actualidades en el manejo de sarcoma

Instituto Nacional de Cancerología

Manejo Actual de los Sarcomas Localmente Avanzados de la Extremidad

Dr. Héctor Martínez SaídDepartamento de Piel y Partes Blandas


Generalidades


Fuente Clasificación Casos Muertes

RHNM 2001

Tejido Conjuntivo y Blando

1,543 465

RHNM 2002 1,518 489

RHNM 2003 1,804 276

Sarcomas de Tejidos BlandosEstadística Nacional

Registro Histopatológico de las Neoplasias en MéxicoRegistro Histopatológico de las Neoplasias en México

RHNM 2001, 2002 y 2003. Secretaria de Salud


Casos x Año

1985 - 1989 1990 - 1994 2000 - 2004

Total de casos Total de casos Total de casos

121 268 435

Mohar A et al, Salud Publica Mex 1997;39(4):1-6Rizo R et al. Cancerología 2007; 2:203-287

Sarcomas de Tejidos BlandosEstadística Nacional

Instituto Nacional de CancerologíaInstituto Nacional de Cancerología


Retroperitoneal15%

Tronco10%

Visceral15%

Extremidad Superior 13%

Extremidad Inferior 30%

SarcomasGENERALIDADES

Distribución por sitio primario

La mitad de los sarcomas se localizan en las extremidades



9%

8%

4%

15%

33%31%

Fibrosarcoma

Leiomiosarcoma

Liposarcoma

TMVNP

HFM

Sinovial







17%

9%

15%

3%39%

17%

Fibrosarcoma

Leiomiosarcoma

Liposarcoma

TMVNP

HFM

Sinovial



Distribución Etaria por Tipo Histológico


INCan

< 5 cm 5 - 10 cm > 10 cm


Distribución Por Tamaño de Tumor Primario


MSKCC

I II III IV

INCan

I II III IV


Distribución por Etapas

The Oncologist 2008; 13:175-186CA Cancer J Clin 2006:56:282-91Datos INCan: Base de datos de PyPB. NO PUBLICADO


SarcomaFACTORES PRONOSTICOS

Tamaño

Grado Histológico

Profundidad

Localización

Sitio anatómico

Involucro vascular, nervioso u

óseo

Márgenes de Resección

Factores Moleculares

Hipoxia

Instituto Nacional de Cancerología Fletcher C.D.M., en World Health Organization . Pathology and Genetics of Fletcher C.D.M., en World Health Organization . Pathology and Genetics of Tumours of Tumours of Soft Tissue and Bone. 2002: 12-18.Soft Tissue and Bone. 2002: 12-18.


Sarcomas de Tejidos BlandosClasificación

Estadio Grado Tumor Característica Nodes Metastasis

I A G1T1aT1b

Tumor pequeño de bajo grado N0 M0

I B G1 T2aT2b

Tumor grande de bajo grado

N0 M0

II A G 2 - 3T1aT1b

Tumor pequeño de grado intermedio o

altoN0 M0

II B G 2 T2aT2b

Tumor grande de grado intermedio

N0 M0

III

G 3T2aT2b

Tumor Grande de alto grado N0 M0

Cualquier Grado Cualquier T Ganglios positivos N1 M0

IV Cualquier Grado

Cualquier T Metástasis N0 M1


Sarcomas de Tejidos BlandosClasificación

Estadio Grado Tumor Característica Nodes Metastasis

I A G1T1aT1b

Tumor pequeño de bajo grado N0 M0

I B G1 T2aT2b

Tumor grande de bajo grado

N0 M0

II A G 2 - 3T1aT1b

Tumor pequeño de grado intermedio o

altoN0 M0

II B G 2 T2aT2b

Tumor grande de grado intermedio

N0 M0

III

G 3 T2bTumor Grande

Profundo de alto grado

N0 M0

Cualquier Grado Cualquier T Ganglios positivos N1 M0

IV Cualquier Grado

Cualquier T Metástasis N0 M1


Stage Freedom from Local Recurrence (%)

Disease-Free Survival (%) Overall Survival (%)

I Low grade any size, any depth 84 81 88

II High grade <5 cm, any depthHigh grade >5 cm, superficial

82 66 76

III High grade >5 cm, deep 83 49 54

P =.53 P =.0001 P =.00001

SarcomasFACTORES PRONOSTICOS

Efecto del Grado en la Supervivencia

The Oncologist 2008; 13:175-186



Otros factores que afectan supervivencia



Efecto del Margen y Recurrencia local

CA Cancer J Clin 2006:56:282-91


SarcomasTRATAMIENTO

Efecto de la Inducción de Tratamiento en la Supervivencia

J Clin Oncol 2001;19:3203-9


SarcomasNOMOGRAMA MSKCC


Opciones de Tratamiento


Potter & Rosenberg . Cancer 58:190-205. 1986.

