datos
correctos.
2) Validar el sistema de medición en base a su resolución, precisión, repetibilidad
y reproducibilidad. En este punto, existen 2 métodos posibles que dependen del
tipo de datos que se tienen, si son continuos se utiliza un estudio de R&R22 de
variables, y si son discretos se hace un estudio de R&R para atributos.
En nuestro caso de estudio, se tiene una situación de manejo de información y
procesamiento de datos que provienen de una encuesta interna bien definida que el
área de Relaciones Públicas aplica a los pacientes al momento de su egreso. Si bien el
paciente califica en base a su percepción del servicio, no existe un equipo de medición
que ocasione variación en la misma, por lo que se determinó auditar el método de
procesamiento de datos.
Objetivo
El objetivo de la auditoría fue verificar si las encuestas de satisfacción internas se
realizaban en base a lo establecido en su manual de procedimientos y qué trato se le
daba a la información.
Encuesta interna
La encuesta está formada por 30 preguntas o reactivos, agrupados en 7 diferentes
categorías:
- Admisión
- Enfermería
- Alimentos
- Mantenimiento
- Habitación
- Alta hospitalaria
- General
Además, incluye una sección para observaciones del paciente. Todas las respuestas
son cerradas con manejo de datos discretos como Sí / No, Bueno / Malo y se
lxvii
relacionan directamente a la calidad del servicio recibido en cada una de las categorías
anteriores.
Método de cálculo de la satisfacción
Básicamente, la forma de calcular el porcentaje de satisfacción se hace tomando los
30 reactivos (tamaño de muestra) por cada encuesta, como sigue:
(Reactivos – Negativos)
% Satisfacción = --------------------------------- X 100
Total reactivos
Consideraciones especiales:
Respuestas como Sí y Bueno son consideradas como reactivos positivos, por el
contrario, No y Malo son consideradas como reactivos negativos. Si el reactivo es
positivo, pero hay una queja en las observaciones referida a éste, entonces se
considera como negativo y se resta del total.
Hallazgos de la auditoría y mejoras al sistema de medición
La revisión se limitó a 30 encuestas de una manera aleatoria de los meses de abril y
mayo del 2005 donde se analizó el modelo actual y las salidas del mismo,
encontrándose que la estadística se tomaba con una base general y no en porcentajes
individuales por pregunta, las quejas se llevaban por separado como sugerencias y no
influían en la calificación general, siendo que tampoco se consideraban las
felicitaciones al personal. Debido a que también se estableció monitorear las quejas
por servicio, este análisis determinó que la misma encuesta podía arrojar este
resultado. Los siguientes cuadros muestran el modelo aplicado antes y después de la
mejora tanto para el porcentaje de satisfacción, como para el monitoreo de las quejas:
lxviii
22 R&R se refiere a Repetibility & Reproducibility por sus siglas en inglés
Análisis 1. Base estadísticas generales por pregunta Análisis1. Base estadística con porcentajeindividual
2. Quejas se llevaba separado como sugerencias noinfluia en la calificación
2. Quejas indicadas en encuesta seincluyen para la calificación total
3. Felicitaciones se llevaba separado comosugerencias. El concentrado mensual era informal.
3. Felicitaciones: Se concentran endocumento formal
4. Formato encuesta : 29 reactivos de preguntascerradas y área de sugerencias
4. Formato encuesta: Se toma en cuentacomo 30 reactivos (incluyendo encalificación la queja)
ENCUESTA INTERNA ESCRITA Y MONITOREADA POR RELACIONES PUBLICAS / ATENCIÓN A CLIENTE
Cuadro 3.3.3.a
Planear1. Formato con datos : Habitación, Nombre delPaciente, Comentarios Planear
1. Formato con datos: Fecha, Habitación,Nombre del Paciente Felicitación, Queja,Seguimiento por Relaciones Públicas, %Satisfacción total, Mejora del Servicio,Fecha Eliminación del Defecto
Hacer 2. Reporte por día individual Hacer 2. Reporte Acumulativo.
3. Envio reporte diario a directores3. Envio reporte diario a directores y conresponsables de la felicitación o queja
Verificar 4. No se formalizaba la mejora Verificar 4. Implementación de la mejora5. Compromiso del responsable porcomentar fecha eliminación defecto6. Resumen de Felicitaciones o Quejas porArea
Actuar5. Análisis de Reporte Monitoreo de Quejas de Mayopor Calidad y proporner Propuesta de Mejora Actuar
7. Mismo reporte se procesa para AnalisisMultivari con cambiando algunos datos por :a) Tipo Paciente b) Hora Alta Médica c)Hora envio a Caja d) Tipo Cierre de Caja e)Causa 8. Prueba Piloto Junio 9. Implementación formal en Julio 2005
MONITOREO DE QUEJAS DIARIO DURANTE ESTANCIA PACIENTE / RELACIONES PUBLICAS
Cuadro 3.3.3.b
Bajo este nuevo modelo, se puede resumir que las estadísticas arrojadas por las
encuestas estarían basadas en porcentajes individuales, las felicitaciones quedarían
formalmente documentadas y podían servir para efectos de un programa de
reconocimientos dirigido al personal del Centro de Salud, y a partir de junio, existía un
sistema de seguimiento diario a quejas por servicio.
3.3.4 Estudios de capacidad de proceso
Una vez validado y mejorado el sistema de medición, se procedió a la recolección de
datos históricos del proceso para poder determinar la medición base. Esta recolección
lxix
incluyó 15 puntos de medición en bases mensuales, en el periodo enero 2004 a marzo
2005.
Idealmente, en un proyecto Seis Sigma es recomendable manejar datos continuos en
la métrica o Y de proyecto, debido a su flexibilidad en el posterior uso de herramientas
estadísticas durante la fase de análisis, además de que permiten observar la
variabilidad del proceso en el tiempo al utilizar gráficos de control estadístico.
Antes de ejecutar el estudio de capacidad de proceso, es recomendable hacer un
estudio de normalidad de los datos para determinar que éstos siguen un
comportamiento en base a la distribución normal, de lo contrario, el tratamiento de los
datos se daría de una manera diferente. La siguiente gráfica estadística nos muestra
este análisis, basada en la prueba de Anderson-Darling23 y con ayuda del software estadístico
Minitab.
% Satisfacción 3
Perc
ent
11010090807060
99
9590
80706050403020
105
1
Mean
0.175
86.36StDev 6.176N 15AD 0.501P-Value
Normal - 95% CIProbability Plot of % Satisfacción Ene 04 - Mar 05
lxx
Gráfico 3.3.4.a
Visualmente, la gráfica nos dice que siempre que los puntos estén alineados a la línea
central, son considerados normales. Estadísticamente, el valor de P deberá ser mayor
a 0.05. De nuestro análisis se desprende que a pesar de tener un punto fuera de la
normalidad, el valor de P es de 0.175, lo que indica la normalidad de los datos.
Observation
Indi
vidu
al V
alue
151413121110987654321
110
100
90
80
70
_X=86.36
UCL=105.83
LCL=66.89
Observation
Mov
ing
Rang
e
151413121110987654321
24
18
12
6
0
__MR=7.32
UCL=23.92
LCL=0
I-MR Chart of % Satisfacción Ene 04 - Mar 05
Por lo tanto, podemos
conducir la medición de los datos a través de herramientas estadísticas comunes. El
gráfico siguiente muestra la historia del proceso de hospitalización reflejado en el % de
satisfacción de los pacientes:Gráfico 3.3.4.b
lxxi
23 La prueba de Anderson-Darling es una prueba de la función de distribución acumulada empírica y corrobora si un grupo de datos se comportan o no como una distribución normal.
Observando los valores individuales del gráfico, se tiene que la media o promedio es
de 86% y no de 88% como se reveló al principio del proyecto, con límites de control
que van desde 66.89 hasta 105.83%. Estos límites son propios de la variación del
proceso y se calculan a 3 desviaciones estándar de la media hacia arriba y hacia
abajo. En términos prácticos se dice que, éstos límites son la voz del proceso. También
se observa que ningún punto rebasa los límites de control hacia arriba o hacia debajo
de éstos, por lo que se dice que el proceso está en control. La gráfica de abajo
denominada rango móvil es la diferencia entre cada dos puntos de los valores
individuales de arriba.
Si se toma el objetivo de situar al proceso en un 94% de satisfacción de los pacientes,
como se estableció en la carta de constitución, entonces se pueden fijar límites de
especificación del mismo, que son denominados como la voz del cliente.
Para efectos de este estudio, el equipo determinó que el límite inferior de
especificación debería fijarse en 88% que correspondía al límite mínimo definido en los
estándares del Grupo de Servicios de Salud para todos sus hospitales. Por lógica, el
límite superior máximo alcanzable para el proceso es del 100% de satisfacción y la
meta se fijó al 94%, que representaba un esfuerzo considerable en la mejora. Dado
esto, ahora es posible hacer un análisis de capacidad para saber que tan desviado
está el proceso del objetivo y de las especificaciones fijadas. El siguiente gráfico ilustra
lo anterior:
100959085807570
LSL Target USLProcess Data
Sample N 15StDev(Within) 6.49063StDev(Overall) 6.28678
LSL 88.00000Target 94.00000USL 100.00000Sample Mean 86.35733
Potential (Within) Capability
CCpk 0.31Overall Capability
Pp 0.32PPL -0.09PPU 0.72Ppk
Cp
-0.09Cpm 0.20
0.31CPL -0.08CPU 0.70Cpk -0.08
Observed PerformancePPM < LSL 533333.33PPM > USL 0.00PPM Total 533333.33
Exp. Within PerformancePPM < LSL 599897.90PPM > USL 17780.91PPM Total 617678.82
Exp. Overall PerformancePPM < LSL 603065.26PPM > USL 15001.23PPM Total 618066.49
WithinOverall
Process Capability of % Satisfacción Ene 04 - Mar 05
Gráfico 3.3.4.c
lxxii
Lo que se puede observar es que el proceso no está centrado al objetivo y se
encuentra fuera de los límites de especificación, aunque el trazo de la curva normal
que se tiene al centro de la figura, nuevamente nos indica que esto se debe a su
variabilidad natural o causas inherentes al proceso, es decir, no se observan causas
especiales.
3.4 Fase de Análisis
Habiendo concluido con la fase de medición, se identificaron las variables más
importantes para el proceso, se validó el sistema de medición y se determinó la
capacidad inicial contra la expectativa deseada. Durante esta fase se determinaron las
variables que el equipo consideraba críticas para el proceso y, posteriormente se
verificaron, mediante estudios estadísticos, para conocer su posible correlación directa
en el nivel de satisfacción del paciente.
