actualidades en el manejo de la infección de sitio quirúrgico
DESCRIPTION
Plática con OrtopedistasTRANSCRIPT
![Page 1: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/1.jpg)
Actualidades en el manejo de la infección de sitio quirúrgicoDr. David CasteloMédico Infectólogo/InternistaEnlace Médico científicoAntibióticos nuevos - BdM
![Page 2: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/2.jpg)
Documento base para esta primera parte:
![Page 3: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/3.jpg)
Introducción:
• ISQ son relativamente raras (vs otras Qx)• Qx Rodilla y cadera: 1%• Artroplastías hombro y de revisión, Fijación en fractura:
2-5%• Estudio francés:
▫ Riesgo Relativo de ISQ comparado con Ortopedia:
Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. The standardized incidence ratio as a reliable tool for surgical site infection surveillance.Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:817e824.
![Page 4: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/4.jpg)
Incidencia:
Uc¸kay I, Harbarth S, Peter R, Lew D, Hoffmeyer P, Pittet D. Preventing surgical site infections. Expert Rev Anti Infect Ther2010;8:657e670.
![Page 5: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/5.jpg)
Impacto:
• ISQ osteo-articulares son de difícil manejo y conllevan un riesgo permanente de riesgo de recurrencia de 10-20% sobre todo si se asocia a MRSA.
• La prevención se vuelve de mayor importancia y la Qx ortopédica tiene sus características especiales:▫ Bajo inóculo necesario para infecciones de implantes▫ Patogenicidad de flora comensal▫ El origen hematógeno de ciertas infecciones▫ La necesidad de una vigilancia post-egreso prolongada (1 año
en implante)
Teterycz D, Ferry T, Lew D, et al. Outcome of orthopedic implant infections due to different staphylococci. Int J Infect Dis 2010;14:913e918.Uc¸kay I, Pittet D, Vaudaux P. Foreign body infections due to Staphylococcus epidermidis. Ann Med 2009;41:109e119.Uc¸kay I, Lu¨bbeke A, Emonet S, et al. Low incidence of haematogenous seeding to total hip and knee prostheses in patients withremote infections. J Infect 2009;59:337e345.
![Page 6: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/6.jpg)
•Epidemiología cambiante: S. aureus
![Page 7: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/7.jpg)
patogénesis:• Mayoría ocurre durante cirugía…
▫ Demostrado por disminución de ISQ con intervenciones transoperatorias y el aislamiento de agente en herida y en manos del cirujano.
▫ No hay datos que comparen el verdadero origen.• Factores de riesgo para ISQ ortopédica:
▫ Identificados pero más de la mitad no son modificables▫ No son diferentes a los descritos en cirugía en general.
MODIFICABLES: Disminuir uso de esteroides preoperatoriamente Glucemia y anticoagulación controladas Tabaquismo
Uc¸kay I, Harbarth S. Preventing surgical site infections. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:657e670.
![Page 8: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/8.jpg)
Medidas preventivas basadas en evidencia:
• Preparación de manos (Lavado de manos quirúrgico):▫ Probablemente la estratégia más importante para
prevenir ISQ ortopédicas.▫ Por razón obvia: No hay datos clínicos controlados.▫ Solo se hacen estudios sobre técnica y elementos
utilizados: Agua y jabón (medicado y no medicado) Soluciones a base de alcohol Duración de técnica: 2-3min?
• Profilaxis antimicrobiana:▫ Se da por hecho su utilización y beneficio.▫ Se expone a detalle adelante.▫ Reduce a 1-3% incidencia de ISQ en Qx ortopédica c/
implante Sin antibiótico es 4-8%
Matar WY. Preventing infection in total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2010;92:36e46.
![Page 9: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/9.jpg)
Medidas preventivas basadas en evidencia:
Mangram AJ,. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250e278.
![Page 10: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/10.jpg)
Medidas preventivas basadas en evidencia:
•Fracturas abiertas, expuestas: Controversias▫ Alto riesgo de infección: 10-50%, sobre todo Gustilo IIIc.▫ En duda el esquema de profilaxis, no hay inicio o duración
ideal.▫ Estudios previos son series de casos o estudios de bajo poder.▫ Por características de contaminación se considera la terapia
preventiva y no como profilaxis.• Se acepta:
▫ Grado I y II: Duración de antimicrobiano 24hrs ▫ Grado III: 48 a 72hrs.
