adenopatias infecciosas
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MCPA Pacheco Covarrubias DanielArticulo de Revisión. Infectología Universidad de Guadalajara
LINFADENOPATIAS DE ORIGEN INFECCIOSO
DEFINICION
Adenopatía, adenomegalia o linfadenomegalia son términos que denotan el
aumento de tamaño o consistencia de los ganglios linfáticos.
Se le llama adenopatía generalizada cuando la afectación se encuentra
simultáneamente en al menos dos cadenas ganglionares no continuas; y
adenopatía localizada cuando afecta a una cadena o más, siendo estas
contiguas. (1)
ANATOMIA
Los ganglios linfáticos son estructuras en forma de frijol o arriñonada, el cuerpo
humano tiene aproximadamente 600 ganglios linfáticos, miden de 2 a 10 mm
de diámetro, a excepción de los inguinales que normalmente miden de 0.5 a 2
cm, sin embargo, diámetros mayores no necesariamente indican patología,
debe hacerse una anamnesis y una exploración física exhaustiva para
determinarlo, o en algunos casos recurrir a estudios complementarios. En la
clínica tiene gran validez la exploración comparativa de las cadenas
ganglionares con las del lado contrario. (1)
Internamente está dividida su estructura en tres regiones concéntricas. A)
Corteza: contiene linfocitos, principalmente B, macrófagos y células dendríticas
organizadas en folículos primarios que al responder ante un antígeno forman
folículos secundarios. B) Paracorteza: predominan linfocitos T y células
dendríticas que han migrado de otros tejidos hacia el ganglio para la
presentación de antígenos mediante MHC II. C) Medula: constituida por células
plasmáticas activadas una vez se ha montado la respuesta inmune. Todos los
elementos anteriores están soportados por un estroma y cubiertos por una
capsula. (2)
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En la respuesta inmune se produce un aumento de hasta veinticinco veces en
el flujo de sangre y linfa al ganglio linfático, con acumulación de células
activadas, y el ganglio puede multiplicar por quince su volumen normal.
Después de un episodio de hiperplasia funcional el componente celular vuelve
a su estado original, pero no siempre ocurre lo mismo con el estroma, lo que
permite que el ganglio sea palpable incluso en condiciones de reposo funcional.
(2)
Debe conocerse la distribución de ganglios linfáticos y los lugares que estos
drenan, pues de esta manera se puede hacer un enfoque más preciso de la
patología que se presenta. Los grupos ganglionares de importancia clínica son
los siguientes:
Sistema Linfático Superficial
1. Ganglios suboccipitales: entre protuberancia occipital externa y apófisis
mastoides. Drenaje linfático de la cabeza. Síntomas: cefalea.
2. Ganglios posauriculares: a nivel de inserción del esternocleidomastoideo
en apófisis mastoides por detrás de la oreja. Drenan el conducto auditivo
externo, dorso de oreja y cuero cabelludo temporal. Síntomas: hipersensibilidad
mastoidea.
3. Ganglios preauriculares: ubicados frente al trago de la oreja. Drenan
párpados, conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja.
4. Ganglios cervicales: Son los mas comúnmente afectados. Se dividen en
grupos:
submentonianos: bajo el mentón en línea media. Drenan labios
inferiores, suelo boca, lengua y piel mejilla.
submandibulares: debajo de la mandíbula cerca del arco de la
misma.
yugulares superiores: en el borde anterior del
esternocleidomastoideo, desde el ángulo maxilar hasta clavícula.
Drenan lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y parótida.
yugulares medios: entre el bulbo carotideo inferior y músculos
hioideos.
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yugulares inferiores: entre músculo omohioideo inferior y clavícula.
Drenan cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores,
axilares, piel brazos y de la superficie del tórax.
posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del
esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared
torácica y mama.
5. Ganglios axilares: centrales, laterales y subescapulares. Drenan
extremidades superiores, pared torácica y mamas.
6. Ganglios epitrocleares: a 3 cms del epicóndilo humeral, entre m. bíceps y
tríceps. Drenan la superficie cubital del antebrazo.
