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Adenda Actualizacioacuten en laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo Junio de 2015
SANIDAD 2015
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Adenda
Actualizacioacuten en laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo Vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones
Junio de 2015
SANIDAD 2015
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Grupo de Trabajo Tos ferina 2015 Aurora Limia Saacutenchez y Marta Molina Olivas (DGSPCI MSSSI) Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier (CNE CIBERESP
ISCIII) Francisco Salmeroacuten Garciacutea Susana Loacutepez Hernaacutendez y Ana Sagredo Roshydriacuteguez (AEMPS MSSSI) Flora Martiacutenez Pecino y Mordf Luisa Garciacutea Gestoso (Andaluciacutea) Manuel Meacutendez Diacuteaz (Aragoacuten) Mordf Jesuacutes Rodriacuteguez Recio y Cristina Ruiz Sopentildea (Castilla y Leoacuten) Amoacutes Joseacute Garciacutea Rojas (Canarias) Jaime Jesuacutes Peacuterez Martiacuten (Murcia) Eva Borragraves Loacutepez (Cataluntildea CIBERESP) Jose Antonio Lluch Rodrigo (C Valenciana) Aurelio Barricarte Gurrea (Navarra) Fernando Gonzaacutelez Carril (Paiacutes Vasco) Eva Martiacutenez Ochoa (La Rioja)
Coordinacioacuten del Grupo de Trabajo y del documento Aurora Limia Saacutenchez (Subdireccioacuten General de Promocioacuten de la Salud y Epidemiologiacutea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad)
Documento aprobado por la Ponencia de Programa y Registro de Vacunashyciones el diacutea 1 de junio de 2015
Documento aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica el diacutea 16 de junio de 2015
Referencia sugerida de este documento Grupo de Trabajo tos ferina 2015 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Adenda al programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Esshypantildea vacunacioacuten en el embarazo Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2015
Edita y distribuye copy MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
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Adenda
Actualizacioacuten en laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo Vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones
Junio de 2015
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
Iacutendice Grupo de trabajo 6
Acroacutenimos utilizados 11
1 Resumen ejecutivo 13
Executive Summary 15
2 Introduccioacuten 17
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses 19
4 Situacioacuten actual en Espantildea 25
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo 39
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos 45
7 Incertidumbres pendientes 49
8 Conclusiones 51
9 Recomendaciones 53
10 Anexos 55
11 Bibliografiacutea 59
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 9
ACIP Comiteacute asesor de vacunacioacuten de Estados Unidos (Advisory Committee on Immunization Practices)
CCAA Comunidades autoacutenomas y ciudades de Ceuta y Melilla CA Comunidad autoacutenoma CDC Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de
Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention) CISNS Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud CMBD Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos CNE Centro Nacional de Epidemiologiacutea DT (Vacunas frente a) difteria y teacutetanos DTP (Vacunas frente a) difteria teacutetanos tos ferina dTpa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de baja carga
antigeacutenica DTPa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina acelular DTPc (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de ceacutelulas enteras
o completas ECDC Centro Europeo de Prevencioacuten y Control de la Enfermedad
(European Centre for Disease Prevention and Control) EEUU Estados Unidos FHA Hemaglutinina filamentosa NACI Consejo Asesor de Vacunaciones de Canadaacute (National Advisory
Committee on Inmunization OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud PRN Pertactina
CRENAVE Red Ncional de Vigilancia SAGE Grupo de Expertos para Asesoriacutea Cientiacutefica de la OMS (Scienshy
tific Advisory Group of Experts) Td (Vacunas frente a) teacutetanos y difteria de baja carga antigeacutenica TH Tasa de Hospitalizacioacuten TP Toxina pertussis UE Unioacuten Europea F 23 Fimbrias 23 AETS Agencia Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
Acroacutenimos utilizados
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 11
1 Resumen ejecutivo El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterrishytorial del Sistema Nacional de Salud en 2013 dejaba la posibilidad de utilishyzacioacuten de la estrategia de vacunacioacuten a embarazadas al criterio de la autorishydad sanitaria de cada comunidad autoacutenoma en funcioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica en el primer trimestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponenshycia de Programas y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noshyviembre de 2014 acordoacute revisar las recomendaciones para lo que se forshymoacute un grupo de trabajo con el objetivo de revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazashydas y la situacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo
A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten en Espantildea al igual que en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina especialmente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mujeres embarazadas entre las seshymanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado previo de vacunacioacuten y en cada una de las gestaciones
En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia hospitalizacioacuten y mortalishydad desde 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menoshyres de tres meses de edad sobretodo en menores de un mes que muestran tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Ademaacutes las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo comprendido entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2012 esta cifra se eleva a 48 muertes al antildeo
La efectividad de la vacunacioacuten en mujeres embarazadas con dTpa para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento (a partir de la semana 32 de gestacioacuten) No se han observado problemas de seguridad en la gestacioacuten en el parto ni en el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicidad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting)
La vacunacioacuten con vacuna frente a difteria teacutetanos tos ferina de baja carga antigeacutenica ( dTpa) en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Valenciana
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Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se estableshyce entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten a esta estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas que seraacute necesashyrio revisar conforme vayan apareciendo nuevas evidencias
Durante la elaboracioacuten de esta adenda se han realizado recomendashyciones de adaptacioacuten del calendario como consecuencia de problemas de suministro de vacunas con componentes de tos ferina incluida dTpa Este hecho ha cambiado el contexto y la perspectiva para establecer recomendashyciones
Se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nintildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las seshymanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo independientemenshyte de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de la monishytorizacioacuten de su impacto y de una estrategia de comunicacioacuten eficaz Cada comunidad autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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Executive Summary The document laquoReview of immunization programme against pertussis in Spainraquo was approved in 2013 by the Public Health Commission of the Intershyterritorial Council of the National Health System This document left open the use of the strategy of pertussis vaccination during pregnancy at the disshycretion of the health authorities in each region based on the epidemiologishycal situation of pertussis in the first quarter of life
After the implementation of this strategy in some regions the Advishysory Committee on Immunization (Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones) at its meeting on 20th November 2014 agreed to review the recommendations A working group was set up with the objective of assesshysing the new evidence on the strategy of pertussis vaccination during pregshynancy and the epidemiological situation of pertussis in Spain in infants younger than one year old
Despite the high vaccination coverage in Spain an increase in the burden of pertussis disease has been observed in the same way as in neighboring countries especially in infants younger than 6 months of age In response to this situation several countries have implemented the strategy to immunize pregnant women between pregnancy weeks 27-28 and 32-36 in each pregnancy and regardless of prior vaccination status
In Spain pertussis has maintained an epidemic cyclical pattern and the disease has been increased in terms of incidence hospitalization and mortashylity since 2010 This increase is observed in infants mainly those younger than 3 months and especially under one month of age with higher rates of hospitalization In addition deaths from pertussis occur in children under 3 months of age In the period between 2000 and 2006 an average of one deshyath per year was recorded whilst between 2007 and 2012 this figure raises to 48 deaths per year
The effectiveness of vaccination with dTpa in pregnant women to preshyvent pertussis in infants under 3 months is high and related to the immunishyzation coverage achieved and the week of gestation at birth (from pregshynancy week 32) No safety problems of vaccination were observed during pregnancy at birth or in the newborn Preliminary data suggest no blunting effect after routine primary series in infants born to mothers vaccinated dushyring pregnancy
Vaccination with dTpa in pregnant women has already been introdushyced in 7 regions in Spain up to April 2015 Asturias Canary Islands Cataloshynia Valencian Community Extremadura Navarra and the Basque Country Vaccination is indicated between pregnancy weeks 27-28 and 36
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As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
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2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
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carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
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3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
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programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
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las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
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en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
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2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Adenda
Actualizacioacuten en laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo Vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones
Junio de 2015
SANIDAD 2015
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Grupo de Trabajo Tos ferina 2015 Aurora Limia Saacutenchez y Marta Molina Olivas (DGSPCI MSSSI) Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier (CNE CIBERESP
ISCIII) Francisco Salmeroacuten Garciacutea Susana Loacutepez Hernaacutendez y Ana Sagredo Roshydriacuteguez (AEMPS MSSSI) Flora Martiacutenez Pecino y Mordf Luisa Garciacutea Gestoso (Andaluciacutea) Manuel Meacutendez Diacuteaz (Aragoacuten) Mordf Jesuacutes Rodriacuteguez Recio y Cristina Ruiz Sopentildea (Castilla y Leoacuten) Amoacutes Joseacute Garciacutea Rojas (Canarias) Jaime Jesuacutes Peacuterez Martiacuten (Murcia) Eva Borragraves Loacutepez (Cataluntildea CIBERESP) Jose Antonio Lluch Rodrigo (C Valenciana) Aurelio Barricarte Gurrea (Navarra) Fernando Gonzaacutelez Carril (Paiacutes Vasco) Eva Martiacutenez Ochoa (La Rioja)
Coordinacioacuten del Grupo de Trabajo y del documento Aurora Limia Saacutenchez (Subdireccioacuten General de Promocioacuten de la Salud y Epidemiologiacutea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad)
Documento aprobado por la Ponencia de Programa y Registro de Vacunashyciones el diacutea 1 de junio de 2015
Documento aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica el diacutea 16 de junio de 2015
Referencia sugerida de este documento Grupo de Trabajo tos ferina 2015 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Adenda al programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Esshypantildea vacunacioacuten en el embarazo Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2015
Edita y distribuye copy MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
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Adenda
Actualizacioacuten en laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo Vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones
Junio de 2015
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
Iacutendice Grupo de trabajo 6
Acroacutenimos utilizados 11
1 Resumen ejecutivo 13
Executive Summary 15
2 Introduccioacuten 17
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses 19
4 Situacioacuten actual en Espantildea 25
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo 39
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos 45
7 Incertidumbres pendientes 49
8 Conclusiones 51
9 Recomendaciones 53
10 Anexos 55
11 Bibliografiacutea 59
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 9
ACIP Comiteacute asesor de vacunacioacuten de Estados Unidos (Advisory Committee on Immunization Practices)
CCAA Comunidades autoacutenomas y ciudades de Ceuta y Melilla CA Comunidad autoacutenoma CDC Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de
Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention) CISNS Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud CMBD Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos CNE Centro Nacional de Epidemiologiacutea DT (Vacunas frente a) difteria y teacutetanos DTP (Vacunas frente a) difteria teacutetanos tos ferina dTpa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de baja carga
antigeacutenica DTPa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina acelular DTPc (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de ceacutelulas enteras
o completas ECDC Centro Europeo de Prevencioacuten y Control de la Enfermedad
(European Centre for Disease Prevention and Control) EEUU Estados Unidos FHA Hemaglutinina filamentosa NACI Consejo Asesor de Vacunaciones de Canadaacute (National Advisory
Committee on Inmunization OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud PRN Pertactina
CRENAVE Red Ncional de Vigilancia SAGE Grupo de Expertos para Asesoriacutea Cientiacutefica de la OMS (Scienshy
tific Advisory Group of Experts) Td (Vacunas frente a) teacutetanos y difteria de baja carga antigeacutenica TH Tasa de Hospitalizacioacuten TP Toxina pertussis UE Unioacuten Europea F 23 Fimbrias 23 AETS Agencia Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
Acroacutenimos utilizados
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 11
1 Resumen ejecutivo El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterrishytorial del Sistema Nacional de Salud en 2013 dejaba la posibilidad de utilishyzacioacuten de la estrategia de vacunacioacuten a embarazadas al criterio de la autorishydad sanitaria de cada comunidad autoacutenoma en funcioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica en el primer trimestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponenshycia de Programas y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noshyviembre de 2014 acordoacute revisar las recomendaciones para lo que se forshymoacute un grupo de trabajo con el objetivo de revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazashydas y la situacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo
A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten en Espantildea al igual que en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina especialmente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mujeres embarazadas entre las seshymanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado previo de vacunacioacuten y en cada una de las gestaciones
En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia hospitalizacioacuten y mortalishydad desde 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menoshyres de tres meses de edad sobretodo en menores de un mes que muestran tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Ademaacutes las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo comprendido entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2012 esta cifra se eleva a 48 muertes al antildeo
La efectividad de la vacunacioacuten en mujeres embarazadas con dTpa para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento (a partir de la semana 32 de gestacioacuten) No se han observado problemas de seguridad en la gestacioacuten en el parto ni en el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicidad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting)
La vacunacioacuten con vacuna frente a difteria teacutetanos tos ferina de baja carga antigeacutenica ( dTpa) en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Valenciana
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 13
Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se estableshyce entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten a esta estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas que seraacute necesashyrio revisar conforme vayan apareciendo nuevas evidencias
Durante la elaboracioacuten de esta adenda se han realizado recomendashyciones de adaptacioacuten del calendario como consecuencia de problemas de suministro de vacunas con componentes de tos ferina incluida dTpa Este hecho ha cambiado el contexto y la perspectiva para establecer recomendashyciones
Se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nintildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las seshymanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo independientemenshyte de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de la monishytorizacioacuten de su impacto y de una estrategia de comunicacioacuten eficaz Cada comunidad autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
14 SANIDAD
Executive Summary The document laquoReview of immunization programme against pertussis in Spainraquo was approved in 2013 by the Public Health Commission of the Intershyterritorial Council of the National Health System This document left open the use of the strategy of pertussis vaccination during pregnancy at the disshycretion of the health authorities in each region based on the epidemiologishycal situation of pertussis in the first quarter of life
After the implementation of this strategy in some regions the Advishysory Committee on Immunization (Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones) at its meeting on 20th November 2014 agreed to review the recommendations A working group was set up with the objective of assesshysing the new evidence on the strategy of pertussis vaccination during pregshynancy and the epidemiological situation of pertussis in Spain in infants younger than one year old
Despite the high vaccination coverage in Spain an increase in the burden of pertussis disease has been observed in the same way as in neighboring countries especially in infants younger than 6 months of age In response to this situation several countries have implemented the strategy to immunize pregnant women between pregnancy weeks 27-28 and 32-36 in each pregnancy and regardless of prior vaccination status
In Spain pertussis has maintained an epidemic cyclical pattern and the disease has been increased in terms of incidence hospitalization and mortashylity since 2010 This increase is observed in infants mainly those younger than 3 months and especially under one month of age with higher rates of hospitalization In addition deaths from pertussis occur in children under 3 months of age In the period between 2000 and 2006 an average of one deshyath per year was recorded whilst between 2007 and 2012 this figure raises to 48 deaths per year
The effectiveness of vaccination with dTpa in pregnant women to preshyvent pertussis in infants under 3 months is high and related to the immunishyzation coverage achieved and the week of gestation at birth (from pregshynancy week 32) No safety problems of vaccination were observed during pregnancy at birth or in the newborn Preliminary data suggest no blunting effect after routine primary series in infants born to mothers vaccinated dushyring pregnancy
Vaccination with dTpa in pregnant women has already been introdushyced in 7 regions in Spain up to April 2015 Asturias Canary Islands Cataloshynia Valencian Community Extremadura Navarra and the Basque Country Vaccination is indicated between pregnancy weeks 27-28 and 36
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 15
As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
16 SANIDAD
2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 17
carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
18 SANIDAD
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
den
cia
- H
osp
italiz
acio
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(Esc
ala
log
ariacutetm
ica)
Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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TH
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2158
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1244
141
1679
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3
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13
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1114
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1356
96
1114
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147
1824
136
1837
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24
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da CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
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Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
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C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Grupo de Trabajo Tos ferina 2015 Aurora Limia Saacutenchez y Marta Molina Olivas (DGSPCI MSSSI) Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier (CNE CIBERESP
ISCIII) Francisco Salmeroacuten Garciacutea Susana Loacutepez Hernaacutendez y Ana Sagredo Roshydriacuteguez (AEMPS MSSSI) Flora Martiacutenez Pecino y Mordf Luisa Garciacutea Gestoso (Andaluciacutea) Manuel Meacutendez Diacuteaz (Aragoacuten) Mordf Jesuacutes Rodriacuteguez Recio y Cristina Ruiz Sopentildea (Castilla y Leoacuten) Amoacutes Joseacute Garciacutea Rojas (Canarias) Jaime Jesuacutes Peacuterez Martiacuten (Murcia) Eva Borragraves Loacutepez (Cataluntildea CIBERESP) Jose Antonio Lluch Rodrigo (C Valenciana) Aurelio Barricarte Gurrea (Navarra) Fernando Gonzaacutelez Carril (Paiacutes Vasco) Eva Martiacutenez Ochoa (La Rioja)
Coordinacioacuten del Grupo de Trabajo y del documento Aurora Limia Saacutenchez (Subdireccioacuten General de Promocioacuten de la Salud y Epidemiologiacutea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad)
Documento aprobado por la Ponencia de Programa y Registro de Vacunashyciones el diacutea 1 de junio de 2015