• Riesgo de infección NO se relaciona con la duración de antimicrobiano, sino con la extensión de la herida original.▫ <3 días vs >3 días: no hay diferencia.
Hauser CJ, Adams Jr CA, Eachempati SR. Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based guideline. Surg Infect (Larchmt) 2006;7:379e405.Barie PS. Breaking with tradition: evidence-based antibiotic prophylaxis of open fractures. Surg Infect 2006;7:327e329.Dunkel N. Short duration of antibiotic prophylaxis in Gustilo grade III open extremities fractures does not enhance risk of subsequent infection. 50th ICAAC, Boston, September 2010 (Abstract). In press
![Page 11: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/11.jpg)
Medidas preventivas basadas en evidencia:
•Fracturas abiertas, expuestas: más controversia
• Escogiendo un antibiótico:▫ Se toma en cuenta contacto con suelo y material extraño.▫ Tampoco hay evidencia sólida y los expertos recomiendan:
Cefalosporinas de 2da generación ± AGs, Quinolonas y otras opciones vs anaerobios.
▫ Llega el antibiótico a su sitio? Flujo sanguíneo, residuos, etc.▫ Costo beneficio de ampliar espectro? Carbapenem +
Glicopéptidos ?▫ Estudios no encontraron concordancia en los agentes presentes
en la herida original y la ISQ.▫ Un estudio recomienda toma de cultivos el día posterior al
desbridamiento. Gosselin RA. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev 2004;1. CD003764.Faisham WI. Bacteriological study and its role in the management of open tibial fracture. Med J Malaysia 2001;56:201e206.Robinson D, On E, Hadas N, et al. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primaryantibiotic agents and the likelihood of deep wound infection. J Orthop Trauma 1989;3:283e286.
![Page 12: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/12.jpg)
Estrategias para prevenir ISQ:
![Page 13: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/13.jpg)
Documento base para esta segunda parte:
![Page 14: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/14.jpg)
Infecciones de Sitio Quirúrgico (ISQ):
• 2%-5% de pacientes sometidos a cirugía• 160000 a 300000 casos cada año (EUA).• Es la infección nosocomial más común y
costosa.▫ 20% de todas las IIH▫ c/u Agrega 7-11 días a la estancia hospitalaria▫ 77% de las muertes por ISQ son directamente
atribuibles a dicha infección.▫ 3.5-10 billones de dólares en costos anualmente.
• Hasta 60% de ellas se consideran prevenibles con el apego a guías de manejo.
Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, et al. Health care– associated infections: a meta-analysis of costs and financialimpact on the us health care system. JAMA Intern Med 2013; 173(22):2039–2046.
![Page 15: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/15.jpg)
Clasificación:
Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992:a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–608
Solo piel o tejido subcutáneo
Fascia y/o músculoPrimaria y Secundaria
Cualquier estructura manipulada, sin contar piel, fascia o músculos
![Page 16: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/16.jpg)
Actualizaciones?
CDC-HIPAC: Se espera actualización en este año
NICE UK: Se espera actualización Octubre de este año
![Page 17: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/17.jpg)
Proyecto SIP: Surgical Infection Prevention
Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical InfectionPrevention Project. Clin Infect Dis 2004;38(12):1706–1715.Dellinger EP, Hausmann SM. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections. Am J Surg 2005; 190(1):9–15.
• Creado en el 2002, revisión por panel de expertos, arrojó 3 recomendaciones sobre el uso de antimicrobianos:▫ Antimicrobiano debe administrarse dentro de la primera
hora Con límite de 2hrs para Vancomicina y Quinolonas.
▫ Antimicrobiano debe ser consistente con la guía publicada▫ Se debe descontinuar antimicrobiano en 24hrs después de
la operación. Con un límite de 48hrs para Qx Cardiotorácica
▫ Enfocado a 7 procedimientos: Histerectomía (Vaginal y Abdominal), Artroplastía de cadera y
Rodilla, QX Cardiaca, Vascular y colorrectal.