7. Ganglios inguinales: se dividen en
ganglios del grupo oblicuo: situados a lo largo del ligamento de Poupart.
Drenan linfa de genitales externos y zona superficial de miembros
inferiores.
Ganglios del grupo longitudinal: a lo largo de los vasos sanguíneos.
Drenan la parte baja de la pared abdominal anterior, pene, escroto,
vulva, vagina, perineo, región glútea y parte baja conducto anal.
8. Ganglios poplíteos: parte posterior pierna y de la rodilla, rodean arterias y
venas y ayudan a recoger linfa de las piernas y pies.
Sistema Linfático Profundo
a. Ganglios mediastínicos
b. Ganglios abdominales, retroperitoneales y pélvicos. (3,4)
EPIDEMIOLOGIA
No se tiene ningún estudio dedicado a conocer de manera comparativa la
aparición de adenopatías en enfermedades infecciosas.
Algunos datos que si se han determinado es que las de etiología infecciosa son
las más frecuentes de otras etiologías, destacando las adenopatías agudas
localizadas cervicales atribuidas a faringoamigdalitis virales y bacterianas. (5)
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ETIOLOGIA
Ya que este articulo de revisión está centrado únicamente en las
linfadenopatías de origen infeccioso, solo se mencionarán de manera breve y
general otras causas, pues tienen importancia en el diagnostico diferencial.
El aumento del tamaño de un ganglio linfático puede ser debido a:
- Proliferación de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno
- Infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los
ganglios linfáticos
- Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos.
- Infiltración de células malignas metastásicas.
- Infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de
depósito de lípidos.
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS LINFADENOPATIAS
LINFADENOPATIAS INFECCIOSAS (3,5,7)
1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Virus:
Síndromes mononucleósicos (Epstein-Bar, Citomegalovirus,
Adenovirus)
Hepatitis (VHB)
Herpes simplex, Herpes-6, Varicela zoster
Rubeola
Gripe (Rinovirus, Adenovirus)
Sarampión
VIH
Queratoconjuntivitis
Vacunas recientes
Bacterias:
Faringoamigdalitis (estreptococicas y estafilocócicas)
Brucelosis
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Enf. arañazo de gato
Tularemia
Salmonelosis
Peste
Chancroide
Tuberculosis (M. tuberculosis, leprae y atípicas)
Sífilis primaria y secundaria
Difteria
Ricketssias: tifus de matorrales y pustulosa
Clamydeas: linfogranuloma venéreo, tracoma
Parasitarias:
Toxoplasmosis
Tripanosomiasis
Leishmaniasis
Filariasis
Fúngicas
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Criptococosis
2. ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS.
3. ENFERMEDADES MALIGNAS.
4. ENFERMEDADES ENDOCRINAS.
5. ENFERMEDADES DE DEPÓSITO.
6. OTRAS ENFERMEDADES DIVERSAS Y DE CAUSA DESCONOCIDA.
7. FARMACOS Y DROGAS.
Alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cefalosporinas, fenitoína,
penicilina, primidona, pirimetamina, quinidina,
sulfonamidas, sulindaco.
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Tabla 0. Evaluación de causas sugestivas de adenopatía infecciosa. (1)
Trastorno Manifestaciones Clínicas
Diagnóstico Tratamiento
Mononucleosis Fatiga, malestar general, fiebre, adenopatías cervicales: posauriculares y subocciopitales. Puede aparecer un exantema si se trata con amino penicilinas.
Clínico. Sintomático. (14)
Virus del Epstein-Bar* Signos y síntomas de mononucleosis. Esplenomegalia en 40% de pacientes.
Monospot, IgM EA o VCA.
Sintomático. (14)
Toxoplasmosis* 80 a 90% de los infectados son asintomáticos. Linfadenopatia cervical o supraclavicular, indoloros, móviles, no supurativos ni inflamatorios, < 1cm. (Ganglio de Piringer-Kuchinka).
Anticuerpo IgM toxoplasma.Cultivo.
