Evaluacin del paciente adulto conadenopatas

La presencia de adenopatas si notiene una causa obvia es un

verdadero desafo

Problema: hay infinidad de causaspotenciales, algunas muy severas y eldiagnstico solo se alcanza a veces

por biopsia, la cual es invasiva y no sejustifica en la mayora de los casos

Situaciones normales

Los ganglios son usualmentemenores a 1 cm y tienden a ser masgrandes durante la adolescencia

Son habitualmente palpables en laregin inguinal.

Una primera aproximacin

adenopatas localizadas:comprometen una sola regin (axilao cuello)

adenopatas generalizadas:comprometen ms de una regin

Adenopatas localizadas: sonsugerentes de una infeccin,inflamacin o tumor localizado en elrea de drenaje

cervicales supraclaviculares axilares epitrocleares inguinales

Cervicales: duras, adheridas, en pacientesmayores de 40 aos, fumadores, altaprobabilidad de metstasis, se sugiere tripleendoscopa.Inflamatorias (dolorosas) y evolucionan a lafluctuacin, sugieren infeccin por estrepto oestafilococo.Adenitis con fluctuacin, evoluciona en semanasa meses y carece de inflamacin, sugiereadenitis por TBC (escrfula) o enfermedad poraraazo de gato.

Supraclaviculares:Alto riesgo de ser metastsicasEn diferentes estudios se encontrmalignidad entre el 35% y el 50% de losbiopsiadosDerecha: Ca. de mediastino, pulmn oesfagoIzquierda: Ca. de estmago, vescula,pncreas, rin, testculo, ovario o prstata

Axilares:En ausencia de lesiones evidentes delbrazo o la pared torcica, aumenta laposibilidad de metstasis de ca. de mamaEn una serie de 31 pacientes conadenopata axilar aislada 9 tuvieron ca demama y 9 metstasis de otros sitiosLas prtesis mamarias pueden daradenomegalias inflamatorias regionalespor reaccin de cuerpo extrao.

Inguinales:

En su mayora secundarias a infeccionesdel miembro inferior, enfermedades detransmisin sexual o tumores (slidos olinfoma)

Adenopatas generalizadas: sugieren lamanifestacin de una enfermedadsistmica:

Tumoral: (linfomas),Infecciosas: (TBC miliar, HIV infeccinprimaria, Mononucleosis),Inmunes: (LES 50% inicio, recadas)Drogas: difenilhidantona, quinidina,carbamacepina, cefalosporinas,alopurinol.

En un estudio realizado en la India de 1727pacientes enviados para biopsia ganglionar seobtuvo en 31% cambios inespecficos, 31%adenitis TBC y 26% malignidad.

En un centro de referencia oncolgica el 60% delas biopsias resultaron ser malignas.

En cambio en un estudio realizado enconsultorios de medicina familiar hallaron solo el1,1% de malignidad.

Enfermedades Asociadas con LinfoadenopatasInfecciosas:Virales (EBV, HIV, CMV, Herpes simple y zoster,varicela, rubeola, adenovirus, sarampin,hepatitis)Bacterianas (estrepto, estfilo, araazo del gato,TBC, sfilis, lepra, brucelosis)Micticas (histoplasmosis, coccidiodomicosis,paracoccidiodomicosis)Parasitarias (toxoplasmosis, filariasis,leishmaniasis, tripanosomiasis)

Enfermedades Asociadas con LinfoadenopatasInmunolgicasLES, Artritis Reumatoidea, Enfermedad mixta,Dermatomiositis, Sjgren, Enfermedad delsuero, cirrosis biliar primaria, asociadas asiliconasHipersensibilidad a drogas: difenilhidantona,carbamacepina, allopurinol.

Enfermedades Asociadas con Linfoadenopatas

Malignas

Hematolgicas: linfoma de Hodgkin, LNH,

Leucemias linfoblsticas, LLC, mieloma,

amiloidosis

Metstasis de tumores slidos: mama, pulmn,

digestivos, prstata

Interrogatorio:

Localizacin de signos y sntomas de infeccino malignidad

Exposicin a animales, ingesta de carnes malcocinadas, viajes o conductas de riesgo

Sntomas generales: fiebre, sudoracin,prdida de peso

Frmacos

Examen Fsico:

Tamao: son anormales los mayores a 1 cm.En un estudio con biopsia ganglionar seobserv: ningn ganglio menor de 1 cm tuvomalignidad, el 8% de los ganglios entre 1 cm y2,25 cm y el 38% de los de ms de 2,25 cmfueron malignos

Examen Fsico:Consistencia: Duros o ptreos por presencia defibrosis (tumores slidos)Firmes o duro-elsticos (linfomas y leucemiascrnicas)Blandos (leucemias agudas o inespecficos)