▫ Hospitales reportaron ↓ en incidencia de ISQ.
![Page 18: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/18.jpg)
Proyecto SCIP: Surgical Care Improvement Project
Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improveoutcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006;43(3):322–330.
• Evolución del SIP, creado en 2003 y efectivo desde 2006. demás del enfoque antimicrobiano previo agregó:▫ Remoción apropiada de pelo:
No remover pelo Usar maquinas o productos depilatorios. NO APROPIADO: uso de navajas y rastrillos (solo si es área escrotal o
cuero cabelludo después de una herida craneal traumática).▫ Control de los niveles de glucosa postoperatorios (Qx Cardiaca)
Meta de 200mg/dl en ayunas a las 6AM del día 1 y 2 post-operatorio Se planea bajar el límite a 180mg/dl.
▫ Mantener normotermia perioperatoria en pacientes bajo tiempo anestésico menor a 60 minutos
![Page 19: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/19.jpg)
Proyecto SCIP: Surgical Care Improvement Project
Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improveoutcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006;43(3):322–330.
![Page 20: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/20.jpg)
Estrategias para prevención de ISQ
![Page 21: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/21.jpg)
Practicas Básicas
Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improveoutcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006;43(3):322–330.
• Se deben aplicar en TODOS los hospitales.• Recomendaciones donde el beneficio sobre el riesgo
de Infección Nosocomial sobrepasa el riesgo de presentar un efecto indeseado.
![Page 22: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/22.jpg)
Practicas Básicas: Antimicrobianos
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealthSyst Pharm 2013;70(3):195–283.van Kasteren ME. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administrationis the most important factor. Clin Infect Dis 2007;44(7): 921–927.
A. Administre la profiláxis acorde a guías y estándares de manejo (locales, nacionales e internacionales). (GE:I)
B. Inicie la administración una hora antes de la incisión.▫ 0-30min > 60-30min (Sobre todo para Qx Ortopedica)▫ 2 hrs: Solo indicado para Vancomicina y Fluoroquinolonas▫ Administrar antes de inflado de torniquetes.
C. Elija la opción de acuerdo al tipo de procedimiento, agentes más comunes y recomendaciones publicadas.
D. Descontinúe el antimicrobiano dentro de 24 hrs postQX.▫ No hay beneficio en prolongar la duración de profiláxis▫ Pero si promueve la resistencia bacteriana e infecciones
por Clostridium difficile.
![Page 23: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/23.jpg)
van Kasteren ME. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clin Infect Dis 2007;44(7): 921–927.
![Page 24: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/24.jpg)
Practicas Básicas: Antimicrobianos
Bratzler DW. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealth Syst Pharm 2013;70(3):195–283.
E. Ajuste dosis según el peso del paciente:▫ Cefazolina: 30mg/kg (Peds), 2gr (>80kgs) y 3gr (>120kgs)▫ Vancomicina: 15mg/kg▫ Gentamicina: 2.5mg/kg (Peds) y 5mg/kg (Adultos)
Ajuste en obesidad mórbida según peso ideal + 40% del excedente
F. Re-dosificar en cirugías prolongadas y con pérdida sanguínea excesiva.
▫ En base a 2 vidas medias del antimicrobianoG. Use una combinación de antimicrobiano VO e IV (Qx
Colon)▫ Estudios fueron en paciente tras preparación colonica▫ La preparación mecánica sola sin antimicrobiano (no
beneficio)
![Page 25: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/30.jpg)
Profiláxis antimicrobiana en Qx Ortopédica en adultos
![Page 31: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/31.jpg)
Profiláxis antimicrobiana en Qx Ortopédica en adultos
Profilaxis parenteral se debe administrar dosis única IV dentro de un periodo de 60 min antes de iniciar el procedimiento.Para Vancomicina: 120-60 min son necesarios (penetración y ↓ reacciones)Para:• Procedimientos prolongados (>3hrs)• Pérdida sanguínea mayor• Quemaduras extensasValorar: Re-dosificar según la vida media del antibiótico (1-2x) y función renal
Si se usa un torniquete: Aplicar dosis completa ANTES de aplicación
![Page 32: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/32.jpg)
Profiláxis antimicrobiana en Qx Ortopédica en adultos
Candidatos a Vancomicina (u otros antibióticos anti-MRSA)• Incidencia alta de infecciones postoperatorias por MRSA o S.