Pirimetamina 200 mg en dosis de impregnación, luego 50 a 75 mg (1mg/kg) VO una vez al día + Sulfadiazina 1 a 1.5 g VO cuatro veces al día + acido folínico 10-20 mg VO una vez al día. Durante 4 semanas. (14)
Cytomegalovirus* Síntomas leves. Pueden presentar hepatitis. Pueden ser linfadenopatías localizadas cervicales hasta generalizadas.
IgM CMV anticuerpo, cultivo viral de orina o sangre.
Sintomático. (14)
VIH en estadios iniciales* Síndrome gripal y rash. RT-PCR, Western Blood, ELISA.
Terapia Antirretroviral.
Enfermedad por arañazo de gato
Fiebre en un tercio de los pacientes; adenopatía cervical o axilar.
Biopsia. Eritromicina 2g IV c/24h durante 15-21 días. (14)
Faringitis relacionada a Estreptococcus del grupo A
Fiebre, exudado faríngeo, adenopatía cervical, erisipela, impétigo.
Cultivo de exudado faríngeo.
Penicilina G benzatínica 1.2 millones de unidades IM en una sola dosis.(14)
Tuberculosis* Escrófula, adenopatía cervical indolora, febrícula vespertina, pérdida de peso, de curso crónico.
Prueba cutánea Mantoux, biopsia.
Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina.(14)
Sífilis secundaria* Rash. RPR (Reagina Plasmática Rápida).
Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM dosis única. (11)
Virus de Hepatitis B* Fiebre, nausea, emesis, ictericia.
Detección de HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc.
Inhibidores de transcriptasa reversa.
Linfogranuloma venéreo Adenopatía inguinal, PCR (major omp-1 Doxiciclina 100 mg
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(Clamydia tracomatis) sensibles y apelmazados.Proctocolitis, hematoquezia, ulcera genital.
gene), serología (complement fixation test), cultivo en Cicloheximida.
dos veces al día VO durante 21 días ó Eritromicina 500 mg cuatro veces al día VO durante 21 días. (10)
Chancroide(Haemophilus ducreyi)
Ulcera dolorosa, adenopatías inguinales dolorosas.
Cultivo. Dosis única:Azitromicina 1g VO ó Ceftriaxona 250 mg IM.Dosis múltiple:Eritromicina 500 mg VO 4 veces al día durante 7 días; ó Ciprofloxacino 500 mg VO 2 veces al día durante 3 días. (14)
Enfermedad de Lyme* Rash, arteritis. IgM serología. Doxiciclina 100 mg dos veces al día VO; ó Amoxicilina 500 mg tres veces al día VO. (14)
Sarampión* Fiebre, conjuntivitis, rash, tos.
Serológico. Sintomático (Paracetamol). (14)
Rubeola* Rash. Serológico. Sintomático (Paracetamol). (14)
Tularemia* Fiebre, ulcera en el lugar de inoculación.
Cultivo de sangre, serología.
Estreptomicina 7.5 mg/kg IM cada 12 h por 7 – 14 días. (8)
Brucelosis* Fiebre, sudoraciones, malestar general.
Cultivo, serología. Doxiciclina 200 mg/día VO durante 6 semanas + Rifampicina 600 mg/día VO durante 6 semanas. (9)
Peste (Yersinia pestis) Febrícula, cefalea, escalofríos, adenopatías cervicales sensibles y dolorosas.
Cultivo de sangre, exudados o aspirados de ganglios en medios con desoxicolato como XLD o MC. Serología.
Estreptomicina 1 g cada 12 h IV. (14)
Fiebre tifoidea* Fiebre, escalofríos, cefalea, calambres abdominales.
Cultivo de sangre, serología.
Ciprofloxacino 750 mg VO cada 12 h durante 5-7 días. Extenderlo por 10 – 14 días en infección grave. (14)
*Causas de linfadenopatia generalizada.
DIAGNOSTICO
En la mayoría de los pacientes el diagnostico puede establecerse un
diagnostico con una historia clínica y exploración física detallada.