Documento aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica el diacutea 16 de junio de 2015
Referencia sugerida de este documento Grupo de Trabajo tos ferina 2015 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Adenda al programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Esshypantildea vacunacioacuten en el embarazo Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2015
Edita y distribuye copy MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
CENTRO DE PUBLICACIONES PASEO DEL PRADO 18 28014 Madrid
NIPO 680-15-169-1 El copyright y otros derechos de propiedad intelectual de este documento pertenecen al Ministerio de Sanishydad Servicios Sociales e Igualdad Se autoriza a las organizaciones de atencioacuten sanitaria a reproducirlo total o parcialmente para uso no comercial siempre que se cite el nombre completo del documento antildeo e institushycioacuten
Cataacutelogo general de publicaciones oficiales httppublicacionesoficialesboees
Adenda
Actualizacioacuten en laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo Vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones
Junio de 2015
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
Iacutendice Grupo de trabajo 6
Acroacutenimos utilizados 11
1 Resumen ejecutivo 13
Executive Summary 15
2 Introduccioacuten 17
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses 19
4 Situacioacuten actual en Espantildea 25
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo 39
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos 45
7 Incertidumbres pendientes 49
8 Conclusiones 51
9 Recomendaciones 53
10 Anexos 55
11 Bibliografiacutea 59
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 9
ACIP Comiteacute asesor de vacunacioacuten de Estados Unidos (Advisory Committee on Immunization Practices)
CCAA Comunidades autoacutenomas y ciudades de Ceuta y Melilla CA Comunidad autoacutenoma CDC Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de
Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention) CISNS Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud CMBD Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos CNE Centro Nacional de Epidemiologiacutea DT (Vacunas frente a) difteria y teacutetanos DTP (Vacunas frente a) difteria teacutetanos tos ferina dTpa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de baja carga
antigeacutenica DTPa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina acelular DTPc (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de ceacutelulas enteras
o completas ECDC Centro Europeo de Prevencioacuten y Control de la Enfermedad
(European Centre for Disease Prevention and Control) EEUU Estados Unidos FHA Hemaglutinina filamentosa NACI Consejo Asesor de Vacunaciones de Canadaacute (National Advisory
Committee on Inmunization OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud PRN Pertactina
CRENAVE Red Ncional de Vigilancia SAGE Grupo de Expertos para Asesoriacutea Cientiacutefica de la OMS (Scienshy
tific Advisory Group of Experts) Td (Vacunas frente a) teacutetanos y difteria de baja carga antigeacutenica TH Tasa de Hospitalizacioacuten TP Toxina pertussis UE Unioacuten Europea F 23 Fimbrias 23 AETS Agencia Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
Acroacutenimos utilizados
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 11
1 Resumen ejecutivo El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterrishytorial del Sistema Nacional de Salud en 2013 dejaba la posibilidad de utilishyzacioacuten de la estrategia de vacunacioacuten a embarazadas al criterio de la autorishydad sanitaria de cada comunidad autoacutenoma en funcioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica en el primer trimestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponenshycia de Programas y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noshyviembre de 2014 acordoacute revisar las recomendaciones para lo que se forshymoacute un grupo de trabajo con el objetivo de revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazashydas y la situacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo
A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten en Espantildea al igual que en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina especialmente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mujeres embarazadas entre las seshymanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado previo de vacunacioacuten y en cada una de las gestaciones
En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia hospitalizacioacuten y mortalishydad desde 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menoshyres de tres meses de edad sobretodo en menores de un mes que muestran tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Ademaacutes las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo comprendido entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2012 esta cifra se eleva a 48 muertes al antildeo
La efectividad de la vacunacioacuten en mujeres embarazadas con dTpa para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento (a partir de la semana 32 de gestacioacuten) No se han observado problemas de seguridad en la gestacioacuten en el parto ni en el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicidad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting)
La vacunacioacuten con vacuna frente a difteria teacutetanos tos ferina de baja carga antigeacutenica ( dTpa) en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Valenciana
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 13
Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se estableshyce entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten a esta estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas que seraacute necesashyrio revisar conforme vayan apareciendo nuevas evidencias
Durante la elaboracioacuten de esta adenda se han realizado recomendashyciones de adaptacioacuten del calendario como consecuencia de problemas de suministro de vacunas con componentes de tos ferina incluida dTpa Este hecho ha cambiado el contexto y la perspectiva para establecer recomendashyciones
Se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nintildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las seshymanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo independientemenshyte de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de la monishytorizacioacuten de su impacto y de una estrategia de comunicacioacuten eficaz Cada comunidad autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
14 SANIDAD
Executive Summary The document laquoReview of immunization programme against pertussis in Spainraquo was approved in 2013 by the Public Health Commission of the Intershyterritorial Council of the National Health System This document left open the use of the strategy of pertussis vaccination during pregnancy at the disshycretion of the health authorities in each region based on the epidemiologishycal situation of pertussis in the first quarter of life
After the implementation of this strategy in some regions the Advishysory Committee on Immunization (Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones) at its meeting on 20th November 2014 agreed to review the recommendations A working group was set up with the objective of assesshysing the new evidence on the strategy of pertussis vaccination during pregshynancy and the epidemiological situation of pertussis in Spain in infants younger than one year old
Despite the high vaccination coverage in Spain an increase in the burden of pertussis disease has been observed in the same way as in neighboring countries especially in infants younger than 6 months of age In response to this situation several countries have implemented the strategy to immunize pregnant women between pregnancy weeks 27-28 and 32-36 in each pregnancy and regardless of prior vaccination status
In Spain pertussis has maintained an epidemic cyclical pattern and the disease has been increased in terms of incidence hospitalization and mortashylity since 2010 This increase is observed in infants mainly those younger than 3 months and especially under one month of age with higher rates of hospitalization In addition deaths from pertussis occur in children under 3 months of age In the period between 2000 and 2006 an average of one deshyath per year was recorded whilst between 2007 and 2012 this figure raises to 48 deaths per year
The effectiveness of vaccination with dTpa in pregnant women to preshyvent pertussis in infants under 3 months is high and related to the immunishyzation coverage achieved and the week of gestation at birth (from pregshynancy week 32) No safety problems of vaccination were observed during pregnancy at birth or in the newborn Preliminary data suggest no blunting effect after routine primary series in infants born to mothers vaccinated dushyring pregnancy
Vaccination with dTpa in pregnant women has already been introdushyced in 7 regions in Spain up to April 2015 Asturias Canary Islands Cataloshynia Valencian Community Extremadura Navarra and the Basque Country Vaccination is indicated between pregnancy weeks 27-28 and 36
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 15
As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
16 SANIDAD
2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 17
carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
18 SANIDAD
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
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ica)
Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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2158
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7
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3
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6
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147
1824
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
4 Vaccination against pertussis (Whooping cough) for pregnant women ndash 2014 Information for healthcare professionals London Public Health England 2014 2 0 1 4 Disponible en https wwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile338567PHE_pertussis_i n_pregnancy_information_for_HP_2014_doc_V3pdf [consultado 29 abril 2015]
5 Raya BA Bamberger E Almog M et al Immunization of pregnant woman against pertussis The effect of timing on antibody avidity Vaccine 2015 en prensaensa 2015 en pr
6 Ireland Health Services Vaccines and pregnancy September 2013 Disponible en httpwwwhseieenghealthimmunisationpubinfoadultpertussis [consultado 26 mayo 2015]
7 HSE National Immunisation Office Tdap booster vaccine for Health Care Workers Frequently Asked Questions for Health Professionals Marzo 2015 Disponible en httpwwwhseieengheshyalthimmunisationhcpinfoOtherVaccinespertussisfaqhcwpdf [consultado 26 mayo 2015]
8 De Schutter S Maertens K Baerts L De Meester I Van Damme P Leuridan E Quantification of Vaccine-induced Antipertussis Toxin Secretory IgA Antibodies in Breast Milk Comparison of Different Vaccination Strategies in Women Pediatr Infect Dis J
Pediatr Infect Dis J
2015 34(6) e149-52
9 Ministry of Health Welfare and Sport National Institute for Public Health and the Environment Concerns over whooping cough despite modifications to vaccination programme 5 enero 2015 Disponible en httpwwwrivmnlenDocuments_and_publicationsCommon_and_Present Newsmessages2015Concerns_over_whooping_cough_despite_modifications_to_vaccination_p rogramme [consultado 26 mayo 2015]
10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
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26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Adenda
Actualizacioacuten en laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo Vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones
Junio de 2015
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
Iacutendice Grupo de trabajo 6
Acroacutenimos utilizados 11
1 Resumen ejecutivo 13
Executive Summary 15
2 Introduccioacuten 17
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses 19
4 Situacioacuten actual en Espantildea 25
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo 39
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos 45
7 Incertidumbres pendientes 49
8 Conclusiones 51
9 Recomendaciones 53
10 Anexos 55
11 Bibliografiacutea 59
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 9
ACIP Comiteacute asesor de vacunacioacuten de Estados Unidos (Advisory Committee on Immunization Practices)
CCAA Comunidades autoacutenomas y ciudades de Ceuta y Melilla CA Comunidad autoacutenoma CDC Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de
Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention) CISNS Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud CMBD Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos CNE Centro Nacional de Epidemiologiacutea DT (Vacunas frente a) difteria y teacutetanos DTP (Vacunas frente a) difteria teacutetanos tos ferina dTpa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de baja carga
antigeacutenica DTPa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina acelular DTPc (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de ceacutelulas enteras
o completas ECDC Centro Europeo de Prevencioacuten y Control de la Enfermedad
(European Centre for Disease Prevention and Control) EEUU Estados Unidos FHA Hemaglutinina filamentosa NACI Consejo Asesor de Vacunaciones de Canadaacute (National Advisory
Committee on Inmunization OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud PRN Pertactina
CRENAVE Red Ncional de Vigilancia SAGE Grupo de Expertos para Asesoriacutea Cientiacutefica de la OMS (Scienshy
tific Advisory Group of Experts) Td (Vacunas frente a) teacutetanos y difteria de baja carga antigeacutenica TH Tasa de Hospitalizacioacuten TP Toxina pertussis UE Unioacuten Europea F 23 Fimbrias 23 AETS Agencia Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
Acroacutenimos utilizados
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 11
1 Resumen ejecutivo El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterrishytorial del Sistema Nacional de Salud en 2013 dejaba la posibilidad de utilishyzacioacuten de la estrategia de vacunacioacuten a embarazadas al criterio de la autorishydad sanitaria de cada comunidad autoacutenoma en funcioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica en el primer trimestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponenshycia de Programas y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noshyviembre de 2014 acordoacute revisar las recomendaciones para lo que se forshymoacute un grupo de trabajo con el objetivo de revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazashydas y la situacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo
A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten en Espantildea al igual que en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina especialmente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mujeres embarazadas entre las seshymanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado previo de vacunacioacuten y en cada una de las gestaciones
En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia hospitalizacioacuten y mortalishydad desde 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menoshyres de tres meses de edad sobretodo en menores de un mes que muestran tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Ademaacutes las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo comprendido entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2012 esta cifra se eleva a 48 muertes al antildeo
La efectividad de la vacunacioacuten en mujeres embarazadas con dTpa para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento (a partir de la semana 32 de gestacioacuten) No se han observado problemas de seguridad en la gestacioacuten en el parto ni en el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicidad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting)
La vacunacioacuten con vacuna frente a difteria teacutetanos tos ferina de baja carga antigeacutenica ( dTpa) en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Valenciana
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 13
Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se estableshyce entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten a esta estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas que seraacute necesashyrio revisar conforme vayan apareciendo nuevas evidencias
Durante la elaboracioacuten de esta adenda se han realizado recomendashyciones de adaptacioacuten del calendario como consecuencia de problemas de suministro de vacunas con componentes de tos ferina incluida dTpa Este hecho ha cambiado el contexto y la perspectiva para establecer recomendashyciones
Se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nintildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las seshymanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo independientemenshyte de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de la monishytorizacioacuten de su impacto y de una estrategia de comunicacioacuten eficaz Cada comunidad autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
14 SANIDAD
Executive Summary The document laquoReview of immunization programme against pertussis in Spainraquo was approved in 2013 by the Public Health Commission of the Intershyterritorial Council of the National Health System This document left open the use of the strategy of pertussis vaccination during pregnancy at the disshycretion of the health authorities in each region based on the epidemiologishycal situation of pertussis in the first quarter of life
After the implementation of this strategy in some regions the Advishysory Committee on Immunization (Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones) at its meeting on 20th November 2014 agreed to review the recommendations A working group was set up with the objective of assesshysing the new evidence on the strategy of pertussis vaccination during pregshynancy and the epidemiological situation of pertussis in Spain in infants younger than one year old
Despite the high vaccination coverage in Spain an increase in the burden of pertussis disease has been observed in the same way as in neighboring countries especially in infants younger than 6 months of age In response to this situation several countries have implemented the strategy to immunize pregnant women between pregnancy weeks 27-28 and 32-36 in each pregnancy and regardless of prior vaccination status
In Spain pertussis has maintained an epidemic cyclical pattern and the disease has been increased in terms of incidence hospitalization and mortashylity since 2010 This increase is observed in infants mainly those younger than 3 months and especially under one month of age with higher rates of hospitalization In addition deaths from pertussis occur in children under 3 months of age In the period between 2000 and 2006 an average of one deshyath per year was recorded whilst between 2007 and 2012 this figure raises to 48 deaths per year
The effectiveness of vaccination with dTpa in pregnant women to preshyvent pertussis in infants under 3 months is high and related to the immunishyzation coverage achieved and the week of gestation at birth (from pregshynancy week 32) No safety problems of vaccination were observed during pregnancy at birth or in the newborn Preliminary data suggest no blunting effect after routine primary series in infants born to mothers vaccinated dushyring pregnancy
Vaccination with dTpa in pregnant women has already been introdushyced in 7 regions in Spain up to April 2015 Asturias Canary Islands Cataloshynia Valencian Community Extremadura Navarra and the Basque Country Vaccination is indicated between pregnancy weeks 27-28 and 36
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 15
As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
16 SANIDAD
2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 17
carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
18 SANIDAD
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
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en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
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4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
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Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
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ica)
Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
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En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
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100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
4 Vaccination against pertussis (Whooping cough) for pregnant women ndash 2014 Information for healthcare professionals London Public Health England 2014 2 0 1 4 Disponible en https wwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile338567PHE_pertussis_i n_pregnancy_information_for_HP_2014_doc_V3pdf [consultado 29 abril 2015]
5 Raya BA Bamberger E Almog M et al Immunization of pregnant woman against pertussis The effect of timing on antibody avidity Vaccine 2015 en prensaensa 2015 en pr
6 Ireland Health Services Vaccines and pregnancy September 2013 Disponible en httpwwwhseieenghealthimmunisationpubinfoadultpertussis [consultado 26 mayo 2015]
7 HSE National Immunisation Office Tdap booster vaccine for Health Care Workers Frequently Asked Questions for Health Professionals Marzo 2015 Disponible en httpwwwhseieengheshyalthimmunisationhcpinfoOtherVaccinespertussisfaqhcwpdf [consultado 26 mayo 2015]
8 De Schutter S Maertens K Baerts L De Meester I Van Damme P Leuridan E Quantification of Vaccine-induced Antipertussis Toxin Secretory IgA Antibodies in Breast Milk Comparison of Different Vaccination Strategies in Women Pediatr Infect Dis J
Pediatr Infect Dis J
2015 34(6) e149-52
9 Ministry of Health Welfare and Sport National Institute for Public Health and the Environment Concerns over whooping cough despite modifications to vaccination programme 5 enero 2015 Disponible en httpwwwrivmnlenDocuments_and_publicationsCommon_and_Present Newsmessages2015Concerns_over_whooping_cough_despite_modifications_to_vaccination_p rogramme [consultado 26 mayo 2015]
10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Iacutendice Grupo de trabajo 6
Acroacutenimos utilizados 11
1 Resumen ejecutivo 13
Executive Summary 15
2 Introduccioacuten 17
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses 19
4 Situacioacuten actual en Espantildea 25
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo 39
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos 45
7 Incertidumbres pendientes 49
8 Conclusiones 51
9 Recomendaciones 53
10 Anexos 55
11 Bibliografiacutea 59
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 9
ACIP Comiteacute asesor de vacunacioacuten de Estados Unidos (Advisory Committee on Immunization Practices)
CCAA Comunidades autoacutenomas y ciudades de Ceuta y Melilla CA Comunidad autoacutenoma CDC Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de
Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention) CISNS Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud CMBD Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos CNE Centro Nacional de Epidemiologiacutea DT (Vacunas frente a) difteria y teacutetanos DTP (Vacunas frente a) difteria teacutetanos tos ferina dTpa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de baja carga
antigeacutenica DTPa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina acelular DTPc (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de ceacutelulas enteras
o completas ECDC Centro Europeo de Prevencioacuten y Control de la Enfermedad