3.4.1 Análisis del modo de falla y efectos
El análisis de modo de fallas y efectos, conocido como FMEA24 es una herramienta
estructurada muy útil que provee la habilidad de analizar riesgos a gran detalle en
diseño de sistemas, diseños de producto y en procesos existentes.
Esta herramienta comenzó a ser utilizada a principios de los años 60´s previo a las
primeras misiones Apolo de la industria aeroespacial norteamericana, donde era
imposible experimentar con la vida humana. Posteriormente, la marina de los Estados
Unidos, desarrolló otra variante en los años 70´s y más tarde, en la misma década, la
industria automotriz comenzó a utilizarla en términos de mejoras a sus productos y
costos.
El FMEA o AMEF en español, es una tabla que contiene varias columnas, donde en
primer término, se escribe la variable de entrada importante, identificada en la matriz
causa y efecto (como en la sección 3.3.2), se analiza en qué modos falla o puede fallar
para el proceso, cuál es el efecto que tiene o tendría en la salida o Y del proyecto,
cuáles son sus causas potenciales y qué controles actuales existen para prevenir la
causa o el modo de falla. Se muestra su estructura a continuación:
lxxiii
24 FMEA significa Failure Mode and Effect Análisis por sus siglas en inglés
24 FMEA significa Failure Mode and Effect Análisis por su siglas en inglés
Process Step/Input Potential Failure Mode Potential Failure Effects
SEV
Potential CausesOCC
Current ControlsDET
RPN
Actions Recommended
What is the process step/ Input under
investigation?
In what ways does the Key Input go wrong?
What is the impact on the Key Output Variables (Customer Requirements) or internal requirements?
How
Sev
ere
is th
e ef
fect
to th
e cu
sotm
er? What causes the Key Input to
go wrong?
How
ofte
n do
es c
ause
or
FM
occ
ur? What are the existing controls and
procedures (inspection and test) that prevent eith the cause or the Failure Mode? Should include an SOP number.
How
wel
l can
you
de
tect
cau
se o
r F
M? What are the actions
for reducing the occurrance of the
Cause, or improving detection? Should
have actions only on high RPN's or easy
fixes.
0
0
0
Tabla 3.4.1.a
Una vez que se han listado los pasos anteriores para cada variable, se establecen
valores de severidad para evaluar los efectos, ocurrencia para evaluar las causas y
detección para evaluar los controles. Normalmente estos valores van en la escala de 1
a 10, donde 1 es el valor con menos efecto y 10 es el valor con más efecto. Al finalizar
de evaluar estos aspectos, estos 3 valores se multiplican para obtener un factor de
prioridad de riesgo (RPN25) que determina los modos de falla más severos, recurrentes
y para los que muy probablemente no existe un control, que a la vez determinan las
variables críticas para el proceso, eliminando aquellas que no lo son y centrando al
equipo en establecer planes de acción específicos para cada una.
Es muy recomendable que un análisis de esta naturaleza, sea ejecutado por un equipo
interdisciplinario relacionado al proceso, pero sin caer en demasiada gente que se
confunda o dificulte el accionar.
En el caso de nuestro estudio, se listaron las 12 variables identificadas en la matriz
causa y efecto, trabajándose con todo el equipo en una sesión de varias horas que
arrojó los resultados siguientes:
6 variables críticas
10 modos de falla potenciales
Variable Crítica Modos de falla potenciales
X6 = Credencial / Carta autorización no hay identificación del paciente /
lxxiv
25 RPN significa Risk Priority Number por sus siglas en inglés y se calcula por la severidad del efecto, la ocurrencia de las fallas y la capacidad de detectabilidad con los controles actuales de proceso
solicitud de cambio de Seguro
X24 = Estado de cuenta devoluciones no registradas / Cargos de última hora
X22 = Aviso de alta autorizaciones no firmadas
X20 = Vale de Cargos cargos dobles / cargos incorrectos
/ no cargadosX14 = Atención a pacientes alimentos -
demoras en solicitudes extraX23 = Alta Médica no hay notificación al paciente, sólo a
enfermería
lxxv
En la siguiente tabla se puede observar el desarrollo completo del FMEA para las
variables más críticas, donde el valor máximo del RPN fue de 540 de 1000 posible,
eliminando el resto de las variables seleccionadas en la etapa previa:
lxxvi
Tabla 3.4.1.b
Derivado de este análisis se desprenden las primeras acciones de mejora que se
tratarán más a detalle en el capítulo 4.
3.4.2 Estudios con múltiples variables
Después de haber identificado las variables más críticas del proceso por el equipo, es
necesario validar que éstas, realmente son conductoras de la variación en la salida o Y
del proyecto. Los estudios con variables múltiples son métodos estructurados de
recolección y análisis de datos históricos sin cambiar o experimentar con el proceso
que conducen a una conclusión estadística, en primer término, y práctica a la vez. En
otras palabras, los estudios de variables múltiples, permitirán soportar lo que la
experiencia e intuición han creado en las fases previas.
Nuevamente la recolección de información, dependerá del tipo de datos que estemos
analizando ( variables o atributos).
Para efectos del caso de estudio, fue necesario determinar qué acción tomar con las
variables obtenidas del FMEA, ya que si bien todas son críticas en esta etapa del
proyecto, algunas de ellas, por su naturaleza, no requieren una comprobación
estadística, sino un plan de acción y control específico.
La siguiente tabla dio forma a nuestro propósito:
Plan de ControlX 14 Atención a pacientes
MultivariX 23 Alta Médica
MultivariX 22 Aviso de alta
MultivariX 24 Estado de cuenta
MultivariX 6 Credencial / Carta de autorización
Plan de ControlX 20 Vale de cargos
ACCIÓNVARIABLE
Plan de ControlX 14 Atención a pacientes
MultivariX 23 Alta Médica
MultivariX 22 Aviso de alta
MultivariX 24 Estado de cuenta
MultivariX 6 Credencial / Carta de autorización
Plan de ControlX 20 Vale de cargos
ACCIÓNVARIABLE
Tabla
3.4.2.a
lxxvii
Una vez depurada la lista, el primer paso del estudio de múltiples variables consistió en
hacer una descripción de las características de dichas variables para identificar el tipo
de dato a recolectar, así como la frecuencia.
Process Step X descriptors frequency
Cont. / Discrete
Registrar al paciente Credencial / Carta Autorización Si el paciente es asegurado o particular Cada paciente Discreta
Egresar del Hospital Estado de Cuenta Monto total de pago por servicio hospitalario Cada paciente ContinuaEgresar del Hospital Aviso Alta Documento de inicio del proceso de cierre (tiempo de cierre) Cada paciente ContinuaEgresar del Hospital Alta Médica Firma del médico (horario de alta médica) Cada paciente Discreta
Ta
bla 3.4.2.b
El paso dos consistió en verificar cómo y de dónde obtendríamos los datos. Como éstos valores tendrían
que ser históricos, entonces el equipo decidió optar por los registros del Centro de Salud de pacientes
hospitalizados que cumplieran con estas características, lo que dio lugar a estructurar un formato de
presentación de datos que se limitó a un tamaño de muestra de 47 pacientes hospitalizados entre los
meses de mayo y junio de 2004.
El paso tres del análisis de múltiples variables, consistió en cruzar estos datos contra el nivel de
satisfacción manifestado por el paciente al momento de su egreso, en la encuesta interna validada en la
sección 3.3.3. Nuestro primer cuadro exploratorio, llamada gráfica de efectos principales, nos reveló, sin
saltar a conclusiones anticipadas, que los pacientes que son asegurados tenían un mejor nivel de
satisfacción que los pacientes que no lo eran. Así mismo se observó la variabilidad en la satisfacción
entre diferentes aseguradoras y un tercer gráfico que mostró las áreas del hospital donde el paciente tenía
mayor o menor satisfacción.
lxxviii
Mea
n of
SAT
ISFA
CCIÓ
N
PA
1.000.950.900.850.80
Seguros I nbu
rsaNA
MonterreyINGGNP
Desar
rollo
Comerc ialBBV
Asegurado:Almidone
s Mexican
osAl lia
nz
UTI
SERVICI OS AL
IMENTI CIO
S
RESTAURAN
TE
QUIROFANO
PERSONAL DE A
POYO
MANTEN
IMIENTO
INTEN
DENCIA
HOSPI TALIZACIÓ
N
FELICITACI
ÓN
ENFERMERÍ A
ENFERMERIA
COMU NICACI ONESCAJA
ADMISIÓN
1.000.950.900.850.80
ASEGURADO O PARTICULAR ASEGURADORA
AREA / QUEJ A
Main Effects Plot (data means) for SATISFACCIÓN
Gráfico 3.4.2.a
Tomando únicamente los datos relacionados a la variable X6 = Credencial / Carta de
autorización. Se planteó la siguiente hipótesis nula:
Ho : La credencial / carta de autorización (asegurado, particular) no es importante para
la satisfacción del paciente.
El método consiste en probar estadísticamente esta hipótesis, aceptándola o
rechazándola en base a un valor de probabilidad P26 y concluir un plan de acción para
la etapa de mejora. En esta variable, debido a que tenemos datos de atributos
(asegurado o particular), se utilizó un método denominado ANOVA, que es una prueba
que compara las medias de 2 o más grupos respecto a la variable de salida o Y del
proyecto, determinando el valor P de probabilidad y obteniendo también útiles gráficos
de comparación. Estos estudios se calcularon con ayuda del software Minitab.
lxxix
One-way ANOVA: SATISFACCIÓN versus ASEGURADO O PARTICULAR
Source DF SS MS F P
ASEGURADO O PART 1 0.0039 0.0039 0.28 0.597
Error 46 0.6265 0.0136
Total 47 0.6303
S = 0.1167 R-Sq = 0.61% R-Sq(adj) = 0.00%
ASEGURADO O PARTICULAR
SATI
SFAC
CIÓN
PA
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
Boxplot of SATISFACCIÓN by ASEGURADO O PARTICULAR
lxxx
Gráfico 3.4.2.b
El resultado de esta primer variable nos indica que el valor de P es 0.597 > 0.05, por lo
que podemos aceptar la hipótesis nula que nos dice que la credencial / carta de
autorización (asegurado, particular) no es significante en la satisfacción del paciente.