Epidermidis• Colonización por MRSA• Alérgicos a Penicilinas/Cefalosporinas
Cuidados con vancomicina: Hipotensión (problema durante inducción anestésica)• Pretratar con Difenhidramina IV • Prolongar tiempo de infusión: 90minDosis recomendada: 15mg/kg• >75kg: dosis tope de 2gr x 90min
![Page 33: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/33.jpg)
Practicas Básicas:
Kwon S, Thompson R, Dellinger P, Yanez D, Farrohki E, Flum D. Importance of perioperative glycemic control in generalsurgery: a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg 2013;257(1):8–14.Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose managementduring cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146(4):233–243.
H. No remover pelo en sitio quirúrgico a menos que interfiera con la operación. (GE:II)
▫ Si es necesario, hacerlo fuera de quirófano con maquina o agentes depiladores.
▫ NO se recomiendan las navajas o rastrillosI. Control estricto de la Glucosa sérica en el post-operatorio
inmediato. Qx Cardiaca (GE: I) y No-Cardiaca (GE:II)▫ Mantenga glucosa sérica por debajo de 180mg/dl▫ Se cambiará la recomendación previa de “200mg/dl a las 6AM
en días postoperatorios 1 y 2”. ▫ Nuevo Lineamiento propuesto para este año (Qx Cardiaca):
“Meta de 180mg/dl o menos a las 18-24hrs de finalizada anestesia”.▫ Control intensivo (<110mg/dl) no ha demostrado ↓ ISQ y se
asoció a eventos indeseables como EVC y Muerte.
![Page 34: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/34.jpg)
Practicas Básicas: Normotermia
Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology 2001;95(2):531–543.Wong PF, Kumar S, Bohra A, Whetter D, Leaper DJ. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery. Br J Surg 2007;94(4):421–426.
J. Mantener normotermia (Temp >35°C) durante operación (GE:I)
▫ Con un descenso menor de la temperatura ↑ ISQ.▫ Evidencia a favor de técnicas de calentamiento pre e
intraoperatorio
Perdida sanguíneaHematomasNecesidad de transfusión
Función neutrófilosMicrocirculación=Hipoxia Tisular
Aumenta
Disminuy
e
![Page 35: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/35.jpg)
Practicas Básicas: Oxigenación
Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical woundinfection: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294(16): 2035–2042Qadan M, Akca O, Mahid SS, Hornung CA, Polk HC Jr. Perioperative supplemental oxygen therapy and surgical site infection: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 2009;144(4):359–366.
K. Optimizar la oxigenación tisular durante e inmediatamente después de intervención con oxígeno suplementario en procedimientos que requieran ventilación mecánica (GE: I)
▫ 7 RCT compararon FiO2 80% vs 30-35% durante intraoperatorio y un período post-operatorio de 2 a 6hrs.
▫ Beneficio es claro si se asocia a normotermia y adecuado volúmen.
▫ Evidencia apoya más a Qx abdominal, resultados mezclados en otro tipo de cirugía (urológica, ginecológica, oncológica).
▫ Meta-análisis de la mayoría: Reducción de ISQ al 25%
![Page 36: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/36.jpg)
Practicas Básicas: Alcohol
Maiwald M, Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PloS ONE 2012; 7(9):e44277.Darouiche RO. Chlorhexidinealcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362(1):18–26.
L. Use agentes preparatorios de piel que contengan alcohol. (GE:I)
▫ Antisepsis con alcohol es altamente bactericida y efectivo pero este efecto no es duradero si se usa solo. No es claro cual combinación es mejor aún.
▫ Se recomienda Alcohol + Clorhexidina o Iodoróforos.