(European Centre for Disease Prevention and Control) EEUU Estados Unidos FHA Hemaglutinina filamentosa NACI Consejo Asesor de Vacunaciones de Canadaacute (National Advisory
Committee on Inmunization OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud PRN Pertactina
CRENAVE Red Ncional de Vigilancia SAGE Grupo de Expertos para Asesoriacutea Cientiacutefica de la OMS (Scienshy
tific Advisory Group of Experts) Td (Vacunas frente a) teacutetanos y difteria de baja carga antigeacutenica TH Tasa de Hospitalizacioacuten TP Toxina pertussis UE Unioacuten Europea F 23 Fimbrias 23 AETS Agencia Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
Acroacutenimos utilizados
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 11
1 Resumen ejecutivo El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterrishytorial del Sistema Nacional de Salud en 2013 dejaba la posibilidad de utilishyzacioacuten de la estrategia de vacunacioacuten a embarazadas al criterio de la autorishydad sanitaria de cada comunidad autoacutenoma en funcioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica en el primer trimestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponenshycia de Programas y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noshyviembre de 2014 acordoacute revisar las recomendaciones para lo que se forshymoacute un grupo de trabajo con el objetivo de revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazashydas y la situacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo
A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten en Espantildea al igual que en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina especialmente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mujeres embarazadas entre las seshymanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado previo de vacunacioacuten y en cada una de las gestaciones
En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia hospitalizacioacuten y mortalishydad desde 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menoshyres de tres meses de edad sobretodo en menores de un mes que muestran tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Ademaacutes las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo comprendido entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2012 esta cifra se eleva a 48 muertes al antildeo
La efectividad de la vacunacioacuten en mujeres embarazadas con dTpa para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento (a partir de la semana 32 de gestacioacuten) No se han observado problemas de seguridad en la gestacioacuten en el parto ni en el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicidad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting)
La vacunacioacuten con vacuna frente a difteria teacutetanos tos ferina de baja carga antigeacutenica ( dTpa) en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Valenciana
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 13
Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se estableshyce entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten a esta estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas que seraacute necesashyrio revisar conforme vayan apareciendo nuevas evidencias
Durante la elaboracioacuten de esta adenda se han realizado recomendashyciones de adaptacioacuten del calendario como consecuencia de problemas de suministro de vacunas con componentes de tos ferina incluida dTpa Este hecho ha cambiado el contexto y la perspectiva para establecer recomendashyciones
Se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nintildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las seshymanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo independientemenshyte de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de la monishytorizacioacuten de su impacto y de una estrategia de comunicacioacuten eficaz Cada comunidad autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
14 SANIDAD
Executive Summary The document laquoReview of immunization programme against pertussis in Spainraquo was approved in 2013 by the Public Health Commission of the Intershyterritorial Council of the National Health System This document left open the use of the strategy of pertussis vaccination during pregnancy at the disshycretion of the health authorities in each region based on the epidemiologishycal situation of pertussis in the first quarter of life
After the implementation of this strategy in some regions the Advishysory Committee on Immunization (Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones) at its meeting on 20th November 2014 agreed to review the recommendations A working group was set up with the objective of assesshysing the new evidence on the strategy of pertussis vaccination during pregshynancy and the epidemiological situation of pertussis in Spain in infants younger than one year old
Despite the high vaccination coverage in Spain an increase in the burden of pertussis disease has been observed in the same way as in neighboring countries especially in infants younger than 6 months of age In response to this situation several countries have implemented the strategy to immunize pregnant women between pregnancy weeks 27-28 and 32-36 in each pregnancy and regardless of prior vaccination status
In Spain pertussis has maintained an epidemic cyclical pattern and the disease has been increased in terms of incidence hospitalization and mortashylity since 2010 This increase is observed in infants mainly those younger than 3 months and especially under one month of age with higher rates of hospitalization In addition deaths from pertussis occur in children under 3 months of age In the period between 2000 and 2006 an average of one deshyath per year was recorded whilst between 2007 and 2012 this figure raises to 48 deaths per year
The effectiveness of vaccination with dTpa in pregnant women to preshyvent pertussis in infants under 3 months is high and related to the immunishyzation coverage achieved and the week of gestation at birth (from pregshynancy week 32) No safety problems of vaccination were observed during pregnancy at birth or in the newborn Preliminary data suggest no blunting effect after routine primary series in infants born to mothers vaccinated dushyring pregnancy
Vaccination with dTpa in pregnant women has already been introdushyced in 7 regions in Spain up to April 2015 Asturias Canary Islands Cataloshynia Valencian Community Extremadura Navarra and the Basque Country Vaccination is indicated between pregnancy weeks 27-28 and 36
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 15
As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
16 SANIDAD
2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 17
carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
18 SANIDAD
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
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Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
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26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
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30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
ACIP Comiteacute asesor de vacunacioacuten de Estados Unidos (Advisory Committee on Immunization Practices)
CCAA Comunidades autoacutenomas y ciudades de Ceuta y Melilla CA Comunidad autoacutenoma CDC Centros para el Control y la Prevencioacuten de Enfermedades de
Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention) CISNS Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud CMBD Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos CNE Centro Nacional de Epidemiologiacutea DT (Vacunas frente a) difteria y teacutetanos DTP (Vacunas frente a) difteria teacutetanos tos ferina dTpa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de baja carga
antigeacutenica DTPa (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina acelular DTPc (Vacunas frente a) difteria teacutetanos y tos ferina de ceacutelulas enteras
o completas ECDC Centro Europeo de Prevencioacuten y Control de la Enfermedad
(European Centre for Disease Prevention and Control) EEUU Estados Unidos FHA Hemaglutinina filamentosa NACI Consejo Asesor de Vacunaciones de Canadaacute (National Advisory
Committee on Inmunization OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud PRN Pertactina
CRENAVE Red Ncional de Vigilancia SAGE Grupo de Expertos para Asesoriacutea Cientiacutefica de la OMS (Scienshy
tific Advisory Group of Experts) Td (Vacunas frente a) teacutetanos y difteria de baja carga antigeacutenica TH Tasa de Hospitalizacioacuten TP Toxina pertussis UE Unioacuten Europea F 23 Fimbrias 23 AETS Agencia Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias INE Instituto Nacional de Estadiacutestica
Acroacutenimos utilizados
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 11
1 Resumen ejecutivo El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterrishytorial del Sistema Nacional de Salud en 2013 dejaba la posibilidad de utilishyzacioacuten de la estrategia de vacunacioacuten a embarazadas al criterio de la autorishydad sanitaria de cada comunidad autoacutenoma en funcioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica en el primer trimestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponenshycia de Programas y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noshyviembre de 2014 acordoacute revisar las recomendaciones para lo que se forshymoacute un grupo de trabajo con el objetivo de revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazashydas y la situacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo
A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten en Espantildea al igual que en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina especialmente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mujeres embarazadas entre las seshymanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado previo de vacunacioacuten y en cada una de las gestaciones
En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia hospitalizacioacuten y mortalishydad desde 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menoshyres de tres meses de edad sobretodo en menores de un mes que muestran tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Ademaacutes las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo comprendido entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2012 esta cifra se eleva a 48 muertes al antildeo
La efectividad de la vacunacioacuten en mujeres embarazadas con dTpa para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento (a partir de la semana 32 de gestacioacuten) No se han observado problemas de seguridad en la gestacioacuten en el parto ni en el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicidad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting)
La vacunacioacuten con vacuna frente a difteria teacutetanos tos ferina de baja carga antigeacutenica ( dTpa) en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Valenciana
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Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se estableshyce entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten a esta estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas que seraacute necesashyrio revisar conforme vayan apareciendo nuevas evidencias
Durante la elaboracioacuten de esta adenda se han realizado recomendashyciones de adaptacioacuten del calendario como consecuencia de problemas de suministro de vacunas con componentes de tos ferina incluida dTpa Este hecho ha cambiado el contexto y la perspectiva para establecer recomendashyciones
Se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nintildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las seshymanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo independientemenshyte de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de la monishytorizacioacuten de su impacto y de una estrategia de comunicacioacuten eficaz Cada comunidad autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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Executive Summary The document laquoReview of immunization programme against pertussis in Spainraquo was approved in 2013 by the Public Health Commission of the Intershyterritorial Council of the National Health System This document left open the use of the strategy of pertussis vaccination during pregnancy at the disshycretion of the health authorities in each region based on the epidemiologishycal situation of pertussis in the first quarter of life
After the implementation of this strategy in some regions the Advishysory Committee on Immunization (Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones) at its meeting on 20th November 2014 agreed to review the recommendations A working group was set up with the objective of assesshysing the new evidence on the strategy of pertussis vaccination during pregshynancy and the epidemiological situation of pertussis in Spain in infants younger than one year old
Despite the high vaccination coverage in Spain an increase in the burden of pertussis disease has been observed in the same way as in neighboring countries especially in infants younger than 6 months of age In response to this situation several countries have implemented the strategy to immunize pregnant women between pregnancy weeks 27-28 and 32-36 in each pregnancy and regardless of prior vaccination status
In Spain pertussis has maintained an epidemic cyclical pattern and the disease has been increased in terms of incidence hospitalization and mortashylity since 2010 This increase is observed in infants mainly those younger than 3 months and especially under one month of age with higher rates of hospitalization In addition deaths from pertussis occur in children under 3 months of age In the period between 2000 and 2006 an average of one deshyath per year was recorded whilst between 2007 and 2012 this figure raises to 48 deaths per year
The effectiveness of vaccination with dTpa in pregnant women to preshyvent pertussis in infants under 3 months is high and related to the immunishyzation coverage achieved and the week of gestation at birth (from pregshynancy week 32) No safety problems of vaccination were observed during pregnancy at birth or in the newborn Preliminary data suggest no blunting effect after routine primary series in infants born to mothers vaccinated dushyring pregnancy
Vaccination with dTpa in pregnant women has already been introdushyced in 7 regions in Spain up to April 2015 Asturias Canary Islands Cataloshynia Valencian Community Extremadura Navarra and the Basque Country Vaccination is indicated between pregnancy weeks 27-28 and 36
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As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
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2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
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carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
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3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
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programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
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las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
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en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
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2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
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4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
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Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
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En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
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60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
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- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
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1 Resumen ejecutivo El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo aprobado por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterrishytorial del Sistema Nacional de Salud en 2013 dejaba la posibilidad de utilishyzacioacuten de la estrategia de vacunacioacuten a embarazadas al criterio de la autorishydad sanitaria de cada comunidad autoacutenoma en funcioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica en el primer trimestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponenshycia de Programas y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noshyviembre de 2014 acordoacute revisar las recomendaciones para lo que se forshymoacute un grupo de trabajo con el objetivo de revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazashydas y la situacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo
A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten en Espantildea al igual que en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina especialmente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mujeres embarazadas entre las seshymanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado previo de vacunacioacuten y en cada una de las gestaciones
En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia hospitalizacioacuten y mortalishydad desde 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menoshyres de tres meses de edad sobretodo en menores de un mes que muestran tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Ademaacutes las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo comprendido entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2012 esta cifra se eleva a 48 muertes al antildeo
La efectividad de la vacunacioacuten en mujeres embarazadas con dTpa para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento (a partir de la semana 32 de gestacioacuten) No se han observado problemas de seguridad en la gestacioacuten en el parto ni en el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicidad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting)
La vacunacioacuten con vacuna frente a difteria teacutetanos tos ferina de baja carga antigeacutenica ( dTpa) en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Valenciana
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Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se estableshyce entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten a esta estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas que seraacute necesashyrio revisar conforme vayan apareciendo nuevas evidencias
Durante la elaboracioacuten de esta adenda se han realizado recomendashyciones de adaptacioacuten del calendario como consecuencia de problemas de suministro de vacunas con componentes de tos ferina incluida dTpa Este hecho ha cambiado el contexto y la perspectiva para establecer recomendashyciones
Se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nintildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las seshymanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo independientemenshyte de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de la monishytorizacioacuten de su impacto y de una estrategia de comunicacioacuten eficaz Cada comunidad autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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Executive Summary The document laquoReview of immunization programme against pertussis in Spainraquo was approved in 2013 by the Public Health Commission of the Intershyterritorial Council of the National Health System This document left open the use of the strategy of pertussis vaccination during pregnancy at the disshycretion of the health authorities in each region based on the epidemiologishycal situation of pertussis in the first quarter of life
After the implementation of this strategy in some regions the Advishysory Committee on Immunization (Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones) at its meeting on 20th November 2014 agreed to review the recommendations A working group was set up with the objective of assesshysing the new evidence on the strategy of pertussis vaccination during pregshynancy and the epidemiological situation of pertussis in Spain in infants younger than one year old
Despite the high vaccination coverage in Spain an increase in the burden of pertussis disease has been observed in the same way as in neighboring countries especially in infants younger than 6 months of age In response to this situation several countries have implemented the strategy to immunize pregnant women between pregnancy weeks 27-28 and 32-36 in each pregnancy and regardless of prior vaccination status
In Spain pertussis has maintained an epidemic cyclical pattern and the disease has been increased in terms of incidence hospitalization and mortashylity since 2010 This increase is observed in infants mainly those younger than 3 months and especially under one month of age with higher rates of hospitalization In addition deaths from pertussis occur in children under 3 months of age In the period between 2000 and 2006 an average of one deshyath per year was recorded whilst between 2007 and 2012 this figure raises to 48 deaths per year
The effectiveness of vaccination with dTpa in pregnant women to preshyvent pertussis in infants under 3 months is high and related to the immunishyzation coverage achieved and the week of gestation at birth (from pregshynancy week 32) No safety problems of vaccination were observed during pregnancy at birth or in the newborn Preliminary data suggest no blunting effect after routine primary series in infants born to mothers vaccinated dushyring pregnancy
Vaccination with dTpa in pregnant women has already been introdushyced in 7 regions in Spain up to April 2015 Asturias Canary Islands Cataloshynia Valencian Community Extremadura Navarra and the Basque Country Vaccination is indicated between pregnancy weeks 27-28 and 36
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As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
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2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
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carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
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3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
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programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
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las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
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en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
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2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
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4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
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Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
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En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
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- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
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- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
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- 7 Incertidumbres pendientes
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- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
