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Actualización en tratamiento médico de hiper9roidismo

Dr. Chih Hao Chen Ku, FACE Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica,

Universidad de Costa Rica

Agenda

•  Tratamiento según e9ología •  Pros y contras de tratamiento con – Propil9ouracilo – Me9mazol –  I131

•  Qué indican las guías de tratamiento?

Caso clínico

•  Femenina de 25 años de edad, con cuadro de 3 meses de pérdida de peso de 7 kg, palpitaciones, intolerancia al calor, sudoración, insomnio, hiperdefecación

•  Al examen Ysico sin datos de oZalmopa[a, no se palpa bocio, hiperreflexia, leve tremor distal. Piel sudorosa. FC 106 por minuto.

•  PFT: TSH 0.001 mUI/ml

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Abordaje

•  Confirmación diagnós9ca •  E9ología •  Definición de tratamiento

E9ología

•  Enfermedad de Graves •  Bocio mul9nodular tóxico •  Nódulo autónomo

BMN tóxico

•  Más frecuente en personas mayores •  A la palpación, BMN •  Ausencia de signos extra9roideos de enfermedad de Graves

•  Patrón ultrasonográfico con bocio mul9nodular •  Producido por autonomía de los nódulos 9roideos

•  No 9ene origen autoinmune

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BMN tóxico

BMN tóxico

•  Manejo: – PTU sólo para compensar al paciente, pero no es cura9vo

– PTU a largo plazo sólo si 9ene contraindicación para otras terapias

– Cirugía vs I131 •  Captación normal alto o levemente alto •  Requiere dosis mayores de I131 •  Tamaño del bocio es determinante para decisión de tratamiento

Hiper9roidismo

Sospecha clínica

Enfermedad de Graves

Adenoma tóxico BMN tóxico

I131 vs cirugía

TSH suprimido y T4 y/o T3 alto

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Nódulo autónomo

•  Nódulos usualmente grandes, mayores de 3-‐4 cm de diámetro

•  Usualmente se logran palpar •  US muestra nódulo único o BMN •  Ausencia de signos extra9roideos de enfermedad de Graves

•  Producido por mutaciones de proteína Gs del receptor de TSH

Nódulo caliente

Nódulo autónomo

•  Tratamiento: – PTU no cura9vo, sólo para compensación –  I131 vs cirugía: •  I131: irradiación del tejido sano y puede llevar a mayor riesgo de neoplasias secundarias –  En gente joven por lo tanto se prefiere 9roidectomía

•  Tiroidectomía: hemi9roidectomía y usualmente función 9roidea queda normal –  En adultos mayores o con contraindicación para cirugía se puede dar I131 dependiendo de captación

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Hiper9roidismo

Sospecha clínica


Adenoma tóxico

Cirugía vs I131

BMN tóxico

I131 vs cirugía



•  Causa más frecuente en gente joven •  Más frecuente en mujeres que hombres •  Origen autoinmune •  En ausencia de signos extra9roideos, podemos recurrir a la medición de an9cuerpos an9 receptor de TSH (TSI)

•  Es común la coexistencia con otras enfermedades autoinmunes: vi9ligo, DM-‐1, miastenia gravis, LES

Presentación variable

Enfermedad de Graves Hashimoto

Factores en común: -‐infiltrado linfocitario de intensidad variable

-‐ Producción de autoan9cuerpos 9roideos dirigidos a an[genos específicos

Tiroidi9s post parto

Tiroidi9s linfocí9ca

Tiroidi9s inducida por interferon

Hiper9roidismo Hipo9roidismo

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Hiper9roidismo

Sospecha clínica


Tionamidas vs I131 vs cirugía

Adenoma tóxico

Cirugía vs I131

BMN tóxico

I131 vs cirugía



•  Opciones terapeú9cas: –  Tionamidas: me9mazol, PTU –  I131 –  Cirugía

•  Consideraciones: –  Tasa de remisión a largo plazo –  Efectos adversos – Deseo de embarazo –  Contraindicación específica a alguna de las terapias (oZalmopa[a, cardiovascular, etc)

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Revisión Cochrane

Abraham P. Cochrane Datab Syst Rev. 2010, Issue 1.

Revision Cochrane


Revisión Cochrane

•  Tasa de recaída a 12 meses entre 35 y 40% •  Tasa de recaída a más de 12 meses alrededor de 45%

•  Los esquemas de block and replace estaban asociados a eficacia similar con mayor riesgo de efectos adversos y mayores tasas de descon9nuación


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Remisión a largo plazo

Mohlin E. Eur J Endocrinol. 2014;170:419





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Reacciones adversas

•  7.9% rash •  6.9% artralgias •  1.7% agranulocitosis

•  50% de la recurencias ocurrieron en los primeros 6 meses


Respuesta a 9onamidas

•  Factores predictores de mala respuesta – Género masculino – Presencia de bocio – Casos más severos de hiper9roidismo – Títulos más altos de TSI durante el tratamiento

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Tionamidas

Propil'ouracilo •  Menor potencia •  Menor vida media •  Reacciones son dosis

dependiente •  Cruza poco placenta •  Bloqueo periférico de T4 a

T3 •  Propiedades

inmunomoduladores

Me'mazol •  Mayor potencia •  Mayor vida media •  Reacciones son

idiosincrá9cas •  Cruza placenta •  No bloqueo periférico de T4

a T3 •  Propiedades

inmunomoduladores

Tionamidas

•  PTU vs me9mazol •  Riesgo de hepatotoxicidad es mayor con PTU •  Me9mazol contraindicado en primer trimestre de embarazo por malformaciones fetales

