ADENOPATIAS

ATENEO CLINICO

PRACTICANTADO ROTATORIO DE PEDIATRIA

Caso Nº 1

- Un niño de 5 años, presenta 1 adenopatía tamaño de 1 nuez en región subangulo-maxilar derecha. Tiene buen estado general, no hay faringitis, dentadura normal, niotros síntomas. No hay flogosis. Al mes la adenopatía es mayor y se extiende sobre el borde del ECM, hay pegote de ganglios, pero sin signos inflamatorios. Lo medicancon TMP/SMX.a) Qué consideraciones puede hacer? -----------------------------------------------------------

- Piden Rx de tórax que es normal, no piden otro estudio, No hay flogosis en el área pero como la masa sigue creciendo, plantean biopsia, que se hace a los 3 meses de evolución, y el resultado es hiperplasia reactiva. b) Qué conducta tomaría? ---------------------------------------------------------------------------

- Se investiga Toxo, a los 4 meses de evolución, reciben HAI p/ Toxo 1/125, le hacen tratamiento específico, repiten Rx de tórax, agregan PPD, hemograma y eritro. c) Qué opina? -------------------------------------------------------------------------------------------

Casi 6 meses del comienzo, sigue asintomático, la Rx de tórax es normal. PPD (-), el hemograma inespecífico y la eritro 20 mm. pero el tamaño de la masa ya es de 4,5 x 7 cm. dura, indolora y adherida. Repitan la biopsia y le informan: Enf. de Hodgkin. d) Cuales son sus conclusiones respecto al manejo de este niño? -----------------------

CASO Nº 2:

- Niño de 2 años que pesa 44 kg. consulta porque hace un día notó una tumoración subangulo- maxilar derecha como 1 uva grande. No hay odinofagia ni alteraciones dentales. Diagnostican ganglio inflamado, lo tratan con Cefalexina 1,5 g/día por 5 días. A los 7 días la tumoración ha aumentado al tamaño de 1 pelotita de ping-pong, está dura y dolorosa, hay edema de tejidosvecinos y tortícolis. a) Cómo interpreta el cuadro y su tratamiento? ----------------------------------

Al 10º día hay enrojecimiento y gran edema de la zona, lo internan, piden hemograma GB 9.400 N 74, L18, M 5, eritro 45 mm., PPD (-), VDRL (-), Rx tórax (-), ex. fauces, 2 hemocultivos y una ecografía de cuello que da adenopatía cervical abcedada. Indican Cefalotina EV a buena dosis. b) Cree que todos estos exámenes son necesarios para la interpretación clínica?----------------

- Al 3º día no mejora, edema es mayor, deciden rotar a Penicilina 100.000 U/kg/día EV por mala respuesta al ATB. c) Está de acuerdo con el cambio de ATB? ----------------------------------------- - Evoluciona a la supuración, con zonas de reblandecimiento de la masa ganglionar, el cirujano decide esperar el drenaje espontáneo. c) Que opina de esta conducta? ----------------------------

- Completa 7 días de Penicilina EV y 7 días VO en forma ambulatoria. Reciben 2 hemocultivos(-) y cultivo de fauces flora habitual. Deciden consultar a otro centro pues ya lleva 26 días de evolución y la masa inflamatoria tiene 7 x 6 cm, borra borde del ECM y gonion, es dura, indolora y caliente, no presenta cambios de color y está adherida. d) Cuál sería la conducta a tomar y porqué? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Caso Nº 3: Niña de 8 años que tuvo durante 2 semanas dolor intenso en el centro del tórax que de nochela despertaba. A la 3ª semana ceden, pero aparecen unas adenopatías cervicales bilaterales y alguna supraclavicular, de mediano a pequeño tamaño. Al mismo tiempo tiene varias epistaxis de escasa magnitud. Nunca tuvo fiebre. a) Qué interpretación puede hacer del cuadro? --------------------------------------------------------

- Le hacen un hemograma que muestra Leucocitos 13.800, N 24%, L 72 %, Hto 35%, eritro50 mm, Rx tórax normal. Solicitan Monotest. b) Qué opinan del resultado de los análisis y del pedido de serología? ---------------------------

- Monotest da (-) Repiten hemograma y Rx de tórax. Resultados Leucocitos 28.300, N 20%, L 76%, plaquetas 250.000, Rx tórax normal. Mantienen conducta expectante. c) Qué consideraciones haría? -----------------------------------------------------------------------------