SarcomasTRATAMIENTO

Comparación entre Cirugía Conservadora vs Amputación

Periodo Libre de Enfermedad Supervivencia Global


SarcomasTRATAMIENTO

Comparación entre Cirugía conservadora vs Amputación

Rosenberg . Ann Surg 1982;196(3):305-314

Periodo Libre de Enfermedad Supervivencia Global


SarcomasTRATAMIENTO


Williard & Brenan MF. Ann Surg 1992;215(3):269-275

Aún en los pacientes con cirugía conservadora que recurren, su supervivencia es similar a aquellos que fueron amputados de origen


SarcomasTRATAMIENTO



Aún en los pacientes con cirugía conservadora que recurren, su supervivencia es similar a aquellos que fueron amputados de origen independientemente de ser

Pacientes con Sarcomas de Alto Grado


SarcomasTRATAMIENTO



Aún en los pacientes con cirugía conservadora que recurren, su supervivencia es similar a aquellos que fueron amputados de origen independientemente de ser

Pacientes con Sarcomas de Alto Grado y mayores de 5 cm como en el caso


Perfusión Aislada de ExtremidadPerfusión Aislada de Extremidad

AMPUTACIONAMPUTACION

RadioterapiaPreoperatoriaRadioterapiaPreoperatoria

Quimio-RadioterapiaPreoperatoria

Quimio-RadioterapiaPreoperatoria

QuimioterapiaInducción

QuimioterapiaInducción

RadioterapiaIntraoperatoriaRadioterapiaIntraoperatoria

TeleterapiaTeleterapia

ResecciónRT adyuvanteResecciónRT adyuvante

BraquiterapiaBraquiterapia

RadioterapiaPreoperatoria + Hipertermia

RadioterapiaPreoperatoria + Hipertermia

QuimioterapiaInducción + Hipertermia Regional

QuimioterapiaInducción + Hipertermia Regional


SarcomasTRATAMIENTO

RADIOTERAPIA PREOPERATORIA


SarcomasTRATAMIENTO


O’Sullivan. Lancet 2002;259:2235-41


Al Absi, Ann Surg Oncol 2010; 17:1367-74

SarcomasTRATAMIENTO



SarcomasTRATAMIENTO

QUIMIO-RADIOTERAPIA PREOPERATORIA


SarcomasTRATAMIENTO

PERFUSION AISLADA DE EXTREMIDAD


SarcomasSUPERVIVENCIA GLOBAL

ILP con otras drogas


0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60


ILP TNF - Melfalan

Cancer 2006; 106(8):1776-84


0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60

Grade 1

Grade 2

Grade 3


ILP TNF - Melfalan

Cancer 2006; 106(8):1776-84


Perfusión Aislada de Extremidad


Perfusión Aislada de ExtremidadG E N E R A L I D A D E S

La Perfusión Aislada de Extremidad es un tratamiento

multidisciplinarias donde confluyen técnica quirúrgica (cirujano

oncólogo) y agentes quimioterápicos (oncólogo médico) en un

desarrollo tecnológico de avanzada (perfusión e hipertermia),

Permite otorgar dosis de agentes quimioterápicos mayores


O2

CO2

Bomba de

RodilloArterialVenoso

Perfusato

Linea Arterial

Linea Venosa

Intercambiador de Calor


gamma sondagamma sonda

2956729567

gamma sondagamma sonda

20μ

2 μ

Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Monitoreo de Fuga


Perfusión Aislada de ExtremidadG E N E R A L I D A D E S


1959 Tulane, New Orleans Creech

1960 Bruselas, Bélgica Lebrun

1967 Milan, Italia Cavaliere

1982 Groningen/Rotterdam, Holanda Wieberdink & Van Geel

1992 Lausana, Suiza Lejeune & Lienard

1993 Amsterdam, Holanda Harald Hoekstra

1996 Rotterdam, Holanda Alexander Eggermont

2002 Ciudad de Mexico Clínica de Melanoma

INCan

Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Perfusión


Axilar

Braquial

Iliaca

Femoral

Poplítea

Perfusión Aislada de ExtremidadNiveles de Perfusión


Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Monitoreo de Fuga


12/Ago/2002 Intento Perfusión Aislada de Extremidad12/Ago/2002 Intento Perfusión Aislada de Extremidad

Ago - Dic Modelo Animal – Organización – Estandarización del procedimientoAgo - Dic Modelo Animal – Organización – Estandarización del procedimiento

01/Jul/2002 Inicio del Entrenamiento y Organización01/Jul/2002 Inicio del Entrenamiento y Organización

45 perfusiones45 perfusiones

27/04/2005 30 Perfusiones27/04/2005 30 Perfusiones

12-Dic-2002 1ª Perfusión Aislada de Extremidad Exitosa12-Dic-2002 1ª Perfusión Aislada de Extremidad Exitosa