Es importante señalar que el valor de R2 = 0.00%, nos dice que el modelo no es bueno
aún cuando hubiera resultado significativa la variable, esto probablemente tuvo que ver
con la falta de normalidad de los datos. Un modelo confiable debe estar por encima del
70%.
Para la segunda variable crítica X23 = alta médica se planteó la siguiente hipótesis
nula:
Ho : El alta médica (tiempo de cierre) no es importante para la satisfacción del
paciente.
Donde se utilizó una técnica denominada análisis de correlación o de Pearson y
regresión lineal, debido a que los datos de la variable fueron continuos. Los resultados
se muestran a continuación:
Correlations: SATISFACCIÓN, TIEMPO CIERRE DEL ALTA MEDICA A Pearson correlation of SATISFACCIÓN and TIEMPO CIERRE DEL ALTA MEDICA A = 0.022
P-Value = 0.882
lxxxi
26 El valor P es un valor de probabilidad de que los resultados observados puedan ocurrir cuando la Hipótesis Nula Ho es verdadera. Entonces, este valor deberá ser mayor al 5% ó 0.05.
TIEMPO CIERRE DEL ALTA MEDICA A
SATI
SFAC
CIÓN
250200150100500
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
S 0.118296R-Sq 0.0%R-Sq(adj) 0.0%
Fitted Line PlotSATISFACCIÓN = 0.8853 + 0.000044 TIEMPO CIERRE DEL ALTA MEDICA A
Gráfico 3.4.2.c
Dado el valor Pearson = 0.022 cercano a 0, pudimos observar que no existía una
correlación ( se dice que hay correlación cuando el valor es cercano a 1 ó –1 y arriba
de 0.7 ó –0.7). Visualmente observamos que la gráfica no describe la trayectoria de
los puntos. El valor P = 0.882 > 0.05 nos indica que podemos aceptar la hipótesis nula,
o sea que el tiempo de cierre derivado del alta médica no es importante para la
satisfacción del paciente. Nuevamente se observa en la gráfica que el modelo no es
bueno por el valor de la R2.
Sin embargo, dado que existía una sospecha inicial de que la satisfacción estaba
segregada entre pacientes particulares y asegurados, el equipo decidió probar la
variable de particulares por separado con el mismo método. Los resultados arrojados
se muestran a continuación:
lxxxii
Results for: Multivari particulares
Correlations: SATISFACCIÓN, TIEMPO CIERRE DEL ALTA MEDICA A Pearson correlation of SATISFACCIÓN and TIEMPO CIERRE DEL ALTA MEDICA A = -0.764
P-Value = 0.001
TIEMPO CIERRE DEL ALTA MEDICA A
SATI
SFAC
CIÓN
605040302010
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
S 0.0797307R-Sq 58.3%R-Sq(adj) 55.1%
Fitted Line PlotSATISFACCIÓN = 1.014 - 0.006089 TIEMPO CIERRE DEL ALTA MEDICA A
Gráfico 3.4.2.d
Efectivamente, al segregar los datos únicamente con pacientes particulares, el factor
Pearson fue de –0.764, que indica una correlación negativa en la satisfacción del
paciente como se observa en la gráfica. El valor de P = 0.001 < 0.05 nos dice que es
lxxxiii
significante y que podemos rechazar la hipótesis nula, donde el tiempo de cierre
derivado del alta médica sí afecta la satisfacción del paciente.
La tercera variable crítica X22 = aviso de alta se planteó en base al horario en que se
le daba de alta al paciente. La hipótesis nula se planteó como sigue:
Ho : El aviso de alta (horario) no es importante para la satisfacción del paciente.
Como desde un principio, en la recolección de estos datos, observamos que no había
normalidad, recurrimos a una técnica denominada Kruskal-Wallis para hacer nuestro
estudio estadístico, donde se comparan las medianas27 de los diferentes grupos. Los
resultados para pacientes particulares y asegurados, respectivamente, se mostraron
como sigue:
Kruskal-Wallis Test: SATISFACCIÓN versus ALTA MEDICA_1
Kruskal-Wallis Test on SATISFACCIÓN
Ave
ALTA MEDICA_1 N Median Rank Z
Entre 10 y 11 5 0.9700 8.8 0.49
Entre 11 y 12 6 0.9150 7.7 -0.24
Entre 12 y 1 1 0.8300 4.0 -0.93
Entre 8 y 9 1 0.8700 7.0 -0.23
Entre 9 y 10 2 0.9200 9.5 0.51
Overall 15 8.0
H = 1.27 DF = 4 P = 0.867
lxxxiv
Kruskal-Wallis Test: SATISFACCIÓN versus ALTA MEDICA_1
Kruskal-Wallis Test on SATISFACCIÓN
ALTA MEDICA_1 N Median Ave Rank Z
Entre 10 y 11 8 0.9450 17.1 0.04
Entre 11 y 12 11 0.9300 15.9 -0.48
Entre 12 y 1 2 0.9650 24.3 1.09
Entre 2 y 3 1 0.9700 25.5 0.89
Entre 8 y 9 3 0.9300 17.2 0.03
Entre 9 y 10 8 0.9100 15.5 -0.50
Overall 33 17.0
H = 2.24 DF = 5 P = 0.814
En ambos casos, los valores de P son mayores a 0.05, lo que indica que no hay
significancia entre el horario en que se da de alta al paciente y su nivel de satisfacción,
ya que si observamos los valores de las medianas, podemos darnos cuenta que los
niveles de satisfacción son muy parecidos entre ellas.
Por último, para la variable X24 = estado de cuenta, se planteó la siguiente hipótesis:
Ho : El estado de cuenta (monto por pagar) no es importante para la satisfacción del
paciente.
Nuevamente teníamos datos continuos en la variable, monto por pagar y salida
continua, nivel de satisfacción del paciente, así que utilizamos la técnica de correlación
de Pearson y el análisis de regresión lineal para corroborar nuestra hipótesis. Los
hallazgos fueron que la correlación era baja Pearson = -0.322 (más cercano a 0 que a
lxxxv
27 La mediana, al igual que la media, es un valor de tendencia central, pero que refleja el punto que está a la mitad de una muestra de datos ordenados y no su promedio.
1), aunque el valor de probabilidad P, indicaba significancia, esto es que, de alguna
manera, se podía decir que el estado de cuenta sí afectaba la satisfacción del
paciente. Sin embargo, la R2 indicaba un modelo limitado para tomar una decisión.
Aún a pesar de esto, segregamos los datos por pacientes particulares y asegurados
sin encontrar hallazgos estadísticos relevantes.
Correlations: SATISFACCIÓN, EDO. CUENTA Pearson correlation of SATISFACCIÓN and EDO. CUENTA = -0.322
P-Value = 0.027
EDO. CUENTA
SATI
SFAC
CIÓN
9000080000700006000050000400003000020000100000
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
S 0.112008R-Sq 10.4%R-Sq(adj) 8.4%
Fitted Line PlotSATISFACCIÓN = 0.9288 - 0.000002 EDO. CUENTA
Gráfico 3.4.2.e
La siguiente tabla resumen, muestra los hallazgos del equipo:
lxxxvi
Analysis PlannedProcess
Step X Graphical Statistical Statistically Significant?Practically
Significant? Conclusions
Registrar al paciente Credencial / Carta Autorización Boxplot ANOVA
P = 0.597, no es significativo, se acepta la H0 Sí
Revisar específicamente caso particulares y establecer plan de acción
Egresar del Hospital Aviso Alta Regresión Correlación
r = 0.057 no hay correlación; P = 0.703, no es significativo, se acepta Ho No
Egresar del Hospital Alta Médica Regresión Correlación
r = 0.022 no hay correlación; P = 0.882, no es significativo, se acepta Ho No
Revisar específicamente caso particulares y establecer plan de acción
Egresar del Hospital Estado de Cuenta Regresión Correlación
r = -0.322 no hay correlación fuerte; P = 0.027, es significativo, se rechaza Ho, pero la R2 no muestra un modelo confiable No
Tabla 3.4.2.c
Las conclusiones respecto a los estudios de múltiples variables y, en general, de la
fase de análisis, fueron que no había una evidencia clara de correlación entre todas las
variables críticas identificadas en el FMEA y la salida o Y del proyecto, excepto para la
credencial / carta de autorización, por lo que se deberían explorar otros factores de
variación del proceso durante la etapa de mejora, creando grupos de mejora continua
dentro del Centro de Salud e implementando las primeras acciones de mejora
derivadas del FMEA, que no necesariamente resolverían del todo las entradas críticas
identificadas.
lxxxvii
CAPÍTULO 4 – IMPLEMENTACIÓN DE LA MEJORA
En este capítulo se establecerá un plan de mejora específico en la sección 4.1.3 para
el Centro de Salud en estudio, buscando eliminar o reducir los grandes conductores de
la variación que impactan la satisfacción de sus pacientes, a la vez que se
establecerán métodos de control en la sección 4.2 que garanticen un proceso
sostenible en el tiempo en beneficio de los pacientes, de los médicos, del centro de
salud y de la sociedad en general.
4.1 Fase de Mejora
La fase de mejora de cualquier proyecto Seis Sigma, representa un enorme reto para
los equipos por la tentación de querer brincar de la fase de análisis a la fase de control
asumiendo que ya se han definido todos los problemas que presenta un proceso
determinado y que, las primeras acciones de mejora, representan la solución a dichos
problemas. Sin embargo, es en esta etapa cuando se debe probar, experimentar,
rediseñar y realmente mejorar, todo aquello que en un proceso no ha ido bien del todo,
a partir de sus causas raíz. Esta etapa se desarrolló entre los meses de julio, agosto y
septiembre de 2005.
4.1.1 Alternativas de mejora
Dentro de la fase de mejora, desde el punto de vista de la metodología Seis Sigma,
existen diversas alternativas a seguir para encontrar la solución de los problemas.
Tradicionalmente, los primeros grupos de Cinturones Negros, fueron fuertemente
instruidos en técnicas como el Diseño de Experimentos (DOE28), que es un método
sistemático que busca crear eventos informativos acerca del proceso en estudio para
identificar la relación causal existente entre una o más variables de entrada (X´s) y la Y
del proyecto.
El diseño experimental manipula proactivamente una o todos las variables de entrada
en estudio para estudiar sus efectos en la salida. Si el experimento es hecho
correctamente, resulta una herramienta de mejora poderosa y eficiente a la vez para el
proceso, ya que puede ayudar a centrar la salida o Y del proyecto en el objetivo fijado,
lxxxviii
28 DOE significa Design of Experiments por sus siglas en inglés.
ayudando a minimizar la variabilidad y minimizando las variables el efecto de las
variables de ruido.