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- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
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- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
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Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se estableshyce entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten a esta estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas que seraacute necesashyrio revisar conforme vayan apareciendo nuevas evidencias
Durante la elaboracioacuten de esta adenda se han realizado recomendashyciones de adaptacioacuten del calendario como consecuencia de problemas de suministro de vacunas con componentes de tos ferina incluida dTpa Este hecho ha cambiado el contexto y la perspectiva para establecer recomendashyciones
Se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nintildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las seshymanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo independientemenshyte de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de la monishytorizacioacuten de su impacto y de una estrategia de comunicacioacuten eficaz Cada comunidad autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
14 SANIDAD
Executive Summary The document laquoReview of immunization programme against pertussis in Spainraquo was approved in 2013 by the Public Health Commission of the Intershyterritorial Council of the National Health System This document left open the use of the strategy of pertussis vaccination during pregnancy at the disshycretion of the health authorities in each region based on the epidemiologishycal situation of pertussis in the first quarter of life
After the implementation of this strategy in some regions the Advishysory Committee on Immunization (Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones) at its meeting on 20th November 2014 agreed to review the recommendations A working group was set up with the objective of assesshysing the new evidence on the strategy of pertussis vaccination during pregshynancy and the epidemiological situation of pertussis in Spain in infants younger than one year old
Despite the high vaccination coverage in Spain an increase in the burden of pertussis disease has been observed in the same way as in neighboring countries especially in infants younger than 6 months of age In response to this situation several countries have implemented the strategy to immunize pregnant women between pregnancy weeks 27-28 and 32-36 in each pregnancy and regardless of prior vaccination status
In Spain pertussis has maintained an epidemic cyclical pattern and the disease has been increased in terms of incidence hospitalization and mortashylity since 2010 This increase is observed in infants mainly those younger than 3 months and especially under one month of age with higher rates of hospitalization In addition deaths from pertussis occur in children under 3 months of age In the period between 2000 and 2006 an average of one deshyath per year was recorded whilst between 2007 and 2012 this figure raises to 48 deaths per year
The effectiveness of vaccination with dTpa in pregnant women to preshyvent pertussis in infants under 3 months is high and related to the immunishyzation coverage achieved and the week of gestation at birth (from pregshynancy week 32) No safety problems of vaccination were observed during pregnancy at birth or in the newborn Preliminary data suggest no blunting effect after routine primary series in infants born to mothers vaccinated dushyring pregnancy
Vaccination with dTpa in pregnant women has already been introdushyced in 7 regions in Spain up to April 2015 Asturias Canary Islands Cataloshynia Valencian Community Extremadura Navarra and the Basque Country Vaccination is indicated between pregnancy weeks 27-28 and 36
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 15
As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
16 SANIDAD
2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 17
carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
18 SANIDAD
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
den
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
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26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
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30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Executive Summary The document laquoReview of immunization programme against pertussis in Spainraquo was approved in 2013 by the Public Health Commission of the Intershyterritorial Council of the National Health System This document left open the use of the strategy of pertussis vaccination during pregnancy at the disshycretion of the health authorities in each region based on the epidemiologishycal situation of pertussis in the first quarter of life
After the implementation of this strategy in some regions the Advishysory Committee on Immunization (Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones) at its meeting on 20th November 2014 agreed to review the recommendations A working group was set up with the objective of assesshysing the new evidence on the strategy of pertussis vaccination during pregshynancy and the epidemiological situation of pertussis in Spain in infants younger than one year old
Despite the high vaccination coverage in Spain an increase in the burden of pertussis disease has been observed in the same way as in neighboring countries especially in infants younger than 6 months of age In response to this situation several countries have implemented the strategy to immunize pregnant women between pregnancy weeks 27-28 and 32-36 in each pregnancy and regardless of prior vaccination status
In Spain pertussis has maintained an epidemic cyclical pattern and the disease has been increased in terms of incidence hospitalization and mortashylity since 2010 This increase is observed in infants mainly those younger than 3 months and especially under one month of age with higher rates of hospitalization In addition deaths from pertussis occur in children under 3 months of age In the period between 2000 and 2006 an average of one deshyath per year was recorded whilst between 2007 and 2012 this figure raises to 48 deaths per year
The effectiveness of vaccination with dTpa in pregnant women to preshyvent pertussis in infants under 3 months is high and related to the immunishyzation coverage achieved and the week of gestation at birth (from pregshynancy week 32) No safety problems of vaccination were observed during pregnancy at birth or in the newborn Preliminary data suggest no blunting effect after routine primary series in infants born to mothers vaccinated dushyring pregnancy
Vaccination with dTpa in pregnant women has already been introdushyced in 7 regions in Spain up to April 2015 Asturias Canary Islands Cataloshynia Valencian Community Extremadura Navarra and the Basque Country Vaccination is indicated between pregnancy weeks 27-28 and 36
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 15
As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
16 SANIDAD
2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 17
carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
18 SANIDAD
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
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4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
den
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
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Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
As some uncertainties persist regarding this immunization strategy in pregnant women the recommendations will be reviewed when new evidenshyce is available
During the preparation of this addendum an adaptation of schedule was made as a consequence of shortage of pertussis containing vaccines inshycluding dTpa vaccine This matter has changed the context and perspective to establish recommendations
The implementation of this vaccination strategy for the control of seshyvere disease and mortality in infants under 3 months of age by immunizing with dTpa vaccine between pregnancy weeks 27-28 and 36 weeks is recomshymended ideally between pregnancy weeks 28 and 32 weeks Immunization should be conducted in each pregnancy regardless of the previous immushynization status of the pregnant woman
Immunization laquoon timeraquo is considered paramount ie immunization with the first dose on the same day in which the infant turns 2 4 and 6 months of age
The implementation of this strategy must be accompanied by monitorshying the impact and an effective communication strategy Each region in Spain should assess the introduction of this strategy in terms of epidemioshylogical situation and availability of vaccines
16 SANIDAD
2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 17
carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
18 SANIDAD
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
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(Esc
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ariacutetm
ica)
Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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2158
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
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259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
2 Introduccioacuten El documento laquoRevisioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildearaquo1 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunacioacuten aprobashydo por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud en 2013 revisa el programa de vacunacioacuten tras una evaluacioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible sobre el impacto de difeshyrentes estrategias de vacunacioacuten frente a tos ferina en el control de la enshyfermedad
En este documento se establece que ldquolos esfuerzos del programa de vacunacioacuten deben tener como objetivo prioritario la reduccioacuten de la carga de enfermedad en el lactante es decir la prevencioacuten de las hospitalizacioshynes y los fallecimientos en nintildeos menores de 3 meses de edadrdquo Ademaacutes enshytre sus conclusiones destaca que la vacunacioacuten en el lactante le protege desshyde la primera dosis siendo muy importante administrarla el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)
En el momento de aquella evaluacioacuten finales de 2012 la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas se postulaba como una estrategia que era neceshysario evaluar para prevenir la enfermedad en nintildeos muy pequentildeos que toshydaviacutea no han alcanzado la edad para recibir la primera dosis de vacuna ya que no se habiacutea conseguido el beneficio esperado con otras estrategias Paiacuteshyses como EEUU Reino Unido e Irlanda habiacutean comenzado a vacunar a embarazadas a pesar de la falta de informacioacuten concluyente sobre su efectishyvidad y seguridad Ante la falta de evidencia se dejaba la posibilidad de la utilizacioacuten de esta estrategia de vacunacioacuten al criterio de la autoridad sanishytaria de cada comunidad autoacutenoma (CA) en funcioacuten de la situacioacuten epideshymioloacutegica de las hospitalizaciones y de los fallecimientos en el primer trishymestre de la vida
Tras la implantacioacuten de esta estrategia en algunas CCAA la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones en su reunioacuten del 20 de noviemshybre de 2014 siguiendo las indicaciones de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica deshycidioacute formar un grupo de trabajo para revisar la nueva evidencia sobre la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas y la sishytuacioacuten epidemioloacutegica de la tos ferina en Espantildea en menores de un antildeo con la finalidad de revisar las recomendaciones
Durante las uacuteltimas fases de elaboracioacuten de este documento aconteshycieron problemas de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina Esta situacioacuten podriacutea prolongarse en el tiempo y ha conshydicionado la adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten infantil
Esta circunstancia ha modificado el contexto y la perspectiva de evashyluacioacuten de la estrategia debido a la necesidad de optimizar el uso maacutes efishyciente de las dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferina de baja
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 17
carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
18 SANIDAD
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
den
cia
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osp
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(Esc
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ica)
Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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798
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2158
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1244
141
1679
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3
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1356
96
1114
104
1202
214
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147
1824
136
1837
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24
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
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259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
carga antigeacutenica (dTpa) para alcanzar el objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten es decir el control de la enfermedad grave y de la mortalishydad en lactantes menores de 3 meses
Por otro lado los problemas de suministro de vacuna dTpa podriacutean teshyner un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo
Todo ello ha influido en las consideraciones y recomendaciones refleshyjadas en la versioacuten final de este documento
18 SANIDAD
3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
den
cia
- H
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acio
nes
(Esc
ala
log
ariacutetm
ica)
Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
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259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
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10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
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C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
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Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
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11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
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-
- Executive Summary
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- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
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- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
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- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
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- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
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- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
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- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
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- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
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- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
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- 7 Incertidumbres pendientes
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- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
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- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
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- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
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3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses Autores Fernando Gonzaacutelez Jaime J Peacuterez y Manuel Meacutendez
31 Antecedentes A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea como en los paiacuteses del entorno se estaacuten registrando un alto nuacutemero de casos de tos ferishyna en los uacuteltimos antildeos apareciendo ademaacutes ciacuteclicamente brotes epideacutemishycos Esto conlleva una afectacioacuten de la poblacioacuten adolescente y adulta que a su vez actuacutea como transmisor a las personas susceptibles siendo de releshyvancia los nintildeos menores de 6 meses de edad que no estaacuten inmunizados
Esta situacioacuten epidemioloacutegica se ha reproducido en diferentes paiacuteses provocando la evaluacioacuten de diferentes estrategias de vacunacioacuten con el obshyjetivo de proteger a esta poblacioacuten susceptible
32 Recomendaciones en otros paiacuteses A nivel de Europa el Reino Unido en el antildeo 2012 registroacute el mayor aushymento de casos de tos ferina de las uacuteltimas dos deacutecadas El mayor nuacutemero de casos se registroacute en adolescentes y adultos joacutevenes aunque las mayores tasas de morbilidad y mortalidad se dieron en nintildeos demasiado pequentildeos para ser vacunados con las pautas de vacunacioacuten rutinarias siendo estos los de mayor riesgo de complicaciones graves concretamente en Inglaterra y Gales fallecieron 14 nintildeos en el antildeo 2012
Como respuesta el Departamento de Salud de Inglaterra introdujo un programa temporal de vacunacioacuten en octubre de 2012 dirigido a mujeres embarazadas a partir de la semana 28 de gestacioacuten Este programa ha deshymostrado ser efectivo y datos observacionales recientes2 muestran una alta efectividad de la vacunacioacuten apreciaacutendose un importante descenso en los ingresos hospitalarios de casos confirmados El nuacutemero de casos en hijos de mujeres embarazadas que habiacutean recibido la vacuna se redujo en un 90 como resultado del programa de vacunacioacuten
Como consecuencia de los buenos resultados obtenidos y los datos de un estudio de seguimiento de 18000 mujeres vacunadas que proporshycionoacute la no evidencia de un aumento de riesgo de efectos adversos releshyvantes ni de muerte fetal tras la vacunacioacuten3 el Joint Committe on Vaccishynations and Inmunisations (JCVI) recomendoacute la aplicacioacuten de este
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 19
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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82
886
103
1063
79
798
95
954
207
2158
115
1244
141
1679
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
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259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
programa de vacunacioacuten durante 5 antildeos maacutes4 El JCVI tomoacute en consideshyracioacuten los siguientes aspectos
mdash La administracioacuten de una dosis de recuerdo frente a tos ferina en adultos alcanza el mayor pico de anticuerpos dos semanas tras la administracioacuten de la vacuna declinando significativamente en los meses siguientes
mdash La transferencia transplacentaria de anticuerpos es miacutenima hasta la semana 34 de gestacioacuten
mdash Los niveles de anticuerpos transferidos a traveacutes de la placenta pueshyden no ser adecuados si la vacunacioacuten se produce antes del embashyrazo o en las primeras semanas del mismo
mdash La vacunacioacuten antes de las 20 semanas de gestacioacuten se puede asoshyciar erroacuteneamente con eventos adversos propios del embarazo
Por todo ello el JCVI recomienda4 la vacunacioacuten entre las semanas 28 y 32 de gestacioacuten aunque puede ampliarse hasta la semana 38 para asegurar la coincidencia entre el mayor tiacutetulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria Ademaacutes recientemente se ha publicado que en este periodo se asegura una mayor avidez de los anticuerpos transferishydos5 El considerar la semana 28 tambieacuten asegura la proteccioacuten de posibles prematuros que ademaacutes seriacutean los que presentariacutean mayor riesgo de comshyplicaciones en el caso de infeccioacuten debida a tos ferina
Esta vacunacioacuten seraacute ofrecida a las mujeres en cada embarazo y en las semanas de gestacioacuten recomendadas En la siguiente figura se representan
Figura 1 Coberturas de vacunacioacuten frente a tosferina en embarazadas Inglaterra 2012-2014
Fuente Public Health England Health Protection Report Vol 8 No 17 ndash 2 May 2014 Disponible en httptinyurlcomm6l2hjn
20 SANIDAD
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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103
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798
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2158
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1244
141
1679
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3
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1356
96
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104
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147
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136
1837
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24
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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60 SANIDAD
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38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
las coberturas mensuales desde el inicio del programa en octubre de 2012 hasta marzo de 2014 en Inglaterra
En Irlanda se observoacute tambieacuten un incremento en el nuacutemero de casos de tos ferina la mayoriacutea de los casos en nintildeos principalmente menores de 6 meses los cuales presentaron mayor probabilidad de ser hospitalizados y eran demasiado joacutevenes para ser vacunados6
Se decide recomendar la vacunacioacuten en embarazadas para reducir el riesgo de infeccioacuten en la madre y reducir la morbi-mortalidad en nintildeos deshymasiado pequentildeos para ser vacunados
En julio de 2013 se recomienda la vacuna dTpa a mujeres embarazashydas entre las semanas 27-36 de la gestacioacuten en cada uno de los embarazos Anteriormente en el 2012 las autoridades sanitarias irlandesas la recomenshydaban a las 20 semanas de gestacioacuten en mujeres que no habiacutean sido vacunashydas frente a tos ferina en los 10 antildeos anteriores7
Se recomienda en cada embarazo debido a que los datos muestran que los anticuerpos frente a tos ferina no protegen en otros embarazos y los dashytos no sugieren que haya un incremento en eventos adversos en mujeres embarazadas las cuales hayan recibido dTpa previamente
En Beacutelgica desde septiembre de 2013 se introdujo un programa de vashycunacioacuten en embarazadas con la recomendacioacuten de administrar una dosis de recuerdo de dTpa entre las semanas 24 y 32 de cada embarazo8
En la actualidad ninguacuten otro paiacutes del entorno europeo tiene establecishydo una estrategia de inmunizacioacuten en embarazadas aunque los Paiacuteses Bashyjos en el antildeo 2015 tienen previsto estudiar esta posibilidad en su programa de vacunacioacuten910 Algunos de los paiacuteses que no han introducido la estrateshygia de vacunacioacuten en embarazadas son los que presentaron durante el antildeo 2012 las tasas de incidencia maacutes altas de Europa Noruega los Paiacuteses Bajos Dinamarca si bien los dos primeros registraron el pico de incidencia en el grupo entre 5-14 antildeos y no en menores de 1 antildeo11