- A 30 días de evolución consultan en otro centro por reaparición del dolor torácico, palidez, astenia, inapetencia, epistaxis, sigue afebril y presenta numerosas adenopatías cervicales bilaterales, algunas supraclaviculares de 0,8 a 2,5 cm. son sólidas e indoloras. Lo interpretan nuevamente como mononucleosis, piden Monotest, Hemograma, ecografía de abdomen e IC con cardiólogo por el dolor torácico. El hemograma da GB 18.400, N 12%, L 88%, plaquetas245.000, se ven abundantes linfocitos estimulados, Hb 8,9 g%. d) Cual es su opinión sobre la conducta que siguieron y cuál sería la suya? ------------------

Caso Nº 4:

- Niña de 13 años, consulta por limitación en la movilidad de la articulación del hombro desde hace 3 días. No hay antecedentes de golpes ni lesiones locales, pero la rotación, la extensión y la separación del brazo está francamente limitada y la palpación del hueco axilar es dolorosa. Plantean patología ganglionar o de glándulas apócrinas. Solicitan hemograma e IC traumatólogo. Informan: GB 13.900, N 74 %, cayados, eritro 65 mm. IC traumatólogo: no hay proceso articular. Medican con Cefalexina + Ibuprofeno por posible adenitis axilar.a) Qué interpretación puede hacer con estos datos? -----------------------------------------------------

- 4 días después se palpa bulto de 3 x 4 cm. en hueco axilar y punto rojo en centro y se agrega fiebre alta. Le sugieren completar 10 días de tratamiento. b) Ud. habría hecho igual tratamiento y/o algún otro estudio? ------------------------------------------

- Al 15º día del inicio cede la fiebre y mejora la funcionalidad del hombro, pero no la tumoración,que es más grande y tiene el aspecto de paquete ganglionar duro y doloroso con enrojecimiento de la piel. Se piden PPD y Rx tórax e IC con cirugía. c) Qué piensa de esta conducta, haría alguna otra investigación? -----------------------------------

- PPD (-), Rx tórax normal. Aparece otro ganglio agrandado en trayecto del brazo (epitroclear). Se plantea reinterrogar y buscar posible puerta de entrada. d) Cual podría ser esa puerta de entrada? Que podría pedir para confirmar? --------------------

Al mes de la 1ª consulta trae resultados, pero ahora consulta por 2 nódulos simétricos en ambas piernas, duros, dolorosos y amoratados. e) Cual cree que será ese resultado? Cuál podría ser la causa de los nódulos en las piernas? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ADENOPATIAS

OBJETIVOS:

Repasar localización, anatomía y función de los ganglios linfáticos periféricos.

Reconocer etiologías más frecuentes de las adenopatías. Emplear estrategia diagnóstica basada en la clínica y el examen

semiológico, más el uso racional de estudios complementarios.

Seleccionar con prontitud aquellas adenopatías en las que se debe indicar biopsia.

Recordar cuadros asociados a linfadenopatías.

Identificar los diagnósticos diferenciales más importantes.

ADENOPATIAS

Motivo de consulta frecuente.

Preocupación en los padres. Difícil definir carácter patológico.

Sin criterios diagnósticos uniformes.

DifíciI decidir conducta invasiva.

ADENOPATIAS

DEFINICION

Aumento de tamaño de ganglios. Por eso quizás sea mejor llamarlas “adenomegalias”.

FISIOPATOLOGIA

Proliferación de células intrínsecas inflamatorias por estímulo antigénico.

Infiltración por células ganglionares neoplásicas de estirpe linforreticular o de origen extrínsecas o metastásicas.

Por eso también importa considerar además del

tamaño otros aspectos: Cambios de tamaño: rápido agrandamiento ganglionar en 1 a 3 semanas (normal: no > 10 a 15 mm (1 a 1,5 cm) en cuello, axilas e ingles!!). Localización: submaxilar, submentoniano, retroauricular, preauricular,

bucales, supraclaviculares, occipital, axilar, inguinal, epitroclear, poplíteo,

Número: única, múltiple, unilateral, bilateral, localizada (1 solo grupo ganglionar en 1 sola región), regionales (2 o más grupos en 1 sola región o en 2 o más regiones contiguas), generalizadas (en más de 2 regiones no contiguas).