La manera en la que se plantea un diseño de experimentos depende del tipo de
variables que se tengan y del tipo de experimento que se pueda realizar, esto es,
recrear una realidad mediante un experimento puede resultar costoso. Los tipos de
experimentos más comunes que se hacen en la práctica son:
1) Factorial fraccionado – se experimenta con todas las variables seleccionadas,
pero no en todos las combinaciones posibles, sino sólo con la mitad. Es
utilizado frecuentemente en procesos donde existen muchísimas variables.
2) Factorial Completo – se utiliza para experimentar con todas las variables
seleccionadas en todas las combinaciones posibles. Es utilizado en procesos
donde sólo hay unas pocas variables por probar.
El enfoque del diseño de experimentos se da en términos científicos, apoyados por la
estadística mediante valores probabilísticos que aprueban o descartan las variables de
entrada, como en el caso de las pruebas de hipótesis del capítulo 3, pero con la gran
diferencia de que éstos eventos no son históricos. Existen otros modelos de
experimentación como el método de superficies de respuesta, quedando por ahora
fuera de nuestro alcance.
Conforme Seis Sigma se fue adentrando no sólo en áreas operacionales como las de
manufactura o las financieras, sino transaccionales como áreas de servicios, el diseño
de experimentos quedó un tanto limitado en uso por depender fuertemente de los
datos duros del proceso. Es aquí, donde han entrado otras técnicas de mejora como el
Rediseño de Procesos (BPR29), basado en el trabajo de Rummler-Brache y Michael
Hammer, que es un método de reingeniería, donde, fundamentalmente, utiliza un
análisis detallado del proceso funcional para encontrar pasos que no agregan valor o
desconecciones y mejorarlo.
Más que el uso de herramientas estadísticas sofisticadas como en el diseño de
experimentos, su enfoque se da en el contorno de la lógica para aquellos procesos
lxxxix
que están rotos, enfermos, mal entendidos, no documentados, largamente ignorados y
que su remedio es rediseñarlos para que funcionen adecuadamente.
El método consiste en:
1) Inspeccionar el proceso actual.
2) Evaluar su grado de utilización y de controles existentes.
3) Identificar sus desconecciones, que pueden ser al nivel organizacional, al nivel
de proceso o al nivel del trabajo operativo.
4) Reconstruir el nuevo proceso, conectando todas las actividades con las
funciones.
5) Definir los nuevos roles y responsabilidades de los involucrados.
6) Implementar y medir sus nuevas salidas.
Dadas las características de nuestro estudio de caso y los resultados arrojados en la
fase de Análisis, el equipo de proyecto decidió implementar este método en las
mejoras al proceso administrativo de hospitalización.
4.1.2 Grupos de mejora continuaHabiendo concluido que no había una correlación clara entre cada una de las variables identificadas en la
etapa anterior y la salida del proceso, sino todas en conjunto, el Centro de Salud, a propuesta de su
Coordinadora de Calidad, creó grupos de mejora con personal de diferentes áreas y departamentos para
identificar algunas sospechas en el proceso. Su objetivo no era sólo hallar más datos y evidencias, sino
involucrar al personal de diferentes niveles operativos en la búsqueda de la mejora continua.
Sus áreas de inspección y mejora incluyeron:
Cierre de cuentas
Satisfacción de pacientes
Costos
Imagen del hospital
Seguridad
Para el caso de los cierres de cuentas, se encontró que en promedio éstas se atendían en 9 minutos
promedio para pacientes particulares y en 11 minutos para pacientes asegurados, sin embargo se
xc
29 BPR significa Business Process Redesign por sus siglas en inglés.
determinó que dos aseguradoras retrasaban un 58% el proceso de cierre de cuenta como se muestra a
continuación:
5750
12 14 16
27
10
0
10
20
30
40
50
60
GNP ING TEPEYAC METLIFE DESARROLLO MEXIMED OTRAS
80%
58%
Gráfico 4.1.2.a
Las principales causas fueron:
1) Demora en entrega de informes por parte del paciente o familiar.
2) Demora en entrega de informes por el médico.
3) Tardanza de la aseguradora en entrega de autorización.
Por lo que las acciones de mejora se basaron en proveer información al paciente en cuanto a llenado o
logística de informes y fortalecer la comunicación entre análisis de cuentas, Caja y Cobranza, así como el
reforzamiento de procedimientos con las aseguradoras.
También se analizó y detectó que los cargos duplicados correspondían a ciertas áreas de incidencia (piso,
tipo de habitación, etc.). Los hallazgos se muestran en la siguiente gráfica, donde P200, P300 y P400
xci
corresponden a los diferentes pisos del hospital y el resto son tipos de habitaciones o áreas de atención a
pacientes como urgencias.
0123456789
10
P200
P300
P400
P500
JUNI
OR
UTI
CEYE
URG
ABRIL MAYO JUNIO
Gráfico 4.1.2.b
Igualmente, se continuó con el monitoreo de los datos de satisfacción de los pacientes,
haciendo hincapié entre el personal, de que el objetivo era llevar el proceso a una
satisfacción del 94%, cuando los meses de abril, mayo y junio habían mostrado,
respectivamente, mediciones de 83.5%, 88.4% y 86.3%, lo que indicaba que el
proceso todavía se encontraba cercano al promedio del 86% determinado en la
capacidad inicial.
Otro aspecto importante, dentro de los grupos de mejora, fue el hecho de reforzar el
reconocimiento del personal, al incorporar métricas de felicitaciones, tal y como se
sugirió en la validación del análisis del sistema de medición, pero también métricas de
áreas de oportunidad como el caso de las quejas, que empezaron a contabilizarse a
partir del mes de mayo, como se muestra en la tabla siguiente:
Tipo de Métrico Mayo Junio
No. de quejas 52 50
No. de felicitaciones 38 31
xcii
Tabla 4.1.2
Adicionalmente, el Centro de Salud empezó a monitorear algunos desperdicios que
afectan sus costos directos e indirectos hospitalarios, estos desperdicios se
relacionaron con consumo de energía (luces prendidas, computadoras encendidas sin
uso, ventiladores prendidos en lugares con suficiente ventilación, fugas de agua en
subestación, así como en el cuarto de bombas del hospital).
Estos focos rojos, trajeron también cambios en la imagen del personal, verificando la
presentación de éstos ante los pacientes, como por ejemplo, el uso obligatorio de
uniforme, evitar el olor a cigarro, no permitir a personal de intendencia el uso de
aparatos electrónicos en horarios de trabajo.
La seguridad pasó a ser también un punto de control mediante la detección y
eliminación de olores a gas en cafetería, la inspección rutinaria de basura, que se
había detectado ciertas fechas fuera de contenedores, así como la eliminación del
ruido que tanto molestaba a los pacientes.
Todo esto, se comunicó en un mensaje de concientización para el personal, el costo
de no hacerlo origina mayores costos para el Centro de Salud, más riesgos de
accidentes, tiempos más largos de atención y por ende, menor satisfacción de los
pacientes. Cabe señalar que estas acciones de grupos de mejora facilitaron la
subsecuente mejora al proceso.
4.1.3 Rediseño del proceso de hospitalización
Siguiendo el método mencionado en la sección 4.1.1 para el rediseño de procesos y,
una vez concluida la etapa de concientización con el personal del Centro de Salud, se
estableció un plan específico de mejora:
4 Rediseño del proceso administrativo de
hospitalización
Diagrama de flujo de
proceso nuevo
01/ago/05
5 Plan de comunicación del nuevo proceso Comunicación interna 10/ago/05
No. Actividad Herramienta / Entregable
Fecha de término
1 Evaluación del proceso actual en términos de
uso y controles
Matriz de mejora de
proceso
15/jul/05
2 Evaluación del proceso en términos de
actividades y funciones (desconecciones)
Diagrama de flujo de
proceso actual
19/jul/05
3 Matriz de roles y responsabilidades Matriz RACI 25/jul/05
xciii
Tabla 4.1.3.a
•Ayudar a la gente a “ver” el proceso, documentarlo y
mejorarlo•Determinar qué mejora al sistema de recolección de
datos es necesaria
•Ayudar a la gente a “ver” el proceso, documentarlo y
mejorarlo•Desarrollar / Mejorar el sistema de recolección de
datos
•Desarrollar / Mejorar el sistema de recolección de
datos•Determinar qué mejora al sistema de recolección de
datos es necesaria
1 32 54
Datos (sub escala)
12
34
Proc
eso
(sub
esc
ala)
•Ayudar a la gente a “ver” el proceso, documentarlo y
mejorarlo•Determinar qué mejora al sistema de recolección de
datos es necesaria
•Ayudar a la gente a “ver” el proceso, documentarlo y
mejorarlo•Desarrollar / Mejorar el sistema de recolección de
datos
•Desarrollar / Mejorar el sistema de recolección de
datos•Determinar qué mejora al sistema de recolección de
datos es necesaria
1 32 54
Datos (sub escala)
12
34
Proc
eso
(sub
esc
ala)
La primera actividad se
evaluó en función de la llamada matriz de mejora de proceso que tiene una escala de
1 a 5 y sus criterios de evaluación se basan en la siguiente figura:
Figura 4.1.3.a
Donde se observa, que si el proceso y datos se ubican en 4 y/o 5, simultánea y
respectivamente, entonces el proceso está en condiciones óptimas de funcionamiento,
mientras que si se encuentra debajo de estos valores, será necesario rediseñar.