•  Al parecer PTU confiere cierto grado de radioresistencia

Tionamidas

•  Consejos prác9cos para su uso – Dosis inicial de PTU 100-‐200 mg cada 8 horas, máximo 1200 mg por día

– Titulación de dosis cada 2-‐3 meses según niveles de T4 •  TSH puede persis9r suprimido por varios meses

– En caso de fiebre, odinofagia, síndrome 9po gripal, realizar hemograma

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PTU y hepatotoxicidad

•  PTU fue la 3ra droga asociada con mayor frecuencia a necesidad de transplante hepá9co

•  Entre 1990 y 2007, en EU se reportó 1-‐3 casos de falla hepá9ca por año asociado a PTU

Efectos adversos: PTU vs me9mazol

Sundaresh V. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:3671

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Yodo radioac9vo (I131)

•  Isótopo del I127 •  Se absorbe, entra a la célula folicular de 9roides y se incorpora a Tg

•  Liberación de radiación (par[culas beta) y destrucción de células foliculares

Consideraciones con I131

•  Tiroidi9s con dolor y 9rotoxicosis transitoria •  Aislamiento rela9vo por radioprotección – No todos los pacientes pueden cumplir esta indicación

•  Xialoadeni9s •  Hipo9roidismo post I131 •  Riesgo cardiovascular y neoplasias 2darias controversial, no asociado a las dosis para manejo de hiper9roidismo

Aspectos prác9cos en pacientes que van a recibir I131

•  Suspender 9onamidas 5-‐7 días antes de recibir I131

•  Beta bloqueo en caso de estar sintomá9co •  En caso de requerirlo, se puede reiniciar 9onamidas 5-‐7 días después de recibir I131

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GC para I131

•  Pacientes con alto riesgo para empeoramiento de oZalmopa[a: – OZalmopa[a ac9va leve – Tabaquismo – Altos [tulos de TRAb – Niveles altos de T3

•  Prednisona 0.2 mg /kg, empezando 24 horas antes de I131 y luego ir reduciendo gradualmente en las siguientes 6 semanas

Network metanálisis: tasa de recaída


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I131 PTU

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Tratamiento médico

Yodo radioac'vo •  90% requieren un sólo

tratamiento •  La mayoría (>80%) quedan

con hipo9roidismo •  Muy bien tolerados •  Pocos efectos adversos

Tionamidas •  50% de remisión a

mediano-‐largo plazo •  La mitad requiere otro

tratamiento (I131 ó Qx) pero el otro 50% queda eu9roideo

•  Efectos adversos de terapia médica

QUÉ INDICAN LAS GUÍAS?

Guías actuales

•  Consenso ATA/AACE del 2011 •  Beta bloqueadores si FC mayor a 90 por minuto, coexistencia de enfermedad cardiovascular o en adultos mayores

•  Si 9ene síntomas, valorar uso de beta bloqueadores de forma ru9naria

Bahn RS. Thyroid. 2011;21:593

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Circunstancias que favorecen escogencia de I131

•  Mujeres que desean embarazo después de 6 meses

•  Comorbilidades que aumentan riesgo quirúrgico

•  Cirugía o radioterapia previa en cuello •  Falta de acceso a un cirujano de cuello experimentado

•  Contraindicación para el uso de 9onamidas


Monitorización

•  El obje9vo del tratamiento con I131 es llevar a hipo9roidismo

•  En caso de dar I131, se debe hacer PFT a los 2 meses con T3, T4 y TSH.

•  Si persiste hiper9roideo, monitorizar PFT cada 4-‐6 semanas

•  Si persiste hiper9roideo luego de 6 meses, considerar nueva dosis de I131


Favorecen escogencia de 9onamidas

•  Alta probabilidad de remisión: – Mujeres –  Enfermedad leve –  Bocio pequeño –  TRAb nega9vo o bajos [tulos

•  Adultos mayores o circunstancias que aumentan riesgo quirúrgico

•  Expecta9va de vida limitada o que no puedan seguir las recomendaciones de radioprotección

•  OZalmopa[a moderado-‐severo •  Falta de acceso a cirujano experimentado


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Tionamidas •  Me9mazol debe ser la primera elección excepto en el primer trimestre del embarazo o intolerancia a me9mazol o tormenta 9roidea

•  Debe acudir al médico en caso de: –  Rash –  Ictericia – Acolia, coluria – Artralgias – Dolor abdominal –  fiebre –  faringi9s


Tionamidas

•  No se recomienda monitorización ru9naria con hemogramas, sólo en presencia de fiebre o faringi9s

•  Duración del tratamiento por 12-‐18 meses •  Medición de TRAb antes de suspender tratamiento

•  Si hay recaída luego de suspender 9onamidas, valorar uso de I131 o cirugía

Favorece escogencia de cirugía

•  Bocio grande o compresión sintomá9ca •  Baja captación de I131 •  Sospecha de malignidad •  Nódulo grande no hiperfuncionante •  Deseo de embarazo en menos de 4-‐6 meses •  OZalmopa[a moderada-‐severa •  Títulos altos de TRAb


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TRATAMIENTO EN LA VIDA REAL

Burch HB. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:4549

Burch HB. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:4549

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Conclusiones

•  Tratamiento defini9vo en BMN tóxico o nódulo autónomo debe ser I131 ó cirugía

•  En pacientes con enfermedad de Graves, se debe personalizar tratamiento con base a: – Factores predictores de respuesta – Tamaño de bocio – Efectos adversos – Deseo de embarazo

Preguntas… [email protected] EndoDrChen.com

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