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Historia
Es importante recabar la siguiente información, pues los siguientes datos
clínicos darán mayor certeza al diagnostico. (1, 5)
o Identificar signos y síntomas clínicos que orienten a una etiología
infecciosa o maligna. Las infecciosas se asocian más comúnmente con
tos, faringitis, infecciones odontogénicas, aftas orales.
o Exposición a factores de riesgo ej. Contacto con gatos, para sospechar
de enfermedad por arañazo de gato; consumo de carne mal cocida, que
sugiere una posible toxoplasmosis o tularemia; contacto con personas
enfermas; ingesta de leche no pasteurizada orientando al diagnostico de
brucelosis, Mycobacterium bovis; en la Tabla 1 se enlistan factores de
riesgo y su frecuente asociación etiológica.
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Tabla extraida de Ferrer, R. Lymphadenopathy: Differential diagnosis and evaluation. Am Fam
Physician 1998; 58:1313.
o Los síntomas constitucionales como fiebre, sudoraciones nocturnas,
pérdida de peso, orientando hacia el diagnostico de tuberculosis, linfoma
u otra enfermedad maligna. Frecuentemente los pacientes que solo se
presenta fiebre acompañada de linfadenopatia sin síntomas
constitutivos, sugieren una etiología infecciosa.
o Uso de medicamentos que puedan causar linfadenopatia. Ver listado en
el apartado de etiologías.
o Viajes recientes, dando más atención aquellos realizados al extranjero,
ya que puede extender el diagnostico diferencial a patologías que no
ocurren de manera local.
o Duración. Tiene poco valor para discriminar las causas infecciosas de
otras etiologías, aunque la mayoría de las causas infecciosas tienen una
duración menor a 2 semanas. Las tumoraciones de larga duración
(mayores a 2 semanas) sugieren etiología infecciosa, tumoral,
autoinmune o farmacológica.
o Historia de enfermedades recurrentes.
Exploración Física
Debe prestarse notable atención en los siguientes aspectos: (1,5)
Localización. Adenopatías localizadas sugieren causas regionales y
debe estudiarse minuciosamente el área de drenaje de dicha cadena
ganglionar afectada. Las adenopatías supraclaviculares o en la región
baja del cuello se asocian con un riesgo alto de cáncer en la infancia,
hasta de un 75%. La localización más frecuente de adenopatías locales
es cervical, asociada a viriasis respiratorias. La causa más frecuente de
linfadenomegalia generalizada son las infecciones víricas de Epstein-
Bar, citomegalovirus, adenovirus, virus de varicela-zoster, virus del
herpes humano 6, VIH.
Tamaño. Como se ha mencionado antes en el apartado de anatomía,
debe sospecharse de un ganglio anormal cuando este mida más de 1
cm, sin embargo, como ya se menciono, ganglios mayores de este
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rango no deben siempre interpretarse como una anormalidad; por lo cual
debe hacerse una exploración comparativa de las cadenas ganglionares.
En una serie de 457 pacientes se encontró que las lesiones menores de
1 cm fueron siempre de etiología benigna, y el 85% de las lesiones
malignas fueron mayores a 3 cm. En algunas ocasiones se utiliza el
término “shotty” para describir pequeñas y múltiples nodulaciones, pero
estas no tienen un significado diagnostico particular.
Presencia de lesiones cutáneas que sugieran infección por estafilococo
o estreptococo, virus del herpes simple, enfermedad por araño de gato,
tularemia.
Dolor. Es causado por el crecimiento veloz de la estructura y suele estar
asociado a una etiología infecciosa, en cambio las malignas mayormente
son indoloras.
Consistencia. Las linfadenomegalias infecciosas usualmente cursan con
características firmes a blandas, compresibles y móviles, contrariamente
a lo que frecuentemente ocurre en lesiones malignas. Los ganglios que
evolucionan a la fluctuación en el curso de semanas o meses sin
inflamación ni dolor son sugestivos de infección por micobacterias o
enfermedad por arañazo de gato.
Si la patología es muy inespecífica se abordara acorde a la edad del paciente,
la localización de las adenopatías y de signos inflamatorios.