▫ Recientemente 849 pacientes se aleatorizaron con los siguientes resultados
Incidencia de ISQ con Clorhexidina + OH: 9.5% Incidencia de ISQ con Yodopovidona +OH: 16%
[p=0.004, RR 0.59, IC 0.41-0.85]
▫ Clorhexidina tiene mayor efecto residual y actividad en presencia de sangre o plasma
![Page 37: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/37.jpg)
Practicas Básicas:
Edwards JP, Ho AL, Tee MC, Dixon E, Ball CG. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2012;256(1):53–59..
M. Use protectores/retractores plásticos de piel (Qx GI y Biliar). GE:I
▫ Capa de plástico que cubre y retrae atraumáticamente la piel.
▫ Meta-análisis: 1008 pacientes Reducción ISQ: 45%
![Page 38: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/38.jpg)
Practicas Básicas: Checklist
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/ Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population.N Engl J Med 2009;360(5):491–499.
N. Utilice el checklist de 19 elementos de seguridad y buenas prácticas de la OMS (GE:I)
▫ Multicéntrico cuasi-experimental 8 paises: Reducción ISQ + Muerte
![Page 39: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/39.jpg)
Practicas Básicas: Vigilancia
Maiwald M, Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PloS ONE 2012; 7(9):e44277.Darouiche RO. Chlorhexidinealcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362(1):18–26.
O. Instale y ejecute un sistema de vigilancia de ISQ. (GE:II)▫ Base de datos▫ Tendencias▫ Reporte periódico ▫ Calcule la incidencia de ISQ y RR para cada procedimiento▫ Actualice sus definiciones de ISQ.▫ Provea resultados al personal.
![Page 40: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/40.jpg)
Vigilancia de ISQ:• Directo: Observación diaria del sitio quirúrgico
▫ 24-48hrs post-operatorio / Método más preciso. ▫ Médico o extensión del médico▫ Enfermera o profesional capacitado en vigilancia de
infecciones nosocomiales.• Indirecto:
▫ Consume menos tiempo y se puede realizar por personal de vigilancia y control de infecciones nosocomiales.
▫ Confiable (Sens 84-89%, Esp. 99.8%)▫ Revisión de reportes microbiológicos y expedientes clínicos.▫ Encuesta a pacientes / cirujanos▫ Screening durante los reingresos hospitalarios o a quirófano▫ Bases de datos y codificación de diagnósticos y
procedimientosCondon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound surveillance program. Arch Surg 1983;118(3):303–307.Cardo DM, Falk PS, Mayhall CG. Validation of surgical wound surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14(4):211–215.
![Page 41: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/41.jpg)
Vigilancia de ISQ:• Automatizado:
▫ Mejoran la sensibilidad de los metodos indirectos y reducen el tiempo y esfuerzo del personal de prevención.
▫ Bases de datos con códigos administrativos para diagnóstico y procedimientos, días de antimicrobianos, reingresos a hospital y al quirófano.
▫ Captura automática de resultados microbiológicos junto a procedimiento y datos demográficos en una misma captura.
▫ Datos provenientes de aseguradoras
Chalfine A, Cauet D, Lin WC, et al. Highly sensitive and efficient computer-assisted system for routine surveillance forsurgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(8): 794–801.
![Page 42: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/42.jpg)
Vigilancia después del egreso:• La estancia hospitalaria relacionada a eventos
quirúrgicos se ha acortado en las últimas 3 décadas y sigue un descenso estable.
• Con ello, aumenta la importancia de la vigilancia después del egreso hospitalario. Sin esta se puede subestimar la incidencia de ISQ.
• PERO: No hay un método estandarizado o confiable▫ Cuestionario Cirujano-Paciente es poco sensible y especifico▫ Hay pérdida de pacientes al seguimiento.▫ Faltan datos y definiciones para establecer protocolos de
manejo extrahospitalarios y con ello validar una estrategia.
Kent P, McDonald M, Harris O, Mason T, Spelman D. Postdischarge surgical wound infection surveillance in a provincialhospital: follow-up rates, validity of data and review of the literature. ANZ J Surg 2001;71(10):583–589.
![Page 43: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/43.jpg)
Vigilancia después del egreso:• Distinguir 2 escenarios:
▫ A) ISQ es superficial y no necesita re-hospitalizar.▫ B) ISQ es profunda/Órganos-espacios y se re-hospitaliza.