En el caso del Centro de Salud, se encontraron áreas de oportunidad en cuanto al
control de las entradas (X´s) y la no identificación de un solo dueño de proceso.
xciv
D atosP roceso
No P ro c e s s O wne r o r c o ntro l p lan in p lac e
X s no t kno wn, no d ata
Y no t m o nito re d , no d ata
No d o c um e ntatio n
P ro c e s s no t re c o g nize d
1
Info rm al P ro c e s s O wne r, a fe w e le m e nts o f a c o ntro l p lan in p lac e
X s no t kno wn, little d ata
Y p e rfo rm anc e b as e d o n two p o int c o m p ar-is o ns , little d ata
A fe w s im p le p ic ture s
A fe w p e o p le s e e a s im ilar p ro c e s s
2
D e fac to P ro c e s s O wne r, s o m e c o ntro l p lan e le m e nts d o c um e nte d
X s s us p e c te d , s o m e d ata
Y d ata m o nito re d s o m e tim e s , s o m e d ata
S o m e p ro c e s s d o c um e ntatio n, no t up d ate d
S o m e p e o p le fo llo w it s o m e o f the tim e
3
A s s ig ne d P ro c e s s O wne r m o nito rs Ys , c o ntro l o f m o s t X s , c o ntro l p lan up d ate d re g ularly
X s p ro ve n, M S A w ith g o o d d ata
Y d ata m o nito re d b y p ro c e s s o wne r, M S A -g o o d d ata, at/c lo s e to g o al
C o m p le te , up d ate d in f re q ue ntly
M any p e o p le fo llo w it m ajo rity o f the tim e
4
A c c o untab le fo r c o ntro lling X s and m o nito ring Ys , c o ntro l p lan aud ite d re g ularly
X s c o ntro lle d , M S A w ith e xc e lle nt d ata
Y d ata m o nito re d us ing S P C , M S A -e xc e lle nt d ata, at g o al/e ntitle m e nt
C o m p le te , up -d ate d re g ularly in a d o c um e nta-tio n s ys te m (IS O , R E G )
R e q uire d that e ve ryo ne fo llo ws the s am e p ro c e s s
5
P ro c e s s O wne rC o ntro l d e X sD e s e m p e ño (Y)D o c um e ntad oUs o
Tabla 4.1.3.b
Las columnas de la tabla anterior se evaluaron de manera independiente obteniendo lo
siguiente:
Proceso
a) Uso – Calificación 4, mucha gente lo sigue la mayor parte del tiempo
b) Documentado – Calificación 5, completo, regularmente actualizado como efecto
de la certificación del hospital ante la SSA
Datos
a) Desempeño de la salida (Y) – Calificación 4, la salida del proceso, satisfacción
del paciente, es monitoreada normalmente.
b) Control de las entradas (X´s) – Calificación 3, se sospecha de algunas
entradas, existen sólo algunos datos.
Dueño de proceso
a) Calificación 3, existe un dueño de proceso con algunos elementos de control
documentados.
A partir de esta evaluación de proceso (3.8 promedio), se construyó el diagrama de
flujo del proceso actual, siguiendo los 6 pasos del mapa de proceso del modelo SIPOC
en el eje horizontal, utilizado en la sección 3.3.1., y agregando las funciones en el eje
vertical como se muestra a continuación:
xcv
Diagrama de flujo 4.1.3.a
xcvi
Diagrama de flujo 4.1.3.b
De este diagrama de flujo se identificaron 14 desconecciones ó áreas de mejora, las
cuales, en su mayoría estuvieron relacionadas con las 6 variables críticas evaluadas
en la fase de análisis, más otras relacionadas con la satisfacción del paciente como
una mayor prontitud en la resolución de quejas o acelerar la aprobación de pago por
parte de las aseguradoras. Para cada una de estas desconecciones se establecieron
métodos de control específicos, apoyados en procedimientos o mediciones existentes
en el hospital como se muestra en la tabla siguiente:
xcvii
ACTIVIDAD / VARIABLE DESCONECTADA
AREA RESPONSABLE
RESOLUCIÓN
Expediente clínico Admisión Implementar mediciones de eficiencia 2003 –
2004 para mejorar el registro del paciente
Localizar al médico Enfermería Reforzar comunicación entre enfermeras y
médicos
Solicitud por sistema de medicamentos
Enfermería Verificar cargos antes de requerimientos para
evitar duplicados
Devolución de materiales / medicamentos
Enfermería Integración de grupo de mejora para resolver
problemática
Aviso de alta Enfermería Monitorear tiempo de espera del paciente,
entregando indicaciones directas a caja
Recibir paciente Cirugía Verificar nombre y aprobación del paciente
Surtir servicios e insumos Cirugía Verificación de consumos por parte del
supervisor por cirugía
Tipo de dieta Alimentos Revisar tipo de dieta e indicaciones médicas
Realizar limpieza Mantenimiento Verificar limpieza y funcionamiento antes de
entregar habitación
Entrega física de material Materiales y
medicinas
Reposicionar stock cada hora
Queja del paciente Relaciones Públicas Seguimiento a quejas del paciente con solución
documentada para evitar repetición
Estado de cuenta Análisis de Cuenta Revisiones diarias con el paciente o familiares
para verificar duplicidades, omisiones,
aclaraciones
Verificar autorización aseguradora
Análisis de Cuenta Acelerar el tiempo de aprobación de
Aseguradoras con un máximo de 15 min.
Facturación Caja Monitorear tiempo de cierre de cuenta desde el
alta médica hasta la facturación y egreso del
paciente.
Tabla 4.1.3.c
Todas estas acciones se documentaron y formalizaron en una matriz de roles y
responsabilidades, denominada RACI30, que ayudó a fortalecer la importancia del
entendimiento de proceso entre el personal del hospital, es decir, entender cómo una
actividad impactaba a otra. Dicha matriz se construye colocando en el parte superior o
eje horizontal la función y en el eje vertical todos los pasos y actividades del proceso.
Se muestra a continuación:
xcviii
30 RACI es una matriz que ayuda a determinar roles y responsabilidades donde R es responsible, A es accountable, C es consulted e I es informed y ayuda a soportar el proceso nuevo clarificando quién va a hacer qué.
Figura 4.1.3.b
La conclusión al término de la matriz por parte del equipo fue relacionada a la
necesidad de tener una mejor comunicación entre áreas y funciones. Esta matriz
permitió, a su vez, robustecer el proceso como sigue:
xcix
Diagrama de flujo 4.1.3.c
Nótese que los puntos críticos se señalan con acciones muy concretas y métodos de
control específicos mediante cajas de diálogo.
c
Diagrama de flujo 4.1.3.d
Se observa también que la mayoría de los puntos críticos se encontraron en los
últimos pasos del proceso, especialmente durante la atención, evaluación y egreso del
paciente, así como en materiales y medicamentos, relaciones públicas, análisis de
cuenta y caja en cuanto a funciones.
El nuevo proceso entró en operación a partir de la segunda semana del mes de agosto
de 2005 bajo el esquema de roles y responsabilidades determinado previamente.
4.1.3 Obstáculos y factores de éxito
Vale la pena hacer un paréntesis en esta sección para enumerar algunos obstáculos
que se presentaron a lo largo del desarrollo de este proyecto. Normalmente, y como se
indicó en la sección 2.3.3 del capítulo 2, cuando las organizaciones se van volviendo
complejas en estructura y en procesos, esto ocasiona la creación de áreas de
influencia y poder controladas por algunos individuos. Si bien, el proyecto de mejora
del Centro de Salud contó desde un principio con el apoyo del Director General,
algunas vicisitudes entre directivos en cuanto a criterios en la fase de mejora fueron
marcadas por retardo en cumplimiento de tareas de algunos miembros del equipo.
Sin embargo, la comunicación oportuna al equipo y hacia la alta dirección del hospital
por parte de los líderes de proyecto, contribuyó a en gran medida a que las barreras
fueran removidas oportunamente.
ci
Pudimos notar que la complejidad de entender procesos aún cuando se vive con ellos,
no es tan sencilla con una visión limitada, y ésto, fue precisamente otro de los grandes
problemas que enfrentamos; hacer entender al equipo, personal y directivos, que no se
trataba de exponer culpables sino de encontrar soluciones conjuntas, entendiendo lo
que estaba pasando y delimitando claramente las fronteras del proyecto.
Se debe señalar que la creación de grupos de mejora continua, con todo su alcance e
implicaciones, facilitó la posterior implementación de la mejora formal.
4.1.4 Resultados de la mejora
El monitoreo del proceso establecido desde la fase de medición se llevó a cabo
durante el resto del proyecto, las mejoras resultaron impresionantes a partir del mes de
julio y durante agosto y septiembre se mantuvo en un gran nivel, ya que no sólo se
cumplió la expectativa del 94% en la mejora de la satisfacción de los pacientes, sino
que este objetivo se excedió, reduciendo la variabilidad del proceso como se muestra
en el gráfico de control siguiente dividido en etapas del proyecto:
Observation
Indi
vidu
al V
alue
2018161412108642
100
90
80
70
_X=97.81UCL=98.79LCL=96.82
BASELINE DMA IMPROVE
Observation
Mov
ing
Rang
e
2018161412108642
20
10
0__MR=0.37UCL=1.21LCL=0
BASELINE DMA IMPROVE
I-MR Chart of SatisfacciónFrom Jan 04 to Sep 05
Gráfico 4.1.4
Se puede observar en los valores individuales (gráfico superior) que durante las etapas
de Definición, Medición y Análisis, el proceso se mantuvo en el promedio del 86% de
satisfacción, pero una vez iniciada la implementación de la mejora en el mes de julio,
cii
los puntos llegan hasta un 97% de satisfacción. Desde luego que las mejoras no se
dieron inmediatamente, sino que empezaron a mostrarse a partir del monitoreo
semanal establecido después de junio. Los puntos mejorados mostrados corresponden
a la totalidad de los meses de julio, agosto y septiembre de 2005.
Otros aspectos de mejora en la medición resultaron en que el promedio de pacientes
entrevistados fue arriba del 50% contra un 35% que se tenía medido antes del
proyecto, siendo alrededor de 360 pacientes en promedio contra 600 pacientes
egresados mensualmente.
Bajo estos resultados favorables y bajo la premisa de que 3 puntos en control
mostraban estabilidad del proceso, se procedió a ejecutar la fase de control.
4.2 Fase de Control
En esta fase se abordará los métodos y procedimientos que el Centro de Salud utilizó
y validó para la sostenibilidad del beneficio logrado durante la fase de mejora. Algunos
de los elementos de esta fase son el sumario del plan de control desde el punto de
vista operacional, estructural y de sistemas, así como el método de control a utilizar y
monitorear, junto con toda la documentación propia del proyecto para efectos de
traslado al dueño o dueños del proceso.
4.2.1 Capacidad final de proceso
En la sección 4.1.4 se mostraron los resultados de la mejora, una vez que los cambios
se fueron realizando sobre el proceso, y al igual que la sección 3.3.4, se debe
corroborar la capacidad final del proceso para probar que existe un cambio positivo en
el proceso y que los objetivos del proyecto se cumplieron.
La capacidad final de proceso se mide sobre los 3 puntos de mejora (julio, agosto y
septiembre) comparados contra los límites de especificación acordados que
correspondieron a 88% de satisfacción para el límite inferior, 100% de satisfacción
para el límite superior y 94% como el objetivo del proyecto.