Fijacin : los ganglios se movilizan librementeen el celular subcutneo. Se vuelven fijoscuando hay inflamacin o malignidad

Examen Fsico:

Dolor: la presencia de dolor indica rpidoagrandamiento con tensin capsular, ocurretpicamente en procesos inflamatorios. Menosfrecuentemente en linfomas de crecimientorpido o hemorragia dentro del ndulo

Laboratorio:Adenopatas generalizadas:1) Hemograma, ERS, Serologa para Epstein-

Barr, Toxoplasmosis (Ig G, M) y Rx de trax.2) Hepatograma, Serologa CMV, hepatitis, HIV,

sfilis, FAN, anti DNA. Otros : TAC o PMO.3) Biopsia Ganglionar

Adenopatas localizadasPueden ser observadas hasta 3 o 4 semanas sino existen caractersticas de malignidad y sonmenores de 2 cm.La adenopata puede desaparecer o la causaponerse en evidencia en ese perodo.Si no desaparece al trmino de la observacin:biopsiar.

No se justifica el tratamiento emprico conATB de una adenopata sola sin foco infecciosoevidente.

No deben utilizarse corticoides cuando sedesconoce la etiologa; para tratamiento deldolor dar AINES.

A quien Biopsiar?Es un tema que no est definido y los criteriossiguen siendo controvertidos

Mayores de 40 aosLocalizacin supraclavicularTamao mayor a 2,25 cmConsistencia duraCarece de dolor o inflamacin

En Medicina Gral. menos del 5% requierebiopsia y slo el 50% exmenes de laboratorio

La exresis del ganglio la debe realizar uncirujano con experiencia. Se prefiere enviar unganglio completo. Si hay ms de uno hacerimprontas La eleccin del ganglio pasa por el tamao yla localizacin

Se prefieren los ganglios dominantes evitandolos ms grandes por la posibilidad de necrosis.Orden: supraclaviculares, cervicales, axilares,inguinales.

Paciente de 53 aos que consulta por edema demiembro inferior izquierdo de tres meses deevolucin, aparicin de adenopatas inguinalesizquierdas y laterocervicales izquierdas eimportante sudoracin nocturna, febrcula yprdida de peso sin cuantificar, gran astenia.

Al exmen fsico se observaron:presencia de mltiples adenopatas cervicales einguinales izquierdas, de 3x2,5 cm la de mayortamao

En TAC toraco-abdominal pequeos linfondulos

axilares y precarinales; en regin lateroartica

izquierda y cadena ilaca homolateral hay

adenomegalias, la mayor de 3 cm, se observan

imgenes similares en regin inguinal izquierda.

Paciente de 18 aos de edad, ingres el 24 deenero de 2007 al Hospital Centro de Salud porcuadro de dolor abdominal y sndrome anmicosevero. Al examen fsico presentaba intensapalidez, febrcula sin evidenciar focos spticos, sinhemorragias cutneo-mucosas, se palpabanadenopatas cervicales y axilares de 2 cm blandas,polo de bazo palpable. En el hemograma deingreso presentaba: leucocitos 20.100/ul GR:2.330.000/ul, Hb: 7,6 g/dl, Hto 22%, VCM 95,4 fl,HCM 32,4 pg, plaquetas 23.000/ul.

Frmula leucocitaria (blastos 87% seg 7%, linf 6%)

Una paciente mujer de 25 aos consulta por hemorragiaginecolgica de 10 das de evolucin, piel plida conpresencia de petequias y equimosis en miembrosinferiores, abdomen y trax y febrcula de cinco das deevolucin. Se palpan adenopatas cervicales y axilares de1,5 cm firmes. Esplenomegalia a 4 cm del reborde. Dentrode los antecedentes de inters su pareja refiere que sufriun aborto espontneo en el 4 mes de embarazo haceseis meses y desde hace un mes se queja de dolores enlas articulaciones de ambas manos y astenia.En el hemograma inicial se informa Hto: 28%, Hb: 8,4gr/dl, GR: 3.800.000, VCM: 73 fl, HCM: 22 pg, Rtoreticulocitos: 0,8%, leucocitos 4.600/ul (neut: 85%, eo: 5%,ba: 1%, linfo: 9%, mono: 0%), plaquetas: 5.000/ul. ERS:80 mm en 1 hora.

Que agotador!!

Slide Number 1Slide Number 2Slide Number 3Slide Number 4Slide Number 5Slide Number 6Slide Number 7Slide Number 8Slide Number 9Slide Number 10Slide Number 11Slide Number 12Slide Number 13Slide Number 14Slide Number 15Slide Number 16Slide Number 17Slide Number 18Slide Number 19Slide Number 20Slide Number 21Slide Number 22Slide Number 23Slide Number 24Slide Number 25Slide Number 26Slide Number 27Slide Number 28Slide Number 29Slide Number 30