En Estados Unidos el Comiteacute Asesor de Vacunacioacuten (Advisory Comshymitte on Immunization Practices ACIP) en octubre de 2012 actualizoacute su reshycomendacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas aconsejanshydo una dosis de dTpa en cada embarazo independientemente del estado previo de inmunizacioacuten frente a tos ferina12 La administracioacuten se realizaraacute durante el tercer trimestre y preferiblemente entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten por ser el momento de mayor transferencia de anticuerpos viacutea transplacentaria La decisioacuten se tomoacute en base al aumento en el nuacutemero de casos de tos ferina notificados con el objetivo de reducir la carga de enfershymedad y reducir el riesgo de mortalidad en nintildeos En el antildeo 2012 habiacutean fashyllecido 12 nintildeos menores de 12 meses
Para valorar el riesgo de posibles reacciones adversas a la adminisshytracioacuten de dTpa en cada embarazo basaacutendose en los datos de nacimientos
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 21
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
den
cia
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(Esc
ala
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ariacutetm
ica)
Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
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Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
en Estados Unidos nuacutemero de hijos seguacuten status social de la madre y el intervalo observado entre diferentes embarazos el ACIP concluyoacute que la mayor parte de las mujeres podraacuten recibir dos dosis de dTpa y una pequeshyntildea proporcioacuten (5) podriacutean recibir 4 o maacutes dosis Revisados datos del antildeo 2011 el ACIP concluyoacute que no existiacutea un exceso de riesgo de reaccioshynes adversas en mujeres que recibieran una dosis de dTpa en cada embashyrazo
Por otra parte en Canadaacute la declaracioacuten del Consejo Asesor de Vacushynaciones del National Advisory Committee on Immnunization (NACI) no recomienda un programa de vacunacioacuten universal en el embarazo debido a que no lo requiere la situacioacuten epidemioloacutegica Sin embargo en situaciones especiales como brotes la inmunizacioacuten con dTpa se ofrece a mujeres emshybarazadas a partir de la semana 26 de gestacioacuten independientemente de su estado inmunitario previo13 En otras situaciones la vacunacioacuten seraacute ofrecishyda a mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas correctamente preshyviamente
La justificacioacuten es la misma que la expuesta en otros paiacuteses pero en Canadaacute se aplicariacutea en situacioacuten de brote
En Australia el Consejo Asesor Teacutecnico Australiano de Vacunaciones (Australian Technical Advisory Group on Immunisation mdashATAGImdash) como alternativa a la vacunacioacuten post-parto ofrece la vacunacioacuten con dTpa a mujeres en el tercer trimestre a partir de la semana 28 de la gestacioacuten y las cuales no hayan recibido una dosis de dTpa en los 5 antildeos previos14 Esta estrategia asegurariacutea una respuesta maacutes elevada de anticuerpos en la madre y transferencia transplacentaria asiacute como una mayor respuesta en el nintildeo al nacer en comparacioacuten con la inmunizacioacuten post-parto o previa a la gestashycioacuten
En Nueva Zelanda en 2013 se introduce la vacunacioacuten en embarazashydas entre la semanas 28 a 38 de gestacioacuten y en cada uno de los embarazos para proteger a la madre y posibilitar la transferencia de anticuerpos al feto15 Los datos epidemioloacutegicos registrados entre el antildeo 2011 y 2013 deshyterminaron una situacioacuten similar a la descrita en otros paiacuteses La decisioacuten se justificoacute en los casos mortales en nintildeos con menos de 6 semanas de edad los datos de morbilidad y el hecho de que los datos no evidenciaban efectos adshyversos en la madre embaraza ni en el feto
Otros paiacuteses que han introducido la estrategia de vacunacioacuten en emshybarazadas son Israel y Argentina
La OMS en el documento de posicionamiento sobre la vacunas frente a tos ferina de 201016 no recomendaba la vacunacioacuten en mujeres embarazashydas En la revisioacuten publicada en julio de 2014 sobre la eleccioacuten de vacunas frente a tos ferina17 no realiza una mencioacuten expresa a esta estrategia ni a las lagunas que sobre esta estrategia se plantearon en el documento de
22 SANIDAD
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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103
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798
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2158
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1244
141
1679
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3
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1356
96
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104
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147
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136
1837
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24
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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60 SANIDAD
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38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
2010 Sin embargo en la reunioacuten mantenida por el Grupo de Expertos Aseshysor de Estrategias (Strategic Advisory Group of Experts SAGE) de inmunishyzacioacuten de la OMS en abril de 201418 se indicoacute que la vacunacioacuten frente a tos ferina en mujeres embarazadas es la estrategia maacutes coste-efectiva en la preshyvencioacuten de la mortalidad infantil asociada a tos ferina Cada paiacutes deberiacutea considerar la vacunacioacuten de las mujeres embarazadas con una dosis de dTpa en el segundo o tercer trimestre ademaacutes de la vacunacioacuten primaria rushytinaria de los nintildeos a partir de las 6 semanas de edad
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 23
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
4 Situacioacuten actual en Espantildea 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina
en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013 Autoras Josefa Masa Calles y Mariacutea de Viarce Torres de Mier
En Espantildea la tos ferina es una enfermedad de declaracioacuten desde el antildeo 1904 Con la creacioacuten en 1995 de la Red Nacional de Vigilancia (RENAshyVE) la tos ferina pasoacute a ser una enfermedad de declaracioacuten individualizashyda con datos epidemioloacutegicos baacutesicos Desde 1996 se deben notificar a la RENAVE todos los casos sospechosos probables y confirmados de tos feshyrina
La tos ferina es una enfermedad prevenible por vacunacioacuten que manshytiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico con ondas que se presentan cada 3-5 antildeos Entre 1998 y 2013 se describen 4 periodos epideacutemicos 1998-2001 2002-2005 2006-2009 y 2010-201319 Hasta el antildeo 2010 la incidencia de tos ferina habiacutea sido inferior a 2 por 100000 habitantes (excepto el pico epideacutemico del antildeo 2000) En el antildeo 2010 coincidiendo con el inicio de la 4ordf onda epideacutemica comenzoacute a aumentar la notificacioacuten de casos de tos ferina (192 por 100000 habitantes) que siguioacute incrementaacutendose en 2011 (702 por 100000) y regisshytroacute su pico maacuteximo en 2012 con 745 casos por 100000 En 2013 se describe la parte descendente de la onda con reduccioacuten de la incidencia a 502 por 100000 (tabla 1 y figura 1) Los datos provisionales de vigilancia de tos ferishyna (notificacioacuten agregada de casos) del antildeo 2014 muestran un ascenso en el nuacutemero de casos notificados y situacutean la incidencia en 717 casos por 100000 habitantes (tabla 1 y figura 1)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 25
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
den
cia
- H
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nes
(Esc
ala
log
ariacutetm
ica)
Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
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Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
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bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
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autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
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lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
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corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
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te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
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6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
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Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
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7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
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adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
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8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
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60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Tabla 1 Casos notificados hospitalizaciones y mortalidad por tos ferina Espantildea 1998-2014
Casos notificados (RENAVE) Hospitalizaciones (CMBD) Defunciones (INE)
Antildeo Casos Casos por 100000 habitantes
Hospitalizaciones Hospitalizaciones por 100000 habitantes
Muertes Muertes por milloacuten habitantes
1998 315 079 295 074 0 0
1999 416 104 361 090 0 0
2000 921 229 919 228 1 002
2001 379 093 424 104 1 002
2002 347 084 312 076 1 002
2003 551 131 362 086 1 002
2004 530 124 472 111 2 005
2005 304 070 343 079 1 002
2006 383 087 383 087 0 0
2007 554 123 422 094 4 009
2008 663 145 454 100 5 011
2009 538 117 366 080 3 007
2010 884 192 494 107 3 007
2011 3239 702 1057 229 8 017
2012 3439 745 711 154 6 013
2013 2342 502 749 161 4 009
2014 3330 717
Fuentes RENAVE (Declaracioacuten Numeacuterica Semanal) CMBD y Estadiacutestica de Mortalidad del INE Datos provisionales para 2014
La tasa de hospitalizacioacuten por tos ferina como indicador de gravedad de la enfermedad presenta las mismas ondas epideacutemicas que la incidencia aunshyque las oscilaciones son maacutes discretas Hasta el antildeo 2010 la tasa anual de hospitalizacioacuten por tos ferina se habiacutea movido alrededor de 1 hospitalizashycioacuten por 100000 habitantes excepto en el pico epideacutemico del antildeo 2000 a partir del antildeo 2010 empezaron a incrementarse las hospitalizaciones por tos ferina y durante la uacuteltima onda epideacutemica 2010-2013 han llegado a duplishycarse si se comparan con las epidemias anteriores la hospitalizacioacuten por tos ferina alcanzoacute su pico maacuteximo en 2011 con 229 hospitalizaciones por 100000 descendioacute en 2012 y se ha mantenido en 2013 (154 y 161 hospitalishyzaciones por 100000 respectivamente) (tabla 1 y figura 2)
26 SANIDAD
Inci
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
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Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
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Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Inci
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Figura 2 Tos ferina Incidencia y hospitalizaciones por 100000 habitantes y coshyberturas de vacunacioacuten con tres dosis Espantildea 1982-2014
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII CMBD Coberturas de vacunacioacuten Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten numeacuterica semanal Nota 4ordm dosis inclusioacuten de una dosis de recuerdo en el segundo antildeo de vida 5ordf dosis inclusioacuten de una dosis adicional entre los 4 y 6 antildeos de edad DTPa cambio del tipo de vacuna utilizada paso-de la DTP de ceacutelulas enteras a la DTP (acelular)
Hasta el antildeo 2010 exceptuando algunos antildeos epideacutemicos la mayoriacutea de las comunidades habiacutean mantenido incidencias por debajo de 2 por 100000 A partir de ese antildeo la incidencia de la tos ferina ha presentado grandes difeshyrencias entre comunidades (Anexo 1A)
Tos ferina en menores de un antildeo
Incidencia
Entre 1998 y 2013 la incidencia maacutes alta de tos ferina por grupos de edad se registra en los menores de 1 antildeo seguidos de los nintildeos entre 1 y 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos Desde el antildeo 2007 la incidencia de tos ferina se ha inshycrementado en todos los grupos incluidos los adolescentes y adultos joacuteveshynes sobre todo a partir del antildeo 2010 con el inicio de la uacuteltima onda epideacuteshymica Destaca el incremento de la tos ferina en los nintildeos menores de un antildeo que pasoacute de 463 casos por 100000 habitantes en 2007 a 1625 en 2013 con un pico maacuteximo en 2011 (1979 por 100000) (figura 2)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 27
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
En el antildeo 2013 de la onda epideacutemica 2010-2013 se observa una reducshycioacuten de la incidencia de tos ferina en todos los grupos de edad aunque en los menores de un antildeo la incidencia se ha reducido en menor medida (1777 en 2012 y 1625 por 100000 en 2013) (figura 3)
Figura 3 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII
Entre los nintildeos menores de un antildeo la tos ferina es especialmente frecuente en los menores de 3 meses seguidos de los nintildeos entre 3-5 meses Desde 2007 la incidencia de tos ferina en estas edades ha ido aumentando sobre todo en los antildeos de la uacuteltima onda epideacutemica Destaca el incremento de la incidencia en los nintildeos en el primer mes de vida que pasa de 615 en 2007 a 3257 por 100000 en 2013 con un pico maacuteximo en 2012 (6806 por 100000) de 1461 a 5429 con un pico maacuteximo en 2011 (7258) para los nintildeos de un mes de vida y el incremento de 1511 a 4557 por 100000 en los nintildeos con 2 meses de edad con un pico maacuteximo en 2011 (6095) (tabla 2 y figura 4)
28 SANIDAD
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
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bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
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Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
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de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Tabla 2 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 456 450 615 944 953 654 2769 6806 3257
1 mes 1067 884 1461 1714 1616 2621 7258 4425 5429
2 meses 1424 1293 1511 1710 1332 2331 6095 4658 4557
3-5 meses 510 360 521 627 514 708 2200 1617 1858
6-8 meses 88 61 65 108 66 194 412 316 270
gt=9 meses 53 35 62 74 49 133 300 237 241
Total lt1 antildeo 411 342 463 591 470 678 1979 1777 1625
ge
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en la incidencia
Figura 4 Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por grupos de edad en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica Centro Nacional de Epidemiologiacutea ISCIII Estadiacutesshytica de Nacimientos INE
En el anaacutelisis por CCAA entre 2005 y 2013 la incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al pequentildeo tashymantildeo de las poblaciones que se manejan En general se observa un marcashydo aumento de la incidencia a partir del antildeo 2010 que se intensificoacute consideshyrablemente en 2011 superando en muchas CCAA los 200 casos por
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 29
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
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Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
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Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
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de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
100000 Destaca la incidencia registrada en el antildeo 2011 en Cataluntildea (3682) y en Canarias (4498) donde la incidencia alcanzoacute su pico maacuteximo en 2012 (10787) El Paiacutes Vaso tambieacuten registroacute su maacuteximo valor en 2012 (4007) y Cantabria en 2013 (3066) (Anexo 1B)
Los datos preliminares disponibles en algunas CCAA correspondienshytes a 2014 sugieren un nuevo incremento de la incidencia tanto en el conshyjunto de la poblacioacuten como especialmente en los menores de 3 meses de edad20
Hospitalizacioacuten
Los nintildeos menores de un antildeo registran la tasa maacutes elevada de hospitalizashycioacuten por tos ferina Entre 1998 y 2009 la tasa permanecioacute estable pero en la uacuteltima onda epideacutemica a partir del antildeo 2010 las hospitalizaciones por tos ferina en menores de un antildeo se han incrementado alcanzando un pico maacutexishymo en 2011 (2063 por 100000 habitantes) (figura 5)
Figura 5 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes seguacuten grupos de edad Espantildea 1998-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI INE
El incremento en las hospitalizaciones ha afectado especialmente a los nishyntildeos que han cumplido un mes de vida (pico maacuteximo 9832 por 100000 en 2011) seguidos de los nintildeos de 2 meses (pico maacuteximo 7781 por 100000 en 2011) En 2012 la tasa de hospitalizacioacuten se redujo en todos los subgrupos de menores de un antildeo sin embargo en 2013 se aprecia un nuevo repunte en
30 SANIDAD
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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103
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2158
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1244
141
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3
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4
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4
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
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8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
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259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
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Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
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33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
las hospitalizaciones por tos ferina aunque sin alcanzar los valores registrashydos en 2011 (tabla 3 y figura 6)
En menores de 3 meses hay datos disponibles que sugieren que se proshyducen hospitalizaciones en maacutes del 80 de los casos diagnosticados20
Tabla 3 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Grupo de edad 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
lt1 mes 1208 832 721 1298 792 123 2276 1419 1854
1 mes 2790 3484 4106 3784 3767 4662 9832 6572 8026
2 meses 2221 2763 2432 2609 1918 3263 7781 5087 5579
3-5 meses 594 630 742 658 559 793 1855 1305 1310
6-8 meses 43 84 81 64 69 97 124 92 88
9-11 meses
17 25 49 63 30 55 64 49 69
Totallt1 antildeo 688 804 832 88 688 929 2063 1390 1581
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutestica de Nacimientos INE
Nota La intensidad de la escala de color representa aquellos grupos de edad y antildeos en los que se han registrado valores maacutes altos en las Tasas de Hospitalizacioacuten
ge
Figura 6 Hospitalizaciones por tos ferina por 100000 habitantes en menores de 1 antildeo Espantildea 2005-2013
Fuentes Conjunto miacutenimo de Datos Hospitalarios MSSSI Estadiacutesticas de Nacimientos del INE
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 31
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
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38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Por CCAA la evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten (TH) por tos feshyrina en menores de 1 antildeo presenta importantes oscilaciones debido al mashynejo de poblaciones de pequentildeo tamantildeo En general hasta el antildeo 2010 salshyvo excepciones puntuales las TH registradas no superaban las 100 hospitalizaciones por 100000 menores de 1 antildeo Sin embargo a partir de 2011 la TH aumenta en casi todas las CCAA llegando a alcanzar las 200 hospitalizaciones por 100000 Cataluntildea 2011 (2575) Comunidad Valenshyciana 2011 (2625) Madrid 2011 (2764) Cantabria 2012 (2452) y Canashyrias 2012 (5060) han registrado las TH maacutes altas en la uacuteltima onda epideacutemishyca de tos ferina (tabla 4)
Al comparar las hospitalizaciones registradas en el CMBD con los casos de tos ferina en menores de 1 antildeo notificados a la RENAVE hay que admitir sub-notificacioacuten de casos al sistema de vigilancia en el perioshydo (2005-2013) Aunque el grado de sub-notificacioacuten de casos variacutea con los antildeos y entre CCAA se puede considerar que para el conjunto nacioshynal desde 2011 la notificacioacuten de casos de tosferina ha ido mejorando (Anexo 1C)
32 SANIDAD
2005
2006
2007
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
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te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
4 Vaccination against pertussis (Whooping cough) for pregnant women ndash 2014 Information for healthcare professionals London Public Health England 2014 2 0 1 4 Disponible en https wwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile338567PHE_pertussis_i n_pregnancy_information_for_HP_2014_doc_V3pdf [consultado 29 abril 2015]
5 Raya BA Bamberger E Almog M et al Immunization of pregnant woman against pertussis The effect of timing on antibody avidity Vaccine 2015 en prensaensa 2015 en pr
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7 HSE National Immunisation Office Tdap booster vaccine for Health Care Workers Frequently Asked Questions for Health Professionals Marzo 2015 Disponible en httpwwwhseieengheshyalthimmunisationhcpinfoOtherVaccinespertussisfaqhcwpdf [consultado 26 mayo 2015]
8 De Schutter S Maertens K Baerts L De Meester I Van Damme P Leuridan E Quantification of Vaccine-induced Antipertussis Toxin Secretory IgA Antibodies in Breast Milk Comparison of Different Vaccination Strategies in Women Pediatr Infect Dis J
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9 Ministry of Health Welfare and Sport National Institute for Public Health and the Environment Concerns over whooping cough despite modifications to vaccination programme 5 enero 2015 Disponible en httpwwwrivmnlenDocuments_and_publicationsCommon_and_Present Newsmessages2015Concerns_over_whooping_cough_despite_modifications_to_vaccination_p rogramme [consultado 26 mayo 2015]
10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 33
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
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Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Mortalidad
Desde el antildeo 2000 las muertes por tos ferina han ocurrido en nintildeos menores de 3 meses salvo una muerte en una mujer adulta Entre 2000 y 2006 la meshydia anual de muertes por tos ferina fue de 1 muerte al antildeo entre 2007 y 2013 la mortalidad anual media por tos ferina ha sido de 47 (tabla 5)
Tabla 5 Defunciones por tos ferina por grupos de edad y sexo Espantildea 2000-2013
Edad Sexo Antildeo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
lt3 meses Hombre 1 1 1 1 3 2 2 4 4 19
Mujer 1 1 4 2 1 1 4 2 16
ge3 meses Hombre 0
Mujer 1 1
Total por antildeo 1 1 1 1 2 1 0 4 5 3 3 8 6 4 40
Fuentes Instituto Nacional de Estadiacutestica Estadiacutestica de mortalidad seguacuten la causa de muerte Antildeos 2000-2013 Defunciones 2013 confirmado 4 muertes todas menores de 1 antildeo (no disponible la edad en meshyses de los fallecidos en el momento de redactar este documento