La gráfica de capacidad final se muestra a continuación:
ciii
98.896.995.093.191.289.387.4
LSL Target USLProcess Data
Sample N 3StDev(Within) 0.32801StDev(Overall) 0.25037
LSL 86.00000Target 94.00000USL 100.00000Sample Mean 97.80667
Potential (Within) Capability
CCpk 6.10Overall Capability
Pp 9.32PPL 15.72PPU 2.92Ppk
Cp
2.92Cpm 0.43
7.11CPL 12.00CPU 2.23Cpk 2.23
Observed PerformancePPM < LSL 0.00PPM > USL 0.00PPM Total 0.00
Exp. Within PerformancePPM < LSL 0.00PPM > USL 0.00PPM Total 0.00
Exp. Overall PerformancePPM < LSL 0.00PPM > USL 0.00PPM Total 0.00
WithinOverall
FINAL CAPABILITY OF SATISFACCIÓN
Gráfico 4.2.1.a
Como se puede observar en el cuadro superior izquierdo de la gráfica, el proceso tuvo
una media de satisfacción del 97.8% y una desviación estándar de apenas 0.29, por lo
que se ve un proceso arriba del objetivo del 94% y dentro de los límites de
especificación.
Los valores Cp y Cpk mayores a 1, mostrados en el cuadro de la derecha, indican que
el proceso ahora tiene la capacidad suficiente con prácticamente cero defectos, es
decir, el proceso no sólo se centró al objetivo, sino que redujo su variabilidad de una
manera drástica.
civ
Dado que también se estableció la medición de otras variables de salida como el
número de quejas, se muestra a continuación la gráfica de control de 4 meses previos:
Observation
Indi
vidu
al V
alue
54321
75
50
25
0
_X=44.8
UCL=83.36
LCL=6.24
Observation
Mov
ing
Rang
e
54321
45
30
15
0
__MR=14.5
UCL=47.38
LCL=0
I-MR Chart of QuejasFrom May to Sep 05
Gráfico 4.2.1.b
Donde se puede ver que el promedio de quejas mensuales asciende casi a 45, por lo
que se decidió abrir este hallazgo por áreas para determinar la oportunidad. En las
siguientes 3 gráficas de pareto se muestran las áreas con mayor número de
incidencias por mes:
Coun
t
Perc
ent
Area
Count32.1 21.4 17.9 17.9 3.6 3.6 3.6
Cum % 32.1 53.6
9
71.4 89.3 92.9 96.4 100.0
6 5 5 1 1 1Percent
Other
Alta Ho
spitala
ria
Admisió
n
Habitac
ión
Aliment
os
Manteni
miento
Enferm
ería
30
25
20
15
10
5
0
100
80
60
40
20
0
Pareto Chart of Area Julio 05
Gráfico 4.2.1.c
cv
Coun
t
Perc
ent
Area
Count34.6 23.1 19.2 7.7 7.7 3.8 3.8
Cum % 34.6 57.7
18
76.9 84.6 92.3 96.2 100.0
12 10 4 4 2 2Percent
Other
Alta Ho
spitala
ria
Enferm
ería
Admisió
n
Aliment
os
Habitac
ión
Manteni
miento
50
40
30
20
10
0
100
80
60
40
20
0
Pareto Chart of Area Agosto 05
Gráfico 4.2.1.d
Coun
t
Perc
ent
Area
Count32.6 15.2 13.0 10.9 10.9 8.7 8.7
Cum % 32.6 47.8
15
60.9 71.7 82.6 91.3 100.0
7 6 5 5 4 4Percent
Alta Ho
spitala
ria
Admisió
n
Habitac
ión
Enferm
ería
En gen
eral
Aliment
os
Manteni
miento
50
40
30
20
10
0
100
80
60
40
20
0
Pareto Chart of Area Septiembre 05
Gráfico 4.2.1.e
cvi
Donde se observa que mantenimiento, es el área con mayor número de incidencias apareciendo 2 meses
en primer lugar, alimentos pasó del tercero al segundo lugar en el último mes y enfermería descendió del
primero al cuarto lugar como datos más relevantes.
Uniendo estos hallazgos a los grupos de mejora y a la matriz de roles y responsabilidades establecida
para el personal, fue posible establecer métodos de control específicos que se mostrarán en la siguiente
sección.
Otros aspectos relevantes desprendidos de la sección 3.2.2 son los llamados contrabalances, que al
medirse, mostraron como la mejora en la satisfacción no afectó su comportamiento. En el caso del costo
directo hospitalario, medido en porcentaje sobre el costo total, no rebasó el 30% promedio que venía
mostrando como se ve en el gráfico de control siguiente:
Observation
Indi
vidu
al V
alue
2018161412108642
40
35
30
25
_X=30.27
UCL=35.86
LCL=24.68
BASELINE DMA IMPROVE
Observation
Mov
ing
Rang
e
2018161412108642
10
5
0
__MR=2.1
UCL=6.86
LCL=0
BASELINE DMA IMPROVE
1
11
I-MR Chart of Costo DirectoFrom Jan 04 to Sep 05
Gráfico 4.2.1.f
Y, en el caso de los costos por desperdicios, éstos descendieron de un promedio de
$18,000 pesos mensuales a $9,200 por las mejoras implementadas durante los
mismos meses de julio, agosto y septiembre de 2005 como se ve a continuación:
cvii
Observation
Indi
vidu
al V
alue
2018161412108642
75000
50000
25000
0
_X=9703UCL=17885
LCL=1521
BASELINE DMA IMPROVE
Observation
Mov
ing
Rang
e
2018161412108642
45000
30000
15000
0__MR=3077UCL=10052
LCL=0
BASELINE DMA IMPROVE
1
1
I-MR Chart of DesperdiciosFrom Jan 04 to Sep 05
Gráfico 4.2.1.g
Estas cantidades fueron validadas por el Director de Administración y el Gerente de
Finanzas del Centro de Salud, beneficio que, anualizado, representaba alrededor de $
200,000 pesos.
4.2.2 Plan de control de proceso
Finalmente, se estableció el plan de control de proceso a través de un formato como
se muestra en la página siguiente, que incluye:
Proceso y paso del proceso
Variable de salida o Y a monitorear
Variable de entrada o X a controlar
Especificaciones de proceso y valores de la capacidad final de proceso
Técnica de medición
Tamaño y frecuencia de la muestra
cviii
Método de control
Plan de reacción o de contingencia
Tipo de gráficos en que se va a medir
Dueño de proceso o control
cix
Plan de control de proceso final
P r o c e s s P r o c e s s S te p O u tp u t In p u t
P r o c e s s S p e c(L S L , U S L ,
T a r g e t )
C p , C p k / D a te
M e a s u r e m e n t T e c h n iq u e
S a m p le S iz e
S a m p le F r e q u e n c y
C o n t r o l M e t h o d R e a c t io n P la n P e r fo r m a n c e
C h a r ts O w n e r
P ro c e s o d e h o s p it a l iz a c ió n
E v a lu a r a l p a c ie n te
% S a t is f a c c ió n d e l p a c ie n te V a le d e c a r g o s 8 6 , 1 0 0 , 9 4 7 .1 1 , 2 .2 3 /
s e p 2 0 0 4 E s ta d o d e c u e n ta1 0 0 % d e
lo s p a c ie n te s
C a d a p a c ie n te
R e v is ió n d e J e fe d e
e n fe r m e r ía e n p a n ta l la
( s is te m a ) d u r a n te la
e s ta n c ia d e l p a c ie n te
R e v is ió n d e A n á lis is d e c u e n ta d e to d a s la s
c u e n ta s d e p a c ie n te s
I - M R G r á f ic a d e C o n t ro l
E n fe rm e r ía / A d m in is t ra t iv
o s d e s e rv ic io s
P ro c e s o d e h o s p it a l iz a c ió n A te n d e r
% S a t is f a c c ió n d e l p a c ie n te
A te n c ió n a p a c ie n te s 8 6 , 1 0 0 , 9 4 7 .1 1 , 2 .2 3 /
s e p 2 0 0 4E n c u e s ta in te rn a
(e s c r i ta )
1 0 6 2 / 5 7 .9 % d e l
to ta l d e p a c ie n te s
1 d e c a d a 2 p a ie n te s
C a d a p a c ie n te p r ó x im o a s a l ir
r e c ib e u n a e n c u e s ta e n s u
c u a r to p a ra lle n a r y e n tr e g a r
a E n fe rm e r ía y /o R e la c io n e s
P ú b lic a s
A le a to r io p o r S e g m e n ta ( 1 0 5 e n c u e s ta s p o r
m e s )
I - M R G r á f ic a d e C o n t ro l
R e la c io n e s P ú b lic a s
P ro c e s o d e h o s p it a l iz a c ió n R e g is t r a r
% S a t is f a c c ió n d e l p a c ie n te
C r e d e n c ia l / C a r ta d e
a u to r iz a c ió n8 6 , 1 0 0 , 9 4 7 .1 1 , 2 .2 3 /
s e p 2 0 0 4
T ie m p o d e e s p e ra a l c ie r re d e c u e n ta
h a s ta im p re s ió n d e l e s ta d o d e
c u e n ta
9 8 % d e lo s p a c ie n te s D ia r ia
D a r s e g u im ie n to a la
r e c u p e ra c ió n d e l d o c u m e n to
c o n á r e a s in v o lu c r a d a s
P a g o d e r e e m b o ls o
c o m o p a r t ic u la r
In v e n ta r io d e p a c ie n te s
a s e g u ra d o s
A d m is ió n / C o b ra n z a
P ro c e s o d e h o s p it a l iz a c ió n R e g is t r a r
% S a t is f a c c ió n d e l p a c ie n te
C r e d e n c ia l / C a r ta d e
a u to r iz a c ió n8 6 , 1 0 0 , 9 4 7 .1 1 , 2 .2 3 /
s e p 2 0 0 4
T ie m p o d e e s p e ra a l c ie r re d e c u e n ta
h a s ta im p re s ió n d e l e s ta d o d e
c u e n ta
9 8 % d e lo s p a c ie n te s D ia r ia
A g i liz a r la a u to r iz a c ió n d e la A s e g u ra d o r a
C o n ta c to d ir e c to y
f r e c u e n te c o n la a s e g u ra d o ra
In v e n ta r io d e p a c ie n te s
a s e g u ra d o sC o b ra n z a
P ro c e s o d e h o s p it a l iz a c ió n A te n d e r N o . d e q u e ja s Q u e ja < 5 0 Q u e ja s 4 4 .8 / S e p
2 0 0 4
E n tr e v is ta v e rb a l / E n c u e s ta in te rn a
(e s c r i ta )
1 0 6 2 / 5 7 .9 % d e l
to ta l d e p a c ie n te s
1 d e c a d a 2 p a ie n te s
D o c u m e n ta r y a v is o a la s
á r e a s in v o lu c r a d a s e n
e l p ro c e s o
I - M R G r á f ic a d e C o n t ro l
R e la c io n e s P ú b lic a s
P ro c e s o d e h o s p it a l iz a c ió n E g r e s a r D e s p e r d ic io O m is io n e s d e
c a rg o
R e d u c ir d e s p e r d ic io s
b a s e e n e 0 3 a m a r 0 4
$ 9 ,7 0 3 p r o m e d io
m e n s u a l v s $ 1 8 ,2 2 5
b a s e
C o n tr o l d e in v e n ta r io s
1 0 0 % in c id e n c ia s D ia r ia
R e v is ió n d e c o n s u m o s
q u ir ú r g ic o s p o r Q X . R e v is ió n d e
c o n s u m o s e n e n fe rm e r ía
R e v is ió n in te g r a l d e a n á lis is d e
c u e n ta
I - M R G r á f ic a d e C o n t ro l
A n á l is is d e c u e n ta s /
C o n t ro l d e In v e n ta r io s
P r o c e s s P r o c e s s S te p O u tp u t In p u t
P r o c e s s S p e c(L S L , U S L ,
T a r g e t )
C p , C p k / D a te
M e a s u r e m e n t T e c h n iq u e
S a m p le S iz e
S a m p le F r e q u e n c y
C o n t r o l M e t h o d R e a c t io n P la n P e r fo r m a n c e
C h a r ts O w n e r
P ro c e s o d e h o s p it a l iz a c ió n
E v a lu a r a l p a c ie n te
% S a t is f a c c ió n d e l p a c ie n te V a le d e c a r g o s 8 6 , 1 0 0 , 9 4 7 .1 1 , 2 .2 3 /
s e p 2 0 0 4 E s ta d o d e c u e n ta1 0 0 % d e
lo s p a c ie n te s
C a d a p a c ie n te
R e v is ió n d e J e fe d e