• Eso significa un subregistro de superficiales.• En Holanda se realizó una vigilancia que notó:
▫ Incidencia de ISQ profundas posterior al egreso: 6% para Qx Colon 88% para artroplastias de rodilla
▫ Porque?
Mannien J, Wille JC, Snoeren RL, van den Hof S. Impact of postdischarge surveillance on surgical site infection rates forseveral surgical procedures: results from the nosocomial surveillance network in the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(8):809–816
▫ Diferencia en clasificación de infección▫ Tiempo de vigilancia postqx (30 d vs 1 año-Prótesis)
![Page 44: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/44.jpg)
Abordajes especiales
![Page 45: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/45.jpg)
MRSA: Screening y descolonización• Recomendado para procedimientos de alto riesgo en
Ortopedia y QX Cardiotorácica (GE:II)▫ SCREENING: Medidas para identificar pacientes colonizados por S. aureus▫ DESCOLONIZACIÓN: Tratamiento de pacientes colonizados por S. aureus
ya sea con antimicrobianos o antisépticos dirigidos a esta.• No hay un abordaje estandarizado para ambos procedimientos
▫ Descolonización: Usualmente consiste en Clorhexidina + Mupirocina nasal• Cochrane: Mupirocina sola puede ser efectiva en Ortopedia y QX CT.• Guías de la AS-HSP: Mupirocina nasal a todos los pacientes
colonizados en cirugía ortopédica, incluyendo reemplazo total de articulación, fractura de cadera y procedimientos cardiacos.
Bratzler DW. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealth Syst Pharm 2013;70(3):195–283.
![Page 46: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/46.jpg)
Staphylococcus en Cirugía
•30% de Infecciones de sitio quirúrgico en EUA▫49.2% eran MRSA▫Alta mortalidad, larga estancia y costos
elevados•Colonización de narinas:
▫1 en 4 personas▫Aumenta riesgo de ISQ x 2-14 veces
Hacek DM, Robb WJ, Paule SM et al. Staphylococcus aureus nasal decolonization in joint replacement surgery reduces infection. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466:1349-55.Hebert C, Robicsek A. Decolonization therapy in infection control. Curr Opin Infect Dis. 2010; 23:340-5.
![Page 47: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/47.jpg)
MRSA: Screening y descolonización• Recomendado para procedimientos de alto riesgo en
Ortopedia y QX Cardiotorácica (GE:II)▫ SCREENING: Medidas para identificar pacientes colonizados por S. aureus▫ DESCOLONIZACIÓN: Tratamiento de pacientes colonizados por S. aureus
ya sea con antimicrobianos o antisépticos dirigidos a esta.
• No hay un abordaje estandarizado para ambos procedimientos▫ Descolonización: Usualmente consiste en Clorhexidina + Mupirocina nasal
• Cochrane: Mupirocina sola puede ser efectiva en Ortopedia y QX CT.• Guías de la AS-HSP: Mupirocina nasal a todos los pacientes
colonizados en cirugía ortopédica, incluyendo reemplazo total de articulación, fractura de cadera y procedimientos cardiacos.
Bratzler DW. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealth Syst Pharm 2013;70(3):195–283.
![Page 48: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/48.jpg)
MRSA: Screening + descolonización• Hay evidencia a favor de el tamizaje de pacientes en
conjunto con la descolonización completa.▫ Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego (NEJM):
Reducción del riesgo de ISQ x S. aureus: > 2 veces Reducción del riesgo de ISQ Profunda x S. aureus: >5 veces Hecho en centro con alta incidencia de ISQ, baja tasa de
MRSA.
• Hay evidencia que falla en demostrar el beneficio:▫ Cohorte, prospectivo con 21000 pacientes (JAMA):
No se redujo incidencia de ISQ x S.aureus.
• Meta-análisis 17 estudios: Hay beneficio pero resultados son heterogéneos.
Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, et al. Preventing surgical- site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus.N Engl J Med 2010;362(1):9–17.Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J, et al. Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospitaladmission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA 2008;299(10):1149–1157.Schweizer M. Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2743.