Duración: aguda (< 3 sem.), subaguda (> 4 sem.), crónica (> 8 sem.) Características físicas: consistencia, dura, blanda, dolorosa o no, libre o

no, adherida a piel o planos profundos, pegote entre ganglios, signos de flogosis, reblandecimiento o fluctuación)

Síntomas agregados: locales (edema, enrojecimiento), regionales (falso trismus, tortícolis, limitación movilidad), sistémicos (fiebre, IRA, palidez, sudores, inapetencia, astenia, prurito, púrpuras, pérdida de peso, dolor óseo, artralgias, mialgias, erupciones, hepatomegalia, esplenomegalia)

Antecedentes: Puerta de entrada probable (escabiosis impetiginizada, amígdalas crípticas, foco dentario, contacto animales, arañazo de gato),

antecedente de inmunodeficiencia o enfermedad maligna previa.

Grupos Ganglionares

Ganglios de Cabeza y CuelloPredominantes en edad pediátrica (*)

Esternocleidomastoideo Divide cuello en 2 triángulos:

Anterior y Posterior .

Triángulo anterior = Mayoría benignos, excepto

cervicales inferiores.

Triángulo posterior = Mayoría origen neoplásico,

especialmente cervicales inferiores

y supraclaviculares (**)

(*) Compromiso cervical = 75% de pacientes pediátricos.

(**) Cervicales inferiores y supraclaviculares = neoplasias linfáticas o metástasis cuello, tórax o abdomen, o enfermedades granulomatosas.

GANGLIOS NORMALES

Varían de tamaño según localización y edades. En lactantes, niños y adolescentes sanos es común palpar ganglios

en cuello, axilas e ingles, no mayores de 10 a 15 mm. (1 a 1,5 cm.).

También es muy frecuente hallar pequeños ganglios occipitales y retroauriculares en lactantes y niños menores.

No existe un tamaño a partir del cual se pueda afirmar que es patológico.

Si bien ademomegalias mayores de 1,5 a 2 cm. suelen traducir alguna enfermedad.

Por ello decimos que se consideran “ganglios normales” aquellos de tamaño inferior a 1 cm. en la región cervical, axilar, o en cualquier región, excepto la supraclavicular.

Y que también son “normales” los de tamaño inferior a 1,5 cm. en la región inguinal.

GANGLIOS PATOLOGICOS

Aumento de tamaño según los criterios previos (medir y/o comparar)

Localización cervical inferior-supraclavicular de cualquier tamaño.

Fijos o adheridos entre sí (pegote), a piel o tejidos subyacentes profundos.

Rápido crecimiento en 1 a 3 semanas en ausencia de signos inflamatorios.

Indoloros, fríos, de consistencia dura (sólida, goma o leñosa).

Dolorosos a la palpación, consistencia blanda (supuración o fluctuación).

Eritema, signos inflamatorios agudos en piel de alrededor (flogosis).

LINFADENOPATIAS BENIGNAS Regresión espontánea o con sencillo tratamiento, causadas por

infecciones comunes virales o bacterianas ( + 82,2 %)

LINFADENOPATIAS POR ENFERMEDADES

POTENCIALMENTE PROGRESIVAS O GRAVES

Malignas (Linfomas, Leucemia, Neoplásicas o Metástasis)

(+ 12,7 % 1 de cada 8 pacientes)

Vinculadas a enfermedades prolongadas y amenazantes para la vida (TBC, Micobacterias atípicas, Histiocitosis, Sarcoidosis, Micosis profundas, Colagenopatías)

Quiste Tirogloso

Adenopatías cervicales anteriores

Adenopatías Mediastínicas

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

INFLAMATORIAS

HIPERPLASICAS REACTIVAS

NEOPLASICAS

CLASIFICACION ETIOLOGICA

(CAUSAS DE ADENOPATIAS)

INFECCIOSAS

NEOPLASICAS

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

ENFERMEDADES DE DEPOSITO

FARMACOS

OTRAS

CAUSAS INFECCIOSAS

• LocalizadasLocalizadas Linfadenitis Bacteriana: Estreptococo, EstafilococoLinfadenitis Bacteriana: Estreptococo, Estafilococo Bacterias Anaerobias Bacterias Anaerobias TuberculosisTuberculosis Mycobacterias atípicasMycobacterias atípicas Vacuna BCG (Becegeítis)Vacuna BCG (Becegeítis) Enfermedad por arañazo de gatoEnfermedad por arañazo de gato Linfogranuloma venéreoLinfogranuloma venéreo