e n fe r m e r ía e n p a n ta l la
( s is te m a ) d u r a n te la
e s ta n c ia d e l p a c ie n te
R e v is ió n d e A n á lis is d e c u e n ta d e to d a s la s
c u e n ta s d e p a c ie n te s
I - M R G r á f ic a d e C o n t ro l
E n fe rm e r ía / A d m in is t ra t iv
o s d e s e rv ic io s
P ro c e s o d e h o s p it a l iz a c ió n A te n d e r
% S a t is f a c c ió n d e l p a c ie n te
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s e p 2 0 0 4E n c u e s ta in te rn a
(e s c r i ta )
1 0 6 2 / 5 7 .9 % d e l
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C a d a p a c ie n te p r ó x im o a s a l ir
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P ú b lic a s
A le a to r io p o r S e g m e n ta ( 1 0 5 e n c u e s ta s p o r
m e s )
I - M R G r á f ic a d e C o n t ro l
R e la c io n e s P ú b lic a s
P ro c e s o d e h o s p it a l iz a c ió n R e g is t r a r
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C r e d e n c ia l / C a r ta d e
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s e p 2 0 0 4
T ie m p o d e e s p e ra a l c ie r re d e c u e n ta
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T ie m p o d e e s p e ra a l c ie r re d e c u e n ta
h a s ta im p re s ió n d e l e s ta d o d e
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9 8 % d e lo s p a c ie n te s D ia r ia
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I - M R G r á f ic a d e C o n t ro l
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c a rg o
R e d u c ir d e s p e r d ic io s
b a s e e n e 0 3 a m a r 0 4
$ 9 ,7 0 3 p r o m e d io
m e n s u a l v s $ 1 8 ,2 2 5
b a s e
C o n tr o l d e in v e n ta r io s
1 0 0 % in c id e n c ia s D ia r ia
R e v is ió n d e c o n s u m o s
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c o n s u m o s e n e n fe rm e r ía
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c u e n ta
I - M R G r á f ic a d e C o n t ro l
A n á l is is d e c u e n ta s /
C o n t ro l d e In v e n ta r io s
Tabla 4.2.2
i
93
El objetivo de un plan de control es asegurar el que proceso consistentemente cumpla
con los requerimientos del cliente, así como proveer información predictiva de tal forma
que se puedan hacer ajustes previos a los defectos. Estas 2 definiciones pueden
representar la gran diferencia entre Seis Sigma y otros métodos de mejora continua.
Del plan de control se observa que cada variable crítica fue asignada a un dueño de
proceso definido que en base a la frecuencia de medición señalada, es responsable de
monitorear lo que está pasando con su proceso y de informar a la alta dirección y
equipo cualquier anomalía grave.
4.2.3 Aprendizajes del equipo
Finalizada la mejora y etapa de control, el proyecto fue presentado a la alta dirección
del Centro de Salud para mostrar los cambios y hallazgos hechos al proceso. La
sesión de cierre de proyecto tuvo lugar en las instalaciones del hospital el pasado 7 de
octubre, donde se firmó un documento simbólico de que el beneficio era tangible para
la institución.
Lo más relevante, posiblemente del proyecto, es los aprendizajes que el equipo
compartió con la alta dirección y que, al final del día, simbolizan la cultura del cambio
organizacional que una iniciativa de esta envergadura, bien apoyada desde arriba,
puede traer a cualquier tipo de organización.
Sus aprendizajes y comentarios fueron:
Interacción y participación del área operativa con los objetivos del Hospital y
Corporativos.
Alta integración de los equipos de trabajo / entendimiento de la responsabilidad
de los puestos y funciones de trabajo.
Mejora en la comunicación e interacción interna entre colaboradores y de
supervisor a empleado.
Satisfacción interna.
Detección oportuna de mejoras hacia el paciente.
Utilización de una herramienta aplicable a cualquier problema de trabajo y
personal.
ii
La importancia de la medición de los datos para la obtención de resultados
tangibles.
iii
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. La implementación de una iniciativa de mejora continua a cualquier proceso de
negocio ya establecido suele crear controversia por las opiniones encontradas
entre los diferentes actores, ya sea por su profundo conocimiento acerca de, o
por su visión de la realidad, que no necesariamente, corresponde a una
objetividad fundamentada. Dentro de este estudio de caso, el adentramos en
un mundo casi desconocido en cuanto a su complejidad de operación y,
sobretodo referente a un tema tan delicado como la salud y bienestar de la
persona, presentó, al inicio, una desconfianza hacia la propuesta de buscar
mejorar algo, y luego, cierta resistencia a creer que había mucho que mejorar y
que lo más crítico para el proceso y para la organización era muy evidente para
los pacientes.
2. Las decisiones organizacionales, normalmente giran en torno a la experiencia
de los individuos o a su antigüedad en un puesto de trabajo. Los pequeños
feudos al interior de las organizaciones, sean del giro que sean, son inevitables.
Sin embargo, hechos y datos duros de información siempre serán la manera de
romper paradigmas o suposiciones en la búsqueda de dirigirse hacia la meta
final. Bien se dice que todo lo que se puede medir, se puede mejorar. Aunado a
esto, el trabajo en equipo y establecimiento de roles y responsabilidades claros
es la mejor manera de sentar las bases de un desempeño individual y colectivo
sincronizado y eficiente.
3. ¿Quién dijo que un problema práctico no podía volverse un problema
estadístico al que, encontrada una solución estadística, pudiera volverse una
solución práctica?, Seis sigma no es la solución a los problemas en sí misma,
pero provee la visión y el método para acercarnos a nuestras metas de manera
tangible y estructurada. La ejecución de cualquier proyecto de mejora bajo la
metodología Seis Sigma, requiere entendimiento y compromiso de la alta
dirección, además de un equipo de trabajo experimentado en el proceso a
mejorar y dispuesto a la colaboración objetiva. La recomendación esencial en
este tipo de proyectos es mantener un ritmo de trabajo constante y un objetivo
de ejecución de entre 3 y 6 meses, además de mantener informada a la
iv
dirección respecto a los hallazgos, dificultades y propuestas de mejora en cada
etapa de la metodología. Cualquier proyecto con una ejecución mayor a 6
meses podría tener como causales una mala definición o un alcance muy
amplio lo que termina regularmente en frustración para los equipos de trabajo.
4. En la problemática específica del Centro de Salud, se pudo verificar que, a
pesar de no haber hallado significancia estadística en la mayoría de las
variables críticas identificadas por el equipo durante las etapas de medición y
análisis en el capítulo 3, finalmente, durante el rediseño del proceso en el
capítulo 4, volvieron a revelarse como desconecciones y, entonces, lo que se
puede inducir es que la recolección de datos de muestreo para aplicación de
pruebas de hipótesis pudo haber incluido algunas otras consideraciones en su
contexto de medición para obtener modelos de representación estadística más
precisos y objetivos. En este caso, la falta de apoyo de algunos directivos en
ciertos momentos del proyecto y la premura por no detener la ejecución, fueron
la causa de tener que hacer una recolección de datos más orientada a la
práctica y disponibilidad.
5. El establecimiento de un plan de control y monitoreo constante del proceso
mejorado bajo la asignación directa de responsables e involucramiento de la
alta dirección debe ser la parte fundamental para asegurar un proceso
sostenible en el tiempo y la posibilidad de buscar otras áreas de mejora y
oportunidad.
6. Los miembros del equipo de trabajo plantearon a la alta dirección la necesidad
de automatizar procesos como el proceso de análisis de los resultados de la
encuesta de satisfacción que hoy en día toma mucho tiempo del área de
relaciones públicas para cuantificar el nivel de satisfacción. Esta conclusión y
recomendación es muy común en procesos de tipo transaccional donde lo que
se busca es llevar el proceso al mejor estado posible de operación haciendo
uso de sistemas computarizados y herramientas de registro automático.
v
7. Por último, es claro que existen oportunidades de replicación de la metodología
seguida para otras áreas operativas del Centro de Salud como urgencias,
terapias, cirugía, incidencias médicas, además de la lista de 27 proyectos
potenciales descrita en el capítulo 3, donde es tangible medir procesos. Esto
reafirma que Seis Sigma se convierte en una iniciativa de calidad metódica
alineada a las estrategias y prioridades del negocio, aunque, cabe aclarar que
no todos los proyectos necesariamente podrían seguir la ruta exacta del caso
de estudio, algunos podrían requerir sólo una ejecución de mejora más rápida y
específica; más sin en cambio, el uso de herramientas estadísticas y de calidad
ayuda a encontrar causas raíz de manera más efectiva y a plantear mejores
escenarios de implementación.
vi
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Términos médicos y hospitalarios
Imaginología - Es un estudio médico de imagen que emplea sistemas de computación sofisticados, en donde la fuente primaria para la formación de imagen es la radiación. En la actualidad, la tomografía es una de las herramientas más poderosas para el diagnóstico por imagen. Su excelente resolución y alta definición, permite el estudio de una infinidad de enfermedades.