![Page 49: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/49.jpg)
Otros abordajes especiales:
• Lavado antiséptico de herida (GE:II)• Valoración de riesgo de ISQ (GE:III)• Observar y valorar el ambiente y personal del quirófano
(GE:III)• Observar y calificar prácticas post-anestésicas y
cuidados otorgados en piso de cirugía y/o terapia intensiva (GE:II)
Whiteside OJ. Intra-operative peritoneal lavage—who does it and why? Ann R Coll Surg Engl 2005;87(4):255–258.Thompson KM. Chasing zero: the drive to eliminate surgical site infections. Ann Surg 2011;254(3):430–436.Panahi P. Operating room traffic is a major concern during total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012;470(10):2690.
![Page 50: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/50.jpg)
Abordajes no rutinarios
![Page 51: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/51.jpg)
Otros abordajes especiales:
• No use Vancomicina como profilaxis de manera rutinaria (GE:II)▫ Reserve este medicamento para casos específicos como
brotes confirmados de ISQ x MRSA, altos índices endémicos . Pacientes con alto riesgo de ISQ x MRSA ( QX CT, ancianos diabéticos) Procedimientos de alto riesgo donde se realiza un implante.
▫ No se ha definido que es un “Alto índice endémico de ISQ x MRSA”▫ Los estudios que apoyaron la eficacia de vancomicina como
profilaxis se realizaron antes de la aparición de los casos CA-MRSA.▫ 2 meta-análisis: No hay diferencia en incidencia de ISQ entre
glicopéptidos y betalactámicos.▫ Expertos: Ya que no tiene actividad vs Gram negativos y su actividad
vs MSSA es baja, se recomienda agregar vancomicina a la profilaxis estándar en los casos especiales descritos.
Bolon MK. Glycopeptides are no more effective than beta-lactam agents for prevention of surgical site infection after cardiacsurgery: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;38(10):1357–1363.Bull AL. Impact of vancomycin surgical antibiotic prophylaxis on the development of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus surgical site infections: report from Australian Surveillance Data (VICNISS). Ann Surg 2012; 256(6):1089–1092.
![Page 52: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/52.jpg)
Otros abordajes especiales:
• No retrase rutinariamente cirugías para otorgar NPT(GE:I)▫ NPT preoperatoria no ha demostrado disminuir las ISQ.▫ Dietas “Inmunomoduladoras” con arginina-glutamina tienen
datos con pocos pacientes y no significativos.• No use rutinariamente suturas impregnadas con
antiséptico (II)▫ Hay reportes con suturas cubiertas de triclosán que mejoran
la incidencia vs suturas normales. ▫ Meta-análisis 7 estudios: No beneficio en ISQ ni dehiscencia. ▫ Estudio chico: aumento en dehiscencia.▫ Se desconoce impacto en el desarrollo de resistencia a
antisépticos.
Nakamura T, Kashimura N, Noji T, et al. Triclosan-coated sutures reduce the incidence of wound infections and the costsafter colorectal surgery: a randomized controlled trial. Surgery 2013;153(4):576–583.Chang WK. Triclosan impregnated sutures to decrease surgical site infections: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Ann Surg 2012;255(5):854–859
![Page 53: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/53.jpg)
Otros abordajes especiales:
• No utilice de manera rutinaria trapos antisépticos(GE:I)▫ Se colocan después de cirugía para
evitar colonización por flora endógena.▫ Algunos contienen Iodóforos.
• Abordajes no resueltos aún:▫ Baños preoperatorios con Clorhexidina.▫ Enjuagues nasal y faríngeos
preoperatorios con clorhexidina.▫ Esponjas con Gentamicina-colágeno▫ “Bundles” de cuidado.
Bennett-Guerrero E, Pappas TN, Koltun WA, et al. Gentamicin- collagen sponge for infection prophylaxis in colorectal surgery. N Engl J Med 2010;363(11):1038–1049.
![Page 54: Actualidades en el manejo de la Infección de Sitio Quirúrgico](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022070317/556b589cd8b42a4c5a8b5499/html5/thumbnails/54.jpg)
Gracias!
www.slideshare.net/drcastelo