En las adenopatías localizadas, si no hay sospecha de procesos graves como
tumores o enfermedades sistémicas, una actitud razonable puede ser la
observación durante un periodo de 3 a 4 semanas. (1)
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La tabla anterior fue extraida de la referencia 5.
Pruebas complementarias
Suelen utilizarse para confirmar el diagnostico clínico (Ver tabla 0).
Si no hay una causa aparente, la sospecha etiológica dependerá de la
localización de la adenopatía y los antecedentes del paciente; puede
procederse a realizar las siguientes pruebas si la adenopatía es generalizada:
biometría hemática y una radiografía de tórax. Si estos no son sugestivos de un
diagnostico otras pruebas a considerar son la intradermorreacción de Mantoux,
serología para VIH, RPR (Reagina Plasmática Rápida), Anticuerpo Anti
Nucleares; Si con ello no se logra orientar el diagnostico puede realizarse
biopsia. (1)
Las adenopatías localizadas de diagnostico no sugestivo suelen ser
observadas de 3 a 4 semanas, tiempo necesario casi siempre para que otras
manifestaciones concomitantes aparezcan y orienten el diagnostico. Si al cabo
de este tiempo de observación el diagnostico es incierto, se procede de manera
similar a las adenopatías generalizadas de diagnostico incierto. (1)
La biopsia estará indicada cuando se cumpla alguno de los siguientes criterios
(5):
Tamaño del ganglio mayor a 3 cm.
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Localización supraclavicular.
Consistencia dura o parecida a la goma.
Adhesión a piel o planos profundos.
Pérdida de peso.
Fiebre de más de una semana de duración.
Citopenias en la biometría hemática.
Aumento de la deshidrogenasa láctica (LDH) o el acido úrico.
Alteraciones en la radiografía de tórax.
Adenopatías generalizadas sin etiología clara.
ADENOPATIAS Y VIH
Las linfadenopatías son muy comunes en los pacientes infectados con VIH y
pueden manifestarse en cualquier etapa de la enfermedad, mas comúnmente
aparecen durante la segunda semana de la infección aguda sintomatica. Puden
ser la primer indicación de un serio proceso local o sistémica propio de la
infección por VIH o consecutivos a otra enfermedad relacionada a patógenos
oportunistas o procesos malignos. (13)
La linfadenopatia propia de la infección por VIH suele ser de manifestación muy
variable, más frecuentemente inicia en las cadenas axilares, cervical y
suboccipiatal; puede resolverse o persistir por meses o años. Suelen
encontrarse ganglios de 2 cm de longitud, en 2 cadenas no contiguas, es decir
una linfadenopatia generalizada, como ya se menciono, y persistir por más de 3
meses, son indoloros. Si la evaluación apropiada no revela otra causa se hace
el diagnostico de Linfadenopatia Generalizada Persistente (LGP). Debe
monitorizarse la localización, cadenas afectadas y tamaño en cada evaluación
de los pacientes con LGP, que al principio puede mantenerse estable y en
estadios avanzados de la infección por VIH, donde hay inmunodeficiencia,
involuciona rápidamente, fenómeno relacionado a mal pronóstico y una
marcada inmunodeficiencia clínica. (13)
70% de los infectados con VIH comienzan tales adenopatías en cabeza y
cuello.
Además de las adenopatías propias de la infección por VIH, destacan por su
frecuencia las adenopatías consecuentes a las siguientes condiciones (12):
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Neumonía por P. carinii.
Candidiasis esofágica.
Sarcoma de Kaposi.
Tuberculosis
Infección diseminada por M. avium.
Enfermedad por Citomegalovirus.
Toxoplasmosis.
Linfoma inmunoblástico.
Cryptosporidiosis.
Histoplasmosis diseminada.
Enfermedad crónica por herpes simplex.
TRATAMIENTO
Debe enfocarse a la patología de base. Ver tabla 0.
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REFERENCIAS
1. Ferrer, R. Lymphadenopathy: Differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;
58:1313.
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12. Jones, JL, Hanson, DL, Dworkin, MS, et al. Surveillance for AIDS-defining opportunistic illnesses,
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