La mejora en la sospecha cliacutenica y la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas sencillas y raacutepidas como la PCR pueden haber contribuido al aumento de la notificacioacuten de casos y de hospitalizaciones por tos ferina pero los resulshytados sugieren un incremento real de la incidencia de la enfermedad Aunshyque la tos ferina estaacute aumentando en todos los grupos de edad destaca la gravedad de la enfermedad en los nintildeos maacutes pequentildeos sobre todo en los menores de tres meses
Fuentes de informacioacuten
Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica (RENAVE)
bull Declaracioacuten numeacuterica semanal para el anaacutelisis de la serie general Espantildea 1982-2014 (tabla 1 y figura 1)
bull Declaracioacuten individualizada de los casos sospechosos probables y confirmados de tos ferina para el anaacutelisis por grupo de edad y CCAA
34 SANIDAD
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
6 Comun
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
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259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
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10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
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C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
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Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
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11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
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-
- Executive Summary
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- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
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- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
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- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
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- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
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- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
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- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
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- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
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- 7 Incertidumbres pendientes
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- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
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- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
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- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (CMBD) Recogida de los ingresos hospitalarios que tienen en el diagnoacutestico principal el coacutedigo CIE-9-MC [033-TOSFERINA] Para analizar los ingresos hospitalarios en los sub-grushypos de lt1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se formuloacute una peticioacuten expresa al Aacuterea de Informacioacuten Sanitaria y Estadiacutestishycas Asistenciales del Instituto de Informacioacuten Sanitaria del MSSSI
Estadiacutestica de Mortalidad seguacuten causa de muerte del Instituto Nacioshynal de Estadiacutestica (INE) por grupos de edad y sexo La mortalidad en el subgrupo de lt3 meses se obtuvo a partir de la informacioacuten adicional facilishytada por el INE al Centro Nacional de Epidemiologiacutea (CNE)
Poblaciones del Instituto Nacional de Estadiacutestica (INE) poblacioacuten reshysidente en Espantildea a fecha 1 de julio de cada antildeo Las sub-poblaciones en menores de 1 antildeo (lt1mes 1 mes 2 meses 3-5 meses 6-8 meses 9-11 meses) se extrajeron a partir de la Estadiacutestica de Nacimientos por mes y antildeo Nacishymientos (cifras mensuales) por lugar de residencia de la madre (Serie desde 1975) Total nacional y comunidades autoacutenomas
Conclusiones
mdash A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten la tos ferina mantieshyne su presentacioacuten ciacuteclica A nivel nacional entre 1998 y 2013 se describen 4 ondas epideacutemicas Los datos provisionales de vigilancia muestran el inicio de una nueva onda de tos ferina en 2014
mdash La tos ferina es una enfermedad de la infancia que afecta sobre todo a los nintildeos menores de un antildeo seguidos del grupo de 1 a 4 antildeos y del grupo de 5 a 14 antildeos
mdash A partir del antildeo 2007 y sobre todo en la onda epideacutemica 2010-2013 la incidencia de tos ferina ha aumentado en todos los grupos de edad La epidemia alcanzoacute su pico maacuteximo entre 2011 y 2012 En el antildeo 2013 se observa una reduccioacuten de incidencia en todos los grushypos de edad menos marcada entre los menores de un antildeo
mdash Las hospitalizaciones por tos ferina muestran un patroacuten epideacutemico superponible al de la incidencia pero maacutes estable Los nintildeos menoshyres de 3 meses registran las mayores tasas de hospitalizacioacuten por tos ferina
mdash Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses Entre 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo por tos feshyrina mientras que entre 2007 y 2013 la media anual fue de 47 muertes
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 35
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea Autores Amoacutes Garciacutea Aurelio Barricarte y Eva Martiacutenez
Se ha realizado una pequentildea encuesta a los miembros de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunacioacuten para conocer la puesta en marcha de esta estrategia en las CCAA La encuesta se realizoacute por correo electroacutenico en enero de 2015
La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 6 CCAA hasta enero de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunidad Vashylenciana Navarra y Paiacutes Vasco En abril de 2015 se incorpora la vacunacioacuten en Extremadura La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semashynas 27-28 y 36 de cada embarazo En ninguna de ellas se ha establecido un liacutemite temporal
En la Tabla 6 se presenta un resumen de la situacioacuten de vacunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo en las diferentes CCAA
36 SANIDAD
Tabla
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
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259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
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9 Ministry of Health Welfare and Sport National Institute for Public Health and the Environment Concerns over whooping cough despite modifications to vaccination programme 5 enero 2015 Disponible en httpwwwrivmnlenDocuments_and_publicationsCommon_and_Present Newsmessages2015Concerns_over_whooping_cough_despite_modifications_to_vaccination_p rogramme [consultado 26 mayo 2015]
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11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
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19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Tabla
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5
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 37
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
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25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Autoras Flora Martiacutenez Eva Borragraves y Ana Sagredo
Para revisar la efectividad y seguridad de la vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con la finalidad de prevenir la tos ferina en los menores de tres meses se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica sistemaacutetica de la literashytura cuyas caracteriacutesticas figuran en el anexo 2
Se localizoacute un protocolo de una revisioacuten Cochrane cuyo objetivo coinshycide con el que nos planteamos es decir revisar y evaluar la evidencia exisshytente sobre efectividad y seguridad de la vacunacioacuten en la embarazada en cualquier trimestre para prevenir la tos ferina en nintildeos demasiado pequeshyntildeos para ser protegidos con la vacunacioacuten primaria comparaacutendolo con no vacunacioacuten simulacioacuten o placebo Los resultados de esta revisioacuten posibleshymente aporten maacutes datos que ayuden a la toma de decisiones21
51 Efectividad
Tras el inicio del programa de vacunacioacuten en el Reino Unido en octubre de 2012 se han publicado diferentes estudios
En Inglaterra y Gales se realizoacute un estudio de casos y controles22 Enshytre octubre de 2012 y julio de 2013 se reclutaron casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmados por PCR yo cultivo y controles de similares caracteriacutesticas en los cuales se recogioacute el antecedente de vacunashycioacuten frente a tos ferina de la madre administrada en el embarazo En total se incluyeron 58 casos de lactantes menores de 8 semanas con tos ferina confirmada y 55 controles de los que 10 y 39 madres respectivamente habiacuteshyan recibido la vacuna durante el embarazo estimaacutendose una efectividad vashycunal cruda del 91 (IC 95 77-97) y una efectividad vacunal del 93 (IC 95 81-97) al ajustar por sexo aacuterea geograacutefica y periodo de nacishymiento En el estudio se concluye que la vacunacioacuten frente a tos ferina con dTpa en las embarazadas previene frente a tos ferina al recieacuten nacido
Tambieacuten en Inglaterra2 se realizoacute un anaacutelisis de los casos de tos ferina confirmados notificados y de los hospitalizados entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de setiembre de 2013 con el objetivo de conocer el efecto del proshygrama de vacunacioacuten a embarazadas introducido en octubre de 2012 Se calculoacute la efectividad vacunal mediante el meacutetodo de screening o caso-co-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 39
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
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te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
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Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
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26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
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30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
bertura siendo uno menos la odds de los casos de madres vacunadas dividishydo por la odds de vacunacioacuten en la poblacioacuten La estimacioacuten de la efectivishydad se realizoacute en 3 periacuteodos seguacuten el tiempo transcurrido entre la recepcioacuten de la vacuna y el parto a) si habiacutean recibido la vacuna entre 7-27 diacuteas antes del parto b) si habiacutean recibido la vacuna antes de 28 diacuteas previos al parto o c) si las madres habiacutean recibido la vacuna entre 0-6 diacuteas antes del parto o entre 1-13 diacuteas despueacutes del parto La efectividad vacunal estimada para nishyntildeos lt 3 meses fue del 91 (IC 95 83-95) del 91 (IC 95 70-96) y del 38 (IC 95 -95-80) respectivamente En el caso de nintildeos menores de 2 meses la efectividad vacunal fue del 90 (IC 95 82-95) y con una cobershytura vacunal reducida del 20 se estimoacute una efectividad vacunal del 82 (IC 95 67-90)
Tanto el meacutetodo de caso-cobertura como el meacutetodo de screening menshycionados anteriormente proporcionan una evidencia robusta sobre la alta eficacia del programa
La transmisioacuten de los anticuerpos de la madre al recieacuten nacido estaacute reshycogida en la literatura como eficiente232425 En algunos estudios 24262728 se recoge que mujeres vacunadas frente a tos ferina uacutenicamente en la infancia no presentan niveles de anticuerpos suficientes ni en la madre ni en el reshycieacuten nacido frente a tos ferina Se han encontraron niveles superiores de anshyticuerpos especiacuteficos en nintildeos de mujeres que se vacunaron 2 antildeos antes de la gestacioacuten25 Sin embargo a pesar de la eficiente transmisioacuten transplacenshytaria de anticuerpos estos decaen con rapidez26 por lo que los tiacutetulos de anshyticuerpos en nintildeos de madres que habiacutean recibido la vacuna dTpa en los dos antildeos antes del parto o incluso en fases iniciales del embarazo seriacutean insufishycientes para proporcionar proteccioacuten durante las primeras semanas de vida
En un estudio prospectivo observacional realizado en Cataluntildea30 enshytre mayo de 2012 y agosto de 2013 en el que participaron 132 embarazadas y sus hijos se estudioacute el nivel de anticuerpos frente a toxina pertussis (TP) en el embarazo (antes y despueacutes de vacunarlas) y se comparoacute con el nivel de anticuerpos pasivos en los recieacuten nacidos Los autores concluyen que existe una alta correlacioacuten en los niveles de anticuerpos en las muestras de suero procedentes de la madre y de los recieacuten nacidos de madres vacunadas durante el embarazo confiriendo una proteccioacuten suficiente durante el prishymer mes de vida a los recieacuten nacidos En este estudio se indica que la razoacuten de la transmisioacuten transplacentaria de anticuerpos es de 1466 y que maacutes del 94 de los nintildeos nacidos de madres vacunadas con dTpa durante el fishynal de segundo trimestre o durante el tercer trimestre mostraron niveles de anticuerpos frente a TP = 10 UIml y que la respuesta inmune a la vacunashycioacuten tanto en las madres como en los recieacuten nacidos no se ve afectada por la edad de la madre por cuestiones geograacuteficas ni por antecedentes maternos asociados a desoacuterdenes inmunoloacutegicos sino que el uacutenico factor que los
40 SANIDAD
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
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Pediatr Infect Dis J
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10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
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23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
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25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
autores han observado con asociacioacuten directa a los niveles de anticuerpos en los neonatos es si el nacimiento se ha producido a teacutermino o preteacutermino Esto uacuteltimo estaacute en consonancia con lo ya publicado en el antildeo 20102631 cuando se especificaba que el paso de anticuerpos de la madre al hijo es praacutecticamente nulo en los nacidos antes de las 32 semanas de gestacioacuten
En un estudio realizado en EEUU32 entre 2008 y 2012 se incluyeron 48 mujeres embarazadas de las que 33 recibieron la vacunacioacuten y 15 recibieshyron un placebo durante el embarazo (estas uacuteltimas recibieron la vacuna dTpa en el post-parto) tambieacuten se comparoacute con 32 mujeres no embarazashydas que recibieron la vacunacioacuten Los autores observaron que la concentrashycioacuten de anticuerpos frente a la vacuna dTpa en las mujeres vacunadas dushyrante el embarazo no diferiacutea de la observada en las mujeres vacunadas no embarazadas y de las mujeres vacunadas en el posparto aunque la concenshytracioacuten de anticuerpos en las mujeres vacunadas durante el embarazo era superior que en las mujeres vacunadas en el posparto Tambieacuten evaluaron la respuesta de los nintildeos de las madres vacunadas a los 7 meses de edad desshypueacutes de haber recibido 3 dosis de vacuna frente a difteria teacutetanos y tos ferishyna acelular (DTPa) observaron que la concentracioacuten de anticuerpos frente a pertactina TP y fimbrias de tipo 2 y 3 (F 2 3) eran equivalentes a las conshycentraciones de anticuerpos en nintildeos de madres que en el embarazo recishybieron placebo pero la concentracioacuten de anticuerpos frente a la hemaglutishynina filamentosa era inferior siendo la diferencia estadiacutesticamente significativa (406 UEml frente a 786 UEml p= 001) A los 13 meses de edad 1 mes despueacutes de haber recibido la 4ordf dosis de vacunacioacuten frente a tos ferina las concentraciones de anticuerpos no difieren en ambos grupos
En la bibliografiacutea33 existen publicaciones que describen una interacshycioacuten entre los anticuerpos maternos neonatales prevacunales con la resshypuesta inmune a la serie primaria de vacunacioacuten (fenoacutemeno conocido como blunting) Esta interaccioacuten consiste en una menor respuesta a la serie prishymaria de vacunacioacuten Sin embargo nuevos anaacutelisis como los anteriormente mencionados especifican que la respuesta inmunitaria despueacutes de la serie primaria y de la vacunacioacuten de recuerdo en nintildeos cuyas madres se habiacutean vacunado frente a tos ferina durante el embarazo no se ve alterada respecto a los nintildeos cuyas madres no habiacutean recibido la vacuna
52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
Las reacciones adversas maacutes frecuentes tras la recepcioacuten de alguna de las dos vacunas dTpa autorizadas en Espantildea fueron las reacciones locales en el
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 41
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
lugar de la inyeccioacuten (dolor enrojecimiento e hinchazoacuten) que habitualmenshyte aparecieron en las primeras 48 horas y curaron sin secuelas La frecuenshycia de eacutestas estuvo comprendida entre el 21-24 y el 78-81
Investigadores del Baylor College of Medicine y de la Universidad de Duke han comprobado que la vacuna dTpa administrada a la gestante es seshygura y efectiva para proteger al neonato frente a la enfermedad En el estushydio mencionado en el apartado anterior realizado en EEUU32 se observoacute que el dolor en el lugar de la inyeccioacuten es el siacutentoma maacutes comuacuten despueacutes de la administracioacuten de la vacuna dTpa observado en el 758 de las mujeres embarazas en el 733 de las mujeres vacunadas tras el parto y en el 781 de las mujeres vacunadas no embarazadas (p =035) El 364 de las mujeshyres vacunadas durante el embarazo padecieron reacciones sisteacutemicas frente al 733 en las vacunadas tras el parto y el 531 de las vacunadas fuera del embarazo Como reacciones sisteacutemicas se incluyeron cefalea mialgia malestar general asiacute como cualquier siacutentoma sisteacutemico No se observoacute difeshyrencia estadiacutesticamente significativa de la presencia de cefalea mialgia y malestar general entre los tres grupos Se observaron diferencias estadiacutestishycamente significativas (p= 004) en el porcentaje de mujeres con fiebre tras la administracioacuten de la vacuna dTpa el 3 267 y 94 respectivamente aunque es importante mencionar que no existen diferencias estadiacutesticamenshyte significativas al comparar la presencia de fiebre al recibir la vacuna en el posparto (267) o recibir un placebo en el posparto (152) siendo p = 043 Respecto a los recieacuten nacidos indicar que todos los bebes nacieron sashynos la mayoriacutea a teacutermino y por parto vaginal No hay diferencias significatishyvas en la edad gestacional de los nintildeos en el peso al nacimiento en el test de Apgar en el crecimiento y desarrollo de los nintildeos
Un estudio realizado en Reino Unido utilizando el Clinical Practice Research Datalink sistema de registro que recoge informacioacuten demograacutefishyca de prescripcioacuten asiacute como datos cliacutenicos de maacutes de 650 bases de datos de medicina general de atencioacuten primaria para maacutes de 125 millones de pacienshytes en todo el Reino Unido En este registro se identificaron 20074 mujeres embarazadas y vacunadas frente a tos ferina con la vacuna Repevax (dTpa-IPV) Los autores concluyen que no se evidencioacute un mayor riesgo de cualshyquiera de una extensa lista predefinida de eventos adversos relacionados con el embarazo En particular no se evidencioacute un mayor riesgo de muerte fetal abortos espontaacuteneos preclampsia o eclampsia3
Otro estudio realizado en California34 a partir de los datos existentes en el California Vaccine Safety Datalink Sites muestra que la vacunacioacuten frente a tos ferina en las embarazadas no se asocioacute a un incremento de riesshygo de padecer alteraciones hipertensivas en el embarazo o si el nacimiento habiacutea sido a teacutermino o preteacutermino Se detectoacute un incremento de riesgo de
42 SANIDAD
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
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adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
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8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
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259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
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Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
corioamnionitis diagnosticada en mujeres vacunadas respeto a las no vacushynadas 61 frente a 55 RR= 119 (IC 95 113-126) aunque este riesshygo disminuye en las mujeres vacunadas entre la semana 27 y 36 de gestashycioacuten RR= 111 (IC 95 103-121) Los autores del estudio consideran que la magnitud de este riesgo es pequentildea y que no se observoacute un aumento de riesgo de nacimientos preteacutermino la mayor secuela de la corioamnionitis por lo que este hallazgo debe ser interpretado con cautela Tambieacuten consishyderan que el aumento de riesgo puede deberse a confusioacuten residual o refleshyjar heterogenicidad en el diagnoacutestico
Un reciente estudio analiza los resultados de la gestacioacuten y neonatashyles de 7476 mujeres atendidas en el Hospital de Parkland (Dallas Texas EEUU) a las que se les ofrecioacute vacunacioacuten frente a la tos ferina en la semashyna 32 o posterior No se encuentran diferencias significativas en cuanto a malformaciones corioamnionitis Apgar o pH de cordoacuten Tampoco se enshycontraron efectos adversos significativamente diferentes en la poblacioacuten que habiacutea recibido dos o maacutes dosis de vacuna dTpa por sucesivos embarashyzos en un margen de 5 antildeos35
53 Eficiencia de la vacunacioacuten
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluacutea el coste-efecshytividad de la vacunacioacuten con dTpa en el embarazo frente a la estrategia de nido o la vacunacioacuten de la mujer tras el parto en EEUU36 Los autores conshycluyen que la vacunacioacuten durante el embarazo evita maacutes casos de tos ferina hospitalizaciones y muertes en nintildeos menores de un antildeo y a un menor coste comparado con la estrategia de nido Por lo tanto en un paiacutes en el que ya se recomienda la estrategia de nido consideran que la estrategia de vacunashycioacuten en embarazadas para prevenir casos de tos ferina en nintildeos pequentildeos consigue mayor impacto con menor coste
54 Conclusiones
mdash La vacunacioacuten frente a tos ferina en las mujeres embarazadas con dTpa previene la tos ferina en el recieacuten nacido
mdash La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funcioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
mdash En un uacutenico estudio realizado hasta el momento y con pocas pershysonas no se ha observado diferente respuesta de anticuerpos fren-
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 43
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
te a pertactinaTP y F 2 3 tras primovacunacioacuten con 3 dosis en nishyntildeos cuyas madres fueron vacunadas con respecto a nintildeos cuyas mashydres no fueron vacunadas Se observoacute una disminucioacuten de antishycuerpos frente a hemaglutinina filamentosa estadiacutesticamente significativa Tras la dosis de recuerdo a los 12 meses de edad no se observaba diferencia en la respuesta de anticuerpos frente a tos feshyrina en ambos grupos
mdash En los estudios disponibles no se ha observado un incremento de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarazadas con dTpa con respecto a la vacunacioacuten fuera del embarazo ni en la mujer ni alteraciones en el parto el desarrollo del feto o en el neoshynato Uacutenicamente se ha descrito un pequentildeo incremento en el riesshygo de corioamnionitis que disminuye cuando la vacunacioacuten se reashyliza entre las semanas 27 y 36 de gestacioacuten