• GeneralizadasGeneralizadas Bacterianas: Fiebre Tifoidea, Brucelosis, SífilisBacterianas: Fiebre Tifoidea, Brucelosis, Sífilis Virales: MNI, CMV, HIV, VHS, Varicela, Rubéola, ParotiditisVirales: MNI, CMV, HIV, VHS, Varicela, Rubéola, Parotiditis Hongos: Histoplasmosis, CoccidiodomicosisHongos: Histoplasmosis, Coccidiodomicosis Parásitos: Toxoplasmosis, Toxocariasis. Parásitos: Toxoplasmosis, Toxocariasis.

ADENITIS

Adenopatía cervical viral por parotiditis

CAUSAS NEOPLASICAS

PRIMARIAS

Leucemia

Linfoma de Hodgkin – Linfoma no Hodgkin

Histiocitosis

METASTASICAS

Neuroblastoma

Rabdomiosarcoma

Carcinoma Nasofaríngeo

Carcinoma Tiroideo

CAUSAS AUTOINMUNES Artritis Reumatoidea JuvenilArtritis Reumatoidea Juvenil Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico Dermatomiositis Dermatomiositis

POR ENFERMEDADES DE DEPOSITO POR ENFERMEDADES DE DEPOSITO Enfermedad de GaucherEnfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann PickEnfermedad de Niemann Pick

HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOSHIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS Carbamazepina – FenitoinaCarbamazepina – Fenitoina Clotrimoxazol – PenicilinaClotrimoxazol – Penicilina

OTRAS CAUSASOTRAS CAUSAS Enfermedad de KawasakiEnfermedad de Kawasaki SarcoidosisSarcoidosis Enfermedad del SueroEnfermedad del Suero

Sarcoidosis

CONDUCTA A SEGUIR

ANAMNESIS EDAD TIEMPO DE EVOLUCION DOLOR FIEBRE OTROS SINTOMAS: (ODINOFAGIA-ANOREXIA-EXANTEMA-

PERDIDA DE PESO-PALIDEZ-HEMORRAGIAS) OTROS DATOS: (INGESTA DE FARMACOS-CONTACTO

CON ANIMALES-HERIDAS-ESCABIOSIS-

AMIGADALAS CRIPTICAS-ANTECEDENTES

FAMILIARES)

CONDUCTA A SEGUIR

EXPLORACION FISICA UNICA O MULTIPLE

TAMAÑO - LOCALIZACION

CONSISTENCIA

ADHERENCIA A PLANOS ADYACENTES

DOLOR A LA PALPACION

ENROJECIMIENTO O EDEMA CIRCUNDANTE

PRESENCIA DE HEPATOESPLENOMEGALIA

OTROS SIGNOS ASOCIADOS

CATEGORIZACION DE LAS ADENOPATIAS

SEGÚN ANAMNESIS Y EX FISICO

Adenopatías con diagnóstico definitivo probable (la

mayoría sugiere proceso inflamatorio

Adenopatías con características de alarma (sugieren proceso maligno)

Adenopatías sin signos de alarma pero sin diagnóstico definitivo

ADENOPATIAS CON DX DEFINITIVO PROBABLE

SUGIEREN PROCESO INFLAMATORIO

SECUNDARIAS : A FOCO INFECCIOSO EN SU TERRITORIO

LOCALIZACION : CERVICAL (Amigdalitis– Otitis –Infecciones dentales ) OCCIPITAL ( Pediculosis )

OTRAS (Infecciones cutáneas )

CARACTERISTICAS: AGUDAS – DOLOR – ELASTICAS – MOVILES

CAUSA BACTERIANA : FLOGOSIS – FLUCTUACION

CAUSA VIRAL : MAS FRECUENTES EN < DE 3 AÑOS GENERALMENTE MULTIPLES ASOCIADAS A SIGNOS INESPECIFICOS, IRA, O A VECES EXANTEMA CARACTERISTICO

ADENOPATIAS CON

CARACTERISTICAS DE ALARMA SUGIEREN PROCESO MALIGNO

LOCALIZACION: supraclavicular (cualquier tamaño).

AUMENTO TAMAÑO: Adenopatías de rápido crecimiento (1 a 3 semanas).

CARACTERISTICAS: Adenopatías adheridas o fijas a tejidos subyacentes.

CONSISTENCIA: Adenopatías de consistencia dura e indoloras.