TNF en MéxicoTNF en México

Perfusión Aislada de ExtremidadHistoria de Perfusión Aislada en México




Perfusión Aislada de ExtremidadProf. Alexander Eggermont


Experiencia en México


La ifosfamida es metabolizada en el hígado por

sistema CYP450

CYP450 IA (70%) y 3A (78%) estan presentes en

sarcomas

Ifosfamida: Metabolismo prioritario por CYP-3A

Blanco Molecular atractivo

Perfusión Aislada de ExtremidadHipótesis Ifosfamida


Ifosfamide

Ifosforamide mustard

Martinez-Said H, Garcia LP, Aguilar PJL, De la Garza SJ.[Regional cancer treatment with high dose Ifosfamide in the treatment of locally advanced sarcoma]ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).Journal of Clinical Oncology, 2004 Vol 22, No 14S (July 15 Supplement), 2004: 9051


Martinez-Said H, Garcia LP, Aguilar PJL, De la Garza SJ.[Regional cancer treatment with high dose Ifosfamide in the treatment of locally advanced sarcoma]Journal of Clinical Oncology, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).Vol 22, No 14S (July 15 Supplement), 2004: 9051

Perfusión Aislada de ExtremidadHipótesis Ifosfamida


Histología Sexo (Edad) DrogaRespuesta

ClínicaRespuesta Patológica

Conservación Extremidad

Estado Actual

Meses

1 Sarcoma Epitelioide M (33) Mel 70 % 70% SI VCE 22

2 Sarcoma Epitelioide F (29) Mel 70 % 80 % SI MCE 18

3Sarcoma Fusocelular

de alto gradoF (45) Mel 50 % 80 % SI PSE 4

4 TMVNP M (56) Mel 60% 20 % SI VCE 16

5 Sarcoma Epiteloide F (34) Mel 80 % 70 % SI VSE 14

6 Angiosarcoma M (67) Mel 50 % 60 % NO VCE 6

7 TMVNP M (47) Mel 80% 70 % SI MCE 33

8 Sarcoma Fusocelular F (38) Mel 70 % 70 % SI MCE 12

9 Sarcoma Recurrente M (56) Mel 50 % 50 % NO MCE 6

10 Sarcoma Epitelioide M (55) Mel 80 % 80 % SI VSE 12

11 Sarcoma Fusocelular M (68) Mel PROGRESION * NO VSE 16

12 TMVNP M (70) Mel 50 % PERDIDO

13 Sarcoma Epitelioide F (32) Mel 50 % 100 % SI VSE 6

14 TMVNP F (89) Mel 60 % ??? Muerte Operatoria MCE +

Perfusión Aislada de ExtremidadRESULTADOS MELFALAN


Perfusión Aislada de Extremidad

Cirugía Conservadora(tres semanas después)

Quimioterapia Adyuvante


HistologíaSexo

(Edad)Respuesta

ClínicaRespuesta Patológica

Conservación Extremidad

Estado Actual

Meses

1Sarcoma

EpitelioideM (33) 70 % 70% SI MCE 16

2Sarcoma

EpitelioideF (29) 70 % 80 % SI MCE 14

3Sarcoma

Fusocelular de alto grado

F (45) 50 % 80 % SI PSE 4

4Sarcoma

EpitelioideM (27) 95 % 95 % NO MCE 2

5 TMVNP M (43) 50 % 10 % SI MCE 23

6 Sarcoma Sinovial F (54) 70 % 70 % NO MCE 18

7 Sarcoma Sinovial F (46) 80 % 10 % SI MCE 10

8 Osteosarcoma M (16) 70 % 95% SI VSE 28

9 Osteosarcoma M (17) 80 % 100 % SI VSE 22

10 Osteosarcoma F (16) Progresión Progresión NO VSE X

11 Sarcoma Sinovial F (56) 90 % 70 % SI VSE 2

Perfusión Aislada de ExtremidadRESULTADOS IFOSFAMIDA


Perfusión Aislada de ExtremidadMelfalan + Beromun® (Factor de Necrosis Tumoral)


25 de Marzo de 2010 28 de Junio de 2010


Proteína recombinante del Factor de Necrosis Tumoral α-1

Agente Pleiotropico pro-apoptotico

Blanco Especifico para destrucción de Vasos de Neoformación

Efectos Directos e Indirectos de daño tumoral

Descripción


TNF

Células EndotelialesNormales

Células EndotelialesNeoplasicas

Moléculas de Adhesión

InfiltradosPerivasculares

PRESERVACION

Moléculas de Adhesión

Lesión Vascular y de Células Endoteliales

NECROSISCOAGULATIVA

Edema Endotelial

ActivaciónSistema Inmune

RadicalesLibres

Elastasa

AgregaciónPlaquetaria

Coagulación

Mecanismo de Acción

APOPTOSIS


Mecanismo de Acción


Mecanismo de AcciónANGIOGENESIS


Mecanismo de AcciónMECANISMO DE ACCION


Guías de Manejo

PROTOCOLO DE MANEJO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA


ESTADIO III

Virgen a Tratamiento

Perfusión Aislada con TNF + Melfalan

QT-RT Amputación


ESTADIO III

Recurrencia sin RT previa


QT-RT Amputación


ESTADIO III

Recurrencia con RT previa


QT-RT Amputación


ESTADIO IV

Localmente Avanzado


QT-RT Amputación


ESTADIO III o IV

Enfermedad Multicompartamental


QT-RT Amputación

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