mdash Un uacutenico estudio coste-efectividad observa que la estrategia de vashycunacioacuten en embarazadas es maacutes eficiente que la vacunacioacuten de la mujer tras el parto o la estrategia de nido
44 SANIDAD
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
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259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
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54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos Autoras Aurora Limia y Marta Molina
61 Aspectos eacuteticos
La administracioacuten de cualquier medicamento vacunas incluidas requiere el consentimiento informado de las personas a las que se van a administrar Aunque de manera rutinaria ya se recomienda la vacunacioacuten de la mujer embarazada frente a la gripe ademaacutes de frente a tetaacutenos y difteria en caso de no estar correctamente vacunada las coberturas son muy bajas Sin emshybargo la vacunacioacuten frente a tos ferina puede tener una diferente percepshycioacuten sobre sus beneficios con respecto a la vacunacioacuten frente a la gripe
Es necesario que el profesional sanitario que realiza las revisiones dushyrante la gestacioacuten se responsabilice de informar a la mujer embarazada soshybre la evidencia disponible de los beneficios y riesgos de la vacunacioacuten y soshybre la recomendacioacuten de las autoridades sanitarias (que supone una diferencia en cuanto a quien asume los costes de la vacunacioacuten)
Adicionalmente es necesario tener en cuenta las cuestiones pendienshytes de respuesta de esta estrategia que podriacutean suponer un cambio en el pashytroacuten de la enfermedad y sus consecuencias en los nintildeos menores de un antildeo de edad
62 Aspectos econoacutemicos
Metodologiacutea
Se ha realizado una estimacioacuten del impacto presupuestario de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina durante el embarazo asiacute como del desshycenso en costes por hospitalizacioacuten en los menores de tres meses de edad Para ello se han utilizado diferentes fuentes de informacioacuten asiacute como los datos aportados por la biliografiacutea disponible En los caacutelculos se han utilizashydo las cifras medias de los uacuteltimos 5 antildeos con el objetivo de estimar la situashycioacuten correspondiente a una onda epideacutemica completa
Para el caacutelculo del nuacutemero de nacimientos se han utilizado las proyecshyciones de poblacioacuten del INE para los proacuteximos 5 antildeos (2015-2019) El coste unitario de la vacuna dTpa (885 euro sin IVA) corresponde a la cifra marcada en el Acuerdo Marco recientemente coordinado desde el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad para los antildeos 2015-201637 Las cifras
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 45
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Cobertura Efectividadvacunal
asos anualesevitados
Coste anual estimado porhospitalizacioacuten
100
60
50
40
C
de efectividad vacunal y cobertura estimada para los diferentes escenarios del programa se basan en las publicadas en 2014 para el programa de Inglaterra2
Para la estimacioacuten del descenso en los costes por hospitalizacioacuten se han utilizado los datos del registro de altas de hospitalizacioacuten CMBD coshyrrespondientes a ingresos de menores de tres meses de edad (0-90 diacuteas de vida) con diagnoacutestico principal o secundario de tos ferina (coacutedigo CIE 9shyMC 033) acontecidos en los uacuteltimos 5 antildeos disponibles (2009-2013) El cosshyte de estos ingresos corresponde al del GRD asignado en cada caso El cosshyte medio se ha estimado calculando la media anual para los cinco antildeos analizados
Impacto presupuestario de la vacunacioacuten en eluacuteltimo trimestre de embarazo
La implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tendriacutea un coste anual estimado de 328309866 euro (sin IVA) en suministro de vacunas en un escenario en el que se vacunara a todas las embarazadas
Estos costes variacutean en funcioacuten de la cobertura del programa tal como se refleja en la tabla 7
Tabla 7 Coste anual estimado del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas
CCCoobbeerrttuurraa MMMeeddiiaa aannuuaall nnnaacciimmiieennttooss
CCCoossttee uunniittaarriioo vvvaaccuunnaa
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo dddeell pprrooggrraammaa
1110000 33709972 885 328309866
66600 33709972 885 196985920
55500 33709972 885 164154933
44400 33709972 885 131323946
Teniendo en cuenta la baja cobertura alcanzada en embarazadas en el proshygrama de vacunacioacuten frente a la gripe en la temporada 2014-15 (07-225 seguacuten datos de seis CCAA) para poder alcanzar un nivel de cobertura oacuteptishymo en el programa frente a tos ferina se estiman necesarios esfuerzos adishycionales en una estrategia de promocioacuten que incluya informacioacuten concienshyciacioacuten y comunicacioacuten dirigidos tanto a la poblacioacuten diana como a los profesionales implicados contando con la colaboracioacuten de las Asociaciones de Profesionales relacionadas Los costes de la estrategia de comunicacioacuten habriacutea que sumarlos a los costes de vacunacioacuten
46 SANIDAD
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
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Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Cobertura Media anualnacimientos
Coste unitariovacuna
Coste anual estimadodel programa
100 370 972
60 370 972
50 370 972
40 370 972
Descenso potencial del gasto por hospitalizacioacuten en menores de tres meses de edad
Considerando los datos del anaacutelisis realizado en el Inglaterra2 se estimariacutea una efectividad vacunal del 91 alcanzando una cobertura del 60 lo que supondriacutea una reduccioacuten potencial de 337 ingresos hospitalarios anuales por tos ferina entre los menores de 3 meses de edad Esto supondriacutea un ahorro medio de 121252456 euroantildeo seguacuten el coste medio de hospitalizashycioacuten de estos casos en el uacuteltimo quinquenio (coste medio 359926 euroantildeo) En la tabla 8 se muestra la estimacioacuten para cada escenario considerado
Tabla 8 Descenso anual estimado en costes por hospitalizacioacuten en menores de 3 meses
CCCoobbeerrttuurraa EEEffeeccttiivviiddaadd vvvaaccuunnaall
aaassooss aannuuaalleess eeevviittaaddooss
CCCoossttee aannuuaall eessttiimmaaddoo ppoorr hhhoossppiittaalliizzaacciioacuteoacutenn
CC
1110000 91 56147 - 202087427
66600 91 33688 -121252456
55500 84 25914 -93271120
44400 84 20731 -74616896
Discusioacuten
Los resultados de la exploracioacuten realizada apuntan a que los beneficios de una reduccioacuten de los gastos de hospitalizacioacuten seriacutean menores que los cosshytes de adquisicioacuten de la vacuna Este es un anaacutelisis exploratorio de costes y beneficios directos desde un punto de vista del proveedor de servicios con evidentes limitaciones
mdash Uacutenicamente se han considerado los gastos directos de compra de la vacuna no incluyendo otros costes directos del programa de vashycunacioacuten como los de promocioacuten gastos de administracioacuten consulshytas por efectos adversos etc ni los gastos indirectos
mdash Tampoco se consideran beneficios directos maacutes allaacute de los derivashydos de la reduccioacuten en hospitalizaciones no consideraacutendose por ejemplo el potencial descenso en consultas meacutedicas o beneficios indirectos desde un punto de vista social
Sin embargo y teniendo en cuenta sus limitaciones consideramos que el ejercicio puede ser de utilidad para orientar la toma de decisiones sobre el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 47
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
7 Incertidumbres pendientes Autoras Aurora Limia y Marta Molina
Aunque ya se dispone de las primeras estimaciones de efectividad de la vashycunacioacuten en mujeres embarazadas para prevenir la enfermedad en los prishymeros meses de vida quedan todaviacutea incertidumbres algunas de las cuales se citan a continuacioacuten
mdash Efectividad de la vacuna y aspectos relevantes que influyen en la misma Los datos de efectividad disponibles proceden de un solo contexto Es necesario conocer los resultados de esta estrategia en otros contextos
mdash Reduccioacuten de la proteccioacuten tras la primovacunacioacuten en hijos de madres vacunadas durante el embarazo (blunting) Los datos disshyponibles sugieren una buena respuesta tras la primovacunacioacuten pero proceden de un uacutenico estudio con pocos sujetos
mdash Coste-efectividad El uacutenico estudio disponible compara la estrateshygia de vacunacioacuten durante el embarazo frente a la estrategia de nido no implantada en Espantildea Los datos econoacutemicos podriacutean inshyfluir en la decisioacuten de utilizar esta estrategia de manera permanenshyte o en situaciones especiales por definir
mdash Como consecuencia de un posible blunting podriacutean acontecer cambios en el patroacuten epidemioloacutegico por un aumento de sujetos susceptibles entre los menores de 18 meses con un desplazamiento y aumento de la carga de enfermedad en la poblacioacuten de 3 a 18 meshyses de edad Aunque se estima que el impacto de la carga de enfershymedad seriacutea menor debido a cierto grado de proteccioacuten y mayor edad del nintildeo es necesario vigilar esta eventualidad
Adicionalmente la disponibilidad de vacunas es un aspecto fundamental para poder hacer frente a un aumento del consumo de vacunas dTpa al plantearse la estrategia de vacunacioacuten en embarazadas En el momento de redactar este documento asistimos a un problema en la disponibilidad que se aborda en el siguiente apartado
71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
En los uacuteltimos meses se han comunicado problemas de suministro global de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina38 incluyendo las vashycunas dTpa En respuesta a esta situacioacuten se ha puesto en marcha una
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 49
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
adaptacioacuten temporal del calendario de vacunacioacuten39 que ha implicado enshytre otras el retraso de la vacunacioacuten de recuerdo que se administra a los 6 antildeos de edad
Tambieacuten se ha recomendado que en algunas CCAA la situacioacuten epishydemioloacutegica puede aconsejar prioritario el programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en la embarazada con vacunas dTpa
Sin embargo esta situacioacuten de problemas de suministro podriacutea tener un notable impacto en la viabilidad a medio plazo de los programas de vashycunacioacuten frente a tos ferina en el embarazo ya que el problema es especialshymente marcado para la vacuna dTpa A este respecto cabe recordar que el documento Criterios para fundamentar modificaciones en el programa de vacunacioacuten en Espantildea40 recoge la necesidad de laquogarantizar la vigencia y sostenibilidad de la introduccioacuten de la nueva vacuna en el tiempo Asegurar una financiacioacuten adecuada y sostenida teniendo en cuenta la asignacioacuten de los recursos necesarios y la seguridad en el suministro de vacunasraquo asiacute como laquogarantizar el suministro de la vacuna especialmente en el caso de que exista un uacutenico proveedor para evitar situaciones de desabastecimienshytoraquo
Se desconoce el efecto que el retraso en la administracioacuten de la dosis de recuerdo a los 6 antildeos de edad puede tener en la transmisioacuten de B pertusshysis y su impacto en la enfermedad en los nintildeos menores de 3 meses de edad Posiblemente el impacto esteacute en funcioacuten del tiempo que se tarde en restashyblecer la vacunacioacuten En caso de que la falta de vacunas se alargase en el tiempo podriacutea ocurrir un aumento de la enfermedad en la poblacioacuten en edad escolar con el consiguiente riesgo de aumento de incidencia y hospitashylizaciones en lactantes menores de 3 meses
Hay que tener en cuenta no obstante que la tos ferina es una enfershymedad que reviste menor gravedad y grado de complicaciones en la poshyblacioacuten infantil en edad escolar Las medidas para el control de brotes de tos ferina se recogen en el protocolo de vigilancia de la tos ferina de la RENAVE41
En todo caso en estas circunstancias es especialmente necesario reshycordar que la vacunacioacuten en el lactante le protege desde la primera dosis siendo muy importante enfatizar la administracioacuten el mismo diacutea que el nintildeo cumple 2 meses de edad (vacunacioacuten laquoen tiemporaquo)1
50 SANIDAD
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
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26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
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60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
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33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
8 Conclusiones 1 A pesar de las altas coberturas de vacunacioacuten tanto en Espantildea
como en los paiacuteses de nuestro entorno se observa un incremento de la carga de enfermedad de tos ferina en los uacuteltimos antildeos especialshymente en los menores de 6 meses de edad En respuesta a esta situacioacuten diversos paiacuteses de nuestro entorno han iniciado programas de vacunacioacuten frente a la tos ferina en mushyjeres embarazadas Se trata de vacunacioacuten entre las semanas 27-28 y 32-36 de embarazo independientemente del estado de vacunashycioacuten previo y en cada una de las gestaciones
2 En Espantildea la tos ferina mantiene su patroacuten epideacutemico ciacuteclico pero se observa un progresivo aumento de la incidencia la hospitalizashycioacuten y la mortalidad desde el antildeo 2010 El incremento en incidencia es maacutes marcado en los menores de un antildeo de edad con especial relevancia en los menores de 3 meses Los menores de 3 meses y sobre todo menores de 1 mes son los que muestran las tasas de hospitalizacioacuten maacutes elevadas Las muertes por tos ferina ocurren en menores de 3 meses de edad En el periodo entre los antildeos 2000 y 2006 se registroacute una media de una muerte al antildeo mientras que entre 2007 y 2013 esta cifra se eleshyva a 48 muertes al antildeo
3 La vacunacioacuten con dTpa en embarazadas se ha introducido en 7 CCAA hasta abril de 2015 Asturias Canarias Cataluntildea Comunishydad Valenciana Extremadura Navarra y Paiacutes Vasco La indicacioacuten de vacunacioacuten se establece entre las semanas 27-28 y 36 de cada embarazo
4 La efectividad de la vacunacioacuten en el embarazo para prevenir la tos ferina en menores de 3 meses es elevada y su impacto estaacute en funshycioacuten de la cobertura de vacunacioacuten alcanzada y de la semana de gestacioacuten al nacimiento
5 En los estudios disponibles no se ha observado un incremento en el riesgo de eventos adversos tras la vacunacioacuten de mujeres embarashyzadas con dTpa comparado con la vacunacioacuten fuera del embarazo en la mujer ni en el parto el desarrollo del feto o el neonato Datos preliminares apuntan a que no hay reduccioacuten de la inmunogenicishydad tras la primovacunacioacuten rutinaria en lactantes (blunting) hijos de madres vacunadas durante el embarazo
6 En un caacutelculo econoacutemico grosero y con un escenario de cobertura vacunal del 50 la implantacioacuten de un programa de vacunacioacuten en Espantildea frente a la tos ferina en el tercer trimestre de embarazo tenshydriacutea un coste anual estimado de 164154933euro (sin IVA) y evitariacutea
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 51
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
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26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
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60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
259 ingresos anuales con un ahorro medio por hospitalizacioacuten de 93271120 euro al antildeo
7 Todaviacutea persisten algunas incertidumbres en relacioacuten con la resshypuesta tras primovacunacioacuten en hijos de mujeres vacunadas en el embarazo y con el coste-efectividad de esta estrategia Estos aspecshytos deben revisarse conforme vayan apareciendo nuevas evidenshycias
8 Actualmente existe una situacioacuten de problema de suministro de las vacunas que contienen antiacutegenos frente a tos ferina que podriacutea proshylongarse en el tiempo y que ha condicionado la adaptacioacuten temposhyral del calendario de vacunacioacuten infantil Esta situacioacuten podriacutea teshyner un notable efecto en la circulacioacuten y transmisioacuten de B pertussis
52 SANIDAD
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
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22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
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26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
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30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
9 Recomendaciones Las evidencias disponibles actualmente apoyan la estrategia de vacunacioacuten frente a tos ferina en la mujer embarazada como la medida maacutes efectiva para la prevencioacuten de la tos ferina en los nintildeos menores de 3 meses de edad objetivo prioritario del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espashyntildea Ademaacutes la administracioacuten de vacuna frente a tos ferina es segura duranshyte el embarazo
Por lo tanto se recomienda la puesta en marcha de esta estrategia de vacunacioacuten para el control de la enfermedad grave y la mortalidad en los nishyntildeos menores de 3 meses de edad mediante la administracioacuten de vacuna dTpa entre las semanas 27-28 y 36 de gestacioacuten e idealmente entre las 28 y 32 semanas de gestacioacuten La vacuna se administraraacute en cada embarazo inshydependientemente de su estado previo de vacunacioacuten
No debe olvidarse la importancia de la vacunacioacuten en tiempo es decir la administracioacuten de las dosis de vacunacioacuten primaria frente a tos ferina el mismo diacutea en el que el nintildeo cumple 2 4 y 6 meses de edad
La implantacioacuten de esta estrategia deberaacute ir acompantildeada de
bull Monitorizacioacuten de su impacto lo que conlleva vigilancia de las coshyberturas de vacunacioacuten y de la epidemiologiacutea de la enfermedad Ademaacutes es necesario vigilar la seguridad de la vacunacioacuten en suceshysivos embarazos Por lo tanto se deben establecer los indicadores adecuados en la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones y en la Ponencia de Vigilancia Epidemioloacutegica
bull Una estrategia de comunicacioacuten eficaz con la finalidad de obtener coberturas de vacunacioacuten
Cada Comunidad Autoacutenoma evaluaraacute la introduccioacuten de esta estrategia en funcioacuten de su situacioacuten epidemioloacutegica y de la disponibilidad de vacunas
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 53
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
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Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
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Pediatr Infect Dis J
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10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
54 SANIDAD
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
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VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
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60 SANIDAD
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37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
10 Anexos Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina
por comunidades autoacutenomas 2005-2014
Anexo 1A Incidencia de tos ferina por 100000 habitantes por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2014
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Andal uciacutea 031 055 050 063 054 062 323 153 244
Aragoacuten 208 063 225 092 068 046 334 023 090
Asturias 076 009 009 019 085 019 000 086 085
Baleares 103 060 000 085 028 009 064 100 108
Canarias 062 157 084 107 058 072 3275 6407 1616
Cantabria 000 107 088 192 260 173 259 242 459
Castilla y Leoacuten 000 004 020 072 020 040 250 097 116
Castilla-La Mancha 021 010 026 015 005 039 156 117 144
Cataluntildea 188 216 265 464 381 449 1491 1534 1240
C Valenciana 096 036 083 071 052 036 498 265 386 Extremadura 047 037 019 009 019 000 046 000 009
Galicia 015 018 015 037 018 022 059 342 265
Madrid 153 115 273 179 163 632 643 184 346
Murcia 008 015 022 014 028 034 088 068 048
Navarra 171 135 100 164 065 048 337 561 691
Paiacutes Vasco 024 094 127 192 075 019 841 1672 995
La Rioja 000 000 097 191 095 381 799 481 695
Ceuta 000 000 000 000 138 000 000 000 000
Melil la 000 000 000 433 000 000 000 000 000
282
414
047
205
1080
188
286
711
1265
1115 073
318
563
205
519
2355
1051
118
358
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII INE 2014 Datos provisionales procedentes de la declaracioacuten nuacutemerica semanal
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual para cada CCAA
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 55
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
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11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
4 Vaccination against pertussis (Whooping cough) for pregnant women ndash 2014 Information for healthcare professionals London Public Health England 2014 2 0 1 4 Disponible en https wwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile338567PHE_pertussis_i n_pregnancy_information_for_HP_2014_doc_V3pdf [consultado 29 abril 2015]
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6 Ireland Health Services Vaccines and pregnancy September 2013 Disponible en httpwwwhseieenghealthimmunisationpubinfoadultpertussis [consultado 26 mayo 2015]
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8 De Schutter S Maertens K Baerts L De Meester I Van Damme P Leuridan E Quantification of Vaccine-induced Antipertussis Toxin Secretory IgA Antibodies in Breast Milk Comparison of Different Vaccination Strategies in Women Pediatr Infect Dis J
Pediatr Infect Dis J
2015 34(6) e149-52
9 Ministry of Health Welfare and Sport National Institute for Public Health and the Environment Concerns over whooping cough despite modifications to vaccination programme 5 enero 2015 Disponible en httpwwwrivmnlenDocuments_and_publicationsCommon_and_Present Newsmessages2015Concerns_over_whooping_cough_despite_modifications_to_vaccination_p rogramme [consultado 26 mayo 2015]
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11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
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16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
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25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
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28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
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33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
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36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
Anexo 1B Incidencia de tos ferina en menores de 1 antildeo (por 100000 nintildeos menores de 1 antildeo) por comunidades autoacutenomas Espantildea 2005-2013
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 228 372 378 454 293 331 1825 963 1572
Aragoacuten 265 00 921 241 536 224 1140 235 253
Asturias 557 00 00 130 128 00 00 516 411