Ginecobstetricia – es una parte de la medicina especializada en atender el periodo de transición entre la vida reproductiva y la no reproductiva de la mujer, conocido como climaterio, que puede provocarle una serie de trastornos ocasionados por la alteración hormonal.
Hemodinamia - Es una de las ramas de la cardiología que se especializa en el estudio del movimiento o dinámica de la sangre dentro de los vasos sanguíneos de las arterias y venas del organismo.
Cirugía Ambulatoria – llamada también cirugía de mínima invasión, que hace de los procedimientos quirúrgicos, eventos menos traumáticos y con una recuperación más rápida. Mundialmente, la cirugía ambulatoria representa en los últimos años, de un 10% a un 15% de toda la cirugía, hasta incluso el 40% en países avanzados.
Patología – parte de la medicina que estudia las enfermedades o conjunto de síntomas de una enfermedad.
Pediatría – Rama de la medicina que se ocupa de la salud y enfermedades de los niños.
Clínica de Diagnóstico – área especializada en proporcionar una revisión médica completa con procedimientos de tecnología diagnóstica, que permiten una detección temprana de enfermedades como el cáncer, enfermedad coronaria, SIDA o diabetes entre otras, que pueden ser modificadas y tratadas si son detectadas de manera oportuna.
Medicina Nuclear – Es un método de diagnóstico por imágenes, por medio del cual se estudia el funcionamiento de los órganos del cuerpo humano. Al realizar la prueba, se utiliza una pequeña dosis de material radioactivo para obtener las imágenes. A las imágenes que obtenemos se les llaman gammagrafias o centellografias.
Epilepsia – se define como un padecimiento crónico que se caracteriza por tener crisis repetitivas, desencadenadas por una actividad anormal de las neuronas. Esa actividad de las neuronas se realiza de manera súbita y produce manifestaciones que pueden ser convulsivas o no convulsivas.
Medicina Transfusional – servicio que consiste en la donación de familiares y amigos del paciente, quienes proveen la sangre necesaria para cubrir las necesidades de sus pacientes.
Hemodiálisis – Los riñones son dos órganos situados en la cavidad abdominal a los lados de la columna vertebral, y se encargan de controlar la cantidad de líquido de nuestro organismo por medio de la excreción de orina, así como la eliminación de sustancias tóxicas derivadas del
vii
metabolismo del organismo o bien de los productos finales de la dieta, en otras palabras funciona a manera de filtro purificador de la sangre. Para llevar a cabo la hemodiálisis se utiliza una máquina de diálisis y un filtro especial, denominado riñón artificial o dializador, con el objetivo de limpiar la sangre.
Neurofisiología – Fisiología del sistema nervioso.
Litotricia - La litotricia es una técnica, no invasiva, que se utiliza para destruir los cálculos que se forman en riñón, vejiga, uréteres, vesícula biliar.
Endourología - Es un procedimiento quirúrgico endoscópico sofisticado que se utiliza cuando los cálculos se encuentran en la parte baja del uréter. Se introduce un aparato llamado ureteroscopio, a través del tracto urinario, hasta localizar la piedra (cálculo). Posteriormente se introduce un filamento que genera descargas eléctricas o por rayo láser, las cuales destruyen el cálculo.
Términos Seis Sigma y estadísticos
Cinturón Verde - Tiene un rol similar en función a un Cinturón Negro, pero su entrenamiento y el ámbito de su proyecto son reducidos. En muchas ocasiones proporciona apoyo a los proyectos del Cinturón Negro.
Campeón de proyecto - Líder con el nivel más alto en el negocio que facilita el liderazgo, la implementación, y el desarrollo de las estrategias de mejora de Seis Sigma.
Cinturón Negro - Líder de Equipo de un Proyecto de Mejora de procesos, que es entrenado y certificado en la metodología y herramientas Seis Sigma. Es responsable de la ejecución del proyecto. El Proyecto frecuentemente es definido a través del áreas funcionales o responsabilidades y requieren uso de herramientas estadísticas y de calidad avanzadas.
Cinturón Maestro Negro - Persona experta en las técnicas de Seis Sigma y en implementación de proyectos de mejora. Juega un papel clave en el entrenamiento y mentoría de Cinturones Negros y Verdes, así como en el despliegue de la iniciativa de calidad en una organización.
Cliente - Personas o equipo que recibe productos o servicios de tí como proveedor.
Defecto - Alguna característica desviada o fuera de los requerimientos del cliente.
Defecto por millón - Métrico de calidad frecuentemente usado en el proceso Seis Sigma que es calculado por el número de defectos observados, dividido entre el número de oportunidades por defectos comparado con 1 millón de unidades.
Costo de la pobre calidad -Costo asociado a proveer productos o servicios de baja o pobre calidad. El costo de no sacar productos de primera calidad a la primera vez.
Minitab - Paquete de software estadístico que opera en ambiente Windows y es el paquete estadístico principal usado por compañías bajo el enfoque Seis Sigma.
Histograma - Despliegue vertical de una distribución de población en términos de frecuencias.
Distribución normal - Función continua, y simétrica caracterizada por una curva de campana.
Probabilidad - La oportunidad de que un evento se dé, o una condición ocurra por pura casualidad.
viii
Proceso - Método en el que algo es manufacturado o dado por servicio.
Mapeo de proceso – Una fotografía secuencial paso por paso de un proceso mostrando sus entradas, salidas, puntos de decisión, operaciones de retrabajo y puntos de inspección, así como funciones que participan en él.
X - Variable del proceso de entrada incluyendo variables del proceso.
Y - Variable del proceso de salida, donde Y = F(X).
Sistemas de medición - Referente a evaluar un continuo o discreto sistema de medición con la intención de descubrir qué tan “buenos” o “malos” son los sistemas de medición.
% R & R - Medición del % de calibración de repetibilidad y reproducibilidad.
Estudio de repetibilidad - Una medida de la variación observada cuando un operador usa un instrumento para medir un grupo al azar (pero identificable) de partes en base repetitiva.
Estudio de reproducibilidad -Medida de la variación promedio observada entre operaciones cuando muchos operarios usan el mismo instrumento, para medir un grupo ordenado al azar (pero identificable) de partes en base repetitiva.
Índices de Capacidad - Cálculo Matemático usado para comparar variación del proceso con la especificación. Ejemplos: Cp, Cpk.
Cp - Indice de la Capacidad del Proceso en un proceso centrado.
Cpk - Indice de la Capacidad del Proceso en un proceso no centrado.
Especificaciones de control - Requerimientos del cliente para un proceso bajo estudio o en operación de rutina.
Análisis de múltiples variables - Método pasivo de recolección de datos, usado para demostrar la variación dentro de las partes, máquinas o procesos entre máquinas o partes de procesos.
ANOVA - Análisis de Varianza
Diseño de experimentos -Método formal, proactivo, de experimentar con las entradas o X´s y las salidas o Y´s. Involucra conceptos así como factores, niveles, puntos centrales, bloqueos y replicaciones.
Plan de control - Documento de control de procesos, que enlista los elementos requeridos para controlar variaciones en un proceso, en operación de rutina o estudiada.
ix
FUENTES DE CONSULTA
Libros
Gómez, Octavio / Puentes, Esteban / Martínez, Tania / Lozano, RafaelSALUD MÉXICO 2004 – Información para la rendición de cuentasSecretaría de Salud – Subsecretaría de Innovación y CalidadSegunda edición 2005
Hoerl Roger / Snee, Ronald D.STATISTICAL THINKING – IMPROVING BUSINESS PERFORMANCEDuxbury – Thomson LearningEstados Unidos 2002
Gibson, RowanRETHINKING THE FUTURE, RETHINKING BUSINESS, PRINCIPLES, COMPETITION, CONTROL AND COMPLEXITY, LEADERSHIP, MARKETS AND THE WORLDNicholas Brealey Publishing Ltd.Londres 1997
Stanton, Etzel & WalkerFUNDAMENTOS DE MARKETINGUndécima ediciónEditorial McGraw-HillMéxico D.F. 2000
Kotler & ArmstrongDIRECCIÓN DE LA MERCADOTECNIA6ª ediciónEditorial Prentice Hall HispanoamericanaMéxico 1996
Aburto, ManuelADMINISTRACIÓN POR CALIDADEditorial CECSAMéxico 1992
Ishikawa, Kaoru¿QUÉ ES EL CONTROL TOTAL DE CALIDAD? La modalidad JaponesaEditorial NormaVersión en españolColombia 1988
Tennant, GeoffSIX SIGMA – Control estadístico del proceso y Administración total de la calidad en manufactura y serviciosPanorama editorial
x
México 2002
Escalante, EdgardoSEIS-SIGMA – Metodología y técnicasEditorial LimusaMéxico 2004
Lowenthal, Jeffrey N.DEFINING & ANALYSING A BUSINESS PROCESSA Six Sigma pocket guideASQ Quality pressEstados Unidos 2005
Lamprecht, JamesEL SIX SIGMA DESMITIFICADOPanorama editorialMéxico 2004
Welch, JackHABLANDO CLAROLas memorias del ejecutivo del sigloVergara EditorEspaña 2002
Ackoff, RussellREDISEÑANDO EL FUTUROEditorial LimusaMéxico 2000
Deming, EdwardsCALIDAD, PRODUCTIVIDAD Y COMPETITIVIDAD La salida de la crisisEdiciones Díaz de Santos, S.A.México 1989
Internet – sitios visitados y consultados
www.salud.gob.mx - Sitio oficial de la Secretaría de Salubridad y Asistencia del gobierno mexicano
www.imss.gob.mx - Sitio oficial del Instituto del Seguro Social
www.issste.gob.mx - Sitio oficial del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado
www.mediks.com/gass/ - Sitio oficial de Grupo Angeles Servicios de Salud
www.6-sigma.com - Sitio oficial de la Academia Seis Sigma
www.asq.org - Sitio oficial de la American Society of Quality
xi