DATOS PREVIOS: Enfermedad maligna previa o adenopatía inexplicada.

SINTOMAS ASOCIADOS: descenso de peso, astenia, inapetencia, palidez, hemorragias, dolor óseo, hepato y/o esplenomegalia, síndrome mediastinal.

ADENOPATIAS SIN SIGNOS DE ALARMA PERO SIN DX DEFINITIVO

• PROCESO GRANULOMATOSO CRONICO: (Histiocitosis, Sarcoidosis)

• ENFERMEDADES SERIAS Y PROGRESIVAS: (TBC, HIV, Toxoplasmosis, Micosis profundas, Enfermedades del colágeno, Vasculitis)

• ENFERMEDADES INFECCIOSAS SUBAGUDAS O CRONICAS: (Micobacterias atípicas, B. Henselae, Sífilis, Linfogranuloma venéreo)

ALGORITMO PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE CON ADENOMEGALIA

Tamaño ganglionar anormal? Sí Adenomegalia Si Signos y síntomas significativos

No Observación vs ATB Sí

2 a 3 semanas Adenopatía de Investigar Revalorar mayor tamaño Sin orientación 3 a 4 Diagnóstica semanas Adenopatía Revalorar sin cambios BIOPSIA POR EXCISION

TRATAMIENTO ATB INICIAL EN SOSPECHA DE INFECCION BACTERIANA GANGLIONAR

Cefalexina: 50 mg/kg/día (hasta 100 mg/kg) Durante 10 a 14 días Amoxicilina-Clavulánico: 40 mg/kg/día (Foco Dentario) Durante 10 a 14 días Cefalotina: 100 mg/kg/día (Celulitis/Adenoflemón/Lactantes

< de 1 año/Inmunodeprimidos) Durante 14 a 21 días (Internación) Tratamiento Quirúrgico (Ganglios supurados y fluctuantes Debridamiento amplio con drenaje/evacuación completa

cultivo del material; gérmenes comunes, micobacterias y hongos)

INDICACIONES DE BIOPSIA: Tiempo de evolución Se tendrá en cuenta Ubicación topográfica

Falta respuesta tratamiento ATB

Sospecha enfermedad maligna

Rápido aumento durante 2 a 3 sem. Niño Asintomático No disminución luego de 4 a 6 sem.

No regresa tamaño normal > 6 sem.

Tiempos se acortan según gravedad Niño Sintomático

Adenopatías inflamatorias sin respuesta

tratamiento ATB adecuado

Resumen: Linfomas, Histiocitosis, Sarcoidosis

• Hodgkin: Proliferación tumoral SRE. Comienzo ganglionar, localizado (aumento tamaño, consistencia, indoloros, adheridos, pegotes, con o sin sínt. sistémicos; estadíos I, II, III, s/ grupos ganglionares a 1 lado o más diafragma, se agrega la letra a o b, s/ tenga o no síntomas sistémicos, estadío IV gralizado. Dx: biopsia: atipías, cel. Stemberg, variedad predominio linfocitario, escleronodular o mixto. Etiología; Virus EB (L. Burkit) inmunodeficiencia (tímica) estimulación antigénica.

• No Hodgkin: Linfomas tipo linfosarcoma o reticulosarcoma, puede inicio focal,

pero tiende a diseminación precoz; visceral, abdominal, ósea, SNC. También estadíos I, II, III, s/ grupos ganglionares relación c/ diafragma o gralizados (IV) c/ o s/ síntomas sistémicos (a o b). Dx: biopsia: no hay cel. de Stemberg, variedad celular, nodular (+ niños) o difuso (+ adultos).

• Histiocitosis: Enf. granulomatosa c/ proliferación de histiocitos de gran tamaño,

Clínica variada; erupción cutánea, dolor óseo, afecta órbita, oído medio, boca o encías, adenopatías y hepato-esplenomegalia, (Granuloma Eosinófilo, Hand-Shullen-Christian, Letterer-Siwe).

• Sarcoidosis: Enf. granulomatosa crónica, etiología desconocida, multisistémica,

pulmón órgano + afectado c/ infiltrados nodulares parahiliares, afecta ganglios, (adenopatías mediastínicas) huesos (artralgia), provoca tos, anemia, pérdida de peso, fatiga, lesiones dérmicas (erupción macropapular) y oculares (uveítis).

GRACIAS POR SU ATENCION