Baleares 426 334 00 167 81 00 508 692 658
Canarias 458 1043 695 802 333 350 4498 10787 3426
Cantabria 00 00 387 1429 2475 1603 2558 2052 3066
Castilla y Leoacuten 00 00 153 248 243 292 1874 879 858
Castilla-La Mancha 164 54 51 144 45 268 775 699 00
Cataluntildea 1015 1139 1519 2045 1787 1768 3682 3002 2945
C Valenciana 286 179 343 290 194 198 2530 959 1453
Extremadura 385 382 193 98 193 00 495 00 109
Galicia 193 239 188 229 90 135 550 2230 2280
Madrid 609 00 00 00 00 1443 2227 794 1430
Murcia 00 00 55 00 00 00 654 510 432
Navarra 1111 625 311 308 296 145 1662 1835 1564
Paiacutes Vasco 210 574 813 1190 294 97 2387 4007 1690
La Rioja 00 00 978 305 298 1480 2489 1275 644
Ceuta 00 00 00 00 917 00 00 00 00
Melil la 00 00 00 1921 00 00 00 00 00
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII Estadiacutesticas de nacimientos NE
Nota la intensidad del color representa los maacuteximos valores de incidencia anual en menores de 1 antildeo para cada CCAA
56 SANIDAD
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
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11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
4 Vaccination against pertussis (Whooping cough) for pregnant women ndash 2014 Information for healthcare professionals London Public Health England 2014 2 0 1 4 Disponible en https wwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile338567PHE_pertussis_i n_pregnancy_information_for_HP_2014_doc_V3pdf [consultado 29 abril 2015]
5 Raya BA Bamberger E Almog M et al Immunization of pregnant woman against pertussis The effect of timing on antibody avidity Vaccine 2015 en prensaensa 2015 en pr
6 Ireland Health Services Vaccines and pregnancy September 2013 Disponible en httpwwwhseieenghealthimmunisationpubinfoadultpertussis [consultado 26 mayo 2015]
7 HSE National Immunisation Office Tdap booster vaccine for Health Care Workers Frequently Asked Questions for Health Professionals Marzo 2015 Disponible en httpwwwhseieengheshyalthimmunisationhcpinfoOtherVaccinespertussisfaqhcwpdf [consultado 26 mayo 2015]
8 De Schutter S Maertens K Baerts L De Meester I Van Damme P Leuridan E Quantification of Vaccine-induced Antipertussis Toxin Secretory IgA Antibodies in Breast Milk Comparison of Different Vaccination Strategies in Women Pediatr Infect Dis J
Pediatr Infect Dis J
2015 34(6) e149-52
9 Ministry of Health Welfare and Sport National Institute for Public Health and the Environment Concerns over whooping cough despite modifications to vaccination programme 5 enero 2015 Disponible en httpwwwrivmnlenDocuments_and_publicationsCommon_and_Present Newsmessages2015Concerns_over_whooping_cough_despite_modifications_to_vaccination_p rogramme [consultado 26 mayo 2015]
10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
C A
Anexo 1C Notificacioacuten de tos ferina en menores 1 antildeo Hospitalizaciones por tos ferina en menores 1 antildeo registradas en CMBD vs Casos de tos ferina en menores 1 antildeo notificados a la RENAVE por CCAA y antildeo Espantildea 2005-2013
CCAA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Andaluciacutea 420 330 234 234 272 288 118 129 107 Aragoacuten 200 100 233 057 100 140 100 133 Asturias 025 600 800 325 400 Bale are s 040 175 300 400 083 088 086 Canarias 140 135 100 171 129 143 045 047 080 Cantabria 250 038 086 089 050 109 080 Castilla y L e oacuten 333 280 140 167 127 124 113 Castilla-L a Mancha 533 1300 600 300 1000 550 165 127 Cataluntildea 105 094 089 066 062 068 070 061 062 C Valenciana 171 322 172 156 136 173 104 085 094 Extremadura 200 275 300 300 150 380 900 Galicia 125 120 200 240 200 233 092 094 077 Madrid 095 140 124 112 145 Murcia 1200 083 100 200 Navarra 086 075 150 050 000 100 073 050 090 Paiacutes Vasco 250 127 113 063 117 150 079 065 056 La Rioja 067 300 100 040 075 075 100 Ceuta 200
Melilla 100
Espantildea 159 206 168 141 142 134 096 078 097
Fuente Red Nacional de Vigilancia Epidemioloacutegica CNE ISCIII CMBD MSSSI
Interpretacioacuten de los valores de la tabla
lt 1 las hospitalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD supera al nuacutemero de cashysos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo (color naranja) Las casillas sin valor corresshyponden a CA y antildeo en los que no se han declarado casos de tos ferina e 1 antildeo a la RENAVE lt 1 el nuacutemero de casos de tos ferina declarados a la RENAVE en lt 1 antildeo es mayor que las hospishytalizaciones por tos ferina en lt 1 antildeo registradas en el CMBD (color verde)
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 57
Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
4 Vaccination against pertussis (Whooping cough) for pregnant women ndash 2014 Information for healthcare professionals London Public Health England 2014 2 0 1 4 Disponible en https wwwgovukgovernmentuploadssystemuploadsattachment_datafile338567PHE_pertussis_i n_pregnancy_information_for_HP_2014_doc_V3pdf [consultado 29 abril 2015]
5 Raya BA Bamberger E Almog M et al Immunization of pregnant woman against pertussis The effect of timing on antibody avidity Vaccine 2015 en prensaensa 2015 en pr
6 Ireland Health Services Vaccines and pregnancy September 2013 Disponible en httpwwwhseieenghealthimmunisationpubinfoadultpertussis [consultado 26 mayo 2015]
7 HSE National Immunisation Office Tdap booster vaccine for Health Care Workers Frequently Asked Questions for Health Professionals Marzo 2015 Disponible en httpwwwhseieengheshyalthimmunisationhcpinfoOtherVaccinespertussisfaqhcwpdf [consultado 26 mayo 2015]
8 De Schutter S Maertens K Baerts L De Meester I Van Damme P Leuridan E Quantification of Vaccine-induced Antipertussis Toxin Secretory IgA Antibodies in Breast Milk Comparison of Different Vaccination Strategies in Women Pediatr Infect Dis J
Pediatr Infect Dis J
2015 34(6) e149-52
9 Ministry of Health Welfare and Sport National Institute for Public Health and the Environment Concerns over whooping cough despite modifications to vaccination programme 5 enero 2015 Disponible en httpwwwrivmnlenDocuments_and_publicationsCommon_and_Present Newsmessages2015Concerns_over_whooping_cough_despite_modifications_to_vaccination_p rogramme [consultado 26 mayo 2015]
10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
11 European Centre for Disease Prevention and Control Annual epidemiological report 2014 - vacshycine-preventable diseases Stockholm ECDC 2014 Disponible en httpecdceuropaeuenpushyblicationsPublicationsAER-2014-VPD-FINALpdf [consultado 29 mayo 2015]
12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
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- Executive Summary
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- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
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- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
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- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
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- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
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- 7 Incertidumbres pendientes
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- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
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- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
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Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
Se ha realizado una buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura en The Cochrane Library (Wiley Online Library) la Biblioteca Cochrane Plus PubMed MedLine (OvidSP) y EMBASE Se accedioacute a la web de diferentes institushyciones y organizaciones para localizar recomendaciones Los teacuterminos emshypleados para la buacutesqueda asiacute como la estrategia de buacutesqueda utilizada es la siguiente
BUacuteSQUEDA Efectividad y eficacia de la vacuna de la tos ferina en embarazadas Liacutemites Humanos embarazadas Idioma Espantildeol e ingleacutes Filtros Revisiones sistemaacuteticas GPC Ensayos cliacutenicos documentos de organizaciones Fecha de buacutesqueda 16 de enero de 2015 Recursos de informacioacuten The Cochrane Library (Wiley Online Lishybrary) La Biblioteca Cochrane Plus MedLine (OvidSP) EMBASE Teacuterminos utilizados Vacuna tosferina embarazadas vaccine pertussis pregnancy whooping cough vaccine MeSH y EMTREE Pertussis Vaccine Pregnant Woman
Se localizaron inicialmente 116 referencias tras la lectura sobre tiacutetulos y abstracts se seleccionaron finalmente 84 documentos y un protocolo de una revisioacuten sistemaacutetica Tras eliminar los duplicados se excluyeron estushydios que no evaluaran la vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas esshytudios sobre aceptabilidad de la vacuna estudios que no incluyeran embashyrazadas estudios en animales asiacute como los documentos con las recomendaciones de diferentes comunidades autoacutenomas ya que se recogen en el apartado 3 de este mismo documento
No se valoroacute la calidad de los estudios incluidos
58 SANIDAD
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
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8 De Schutter S Maertens K Baerts L De Meester I Van Damme P Leuridan E Quantification of Vaccine-induced Antipertussis Toxin Secretory IgA Antibodies in Breast Milk Comparison of Different Vaccination Strategies in Women Pediatr Infect Dis J
Pediatr Infect Dis J
2015 34(6) e149-52
9 Ministry of Health Welfare and Sport National Institute for Public Health and the Environment Concerns over whooping cough despite modifications to vaccination programme 5 enero 2015 Disponible en httpwwwrivmnlenDocuments_and_publicationsCommon_and_Present Newsmessages2015Concerns_over_whooping_cough_despite_modifications_to_vaccination_p rogramme [consultado 26 mayo 2015]
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12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
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19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
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35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
11 Bibliografiacutea 1 Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Revishysioacuten del programa de vacunacioacuten frente a tos ferina en Espantildea Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Informes Estudios e Investigacioacuten 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servishycios Sociales e Igualdad 2013 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublishycaprevPromocionvacunacionesdocsTosFerinapdf [consultado el 29 abril 2015]
2 Amirthalingam G Andrews N Campbell H et al Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England an observational study Lancet 2014384(9953)1521-8
3 Donegan K King B Bryan P Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK observashytional study BMJ-2014 349g4219 Disponible en httpwwwbmjcomcontent349bmjg4219 [consultado 29 abril 2015]
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8 De Schutter S Maertens K Baerts L De Meester I Van Damme P Leuridan E Quantification of Vaccine-induced Antipertussis Toxin Secretory IgA Antibodies in Breast Milk Comparison of Different Vaccination Strategies in Women Pediatr Infect Dis J
Pediatr Infect Dis J
2015 34(6) e149-52
9 Ministry of Health Welfare and Sport National Institute for Public Health and the Environment Concerns over whooping cough despite modifications to vaccination programme 5 enero 2015 Disponible en httpwwwrivmnlenDocuments_and_publicationsCommon_and_Present Newsmessages2015Concerns_over_whooping_cough_despite_modifications_to_vaccination_p rogramme [consultado 26 mayo 2015]
10 European Centre for Disease Prevention and Control Vaccine Schedule Recommended immunishysations for pertussis Disponible en httpvaccine-scheduleecdceuropaeuPagesScheduleraspx [consultado 29 mayo 2015]
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12 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recomendations for use of tetanus toxoid reduced diftheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdpa) in pregnant womwn-Advishysory Commitee on Inmunization Practices (ACIP) 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013 62131-5
13 An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) Update on Pertussis Vaccination in Pregnancy Febrero 2014 Disponible en httpwwwphac-aspcgccanaci-ccniacs-dcc2014pvip-vcpg_0214-engphp [consultado 26 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 59
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
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17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
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- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
14 Australian Technical Advisory Group on Immunisation The Australian Immunisation Handbook 10th ed Canberra Australian Government Department of Health and Ageing 2013 pp135-141
15 Ministry of Health 2014 Immunisation Handbook 2014 Wellington Disponible en httpwwwhealthgovtnzpublicationimmunisation-handbook-2014 [consultado 26 mayo 2015]
16 World Health Organization Pertussis vaccines WHO position paper Weekly epidemiological reshycord 2010 40 85 385-400 Disponible en httpwwwwhointwer2010wer8540pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
17 World Health Organization Revised guidance on the choice of pertussis vaccines July 2014 Weshyekly epidemiological record 2014 30 89 337-344 Disponible en httpwwwwhointwer 2013wer8930pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
18 World Health Organization Meeting of Strategic Advisory Group of Experts on immunization April 2014 Weekly epidemiological record 2014 89 221ndash236 Disponible en httpwww whointwer2014wer8921pdfua=1 [consultado 29 abril 2015]
19 Sizaire V Garrido-Estepa M Masa-Calles J et al Increase of pertussis incidence in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain Euro Surveill 201419(32)pii=20875 Disponible en httpwwweurosurveillanceorgViewArticleaspxArticleId=20875 [consultado 29 abril 2015]
20 Informe tos ferina Comunitat Valenciana Vigilancia epidemioloacutegica antildeo 2014 Disponible en httpwwwspsangvaesDgspPortaldocsTosferina_2014pdf [consultado 22 mayo 2015]
21 Gupta S Campbell H Dolan GP et al Vaccination in pregnancy to prevent pertussis in early inshyfancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 2 0 1 4 Issue 1 Art No CD010923 DOI 10100214651858CD010923
22 Dabrera G Amirthalingam G Andrews N et al A case-control study to estimate the effectiveness of maternal pertussis vaccination in protecting newborn infants in England and Wales 2012shy2013 Clin Infect Dis 2015 Feb 1 60(3)333-7 doi 101093cidciu821 Epub 2014 Oct 19
23 Celko A Burianovaacute B Maixnerovaacute M et al Transplacental antibodies Part I Maternal antiboshydies against B pertussis and B parapertussis J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1984 28(4)465-9
24 Gonik B Puder KS Gonik N et al Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants Infect Dis Obstet Gynecol 2005 Jun 13(2)59-61
25 Leuridan E Hens N Peeters N et al Effect of a prepregnancy pertussis booster dose on maternal antibody titers in young infants Pediatr Infect Dis J 2011 Jul 30(7)608-10
26 Shakib JH Ralston S Raissy HH et al Pertussis antibodies in postpartum women and their newshyborns J Perinatol 2010 30(2)93-7
27 Healy CM Munoz FM Rench MA et al Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery cord and infant serum J Infect Dis 2004 190(2)335-40
28 Heininger U Riffelmann M Baumlr G et al The protective role of maternally derived antibodies against Bordetella pertussis in young infants Pediatr Infect Dis J 201332(6)695ndash8
29 Healy CM Rench MA Baker CJ Importance of timing of maternal combined tetanus diphtheria and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants Clin Infect Dis 2013 56(4) 539-44 doi 101093cidcis923 Epub 2012 Oct 24
30 Vilajeliu A Gonceacute A Loacutepez M et al PERTU Working Group Combined tetanus-diphtheria and pertussis vaccine during pregnancy transfer of maternal pertussis antibodies to the newborn Vacshycine 2015 Feb 1833(8)1056-62 doi 101016jvaccine201412062 Epub 2015 Jan 6
60 SANIDAD
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
-
- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
-
- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
-
- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
-
- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
-
- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
-
- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
-
- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
-
- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
-
- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
-
- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
-
- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
-
31 van den Berg JP Westerbeek EA Berbers GA et al Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis diphtheria tetanus Haemophilus influenzae type b and Neisseria meningishytidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants Pediatr Infect Dis J 201029(9)801-5 Disponible en httpwwwncbinlmnihgovpubmed20803841 [consultado 29 abril 2015]
32 Muntildeoz M Bond N H Maccato M et al Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants A Randomishyzed Clinical Trial JAMA 2014 311(17)1760-1769
33 Englund JA Anderson EL Reed GF et al The effect of maternal antibody on the serologic resshyponse and the incidence of adverse reactions after primary immunization with acellular and whoshyle-cell pertussis vaccines combined with diphtheria and tetanus toxoids Pediatrics 1995 Sep 96(3 Pt 2)580-4
34 Kharbanda EO Vazquez-Benitez G Lipkind HS et al Evaluation of the association of maternal pertussis vaccination with obstetric events and birth outcomes JAMA 2014 312(18)1897-904 Disponible en httpjamajamanetworkcomarticleaspxarticleid=1930817 [consultado 30 mayo 2015]
35 Morgan JL Baggari SR McIntire DD et al Pregnancy outcomes after antepartum tetanus diphshyteria and acellular pertussis vaccination Obstetrics and Gynecology 2015 125(6) 1433-1438
36 Terranella A Beeler Asay GB Messonnier ML et al Pregnancy Dose Tdap and Postpartum Coshycooning to Prevent Infant Pertussis A Decision Analysis Pediatrics 2013 1316 e1748-e1756 published ahead of print May 27 2013 doi101542peds2012-3144 Disponible en httppediashytricsaappublicationsorgcontent1316e1748fullpdf+html [consultado 29 abril 2015]
37 Acuerdo marco para la seleccioacuten de suministradores de vacunas de calendario y otras para detershyminados oacuterganos de contratacioacuten de la Administracioacuten General del Estado las ciudades de Ceuta y Melilla y varias Comunidades Autoacutenomas Disponible en httpscontrataciondelestadoes wpswcmconnect990402b2-1b95-4956-85bd-bbc465c95487DOC_FORM2015shy042543htmlMOD=AJPERESampCACHE=NONEampCONTENTCACHE=NONE [consultado el 20 mayo 2015]
38 Problemas de suministro de vacunas con componente frente a tosferina Nota informativa AEMPS 2015 Disponible en httpwwwaempsgobesinformanotasInformativasmedicamenshytosUsoHumanoproblemasSuministro2015NI_ICM-CONT_02-2015-vacunas-tosferinahtm [consultado el 20 mayo 2015]
39 Comunicacioacuten para profesionales sanitarios Adaptacioacuten temporal del calendario comuacuten de vacushynacioacuten del Sistema Nacional de Salud Problema de suministro de vacunas con componente frenshyte a tos ferina Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Mayo 2015 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionalessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsAdaptashycion_temporal_Calendario_Vacunacionpdf [consultado el 14 mayo 2015]
40 Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones Criteshyrios de evaluacioacuten para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunacioacuten en Espantildea Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en httpwwwmsssigobesprofesionashylessaludPublicaprevPromocionvacunacionesdocsCriterios_ProgramaVacunaspdf [consultado el 22 mayo 2015]
41 Centro Nacional de Epidemiologiacutea Instituto de Salud Carlos III Red Nacional de Vigilancia Epishydemioloacutegica Protocolos de enfermedades de declaracioacuten obligatoria Madrid 2013 Disponible en httpwwwisciiiesISCIIIescontenidosfd-servicios-cientifico-tecnicosfd-vigilancias-alershytasfd-procedimientosprotocolosshtml [consultado el 22 mayo 2015]
VACUNACIOacuteN FRENTE A TOS FERINA EN EMBARAZADAS 2015 61
GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD wwwmsssigobes
- 1 Resumen ejecutivo
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- Executive Summary
-
- 2 Introduccioacuten
- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
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- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
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- 4 Situacioacuten actual en Espantildea
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- 41 Epidemiologiacutea de la tos ferina en menores de 1 antildeo Espantildea 1998-2013
- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
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- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
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- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
- 53 Eficiencia de la vacunacioacuten
- 54 Conclusiones
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- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
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- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
-
- 7 Incertidumbres pendientes
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- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
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- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
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- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
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GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES
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- 1 Resumen ejecutivo
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- 3 Recomendacioacuten de vacunacioacuten en el embarazo en otros paiacuteses
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- 31 Antecedentes
- 32 Recomendaciones en otros paiacuteses
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- 42 Recomendaciones de vacunacioacuten frente a tos ferina en embarazadas en Espantildea
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- 5 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo
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- 51 Efectividad
- 52 Seguridad de la vacunacioacuten de la tos ferina en embarazadas
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- 54 Conclusiones
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- 6 Aspectos eacuteticos y econoacutemicos
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- 61 Aspectos eacuteticos
- 62 Aspectos econoacutemicos
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- 7 Incertidumbres pendientes
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- 71 Disponibilidad de vacunas y priorizacioacuten en el programa de vacunacioacuten
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- 8 Conclusiones
- 9 Recomendaciones
- 10 Anexos
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- Anexo 1 Epidemiologiacutea de la tos ferina por comunidades autoacutenomas 2005-2014
- Anexo 2 Efectividad y seguridad de las vacunas frente a tos ferina en el embarazo Caracteriacutesticas de la buacutesqueda sistemaacutetica de la literatura realizada
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